KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEBER

NOMOR : 800/131/D-2.U.2/SK/ I /2016

TENTANG

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEBER

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun
karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan
keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu
rekam medis dan metode identifikasi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibeber tentang
pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit;

4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 Tentang

Penyelenggaraan Rekam Medis ;

6. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibeber Tentang Pengelolaan

Rekam Medis;
Kedua : Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di
UPTD Puskesmas Cibeber mendapatkan nomor rekam medis di
pelayanan pendaftaran;

Ketiga : Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam
medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cibeber
Pada tanggal : 04 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBEBER

H. ISEP KARNAEN, Amd. Kep, SKM

NIP. 19600424 196003 1 007
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Cibeber
Nomor : 800/131/D-2.U.2/ SK /I/ 2017
Tanggal : 04 Januari 2017

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien

No Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Cibeber

Dokter
1 Medis
Dokter Gigi

Bidan
2 Keperawatan
Perawat

3 Farmasi

Sanitarian
4 Kesehatan Masyarakat
Penyuluh Kesehatan

5 Gizi Nutrisionis

6 Teknisi Medis

7 Laboratorium

2. Isi Rekam Medis

Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
 membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
3. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah yang tercantum dalam tabel berikut :

4. NO NAMA DESA / WILAYAH KODE WILAYAH

1. Sukamanah 01 SK

2. Selagedang 02 SL

3. Cikondang 03 CK

4. Cipetir 04 CP

5. Petey Condong 05 PC

6. Cihaur 06 CH

7. Cisalak 07 CS

8. Mayak 08 MY

9. Cimanggu 09 CM

10. Cibadak 10 CD

11. Kanoman 11 KN

12. Cibokor 12 CB

Sistem Penyimpanan Rekam Medis

1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran
pasien/KK.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
5. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Cibeber dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor
urut Kepala Keluarga.

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS IBEBER

H. ISEP KARNAEN,Amd.,Kep.,SKM
NIP. 196004241980031007