Nama : Tn.

Samsul Yakin Ruangan : Madinah Kamar 502

Tanggal Lahir : 04/04/1959 (62 th) DPJP : Prof.DR.dr. Andi Fachruddin,Sp.PD,K-
HOM
No. RM : 216223 Dokter Jaga : dr. Tri Indra Putra Adijaya
Tanggal Masuk: 13 Februari 2021 (18.35) Chief Jaga : dr. Ronald

Anamnesis
Keluhan Utama: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lemas dialami sejak 1 minggu syang lalu muncul tiba-tiba dirasakan terus menerus makin
hari main berat terutama dalam 3 hari sebelum masuk RS dan berkurang dengan istirahat.
 Mual, muntah setiap kali mau makan disertai penurunan nafsu makan dan penurunan berat
badan 4 kg dalam 1 bulan terakhir dari 62kg ke 58 kg.
 Nyeri pada bahu kanan dirasakan terus menerus disertai pembekakan sejak 1 bulan terakhir.
 Nyeri pada tulang dan otot dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terutama pada bagian paha kiri.
 Demam, Batuk, pilek, nyeri menelan dan sesak tidak ada. Riwayat Demam, batuk berlendir
atau berdarah, pilek, sakit tenggorokan dan sesak napas disangkal.
 Nyeri dada dan jantung berdebar-debar disangkal. Riwayat nyeri dada dan jantung berdebar-
debar disangkal.
 Keluhan lain seperti mimisan, bintik merah pada kulit tidak ada, Riwayat mimisan, gusi
berdarah, bintik merah pada kulit tidak ada.
 Buang air kecil lancar, warna kuning, nyeri saat buang air kecil dan berpasir tidak ada.
 Buang air besar konsistensi padat lunak, warna kuning kecoklatan, darah dan lendir tidak ada,
frekuensi sekali sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Multipel Myeloma ada 1 tahun yang lalu didiagnosis oleh dokter saat berobat di RS
Siloam Makassar
 Riwayat Hipertensi tidak ada.
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Pasien memiliki seorang istri dan tiga orang anak, dan dalam kondisi sehat.
 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
  Riwayat Ayah menderita keganasan pada hati.

Riwayat Psikososial :
 Pasien adalah seorang Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
 Riwayat merokok tidak ada.
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat herbal tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg TB : 168 cm
Nadi : 90 x/menit, reguler, equal, isi cukup BB : 58 kg
Pernapasan : 18 x/menit IMT : 20,56 kg/m2
suhu : 36,8oC axilla
VAS : 2/10

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, mata cekung tidak ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring, lidah tidak kotor.
Leher : DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada.
Thoraks : I : Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis.
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
P : Sonor pada hemitoraks bilateral
A : Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada.
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
 P : Ictus cordis teraba
P : Pekak,
Batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra,
A :Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas.
A : peristaltik usus ada kesan normal.
P : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada regio abdomen.
P : timpani. Ascites tidak ada
Ekstremitas :
Atas :ar/ articulatio glenohumerale dextra tumor nyeri tekan 1 immobile ukuran diameter 13,2cm
teraba keras, rom terbatas karena nyeri, akal teraba hangat, petekie tidak ada, crt < 2 detik
Bawah : Edema tidak ada, akral teraba hangat, petekie tidak ada, crt < 2 detik

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (09/02/2021)
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
WBC 8.7 10^3/uL 4.00-11.00
RBC 2.17 10^6/uL 4.00-6.0
HGB 6.2 gr/dL 12.0-16.0
HCT 19.2 % 37-48
MCV 88.5 fL 80.0-97.0
MCH 26.6 Pg 26.5-33.5
MCHC 32.3 g/dL 31.5-35.0
PLT 192 10^3/uL 150-400
NEUT 5.3 % 52.0-75.0
LYMPH 2.0 % 20.0-40.0
MONO 0.9 % 2.00-8.00
EO 0.2 % 1.00-3.00
BASO 0.4 % 0.00-0.10
KIMIA DARAH (07/07/20)
Ureum 26 Mg/dl 16-48
Kreatinin darah 0.95 Mg.dl 0.67-1.17
Elektroforesis Protein (15/07/2020)
Albumin 4.42 g/dl 4.0-4.8
Alfa 1 Globulin 0.36 g/dl 0.2-0.3
 Alfa 2 Globulin 0.94 g/dl 0.5-0.8
Beta 1 Globulin 0.45 g/dl 0.3-0.5
Beta 2 Globulin 0.35 g/dl 0.20-0.4
Gamma Globulin 2.52 g/dl 1.0-1.7
Kesan Pola gamopaty monoklonal
Calcium ion 1.29 mmol/L 1.15-1.33

Resume
 Laki-laki 62 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan malaise dialami sejak 1 minggu yang
lalu muncul tiba-tiba dirasakan terus menerus makin hari main berat terutama dalam 3 hari
sebelum masuk RS dan berkurang dengan istirahat. Nausea, vomitus setiap kali mau makan
disertai anoreksi dan penurunan berat badan 4 kg dalam 1 bulan terakhir. Nyeri pada bahu
kanan dirasakan terus menerus disertai pembekakan sejak 1 bulan terakhir. Nyeri pada tulang
dan otot dirasakan sejak 1 bulan yang lalu terutama pada bagian paha kiri. Riwayat Multipel
Myeloma ada 1 tahun yang lalu didiagnosis oleh dokter saat berobat di RS Siloam Makassar.
Riwayat Ayah menderita keganasan pada hati. Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang,
Vas 2/10, konjungtiva tampak anemis, articulatio glenohumerale dextra tumor nyeri tekan 1
immobile ukuran diameter 13,2cm teraba keras, rom terbatas karena nyeri. Pemeriksaan
Laboratorium Hb:6.2, elektroforesis kesan Gamopaty monoclonal.

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Multipel Myeloma
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan laki-laki usia 62 tahun dengan malaise yang disertai
tumor ar/ articulatio glenohumerale dextra tumor nyeri tekan 1 immobile ukuran diameter
13,2cm teraba keras, rom terbatas karena nyeri, penurunan berat badan, gejala dan tanda klinis
anemia, riwayar berobat sebelumnya dan pada pemeriksaan laboratorium elektroforesis Kesan
Gamapaty monoklonal .
Plan diagnostik :Biopsi sumsum Tulang
Plan Terapi :
- Cairan NaCl 0,9% 20 tpm
- Transfusi 4 bag
Plan monitoring :
- Monitoring keadaan umum, gejala klinis, tanda vital
- Cek darah rutin post transfusi
Plan Edukasi :
 Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan.
Kesimpulan :
Laki – laki 62 tahun dengan diagnosa Multipel Myeloma.

Prognosis :
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Ronald dr. Tri Indra Putra Adijaya