PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA RAJA
Jalan Balitung, Desa Kota Raja Kecamatan Tabir Ilir Kabupaten Merangin
Kode Pos 37358, Email: pkm.13kotaraja@yahoo.com, no hp: 082373027627

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA RAJA

NOMOR : 851 / /PKM.KR/SK/2019

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KOTA RAJA

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang
sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap
kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap
pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kota Raja tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Merangin No 23 Tahun 2013 tentang Tata
Naskah Dinas Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Merangin;
6. Buku Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat pertama Tahun 2015;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA RAJA TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KOTA RAJA
KESATU : Penetapan Kebijakan Pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas Kota
Raja.
KEDUA : Kebijakan pengelolaan rekam medis di Puskesmas Kota Raja
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari surat Keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Merangin dan sumber dana lain yang sah serta tidak
mengikat;
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di, Kota Raja

Pada tanggal, 2019

KEPALA PUSKESMAS KOTA RAJA

YONO, AM. KEP

PENATA MUDA TK I/IIIB
NIP. 19790317 200501 1 005
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA RAJA
NOMOR : 851/ / PKM.KR/SK/2019
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS

PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KOTA RAJA

A. STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI

Kode klasifikasi diagnosis yang digunakan di Puskesmas Kota Raja menggunakan
standar ICDX.

NO JENIS KASUS ICD X

1 J06.9
ISPA
2 R50
FEBRIS
3 I10
HIPERTENSI
4 K29
GASTRITIS
5 M79
MIALGIA
6 E12
DIABETES MELITUS
7 K30
DISPEPSIA
8 A09
DIARE
9 L20
DERMATITIS
10 M08.0
REMATIK

B. AKSES REKAM MEDIS

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki puskesmas tidak boleh
disebarkan
2. Pihak internal dapat mengakses rekam medis hanya untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan dicatat
dalam pencatatan peminjaman rekam medis.
 3. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku pada rekam
medis.
4. Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, berikut identifikasi terhadap
tenaga kesehatan internal yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No Tenaga Kesehatan di Puskesmas Kota Raja

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi

 Bidan
 Perawat
2 Paramedis  Tenaga kesehatan lain yang ikut
serta langsung memberikan layanan
kesehatan

3 Teknisi Medis Perekam Medis

5. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian

dan pendistribusian berkas rekam medis.
6. Pihak eksternal boleh mengakses rekam medis dalam hal:
 Untuk kepentingan kesehatan pasien
 Memenuhhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
menegakkan hukumatas perintah pengadilan
 Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan
 Untuk kepentingan penelitian , pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien

C. ISI REKAM MEDIS

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

D. SISTEM PENGKODEAN

Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :

00 / 00 / 00
1 2 3
Keterangan :
a. Dua digit pertama : Nomor urut pendaftaran pasien di desa tersebut
b. Dua digit kedua : Kode desa atau wilayah
c. Dua digit ketiga : Tahun berobat awal pasien

E. METODE IDENTIFIKASI
1. Setiap pasien harus mempunyai satu rekam medis
2. Identifikasi untuk memastikan ketepatan rekam medis yang digunakan di
Puskesmas Kota Raja dilakukan dengan membedakan map dan kode desa, yaitu:
a. Desa Kota Raja : Map merah, kode 01
b. Desa Rejo Sari : Map biru, kode 02
c. Desa Air Batu : Map kuning, kode 03

F. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran pada lemari rekam medis
sesuai dengan abjad nama depan pasien sesuai desa.
2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
G. DOKUMENTASI REKAM MEDIS
1. Pasien yang terdaftar di Puskesmas Kota Raja dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut awal pendaftaran tiap
desa.
2. Berkas rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan
3. Pendokumentasian dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
4. Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan dalam rekam medis dapat dilakukan
pembetulan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan
dan dibubuhi paraf dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan

H. PEMBAKUAN SINGKATAN

NO KATEGORI SINGKATAN YANG DIMAKSUD

1 Umum RM Rekam Medik
KU Keadaan Umum
Kes Kesadaran
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
T Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Ins Inspeksi
Aus Auskultasi
Pal Palpasi
Per Perkusi
SL Status Lokalis
Dbn Dalam Batas Normal
APS Atas Permintaan Sendiri
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi Muka
Preskep Presentasi Kepala
2. Diagnosis

1. POLI UMUM DM Diabetes Mellitus

Fr. Fraktur

DB Demam Berdarah
 DBD Demam Berdarah Dengue

DKA Dermatitis Kontak Alergi

ISK Infeksi Saluran Kemih

Go Gonorrhoe

CRF Chronic Renal Failure

GNA Gromerulo Nefritis Akut

GNK Gromerulo Nefritis kronik

TB Tuberculosis

PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

Br Bronchitis

DC Decompensasi Cordis

ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas

OA Osteo Arthritis

AMI Akut Myocard Infark

OMA Otitis Media Akut

OMP Otitis Media Perforasi

OMSK Otitis Media Supuratif Kronik

SN Syndroma Nefrotik

CC Common Cold

HT Hypertensi

COS Cedera Otak Sedang

GEA Gastro Enteritis Akut

DHF Dengue Hemoragic Fever

COR Cedera Otak Ringan

Obs Observasi

COB Cedera Otak Berat

2. KIA/PONED PEB Pre Eklampsia Berat

KIA Kesehatan Ibu dan Anak

KB Keluarga Berencana
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
 Ab Abortus
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
NKB SMK Neonatus Kurang Bulan Sesuai
Masa Kehamilan

3. Poli Gigi Pulp Pulpitis

GP Gangren Pulpa
GR Gangren Radix
Perst Persistensi

3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG Human Chorionic Gonadotropin
TG Trigliserid
HbsAg Hepatitis B Antigen
AU AsamUrat
Mal Malaria
LED Laju Endap Darah
UL Urin Lengkap
DL Darah Lengkap

4. Farmasi PCT Paracetamol 500 mg

Amox Amoxicilin 500 mg
Ampi Ampicilin 500 mg
GV Gentian Violet
GG Gliserilguaikolat
CTM Chlorpheniramin Maleat 4mg
SF Sulfas Ferous
Inf. Infus
Inj. Injeksi
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
PK Permanganat Kalium
Dexa Dexamethason 0,5 mg
MFLA Pulv Campur Dan Buatlah Serbuk
Pulv Serbuk
AC Ante Cunam(sebelum makan)
PC Post Cunam (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt tetes
ISDN Isosorbid Dinitrat
Nabic Natrium Bicarbonat
 Halop Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual
X Sepuluh (10)
L Lima Puluh (50)
XL Empat Puluh (40)
C Seratus (100)
XC Sembilan Puluh (90)

DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN

NO SINGKATAN ARTI SALAH DIARTIKAN

SEBENARNYA
DD Different Diagnosa Demam Dengue
Ca Cancer Conjungtiva Anemis
Gr Grein Gram
RA Rheumatoid Artritit Rhinitis Akut / Rhinitis Alergika
PD Pemeriksaan Dalam Periodontitis
DC Durante Cunam Decompensasi Cordis

KEPALA PUSKESMAS KOTA RAJA

YONO, AMd.Kep
NIP.19790317 200501 1 005