MR 11 - 02 - 21

BERITA ACARA MORNING REPORT
RS Wahidin Sudirohusodo
(Tanggal 5-10 Februaru 2021)
Total Pasien Baru 11

Total Pasien Meninggal 2
REKAPITULASI PASIEN BARU/ PASIEN MENINGGAL
Hari/Tanggal : Sabtu, 06 Feb 2021
Chief : dr. Soraya/dr. Malik
Tim Jaga
Bangsal : dr. Gilang, dr. Iin, dr. nisa
PASIEN BARU
No. Nama/JK/U/Kamar Diagnosa Keterangan
• Pyelonefritis Kronik G5D
1
Hj Cedo/ 63 tahun/ 904362 / L2 BB • Anemia normositik normokrom et causa penyakit kronik dd anemia renal DPJP : Dr.dr.Hasyim Kasim,Sp.PD,KGH
k9 B2 • Ascites Grade III
• Efusi pleura Dextra
• Gastritis erosif grade 2 dd/ Gastropati Diabetik
• Esofagitis
Habibi Marissangan/41
2 tahun/919423/ lontara 2 bawah • Hipertensi on treatment DPJP : Dr.dr.Nu’man AS Daud,Sp.PD,KGEH
belakang kamar 8 bed 1 • DM tipe 2 non obese
• Hipokalemia (3,1)
• Hipernatremia (152)
• Cancer Pain Vas 7/10
• Hepatoma BCLC ??
• Sirosis Hepatis Dekompensata CTP A (tanpa billirubin dan INR)
Tn. Ambo Achmad /64
3 th/928762/L3ADK6 Bed 2 • Asciter grade II DPJP : Dr.dr.Luthfi P,Sp.PD,KGEH
• Hipoalbuminemia (2,5)
• Efusi Pleura
• Susp Tumor metastase
• Penurunan kesadaran ec encepalopati sepsis DD/ NHS
• Sepsi qSofa score 2
• Hematemesis melena ec susp upper GI bleeding
• Hipertensi grade II
Tn. Syamsuddin/64 th/439220/HCU
4
L3BB bed 1 • DM tipe II non obese DPJP: Dr. dr. Nu’man AS Daud, Sp.PD, KGEH
• Anemia normositik normokrom ec akut GI bleeding
• Ulkus dekubitus grade II
• ISK komplikata
• NSTEMI high risk
• Dispepsia fungsional
5 HNy. Harlinah/42 thn/928766/L2BB • Hipertiroid DPJP : dr. Wasis Udaya, SpPD, K-Ger
kamar 9 bed 1 • CHF NYHA III
• Efusi pleura bilateral
• Akut on CKD G5Ax
• ISK Komplikata
Tn. Ince Muhammad Zabir/47
6 • Anemia Normositik normokrom et causa anemia penyakit kronik DD/ Dpjp :Dr. dr. Hasyim Kasim, Sp.PD-KGH
thn/928764/L3AB kamar 3 bed 2
anemia renal
• Hiponatremia
• Susp SLE ACR 16 Mex Sledai 12

Ny. Hasniah/48 thn/928730/L2BB
7 • Elevated liver enzyme DPJP : Dr.dr.Faridin H.P, SpPD,K-R
kamar 9 bed 6
• Hipokalemia (3,0)
PASIEN MENINGGAL
Tidak ada
Hari/Tanggal : Minggu Pagi, 07 Feb 2021
Chief : dr. Idfa
Tim Jaga
Bangsal : dr. fitrah, dr. ika, dr fitri
PASIEN BARU
PASIEN MENINGGAL
• Sepsis SOFA Score 8
• Ikterus kolestasis ec susp Ca Caput pancreas dd Massa CBD
• Suspek tumor metastase Hepar
DPJP : Dr. dr. A.M. Lutfhi P. SpPD KGEH
1
Tn. Ilham T / 48 tahun / 928492/ • Hipoalbuminemia
KJS : Dr. dr. Sahyuddin, SpPD KHOM
L2BD kamar 10/III • Infeksi Saluran Kencing asimptomatik KJS : dr. Mardiana M Kes, SpGK
• Anemia Normokromik Normositer ec Anemia Penyakit Kronis
• DIC score
• Severe energi malnutrisi
Hari/Tanggal : Minggu Malam, 07 Feb 2021
Chief : dr. Niza
Tim Jaga
Bangsal : dr. Rido, dr, gilang, Elvira
PASIEN BARU
PASIEN MENINGGAL
1 Tidak ada
Hari/Tanggal : Senin 08 Feb 2021
Chief : dr. Resha
Tim Jaga
Bangsal : dr. Ika Nisa Fitri
PASIEN BARU
PASIEN MENINGGAL
• Impending gagal napas
• Diabetes mellitus tipe 2 non obese
• Community Acquired Pneumonia PSI IV (114)
Dpjp : Dr. dr. Husaini Umar, SpPD, K-EMD
1. Ny. Sederhana/64 thn/928215/L3BD • Anemia normositik normokrom et causa suspek penyakit kronik KJS: Prof. Dr. dr. Syahrul Rauf, Sp.OG(K)
• Ca cervix std 2 pro kemoterapi
• hipokalemia (2,6)
• Hipertensi on treatmenr Post covid 19
Hari/Tanggal : Selasa, 9 Feb 2021
Chief : dr. Rizky Nur Harun
Tim Jaga
Bangsal : dr. rido. dr. iin
PASIEN BARU
1
a.n Nn. • Melena et causa suspek peptik ulcer DPJP : dr. Agus Sudarso,SpPD,K-Ger
Mudiang/63th/653228/K4/II/bed 2 • anemia micrositik hipocrom et causa suspek penyakit kronik dd/Def Fe
• Susp. Myelodisplasia sydrome

• Ca. Mamma sinistra ECOG 3
Ny. Irmawati/40 th / RM 928853/
2
L3BB km 3 bed 4 • susp. Tumor metastase hepar- DPJP: Dr. dr. Sahyuddin, Sp.PD, K-HOM
• Hipoalbumin
• elevated liver enzym
• DKD G5D pro CAPD

3 a.n Tn. • anemia normositik nomokrom et causa suspek penyakit kronik dd anemia renal DPJP : Prof.Dr.dr. Haerani Rasyid,SpPD,K-GH, SpGK
Muslimin/57th/928111/K8/III/bed 1 • HT tidak terkontrol
• DM Tipe 2 non obese
• Pansitopenia ec anemia aplastic

Ny. Rekayanti/ 23th/ RM 853974/
4
L3BB km 3 bed 3 • G2P0A1 UK 21-22 mggu DPJP: Dr. dr. Sahyuddin, Sp.PD, K-HOM
• Stomatitis
Hari/Tanggal : Rabu, 10 Feb 2021
Chief : dr. Niza
Tim Jaga
Bangsal : dr. nisa, dr fitri
PASIEN BARU
PASIEN MENINGGAL
1 Tidak ada
POMR
Identitas Pasien
• Nama : Syamsuddin • Ruangan : L3BB HCU bed 1
• Tanggal Lahir : 06/09/1956 • DPJP : Dr. dr. Nu’man As Daud,
(64 tahun) Sp.PD-KGEH
• No. RM : 439220 • dr. Jaga : dr. Iin Alfriani Amran
• Tanggal Masuk : 06/02/2021 • Chief jaga : dr. Malik Chandra

Anamnesa (Autoanamnesa)
• Keluhan Utama : penurunan kesadaran
• Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak empat hari yang lalu. Penurunan kesadaran secara tiba-tiba ketika pasien di
rawat di IGD RS Wahidin. Pasien sebelumnya dirawat di klinik Inggit dengan keluhan tidak dapat menggerakkan anggota gerak kiri. Di
klinik Inggit pasien dirawat selama dua hari, kemudian dirawat jalan. Setelah pulang, pasien tidak sadarkan diri di rumah selama dua hari,
kemudian pasien dibawa ke klinik Inggit dan dirawat selama sepuluh hari. Saat dibawa dari Klinik, pasien lebih banyak mengantuk dan
tidur.
• Mual ada, muntah ada. Riwayat muntah darah satu kali di IGD RS Wahidin, warna merah segar volume 10 cc. Nyeri perut tidak ada,
riwayat nyeri perut sebelumnya ada sejak pasien berusia 25 tahun. Riwayat sakit maag ada lebih dari sepuluh tahun
• Riwayat penurunan nafsu makan sebelumnya ada, penurunan berat badan ada sekitar 10 kg dalam satu bulan. Riwayat lemas ada
dirasakan terus menerus. Lemas memberat dengan beraktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat.
• Demam ada dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang timbul.
• Batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada, sesak napas tidak ada, riwayat sesak napas tidak ada. Nyeri kepala tidak ada, riwayat
nyeri kepala ada hilang timbul. Nyeri kepala tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala.
• Luka pada pinggang belakang muncul sejak 2 minggu yang lalu, awalnya kulit merah dan nyeri, lama kelamaan timbul luka dengan
dasar lemak.
• Riwayat buang air besar encer berwarna merah maroon di klinik Inggit, frekuensi sering, volume 100 cc tiap kali buang air besar.
• Buang air kecil terpasang kateter, warna kuning pekat, volume kesan cukup. Nyeri saat buang air kecil tidak ada, buang air kecil
berpasir tidak ada.
• Riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol. Pasien biasa konsumsi Amlodipin 10 mg namun tidak teratur.
• Riwayat diabetes mellitus lebih dari 10 tahun, rutin konsumsi Metformin 500 mg tiga kali sehari dan Glimepirid 2 mg sekali sehari
• Riwayat hiperurisemia sejak 5 tahun yang lalu, rutin konsumsi Allopurinol 100 mg sekali sehari.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat hiperkolestrol disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat stroke tidak ada
Riwayat Keluarga dan Psikososial
• Pasien seorang dokter di RSUD Sayang Rakyat
• Pasien tinggal bersama istri dan anaknya
• Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
• Kesan sakit : Sakit berat
• Status gizi : Gizi cukup
• Kesadaran : Koma (GCS 4 E2V1M1)
• BB : 57 kg
• TB : 163 cm
• IMT : 21,5
Tanda Vital
• Tekanan Darah : 180/100 mmHg
• Nadi : 98 kali/menit, reguler, kuat angkat
• Pernapasan : 31 kali/menit
• Suhu : 36,8 °C
• SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisis
• Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut
• Mata : Palpebra tidak edema, pupil isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm,
Refleks cahaya langsung/tak langsung normal,
konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada
• Telinga : tidak tampak adanya sekret
• Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
• Mulut : gusi berdarah tidak ada, lidah kotor tidak ada
• Leher : DVS R+2 cmH2O (30°), pembesaran kelenjar tiroid teraba,
pembesaran KGB tidak ada, deviasi trakhea tidak ada

Thoraks :
• I : Simetris, kiri sama dengan kanan saat dinamis ataupun statis
• P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, taktil fremitus kiri sama dengan kanan
• P : Sonor kedua lapangan paru
• A : Bunyi napas vesikular, wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada
Jantung :
• I : Ictus cordis tidak terlihat
• P : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea mid clavicula sinistra
• P : Pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra;
Batas jantung atas ICS II
Batas jantung bawah ICS VI
• A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen :
• I : cembung, ikut gerak napas, tidak tampak pelebaran vena, tampak ulkus decubitus pada
regio sacrum ukuran 4 x 4 cm, dasar subcutis, eritema ada, jaringan nekrotik ada, pus tidak ada
• A : peristaltik usus ada kesan normal
• P : Nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
• P : timpani, shifting dullness tidak ada
Ekstrimitas :
• Superior : Tidak tampak purpura, hematoma tidak ada, edema tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, akral teraba hangat, CRT <2 detik
• Inferior : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin
(03/02/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 17.800 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 8,7 12 – 16 gr/dl
HCT 27 36 – 48 %
MCV 83 80 – 100 fl
MCH 29 27 – 34 pg
PLT 392.000 150 – 450 103/ul
Neut 81,8 52 – 75 %
Lymph 9,6 20 – 40 %
Monosit 8,2 2–8 %
Eosinofil 0,2 %
Basofil 0,2 %
GDS 437 <160 mg/dl
Ureum 43 10 – 50 mmol/dl
Creatinine 0,58 L<1.3; P<1,1 mmol/dl
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 24 <41 U/L
Protein total 5,6
Albumin 2,3 3,5 – 4,5
Laktat darah 2,7
Prokalsitonin 1,10
Troponin T 38310,0
Natrium 132 136 – 145 mmol/dl
Kalium 3,3 3,5 – 5 mmol/dl
Klorida 105 95 – 110 mmol/dl
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
IgG Covid-19 Reaktif Non Reaktif
IgM Covid-19 Non Reaktif Non Reaktif
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa (03/02/2021):
• Protein : +30
• Glukosa : +500
• Bilirubin : +10
• Blood : +100
• Leukosit : +500
• Vit C : +1
AGD (03/02/2021):
• pH : 7,599
• SO2 : 97,3
• PO2 : 82,5
• CtO2 : 10,8
• PCO2 : 21,2
• CtCO2 : 21,6
• HCO3 : 20,9
• BE : -0,9
• Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

MSCT scan Lower Abdomen (03/02/2021):
• slight hepatomegaly
• cholelith
• atherosclerosis aorta abdominalis
MSCT Brain (03/02/2021):
• infark lobus parietal dextra
• hydrocephalus
• brain atrophy
• multisinusitis
MSCT scan Thorax (05/02/2021):
• Pneumonia bilateral
• Fibrotik pulmo bilateral
• Efusi pleura bilateral
• Atherosclerosis aorta dan cabang-cabang arteri coronaria

RESUME
• Laki-laki 64 tahun dirawat dengan keluhan penurunan kesadaran sejak empat hari yang lalu secara tiba-tiba
ketika pasien di rawat di IGD RS Wahidin. Riwayat dirawat selama dua hari di klinik Inggit dengan keluhan tidak
dapat menggerakkan anggota gerak kiri kemudian dirawat jalan. Setelah pulang, pasien tidak sadarkan diri di
rumah selama dua hari, kemudian dibawa ke klinik Inggit dan dirawat selama sepuluh hari. Mual ada, muntah
ada. Riwayat muntah darah, warna merah segar volume 10 cc. Riwayat nyeri perut sejak pasien berusia 25 tahun.
Penurunan nafsu makan ada, penurunan berat badan 10 kg dalam satu bulan. Riwayat lemas ada dirasakan terus
menerus, memberat dengan beraktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat. Riwayat demam lima hari
hilang timbul dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Luka pada pinggang belakang muncul sejak 2 minggu
yang lalu. Riwayat buang air besar encer berwarna merah maroon di klinik Inggit, frekuensi sering, volume 100 cc
tiap kali buang air besar.
Daftar Masalah dan Pengkajian
1. Penurunan Kesadaran ec Encepalopati Sepsis DD Non Haemoragic Stroke
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan penurunan kesadaran sejak empat hari yang lalu secara tiba-tiba ketika pasien di
rawat di IGD RS Wahidin. Riwayat dirawat selama dua hari di klinik Inggit dengan keluhan tidak dapat menggerakkan
anggota gerak kiri kemudian pasien dipulangkan. Setelah pulang, pasien tidak sadarkan diri di rumah selama dua hari,
kemudian pasien dibawa kembali ke klinik Inggit dan dirawat selama sepuluh hari. Riwayat demam hilang timbul dua
minggu sebelum masuk rumah sakit. Luka pada pinggang belakang muncul sejak 2 minggu yang lalu. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran koma dengan GCS 4 E2V1M1, pernapasan 31 kali per menit dengan nilai qSOFA 2 kemungkinan
sepsis. Pada pemeriksaan punggung tampak ulkus decubitus pada regio sacrum ukuran 4 cm x 4 cm dengan dasar
subcutis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 17.800, laktat 2,7, prokalsitonin 1,1. Pada pemeriksaan MSCT
Brain didapatkan infark lobus parietal dextra.
1. Penurunan Kesadaran ec Encepalopati Sepsis DD Non Haemoragic Stroke
Plan diagnostik : - kultur darah dan sensitivitas antibiotik
Plan terapi : - Ceftriaxon 2 gr/24 jam/iv
- Levofloxacin 750 mg/24 jam/iv
- Konsul ts Neurologi
Plan monitoring : - GCS, tanda vital
Plan edukasi : - Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan
2. Sepsis qSOFA score 2
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat demam lima hari hilang timbul dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat
imobilisai sejak 2 minggu terakhir. Luka pada pinggang belakang muncul sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran koma dengan GCS 4 E2V1M1, pernapasan 31 kali per menit dengan nilai qSOFA 2 kemungkinan
sepsis. Pada pemeriksaan thorax didapatkan rhonki di mediobasal kedua paru. Pada pemeriksaan punggung tampak ulkus
decubitus pada regio sacrum ukuran 4 cm x 4 cm dengan dasar subcutis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC
17.800, laktat 2,7, prokalsitonin 1,1. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan leukosit +500 dan pada pemeriksaan foto
thorax didapatkan gambaran pneumonia bilateral. Penyebab sepsis pada pasien ini awalnya akibat imobilisasi lama yang
menyebabkan komplikasi ulkus dekobitus, pneumonia bilateral dan infeksi saluran kemih.
2. Sepsis qSOFA score 2
Plan diagnostik : - kultur darah dan sensitivitas antibiotik
Plan monitoring : - GCS, tanda vital
3. Hematemesis Melena ec Upper GI Bleeding dd Stres ulcer
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat muntah darah, warna merah segar volume 10 cc. Riwayat nyeri perut sejak pasien
berusia 25 tahun. Riwayat buang air besar encer berwarna merah maroon di klinik Inggit, frekuensi sering, volume 100 cc
tiap kali buang air besar.
Plan diagnostik : - UGIE

Plan terapi : - Pasang NGT
- Omeprazole 80 mg bolus. Lanjut 8 mg/jam/sp. Maintenance Omeprazole 40 mg/24 jam/iv
Plan monitoring : - kontrol feces, cairan NGT
4. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
Dipikirkan atas dasar keluhan demam pada pasien yang dialami sejak 2 minggu hilang timbul. Riwayat diabetes melitus 10
tahun terakhir. Pada pemeriksaan urinalisa didapatkan leukosit +500.
Plan diagnostik : Kultur urin

Plan monitoring : - Tunggu hasil kultur urin
5. Anemia normositik normokromik ec. Acute GI Bleeding
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat muntah darah, warna merah segar volume 10 cc. Riwayat buang air besar encer
berwarna merah maroon di klinik Inggit, frekuensi sering, volume 100 cc tiap kali buang air besar. Keluhan lemas ada
dirasakan terus menerus, memberat dengan beraktivitas dan tidak membaik dengan beristirahat. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva anemis. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 10.5, HCT 27, MCV 83, MCH 29.
Plan diagnostik : - ADT

- Cek Fe, TIBC, Ferritin
Plan terapi : - Post Tranfusi PRC 3 bag, HB sebelumnya 6,5 gr/dL
Plan monitoring : - Darah rutin post tranfusi
6. Hipertensi grade II
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun yang lalu dan tidak terkontrol. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 180/100.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Ramipril 2,5 mg/24 jam/oral
- Concor 1,25 mg/24 jam/oral
Plan monitoring : - Awasi TTV/hari
7. Diabetes Melitus tipe II non obese
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat diabetes mellitus lebih dari 10 tahun, rutin konsumsi Metformin 500 mg tiga kali
sehari dan Glimepirid 2 mg sekali sehari. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 437.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Regulasi gula darah sesuai protokol Yale
- Novorapid 1 unit/jam/sc
Plan monitoring : - GDS/jam
8. Ulkus Dekubitus grade II
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan luka pada pinggang belakang muncul sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan
fisik tampak ulkus decubitus pada regio sacrum ukuran 4 cm x 4 cm dengan dasar subcutis, eritema ada, jaringan nekrotik
ada.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Rawat luka per hari
- Usul konsul ts BTKV
Plan monitoring : -
10. Immobilisasi
Dipikirkan atas adanya riwayat stroke pada pasien yang dialami sejak 2 minggu yang lalu menyebabkan kelemahan
anggota gerak bagian kiri sehingga sejak saat pasien sehari-hari hanya berbaring di tempat tidur dan diperberat oleh
penurunan kesadaran 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Mobilisasi bertahap
- Kasur decubitus
Plan monitoring : -
Plan edukasi : - Edukasi tentang pentingnya mobilisasi dan hygiene pasien
KESIMPULAN
• Laki-laki 64 tahun dengan Penurunan Kesadaran ec Encepalopati Sepsis DD/ NHS, Sepsis qSOFA score 2,
Hematemesis Melena ec Suspek Upper GI Bleeding, Infeksi Saluran Kemih Komplikata, Anemia normositik
normokromik ec. Acute GI Bleeding, Hipertensi grade II, Diabetes Melitus tipe II non obese, Ulkus Dekubitus
grade II, Immobilisasi.
Prognosis
• Ad vitam : dubia et malam
• Ad fuctionam : dubia et malam
• Ad sanactionam : dubia et malam
Chief Dokter jaga
dr. Iin Alfriani Amran

dr. Malik Chandra
Dokumen Rahasia
Nama : Ny Hj Cedo Ruangan : L2 BB K9 B2
Tanggal Lahir : 03/06/1957 (63 th)DPJP : Dr.dr.Hasyim Kasim,Sp.PD,K-GH
No. RM : 904372 Dokter Jaga: dr.Moh Gilang F Nohu
Tanggal Masuk: 06-02-2021 Chief Jaga: dr Malik Chandra

Anamnesis (Heteroanamnesa)
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien masuk dari poli dengan keluhan Lemas, lemas dirasakan satu minggu terakhir. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas bertambah
jika beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. sesak ada, dirasakan sejak satu minggu terakhir. Sesak dirasakan terus menerus, diperberat
dengan aktivitas. Batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada. Pasien merasa nyaman bila baring miring ke kanan.
Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Nyeri kepala tidak ada.
mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Nafsu makan biasa. Penurunan berat badan tidak diketahui
Pasien rutin hemodialisa di rumah sakit Wahidin Sudirohusodo sejak tahun 2019. Hemodialisa 3 kali seminggu (Selasa, kamis, Sabtu).
buang air besar: kesan biasa, Konsistensi padat, warna kuning, riwayat BAB cair hitam tidak ada. Riwayat BAB ada darah tidak ada.
Buang air kecil : Kesan biasa, volume kurang lebih 400cc/24 jam. kuning. riwayat BAK nyeri tidak ada. Riwayat BAK berpasir dan ada
darah tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu:
• riwayat hipertensi tidak ada
• riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat Diabetes melitus disangkal Riwayat keluarga dan psikososial
• Pasien Seorang ibu rumah tangga
• pasien tinggal bersama keluarga
• Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 144 / 87 mmhg Pernapasan : 24 x/menit
Nadi : 94 x/menit, Suhu : 37,0 oC

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam sedikit beruban, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung normal, konjungtiva anemis ada sklera
ikterus
tidak ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah tampak normal, tonsil dan faring tidak membesar dan tidak meradang
Leher : DVS R+0 cmH2O (posisi elevasi 30O), pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Pulmo :
I: Simetris kiri sama dengan kanan
P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sulit dinilai
P: Pekak pada hemithorax dextra setinggi ICS VI-VII
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada, suara napas menurun pada basal hemithorax
Pemeriksaan Fisis
Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
P: Ictus tidak teraba. Thrill tidak teraba
P : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
A : Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen:
I : Cembung, ikut gerak napas
A: Peristaltik usus ada kesan normal
P : Hepar dan Lien sulit dinilai massa tumor tidak teraba
P : Undulasi ada
Pemeriksaan Fisis
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : Edema pretibial ada, Hangat, CRT <2 detik

Lab (04/02/2021) Lab (28/01/2021) Lab (04/01/2021) Lab (23/12/2020)
Wbc 4100 Ureum 188 Biillirubin total : 0,41 GDS : 102
Hb 6,4 Creatinin 5,30 Billutubin direk : 0,13 GOT : 23
Mcv 89 eGFR : 8 GPT : 12
Mch 29 Fe : 81 Lab (03/01/2021)
Plt 335.00 Tibc : 56 Na : 133 Urinalisa (04/07/2020)
Neutrofil 64,5 ST : 144 K : 5,3 PH : 6,0
Limfosit 20,1 Ferritin : 2631.02 Cl : 98 Protein : +++/300
Leukosit : + / 70
Sed Leukosit : 10
ADT (09/09/2021)
Anemia Normositik normokrom dengan gambaran penurunan fungsi ginjal
USG abdomen (12/12/2019)
-Tanda tanda pyelonefritis kronis bilateral

MSCT Abdomen (23/12/2020)
-Cirosis Hepatis + Ascites
-PNC Bilateral
-Nefrocalcinosis bilateral
-Uterus Fibroid
-Efusi Pleura Dextra
MSCT Thorax (24/12/2020)
-Pneumonia Bilateral
-Efusi Pleura dextra
-Fibrosis paru bilateral
-Cardiomegaly disertai atherosclerosis aorta

Resume
Perempuan, 63 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan fatigue yg dialami sejak 1 minggu terakhir. Dipsneu
ada, Pasien Sudah Rutin Hemodialisa sejak tahun 2019 yang lalu, HD 3x Seminggu rutin. Pemeriksaan fisis
didapatkan konjunctiva anemis. Suara napas menurun pada hemithorax dextra dan pekak pada hemithorax
dextra setinggi ICS VI-VII. Abdomen cembung, undulasi ada. Pitting edema ada. Pada pemeriksaan
Laboratorium didapatkan Anemia (hb 6,4, Mcv 89, Mch 29), Azotemia (Ureum 188 dan creatinine 5,30, eGFR
8). Pada urinalisa didaptkan protein +++, Pada ADT didapatkan Anemia Normositik normokrom dengan
gambaran penurunan fungsi ginjal Pada pemeriksaan USG Abdomen, didapatkan Tanda tanda pyelonefritis
kronis bilateral. Pada pemeriksaan MSCT Abdomen didapatkan Cirosis Hepatis + Asciter, PNC Bilateral,
Nefrocalcinosis bilateral, Uterus Fibroid, Efusi Pleura Dextra.. Pada pemeriksaan MSCT Thorax didapatkan,
Pneumonia Bilateral, Efusi Pleura dextra, Fibrosis paru bilateral, Cardiomegaly disertai atherosclerosis aorta
Daftar masalah :
Daftar Masalah
1. Pyelonefritis Kronik G5D
2. Anemia Normositik normokrom et causa anemia penyakit kronik dd anemia Renal
3. Ascites Grade III
4. Efusi Pleura Dextra

1. Pyelonefritis Chronic G5D
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dialami sejak 2 tahun terakhir yang memberat dengan aktivitas. Riwayat telah menjalani
hemodialisa regular 3 kali seminggu sejak didiagnosis gagal ginjal pada bulan tahun 2019. Serta adanya riwayat hasil USG Abdomen
pada tanggal 12/12/2019 didapatkan Tanda tanda pyelonefritis kronis bilateral PNC bilateral.
Plan Diagnostik:
Plan Terapi :
- Diet rendah natrium < 2g/hari
- Diet protein 1,2 gr/kgbb/hari
- Diet rendah kalium dan fosfat
- Hemodialisa Reguler 3 kali seminggu
Plan Monitoring: Ureum, kreatinin
Plan Edukasi: Edukasi tentang diet dan pembatasan asupan cairan.

2. Anemia Normositik normokrom et causa anemia penyakit kronik dd anemia Renal
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan fatigue. Riwayat CKD 2 tahun terakhir. Pada fisis ditemukan konjungtiva anemia.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia (6,4 mg/dl) dengan MCV 89 fL dan MCH 29 pg. Dari hasil ADT
didapatkan Anemia Normositik normokrom dengan gambaran penurunan fungsi ginjal. Pada pemeriksaan status besi
didapatkan Fe : 81, Tibc : 56, ST : 144, Ferritin : 2631.02. Anemia pada pasien ini dicurigai akibat gangguan ginjal
karena turunnya produksi eritropoetin sehingga menyebabkan anemia
Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Tranfusi PRC 2 bag (Target Hb >8mg/dl)

- Epo 80 – 120 unit/KgBB/minggu/Subkutan
Plan monitoring : Kontrol darah rutin
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
3. Ascites grade III
Ditegakkan atas dasar keluhan perut membesar. Pada fisis didapatkan abdomen tampak cembung, ascites dengan undulasi.
MSCT scan abdomen non kontras tampak gambaran Cirosis Hepatis + Ascites, PNC Bilateral, Nefrocalcinosis bilateral,
Uterus Fibroid, Efusi Pleura Dextra
Plan terapi : - Punksi cairan ascites
Plan diagnostik : analisa, SAAG
Plan monitoring : Grading ascites, Pantau tanda vital, Timbang berat badan dan ukur lingkar perut tiap hari
Plan edukasi : Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan tatalaksana.
4. Efusi pleura Dextra
Dipikirkan atas dasar keluhan dyspnue. Pasien lebih nyaman baring miring ke kanan. Pada fisis ditemukan suara napas
dan pekak pada hemitoraks dextra. Foto thoraks tampak efusi pleura dextra.
Plan diagnostik :
USG Thoraks marker, Echocardiografi
Plan Terapi : Evakuasi cairan pleura, analisa cairan pleura
Plan monitoring : Awasi tanda tanda Reexpansi Pulmonari Edema.
Plan Edukasi : Edukasi tanda-tanda efusi pleura dan tanda-tanda REPE.

Kesimpulan :
Perempuan 63 Tahun dengan Pyelonefritis Kronik G5D, Anemia Normositik normokrom et causa anemia
penyakit kronik dd anemia Renal, Ascites Grade III, Efusi Pleura Dextra
Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanactionam : dubia
Terima Kasih
POMR
Identitas Pasien
• Nama : Ince M. Zabir • Ruangan : L3AB Kamar 3 Bed 2
• Tanggal Lahir : 15/01/1974 • DPJP : Dr. dr. Hasyim Kasim,
(46 tahun) Sp.PD-KGH
• Tanggal Masuk : 06/02/2021 • Chief jaga : dr. Malik Chandra

• Keluhan Utama : demam
• Pasien dirawat dengan keluhan demam yang dialami sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang
timbul, menggigil tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada.
• Batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada. Sesak napas tidak ada, riwayat sesak nafas tidak ada. Nyeri dada tidak
ada, nyeri perut tidak ada, pusing tidak ada.
• Mual dan muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada.
• Lemas ada 5 hari terakhir namun membaik dengan istrahat.

• Buang air kecil kesan volume cukup, warna kuning jernih. Nyeri saat buang air kecil tidak ada, riwayat buang air kecil
bercampur darah tidak ada, riwayat buang air kecil berpasir tidak ada. Riwayat penyakit saluran kencing disangkal.
• Buang air besar kesan normal, warna kuning. Konsistensi padat. Buang air besar berlendir tidak ada, Buang air besar cair
berwarna hitam tidak ada. Buang air besar bercampur darah segar tidak ada.
• Pasien riwayat dirawat di RSUD Takalar dengan keluhan demam, namun penyebab demam tidak diketahui, hanya dikatakan
ada peningkatan fungsi ginjal dan disarankan untuk cuci darah.
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat diabetes tidak ada
• Riwayat sakit jantung tidak ada
• Riwayat penyakit ginjal sebelumnya disangkal.
• Riwayat penyakit infeksi tidak ada.
• Riwayat penyakit hati tidak ada.
• Pasien seorang PNS
• Tinggal bersama istri dan anaknya dalam satu rumah
• Riwayat konsumsi minuman beralkohol tidak ada
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat keganasan dalam keluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
• Kesan sakit : Sakit sedang
• Status gizi : Gizi lebih
• Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
• BB : 64 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 25,4
Tanda Vital
• Suhu : 36,2 °C
• SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisis
konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada

Thoraks :
Jantung :
Abdomen :
• I : cembung, ikut gerak napas, tidak tampak pelebaran vena
• P : Soepel, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstrimitas :

(04/02/2021)
WBC 9.500 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 11,5 12 – 16 gr/dl
HCT 35 36 – 48 %
MCV 85 80 – 100 fl
MCH 28 27 – 34 pg
PLT 143.000 150 – 450 103/ul
Neut 77,50 52 – 75 %
Lymph 10,9 20 – 40 %
Monosit 8,5 2–8 %
Eosinofil 2,3 %
Basofil 0,08 %
GDS 114 <160 mg/dl
PT 11,2 10 – 14 detik
INR 1,08 -
APTT 26,9 22.0 – 30.0 detik
Ureum 102,3 - 109,1 -112,2 10 – 50 mmol/dl
Creatinine 4,07 -5,25- 5,62 L<1.3; P<1,1 mmol/dl
SGOT 19 <38 U/L
SGPT 36 <41 U/L
IgM Dengue Negatif Negatif
IgG Dengue Negatif Negatif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
Urinalisa (05/02/2021):
• pH : 6,0
• BJ : 1,005
• Protein : Negatif
• Glukosa : Negatif
• Bilirubin : Negatif
• Blood : Negatif
• Nitrit : Negatif
• Leukosit : +70
RESUME
• Laki-laki 46 tahun dirawat dengan keluhan demam yang dialami sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit,
bersifat hilang timbul. Riwayat demam sebelumnya ada. Lemas dirasakan terus-menerus, memberat dengan
beraktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Penurunan nafsu makan ada. Pasien hanya makan 2-3
sendok nasi setiap porsi selama sakit. Riwayat dirawat di RSUD Takalar dengan keluhan demam, dan dirujuk
dengan hasil peningkatan fungsi ginjal.
1. AKI dd Akut on CKD G5Ax
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dirasakan terus-menerus 5 hari ini namun membaik dengan istirahat.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar ureum 112,2 dan creatinine 5,62 dengan eGFR 11. Dimana pada
pemeriksaan 3 hari sebelumnya di RSUD Takalar didapatan nilai Creatinin…… dan ureum …… sehingga tidak dipikirkan lagi
bahwa hal ini suatu kejadian Akut Kidney Injury. Penyebab dari Chronic Kidney Disease pada pasien ini dipikirkan akibat
Infeksi Saluran Kemih yang berulang.
Plan diagnostik : - USG abdomen

Plan terapi : - Balans cairan seimbang
Plan monitoring : - Ureum, creatinine kontrol
setelah ada hasil pemeriksaan USG Abdomen.
2. Infeksi Saluran Kemih Ankomlplikata
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan demam yang dialami sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit, bersifat hilang
timbul. Hasil pemeriksaan urinalisa leukosit +70.
Plan diagnostik : - Kultur urin

Plan terapi : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam/iv
Plan monitoring : -
3. Anemia normositik normokromik ec. anemia penyakit kronik dd Anemia renal
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dirasakan terus-menerus 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada
pemeriksaan fisik konjungtiva anemis tidak ada. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 11,5, HCT 35, MCV 85,
MCH 28.
Plan diagnostik : - Fe, TIBC, Ferritin, ADT

Plan terapi : -
Plan monitoring : -
4. Hiponatremia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dirasakan terus-menerus, memberat dengan beraktivitas dan tidak
membaik dengan istirahat. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar natrium 126. Penyebab hiponatremia pada
pasien ini akibat gangguan reabsorbsi natrium di tubulus ginjal akibat dari Chronic Kidney Disease.
Plan diagnostik : - Natrium urine dan Natrium ekskresi fraksional
Plan terapi : - Koreksi kebutuhan Natrium 0,6 x 65 x (140-126)/256 = 546/256 =2,1 kolf
NaCl 3% (10 tpm)
Plan monitoring : - Cek elektrolit post koreksi
KESIMPULAN
• Laki-laki 47 tahun dengan Akut on CKD G5Ax, ISK Ankomlplikata, Anemia normositik normokromik ec.
anemia penyakit kronik dd Anemia renal, Hiponatremia
Prognosis
• Ad vitam : dubia
• Ad fuctionam : dubia
• Ad sanactionam : dubia
Chief Dokter jaga

dr. Malik Chandra
Dokumen Rahasia
Nama : Tn Habibi Marrisangan Ruangan : L2 BB K8 B1
Tanggal Lahir : 31/12/1979 (41 tahun) DPJP : Dr.dr.Nu’man A.S.Daud,Sp.PD,KGEH
Tanggal Masuk : 06-02-2021 Chief Jaga: dr Maliq Chandra

Keluhan utama : muntah muntah
Riwayat Penyakit sekarang : Pasien masuk dengan keluhan mual muntah yg dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit. Muntah berisi cairan dan sisa makanan kadang ada bercak darah. Muntah muntah dialami hampir setiap hari frekuensi
tidak tetap >5kali sehari. Muntah muntah dialami sejak 8 bulan terakhir. Riwayat dirawat sebelumnya di RS Wahidin bulan
8 dan 9 dengan keluhan yang sama.
Nyeri perut ada dirasakan sekali-kali. Nyeri diraasakan dibagian ulu hati, nyeri dirasakan terkadang bersamaan dengan
mual dan muntah. Rasa terbakar pada dada juga sering dirasakan saat muntah atau nyeri perut.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Nyeri kepala tidak ada, riwayat nyeri kepala tidak ada. Batuk dan sesak tidak
ada. Riwayat batuk dan sesak tidak ada.
Buang air kecil kesan lancar, volume kesan cukup, warna kuning jernih, riwayat nyeri saat BAK tidak ada, BAK bercampur
darah tidak ada
Buang air besar : Cair, frekuensi 2x, warna kuning, BAB bercampur darah tidak ada, BAB hitam encer tidak ada.
Riwayat Penyaki dahulu : Riwayat Keluarga dan Psikososial
• Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, rutin • Pasien seorang pelaut disebuah kapal barang
menggunakan insulin levemir dosis 14 unit sejak 1
• Pasien tinggal bersama keluarga
tahun terakhir
• Riwayat keluhan yg sama pada keluarga
• Riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun lalu dengan rutin
tidak ada
menggunakan Candesartan 16 mg/24jam/oral dan
• Riwayat konsumsi obat anti nyeri tidak ada
clonidine 0,15mg / 8 jam/ oral
• Riwayat konsumsi alkohol disangkal
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat OAT tidak ada
• Riwayat penyakit kuning tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Tanda vital
BB : 63kg IMT : 22,3
TB : 168 cm
Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tak langsung normal, konjungtiva anemi tidak ada sklera ikterus tidak ada
Mulut : lidah tampak normal, tonsil dan faring tidak membesar dan tidak meradang
Leher: DVS R+0 cmH2O (posisi elevasi 30O), pembesaran kelenjar limfe tidak ada
Pulmo :
I: Simetris kiri sama dengan kanan
P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sulit dinilai
P: Sonor Pada kedua hemithorax
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada,

Pemeriksaan Fisis
Jantung :
I: Ictus cordis tak tampak
P: Ictus tidak teraba. Thrill tidak teraba
P : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra,
batas jantung bawah ICS VI
A : Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen:
I : Cembung, ikut gerak napas
A: Peristaltik usus ada kesan normal
P : Hepar dan Lien tidak teraba, massa tumor tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium ada
P : Tympani
Pemeriksaan Fisis
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : Edema tidak ada, Hangat, CRT <2 detik

Lab (04/02/2021)
WBC 13.100
Hb 12,6
PLT 211.000
MCV : 82
MCH : 28
Neut : 95,3 Ur/Cr 39/0,79
Lymp : 5,7 SGOT/SGPT 16/12
GDS : 181 Albumin 4,5
PT 12,2 Natrium 152
APTT 22,2 Kalium 3,1
INR : 1.19 Klorida 113
Bilirubin total : 2.19
Billirubin direk : 0,48
UGIE 3/8/2020
 Esofagutis LA C
 Gastrirtis erosif grade 2
 Duodenitis

PA 3/8/2020
Gastritis erosif grade 2

CXR 18/12/20
Aspek bronchitis
Resume
Laki-laki, 41 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan muntah – muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, muntah berisi cairan dan makan, kadang ada bercak darah. Muntah hampir dialami tiap hari dengan
frekunesi > 10x / hari. nyeri ulu hati ada. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan epigastrium. Pada
pemeriksaan UGIE 3/8/2020 didaptakan, Gastrirtis erosif grade 2, Duodenitis. PA 3/8/2020, didapatkan
Gastritis erosif grade 2 . Pada CXR 18/12/20 Pneumonia dextra

Daftar masalah :
Daftar Masalah
1. Gastritis Erosif grade 2 dd/ Gastropaty Diabetikum
2. DM Tipe 2 Non Obese
3. Hipertensi on Treatment
4. Hipokalemia
1. Gastritis Erosif grade 2 dd/ Gastropaty Diabetikum
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nausea dan vomiting sejak 8 bulan yang lalu. Pasien memiliki Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan menggunkan
insulin Levemir sejak 1 tahun terakhir. Pada laboratoium didapatkan GDS 181. Pada pemeriksaan endoskopi UGIE tanggal .3/8/2020 didapatkan Esofagutis LA
C, Gastrirtis erosif grade 2, Duodenitis. Keluhan nyeri ulu hati, mual muntah pada pasien kemungkinan diakibatkan adanya erosive pada gaster. Juga
dipikirkan suatu gastropati yang disebebkan oleh riwayat diabetes melitus yang lama.
Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
 Ondancentron 4 mg/12 jam/intravena
 Omeprazole 40mg/24 jam/ intravena
Plan monitoring :
- Pantau tanda-tanda dehidrasi
- Monitoring tanda vital dan klinis
Plan Edukasi : Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
2. Diabetes Mellitus tipe 2 non obese
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat diabetes mellitus yang diketahui sejak 5 tahun yang lalu dan pasien
rutin menggunakan insulin Levemir 16unit sejak 1 tahun terakhir, GDS 181. BB : 63kg, TB : 168 cm,
IMT : 22,3 (gizi cukup)
Plan diagnose : HbA1c
Plan Terapi :
 Diet Dm 1700 kkal

 Levemir 16 Unit / 24 jam / SC (jam 22.00)
Plan monitoring :
 GDS Premeal
 HbA1c/ 3 bulan
Plan Edukasi : Diet, Exercise, kontrol gula darah rutin.

3. Hipertensi on Treatment
Dipikirkan berdasarkan Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 1 tahun lalu dan rutin menggunakan Candesartan 16/24 jam/oral dan Clonidin 0,15mg /8
jam /oral
Plan diagnostik : -
Plan terapi :
- diet rendah natrium < 2 gr/hari
- Candesartan 16mg /24 jam/oral
- Clonidin 0,15mg / 8 jam / oral
Plan Monitoring :
- Awasi tekanan darah (target TD < 140/90 mmHg)
Plan edukasi : Diet, kontrol tekanan darah rutin.

4. Hipokalemia Berat
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dan muntah muntah hebat, dari hasil pemeriksaan laboratorium yang
menunjukan adanya penurunan kadar kalium pasien, yaitu 3,1.
Plan diagnostik :
Plan Terapi :
• KCL 600mg/12 jam / oral
Plan Monitoring
• Kontrol electrolit post koreksi
Plan Edukasi : Edukasi penyebab gangguan elektrolit pada pasien.

Kesimpulan :
Laki laki 41 Tahun dengan Gastritis Erosif grade 2 dd/ Gastropaty Diabetikum, DM Tipe 2 Non Obese,
Hipertensi on Treatment, Hipokalemia
Prognosis :
Ad vitam : dubia
Terima Kasih
Dokumen Rahasia
Nama : Tn.Ambo Achmad Ruangan : Lontara 3 Atas Depan K6/II/B2
Tanggal Lahir : 28/07/1956 (64 th) DPJP : Dr.dr A.M.Luthfi,SpPD,K-GEH,FINASIM
Tanggal Masuk : 06-01-2021 Chief Jaga: dr Maliq Chandra

Keluhan Utama: Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak kurang lebih dua minggu yang lalu.
Nyeri perut hilang timbul. Nyeri perut tembus kebelakang. Perut terasa membesar yang dirasa dua minggu terakhir. awalnya pasien
hanya mengeluh kembung kemudian dikasih obat ranitidine. mual ada, muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nafsu makan
biasa, berat badan turun, namun tidak diketahui jumlah penurunan berat badan. Lemas ada, dirasakan sejak satu bulan yang lalu.
Lemas jika beraktivitas dan membaik dengan istirahat.
demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada.
batuk tidak ada, sesak napas ada hilang timbul dan memberat dengan aktivitas, nyeri dada tidak ada.
Buang air besar : Kesan biasa, warna kuning konsistensi lunak, riwayat buang air besar cair hitam ada. dirasakan 2 minggu yang
lalu 1x
Buang air kecil : Kesan cukup, warna kuning kesan lancar, Riwayat BAK ada darah dan berpasir tidak ada,
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Keluarga dan psikososia:

 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal tidak ada • Pasien tinggal bersama keluarga
 Riwayat penyakit jantung tidak ada • Keluhan sama seperti pasien di keluarga tidak
 Riwayat prostat ada, diketahui sejak dua minggu yang ada
lalu. Diberikan obat Harnal
• riwayat merokok ada, setengah bungkus perhari.
• riwayat konsumsi alkohol ada, namun

dikonsumsi tidak tiap hari
• Riwayat keganasan dikeluarga tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Tanda vital
Saturasi oksigen : 98% VAS : 7/10

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis ada, sklera ikterus tidak ada.
Mulut : Atrofi papil lidah tidak ada
Leher : DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, trakhea di
tengah.
Thoraks :
I: Simetris kanan sama dengan kiri
P: Nyeri tekan tidak ada. massa tumor tidak ada, Vokal fremitus sama pada kedua lapang paru
P: Sonor Pada hemithorax bilateral
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada. Suara napas menurun pada basal hemitorax sinistra
Pemeriksaan Fisis
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : pekak kesan kardiomegali
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen:
I : Cembung, ikut gerak napas.
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: nyeri tekan ada pada regio hipokondrium dextra.
P : pekak hepar ada, Shifting Dullnes ada

Pemeriksaan Fisis
Ekstremitas :
Atas : bengkak tidak ada,Edema tidak ada, nyeri tekan tidak ada. teraba hangat. CRT < 2 detik
Bawah : Edema ada (pitting edema), nyeri tekan tidak ada, CRT < 2detik
Laboratorium (04/02/2021) Lab (13/01/2021)
wbc : 8800 Gamma GT : 121
Hb : 10,5 Kolesterol 141
MCV : 89 HDL : 25
MCH : 28 LDL : 61
plt : 229.000 TG 74
Neut : 65 AU 4,7
Lymp : 24 GDS : 125
ur/cr : 34/0,94 HbA1c 5,5a
got/gpt : 53/50
Albumin : 2,5
Na/K/Cl : 130/3,4/97
HbsAg NR
Anti HCV NR
USG Abdomen (18/01/2021)
 massa solid ukuran 8,6 x 4,9 x 7,7 cm di Lobus kiri curiga hepatoma
 sirosis hepatitis
 Splenomegali
 Ascites
 Multipel Cholelilitiasis

MSCT Thorax (04/12/2020)
 Multiple Lesi nodule pulmo bilateral susp tumor metastase

 efusi pleura Sinistra disertai atelektasis kompresif lobus Inferior pulmo Sinistra
 Atherosklerosis aortae
MSCT Abdomen (04/12/2021)
 Hepatosplenomegali
 Cholelith
 Ascites susp malignant
Resume
Laki laki, 64 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan Abdominal pain dengan VAS 7/10, regio Abdominal pain dialami
sejak 2 minggu terakhir. Mual ada, muntah tidak ada,Fatigue ada. Dipsneu ada kadang kadang. . pada pemeriksaan fisis
ditemukan. Konjunctiva anemis, Suara napas menurun pada basal hemitorax sinistra, nyeri tekan regio hipokondrium
dextra, Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costa kesan hepatomegaly. Shifting dullnes ada. Dan pitting edema ada. pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia dengan hb 10,5, MCV 89, MCH 28. Hipoalbuminemia denga albumin 2,5.
Pada USG Abdomen (18/01/2021) didaptkan massa solid ukuran 8,6 x 4,9 x 7,7 cm di Lobus kiri curiga hepatoma, sirosis
hepatitis, Splenomegali, Ascites, Multipel Cholelilitiasis. Pada MSCT Abdomen (04/12/2021) didaptkan Multiple Lesi
nodule pulmo bilateral susp tumor metastase efusi pleura Sinistra disertai atelektasis kompresif lobus Inferior pulmo
Sinistra, Atherosklerosis aortae dan pada MSCT Thorax (04/12/2021) Didapatkan Hepatosplenomegali, Cholelith, Asciter
susp malignant
Daftar masalah :
DAFTAR MASALAH :
1. Hepatoma CTP A BCLC A
2. Cancer Pain VAS 7/10
3. Ascites grade II causa malignancy
4. Efusi Pleura Sinistra
5. Hipoalbuminemia (albumin 2,5)
6. Tumor Metastasis Paru

1. Serosis Hepatoma CTP A BCLC A
Dipikirkan atas dasar nyeri ulu hati sejam 2 minggu terakhir dengan VAS 7/10 yang tidak membaik dengan obat. Terdapat hepatomegaly
serta nyeri tekan pada hipokondrium dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium didapatkan peningkatan SGOT/SGPT yaitu
53/50, Pada usg abdomen didapatkan massa solid ukuran 8,6 x 4,9 x 7,7 cm di Lobus kiri curiga hepatoma, sirosis hepatitis, Splenomegali,
Ascites, Multipel Cholelilitiasis. Pada Hasil MSCT Abdomen didapatkan Hepatosplenomegali, Cholelith serts Ascites susp malignant.
Hepatoma merupakan kanker yang berasal dari sel hati. Salah satu faktor resiko umum pada hepatoma adalah Sirosis Hepatis. Pada Pasien
ini kemungkinan faktor resiko hepatoma adalah sirosis. Sedangkan sirosis pada pasien ini diduga akibat serosis alkoholik. Namun butun
pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikannya. Klasifikasi sirosis berdasarkan Child-Pugh yaitu skor 5, Yaitu :
• Bilirubin -
• Albumin 2,8-3,5 (3.0) : 2
• INR -
• Ascistes absent : 1
• Encephalopathy No : 1
Plan Diagnostik : MSCT dengas kontras 3 fase, Anti HBc, AFP
Plan Terapi : -
Plan Monitoring : Tanda Vital dan keadaan umum pasien
Plan edukasi : Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan dan
rencana penatalaksanaan.
2. Cancer Pain VAS 7/10
Dipikirkan atas dasar pada anamensis didapatkan nyeri perut kanan atas yang dialami sejak 2 minggu,
adanya penyakit dasar curiga Hepatoma pada pasien. Saat ini nyeri bersifat hilang timbul. Pada
pemeriksaan fisik dengan Visual Analog Scale dengan menggambarkan penilaian 7/10
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- MST 10 mg / 8 jam / oral
- Fentanyl Patch 25mg / 72 jam / Transdermal
Plan Monitoring :
- Tanda Vital dan keadaan umum pasien
Plan edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan dan rencana
penatalaksanaan.
3. Ascites grade II suspek malignancy
Ditegakkan atas dasar keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu disertai keluhan nyeri perut. Pada fisis didapatkan abdomen tampak
cembung, ascites dengan Shifting Dullnes. Pada usg abdomen didapatkan massa solid ukuran 8,6 x 4,9 x 7,7 cm di Lobus kiri curiga
hepatoma, sirosis hepatitis, Splenomegali, Ascites, Multipel Cholelilitiasis. Pada Hasil MSCT Abdomen didapatkan Hepatosplenomegali,
Cholelith serts Ascites susp malignant.. Pada Pasien ini penyebab dari Ascites yaitu adanya kemungkinan malignancy namun butuh
pemeriksaan lebih lanjut.
Plan terapi :
 LVP
Plan diagnostik :
 Pungsi cairan ascites  analisa, sitologi cairan ascites, SAAG
 Tumor Marker AFP, CEA, dan PSA
Plan monitoring :
 Pantau tanda vital
 Timbang berat badan dan ukur lingkar perut tiap hari
Plan edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan tatalaksana.
4. Efusi Pleura Sinistra
Dipikirkan Atas dasar adanya riwayat sesak napas. Pada pemeriksaan fisis didapatkan Suara napas menurun pada basal
hemitorax sinistra. Pada usg abdomen didapatkan massa solid ukuran 8,6 x 4,9 x 7,7 cm di Lobus kiri curiga hepatoma,
sirosis hepatitis, Splenomegali, Ascites, Multipel Cholelilitiasis. Pada Hasil MSCT Abdomen didapatkan
Hepatosplenomegali, Cholelith serts Ascites susp malignant. Efusi pleura pada pasien ini kemungkinan disebabkan karena
proses malignancy meskipun diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnose.
Plan diagnostic : Analisis Sitologi Cairan Pleura
Plan Terapi : Atasi Penyakit Dasar
Plan Monitoring : Observasi Keadaan Umum, TTV dan Saturasi Oksigen
Plan edukasi: edukasi tentang kondisi pasien, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
5. Hipoalbuminemia (albumin 2,5)
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis didapatkan keluhan perut membesar, Pitting Edema pada ektremitas inferior.
pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar albumin 2,5. Pada pasien dengan sirosis hepatis dekompensata mengalami
penurunan kadar albumin dikarenakan proses difus pada hati yang ditandai dengan timbulnya fibrosis dan perubahan
arsitektur hati normal menjadi nodul dengan struktur abnormal. Penyakit ini menimbulkan berbagai gangguan fungsi hati,
salah satunya adalah gangguan sintesis albumin, sehingga terjadi keadaan hipoalbuminemia yang menimbulkan berbagai
manifestasi klinis seperti asites pada pasien ini.
Plan Terapi :
- Terapi penyakit dasar penyebab hipoalbuminemia
- Albumin 25% / 24 jam/ intravena
Plan Monitoring :
- intake pasien
- Cek Albumin post koreksi
Plan edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan dan rencana
penatalaksanaan.
6. Tumor Metastasis Paru
Didasarkan atas keluhan sesak yang hilang timbul dan memberat dengan aktivitas, nyeri dada tidak ada. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan pekak perkusi pada basal paru sinistra. Pada pemeriksaan MSCT Thorax didapatkan Multiple Lesi nodule
pulmo bilateral susp tumor metastase.
Plan diagnostic : Bronchoscopi, TTNA
Plan Terapi : Simptomatik
Plan Monitoring :
Plan edukasi : Edukasi tentang kemungkinan tumor paru akibat metastasis namun primer belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan :
Laki laki 64 tahun dengan Suspek Hepatoma CTP A BCLC A, Cancer Pain VAS 7/10, Ascites grade II suspek
malignancy, Efusi Pleura Sinistra, Hipoalbuminemia (albumin 2,5) dan Tumor Metastasis Paru
Prognosis :
Ad vitam : dubia
Terima Kasih
Identitas Pasien :
Nama : Ny. H Ruangan : LIBB K10/III
Tanggal Lahir : 04-09-1978 (42 thn) DPJP : dr. Wasis Udaya, SpPD, K-Ger
No. RM : 928768 dr. Jaga : dr. Khaerunnisa Darwin
Tanggal Masuk : 07/02/2021 Chief Jaga : dr. Malik Chandra
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit, nyeri ulu hati dirasakan terus menerus. Mual ada, muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada.
Sesak napas tidak ada, riwayat sesak napas sebelumnya ada, dialami sejak 1 bulan yang lalu,
sesak muncul terutama saat aktivitas, dan membaik dengan istirahat. Riwayat terbangun di malam
hari karena sesak tidak ada. Pasien menggunakan satu bantal saat tidur, batuk tidak ada, nyeri
dada tidak ada.
 Lemas ada 1 tahun ini, pasien merasa cepat lelah, keringat dingin, sering gemetar, berdebar-debar
yang memberat 2 minggu terakhir. Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui pasien.
 Benjolan dileher dialami pasien sejak 6 tahun terakhir, benjolan kenyal dikedua sisi leher pasien,
benjolan mudah digerakkan, nyeri tidak ada. Benjolan awalnya kecil lama-kelamaan membesar
seperti sekarang ukuran sekitar 7x4 cm.
 Demam tidak ada, riwayat demam sebelumnya tidak ada. Nyeri kepala tidak ada, riwayat nyeri
kepala tidak ada, pusing tidak ada, riwayat pusing tidak ada.
 Lemas ada, lemas tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Nafsu makan berkurang ada, pasien hanya
makan 3-2 kali sendok tiap kali makan. Penurunan badan ada tapi tidak diktehui pasti oleh pasien.
 Buang air kecil kesan cukup, warna kuning, nyeri saat buang air kecil tidak ada, riwayat buang air
kecil bercampur darah tidak ada.
 Buang air besar lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, riwayat buang air besar encer
hitam tidak ada, riwayat buang air besar darah segar tidak ada.
 Riwayat didiagnosa dengan hipertiroid sejak 6 tahun yang lalu, tapi pasien tidak konsumsi obat dan
hanya konsumsi obat herbal.
Riwayat penyakit Dahulu
 Riwayat Penyakit Diabetes mellitus tidak ada
 Riwayat Penyakit Hipertensi tidak ada
 Riwayat keganansan tidak ada
 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

 Pasien telah menikah dan tinggal bersama suami dan anaknya
 Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Status gizi : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15, E4 M6 V5)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Suhu : 36,5 oC axilla
Nadi : 80 x/ menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam, tidak mudah tercabut.

Mata : Pupil isokor diameter 2,5 mm, refleks cahaya ada kesan normal mata kanan dan
kiri, konjungtiva pucat tidak ada, tampak eksoftalmus ada, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak tampak adanya sekret
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : Lidah kotor tidak ada, tonsil dan faring tidak hiperemis, candidiasis oral tidak ada
Leher : DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
sisi kiri dan kanan ada, mobile, konsistensi lunak, nyeri tekan tidak ada, ukuran
masing sekitar 7x4 cm, deviasi trakea tidak ada.
Thoraks : I : Simetris kanan dan kiri

P: Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, taktil fremitus kanan dan kiri sama
P: Redup pada hemithorax dextra ICS VII
A: Bunyi Pernapasan vesikular, Bunyi Tambahan : wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;Batas jantung kiri di
ICS V linea midclavicularis sinistra;
A : Bunyi jantung I/II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen : I : Cembung, ikut gerak napas

A : Peristaltik usus ada kesan menurun
P : Massa Tumor tidak ada, Hepar dan tidak teraba, nyeri tekan abdomen ada.
P : Timpani ada, nyeri tekan epigastrium ada
Ekstremitas : Superior : Peteki tidak ada, edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik.
Inferior : Peteki tidak ada, edema tungkai bilateral tidak ada
Darah rutin (05/02/2021)
Pemeriksaan Hasil
WBC 4.300
HGB 11,2
MCV 96
MCH 34
PLT 212.000
Neutrofil 57,4 %
Lymphosit 24,1%
Ureum 17
Creatinin 0,20
Natrium / Kalium 138 / 3,8
SGOT/SGPT 29 / 21
Bilirubin total/direk 1,67/1,43
Albumin 3,2
Rapid Test Non reaktif
Swab Negatif
TSH / FT4 <0,05 / 4,83
MSCT Thorax (05/02/2021) :
 Lesi isodens peribronkial pulmo sinistra suspek lympadenopaty
 Efusi pleura bilateral terutama dextra
Resume
Pasien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah
sakit, nyeri ulu hati dirasakan terus menerus. Mual ada, muntah tidak ada. Sesak napas tidak ada,
riwayat sesak napas sebelumnya ada, dialami sejak 1 bulan yang lalu, sesak muncul terutama
saat aktivitas dan membaik dengan istirahat. Lemas ada 1 tahun ini, pasien merasa cepat lelah,
keringat dingin, sering gemetar, berdebar-debar yang memberat 2 minggu terakhir. Riwayat
penurunan berat badan tidak diketahui pasien. Benjolan dileher dialami pasien sejak 6 tahun
terakhir, benjolan kenyal dikedua sisi leher pasien, benjolan mudah digerakkan, nyeri tidak ada.
Benjolan awalnya kecil lama-kelamaan membesar seperti sekarang ukuran sekitar 7x4 cm. Nafsu
makan berkurang ada, pasien hanya makan 3-2 kali sendok tiap kali makan. Penurunan badan ada
tapi tidak diketahui pasti oleh pasien. Riwayat didiagnosa dengan hipertiroid sejak 6 tahun yang
lalu, tapi pasien tidak konsumsi obat dan hanya konsumsi obat herbal. Dari pemeriksaan fisis
didaptkan eksoftalmus ada, pembesaran kelenjar tiroid sisi kiri dan kanan ada, mobile, konsistensi
lunak, nyeri tekan tidak ada, ukuran masing sekitar 7x4 cm. Redup pada hemithorax dextra ICS VII
ada, dan terdapat nyeri tekan epigastrium. Dari pemeriksaan laboratorium dengan hasil anemia
dengan HB 11,2 dan hasil TSH <0,05 dan FT4 4,83.
1. Gastropati
Ditegakkan atas dasar keluhan nyeri ulu hati dan mual yang dirasakan sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisis terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium. Keluhan
gastropati pada pasien ini akibat faktor sekunder tirotoksikosis dari penyakit tiroid pada pasien
ini yang diketahui 6 tahun terakhir.
Plan diagnostik : Endoskopi
Plan terapi :
 Ompepazole 40 mg/24 jam/intravena
 Domperidon 10 mg/8jam/oral
Plan monitoring :
 Pantau tanda vital dan klinis
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, rencana pemeriksaan, tatalaksana yang

akan diberikan, komplikasi dan prognosis dari penyakit yang di derita.
2. Adenoma Tiroid Toksik
Dipikirkan atas dasar keluhan benjolan dileher dialami pasien sejak 6 tahun terakhir, benjolan
kenyal dikedua sisi leher pasien, benjolan mudah digerakkan, nyeri tidak ada. Benjolan awalnya
kecil lama-kelamaan membesar seperti sekarang ukuran sekitar 7x4 cm. Lemas ada1 tahun ini,
pasien merasa cepat lelah, keringat dingin, sering gemetar, berdebar-debar yang memberat 2
minggu terakhir. Riwayat terdiagnosa hipertiroid sejak 6 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisis
didapatkan pembesaran kelenjar tyroid ada. Hasil laboratorium dengan FT4 4,83 dan TSH <0,05
Plan diagnostik : Fine Needle Aspiration Biopsy.
Plan Terapi : Tyrosol 10 mg/ 8 jam / oral
Plan monitoring : kontrol FT4, TSHS / 3 bulan.
Plan Edukasi :
 Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan
3. CHF NYHA III
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat Pasien juga
merasa sesak jika beraktivitas.
Plan diagnostik : Echocardiography
Plan Terapi :
 Furosemide 40 mg/8 jam/oral
Plan monitoring :
 Urine output
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan terapi.
4. Efusi Pleura Bilateral
Dipikirkan adanya keluhan sesak napas dan dari pemeriksaan fisis didapatkan perkusi redup
pada hemithorax dextra setinggi ICS VI. Dari pemeriksaan msct thorax didapatkan kesan efusi
pleura bilateral terutama dextra
Plan diagnostik : Analisa sitologi cairan pleura
Plan terapi : Evakuasi cairan pleura
Plan monitoring : awasi tanda-tanda Reekspansi Pulmonary Edema.
Plan edukasi : Edukasi penyebab penumpukan cairan di paru-paru dan tanda-tanda
penambahan cairan paru-paru.
Kesimpulan :
Perempuan 42 tahun dengan Gastropati + Adenoma Tiroid Toksik + CHF NYHA III + Efusi Pleura
Bilateral
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia

Chief Dokter jaga

dr. Malik Chandra dr. Khaerunnisa Darwin
Identitas Pasien
Nama : Ny. H Ruangan : L1BB K6 bed 9
Tanggal Lahir : 25/08/1972 (48 thn) DPJP : Dr. dr. Faridin, SpPD, K-R
No. RM : 928730. dr. Jaga : dr. Khaerunnisa Darwin
Tanggal Masuk : 06/02/2021 Chief jaga : dr. Soraya
Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama : Nyeri pada seluruh persendian
Keluhan penyakit sekarang :
 Dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan terus menerus, pasien merasa seluruh badannya menjadi keram. Nyeri pada
persendian tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
 Pasien juga mengeluhkan ruam wajah yang muncul sejak 3 bulan yang lalu, awalnya ruam
merah kehitaman sedikit kemudian menjadi banyak, nyeri pada wajah tidak ada. Rasa silau
saat melihat cahaya tidak ada, riwayat konsumsi hydroxykloroquin sebelumnya tidak ada.
 Demam tidak ada, menggigil tidak ada, nyeri kepala tidak ada. Sesak napas tidak ada, batuk
tidak ada, nyeri dada tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada. Riwayat Muntah bercampur darah tidak ada, muntah hitam tidak
ada, riwayat muntah hitam tidak ada, nyeri perut tidak ada. Nafsu makan seperti biasa.
Penurunan berat badan tidak ada, lemas tidak ada
 BAB lancar konsistensi lunak, warna kuning, riwayat BAB encer hitam tidak ada. BAB campur
darah segar tidak ada. BAK campur darah tidak ada, BAK berpasir tidak ada, nyeri saat BAK
tidak ada
 Riwayat hipertensi ada
 Riwayat Penyakit Jantung tidak ada
 Riwayat Penyakit hati sebelumnya tidak ada
 Riwayat penyakit kuning tidak ada
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Riwayat Hipertensi dalam keluarga ada
 Riwayat DM dalam keluauarga tidak ada
 Riwat konsumsi Jamu-jamuan tidak ada
 Riwayat dengan keluhan yang sama di keuarga tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80mmHg Suhu : 36,7 oC axilla
Nadi : 80 x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 150 cm
Pernapasan : 22 x/menit thorakal BB : 48 kg

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam, alopesia ada, mudah tercabut. Bercak hitam pada
wajah menyerupai kupu-kupu
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya ada kesan normal mata kanan dan
kiri, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : lidah kotor tidak ada, tonsil dan faring tidak hiperemis, ulkus pada bibir ada
Leher : DVS R+2 cm H2O (300), pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, deviasi trakea tidak ada
Thoraks : I : Simetris kanan dan kiri saat dinamis ataupun statis.

P : Massa tumor tidak ada, Nyeri tekan tidak ada, taktil fremitus normal di kedua paru
pada ICS 8 kanan dan kiri
P : Sonor pada kedua paru
A : Bunyi Pernapasan vesikular, Bunyi Tambahan : wheezing tidak ada, rhonki tidak
ada.

Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
Batas Jantung bawah ICS VI
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen :I : datar, ikut gerak napas, distensi abdoemn
A : peristaltik usus ada kesan meningkat.
P : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan ada di daerah hypogastric dan umbiulicalis
P : Tympani

Ekstremitas : Superior : peteki tidak ada, edema tidak ada , Akrall hangat, CRT < 2 detik.
Inferior : Ekimosis tidak ada, edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detiik
Darah rutin (04/02/2021)
Pemeriksaan Hasil
WBC 5.300
HGB 12,3
MCV 89
MCH 30
PLT 205.000
Lymph 18,4
Neut 68,5
Monosit 5,9
Ureum 23
Creatinine 1,05
SGOT/SGPT 514/518
HbsAg / Anti HCV Non reaktif
Natrium 137
Kalium 3,0
Klorida 96
Sel Le Positif
LED 1 34
LED 2 59
Urinalisa : 04/02/21
Protein : ++/100
Blood :+
MSCT Thorax : (06/02/21)

 Fibrotik pulmo bilateral
 Cardiomegaly disertai aterosclerosis
EKG :
Irama : sinus
HARI : 100 x/menit
Axis : normoaxis
Gel P : 0,08 s
PR interval : 0,16 s
QRS kompleks : 0,08 s
Segmen ST : tidak ada elevasi dan depresi
Gelombang T : normal
Kesimpulan : sinus takikardi, HR 100 x/menit, normoaxis
RESUME
Perempuan 48 tahun dengan keluhan nyeri pada seluruh persendian yang dialami sejak 2 bulan
yang lalu dan memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus
menerus, pasien merasa seluruh badannya menjadi keram. Nyeri pada persendian tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien juga mengeluhkan ruam wajah yang muncul sejak 3 bulan yang
lalu, awalnya ruam merah kehitaman sedikit kemudian menjadi banyak, nyeri pada wajah tidak
ada. Rasa silau saat melihat cahaya tidak ada. Dari pemeriksaan fisis didapatkan rambut yang
mudah tercabut, ruam bintik kehitaman pada wajah ada. Dari pemeriksaan laboratorium di
dapatkan Sel LE positif, ureum 29 kreatinin 1,05, sgot 514/sgpt 518, dari pemeriksaan urinalisa
dengan protein ++, blood +.

1. Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) ACR 4/11 Mex Sledai 12 dengan komplikasi lupus
nefritis.
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis adanya keluhan bercak pada wajah, Rambut mudah
dicabut . Dan pada hasil laboratorium didapatkan ada gangguan hematologi dan imunologi
serta ada gangguan ginjal ditandai dengan adanya peningkatan fungsi ginjal. Adanya nyeri
pada persendian tulang. Maka didapatkan score ACR SLE yaitu 4/11. Untuk mendiagnosa
SLE ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Terdapat dua kriteria
klasifikasi SLE yaitu ACR 1997 dan SLICC 2012
Plan Diagnostik : ANA test, ANA profile, DsDNA
Plan Terapi :
 Methylprednisolon 8 mg/8 jam/oral
 Hydroxicloroquin Sulfat 200 mg/12 jam/ oral
 Plan Monitoring : Monitoring setiap hari Skor Max Sledai
Plan edukasi : Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan
yang akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
2. Elevated liver enzyme
Dipikirkan atas dasar ada nya hasil laboratorium dengan hasil got 514 dan gpt 518.
Plan diagnostik :
Plan Terapi : curcuma tablet/12 jam / oral
Plan Monitoring :
Plan Edukasi : Menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi,
komplikasi, dan prognosis dari penyakit yang diderita pasien
3. Hipokalemia (3,0)
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas dan hasil laboratorium kalium 3,0
Plan diagnostik : -
Plan terapi : KSR 600 mg/ 12 jam / oral
Plan Monitoring : kontrol elektrolit
Plan edukasi :Edukasi tentang perjalanan penyakit, pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan, dan komplikasi yang dapat terjadi.

Kesimpulan :
Seorang perempuan 48 tahun dengan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) ACR 4/11 Mex
Sledai 18 dengan komplikasi lupus nefritis + Elevated lver enzyme + Hipokalemia
Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Soraya dr. Khaerunnisa Darwin
•Nama : Tn. Muslimin Kamar : Lontara 2 BB K 8/III/bed 1
•Tanggal Lahir : 31-12-1964 DPJP : Prof.Dr.dr. Haerani Rasyid, SpPD,K-GH
•No. RM : 928111 dr. Jaga : dr. Muhammad Rido
•Tanggal Msk : 9 Februari 2021 Chief Jaga : dr. Rizki Nur Harun
Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :
•Dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dan memberat 3 hari terakhir. Lemas bertambah berat
saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien rujukan dari RS. Tajudin Khalid dengan rencana
pemasangan CAPD. Bengkak pada kedua kaki ada, dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Bengkak berkurang apabila
tidur menggunakan bantal pada kaki.
•Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Nyeri kepala tidak ada, batuk tidak ada, Riwayat batuk lama
tidak ada, sesak napas tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Riwayat muntah tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
Riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada.
Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat Hemodialisa regular 2 tahun terakhir di RS. Tajudin Khalid dengan jadwal 2x seminggu, rabu dan
sabtu.
 Riwayat Hipertensi ada. Pasien tidak meminum obat dan kontrol secara teratur
 Riwayat DM 4 tahun terakhir, dan rutin mengonsumsi obat.
 Riwayat pasien menderita keganasan disangkal
Riwayat Keluarga dan Psikososial :
 Pasien bekerja sebagai wiraswasta tanggal Bersama istri dan 1orang anak
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat alkohol tidak ada
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
•Tekanan Darah : 180/70 mmHg
•Nadi : 92 kali/menit, reguler, kuat angkat
•Pernapasan : 18 kali/menit
•suhu : 36,1oC
•BB : 68 Kg
•TB : 168 cm
•IMT : 24 Kg/m2
Deskripsi Umum

Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Fisis
• Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut
• Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung ada kesan normal pada
mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis ada, sklera tidak ikterus, subconjungtiva bleeding tidak ada, hifema tidak
ada.
• Telinga : tidak tampak adanya sekret, tidak ada perdarahan
• Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
• Mulut : lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada, tonsi dan faring tidak hiperemis, hipertrofi ginggiva tidak ada
• Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
• Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vocal fremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor pada kedua hemithoraks
A: Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis dextra
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra, batas jantung kiri linea medioclavicularis
sinistra, batas jantung bawah ICS VI, Batas jantung atas ICS II
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur ada
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
P: Hepar teraba dan lien tidak teraba
P : timpani. Nyeri ketok CVA tidak ada
Ekstremitas : pitting edema pretibial ada, akral hangat. CRT <2detik
Laboratorium 22/1/2021
•WBC 5600 GDS 161

•Hb 6.3 Ur 79
•MCV 90.9 Cr 9.74
•MCH 31.8 eGFR 4.9
•Neut 78.6 SGOT 20
•Lymph 14.4 SGPT 21
•PLT 159 HbsAg NR
•Nat 137 Anti HCV NR
•K 3.5 Swab PCR 5-2-2021 Negatif
Resume
Laki-laki 67 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan fetique dialami sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 3
hari terakhir. Fetique bertambah berat saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien merupakan rujukan
dari RS. Tajudin Khalid dengan rencana pemasangan CAPD. Edema ada, dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
Edema berkurang apabila tidur menggunakan bantal pada kaki. Riwayat Hemodialisa 2 tahun terakhir dengan
jadwal rabu dan sabtu. Riwayat hipertensi ada, tidak mengonsumsi obat dan kotrol secara teratur. Riwayat
diabetes mellitus 4 tahun terakhir dan tidak rutin mengonsumsi obat. Pada pemeriskaan tanda vital didapkan
tekanan darah 180/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, pitting edema pada
pretibial. Pada laboratorium didapatkan anemia (Hb 6.3, MCV 90.9, MCH 31.8), peningkatan fungsi ginjal
(ureum 79, Creatinin 9.74, eGFR 4.9)
1. Diabetik Kidney Disease G5D Pro CAPD
Dipikirkan atas dasar adanya lemas dialami sejak 1 minggu terakhir. Riwayat hemodialisa 2 tahun terakhir dengan jadwal rutin rabu dan sabtu.
Pasien merupakan rujukan untuk pemasangan CAPD. Riwayat diabetes mellitus selama 4 tahun terakhir. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan peningkatan fungsi ginjal (ureum 79, Creatinin 9.74, eGFR 4.9)
• Plan diagnostik : -
• Plan Terapi :
- Diet protein 1.2 gr/KgBB/Hari
- Diet rendah Kalium, fosfat, purin
- Hemodialisa regular sesuai jadwal 2x dalam seminggu yakni rabu dan sabtu.
- CAPD
• Plan monitoring : Monitoring tanda vital dan klinis , Urine output dan ureum, creatinine
• Plan Edukasi : Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan. Serta terapi yang diberikan.
2. Anemia normositik nomokrom et causa suspek penyakit kronik dd anemiarenal
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas. Pada pemeriksaan fisis didapatkan conjunctiva tampak anemis.
Pada hasil laboratorium didapatkan anemia normositik nomokrom ( Hb 6.3, MCV 90.9, MCH 31.8 ). Akan
tetapi, pada pasien ini tidak dapat disingkirkan kausa renal terdapat peningkatan fungsi ginjal ureum 79,
Creatinin 9.74.
• Plan diagnostic : ADT sebelum transfusi
• Plan terapi : transfuse PRC 1 bag perhari target Hb 8-9 mg/dl
• Plan monitoring : -Monitoring darah rutin post transfusi
• Plan edukasi : Menjelaskan tentang kondisi dan penyakit pada pasien, serta rencana dan tatalaksana,
komplikasi dan prognosis dari penyakit yang diderita.
3. Hipertensi tidak terkontrol
Dipikirkan atas dasar pada Riwayat pasien mengalami hipertensi. pemeriksaan tanda vital didapatkan tekana
darah 180/70 mmHg.
•Plan diagnostic :-
•Plan terapi :
- Diet rendah garam <5.2 gr/hari

- Amlodipin 10 mg/24 jam/ oral
- Furosemid 40mg/24 jam/oral
• Plan Monitoring : Awasi tanda tanda vital dengan target tekanan darah <140/80 mmHg
• Plan edukasi : Menjelaskan tentang kondisi dan penyakit pada pasien, serta rencana dan tatalaksana,
komplikasi dan prognosis dari penyakit yang diderita.
4. DM tipe 2 Non Obese
Dipikirkan atas dasar Riwayat Diabetes mellitus 4 tahun terakhi dan tidak rutin mengonsumsi obat anti diabetes.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 161.
• Plan diagnostic :-
• Plan terapi :
- Diet DM 1700 kkal/hari

• Plan Monitoring : evaluasi GDS
• Plan edukasi : Menjelaskan tentang kondisi dan penyakit pada pasien, serta rencana dan tatalaksana, komplikasi
dan prognosis dari penyakit yang diderita.
Prognosis :
•Ad vitam : dubia

•Ad functionam : dubia
•Ad sanactionam : dubia
Identisas Pasien
Nama : Nn. Mudiang Kamar : Lontara 2 BB Kamar 4/II/bed 1
Tanggal Lahir : 27-03-1958 DPJP : dr. Agus Sudarso, SpPD, K-Ger
No. RM : 653228 dr. Jaga : dr. Muhammad Rido
Tanggal Msk : 9 Februari 2021 Chief Jaga: dr. Rizki Nur Harun
Keluhan Utama : Buang Air Besar hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
buang air besar hitam, dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit bintik frekuensi 1 kali.
nyeri saat buang air besar tidak ada. riwayat buang air besar hitam sebelumnya tidak ada. lemas ada, lemas
dirasakan sejak 2 hari terakhir, lemas dirasakan memberat saat aktivitas dan berkurang saat beristirahat.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada, riwayat muntah tidak ada, batuk tidak
ada, riwayat batuk sebelumnya tidak ada, sesak tidak ada. nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati ada, nyeri bersifat
hilang timbul.
Buang air kecil kesan lancar, warna kuning, riwayat nyeri saat buang air kecil tidak ada.
Riwayat Penyakit dahulu :
 Riwayat tumor pada ovarium pada tahun 2010 dan telah dilakukan operasi
 Riwayat DM dan Hipertensi disangkal
 Riwayat pengobatan paru disangkal
 Riwayat pasien menderita keganasan disangkal
Riwayat Keluarga dan Psikososial :
 Pasien bekerja wiraswasta, belum menikah, tinggal berasama kaka pasien
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat alkohol tidak ada
 Riwayat konsumsi Herbal dalam 1 tahun terakhir.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
•Tekanan Darah : 130/80 mmHg
•Nadi : 82 kali/menit, reguler, kuat angkat
•Pernapasan : 18 kali/menit
•suhu : 36,1oC
Deskripsi Umum
Status gizi : Gizi Cukup
Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Fisis
• Kepala : normocephal, rambut hitam keputihan lurus, tidak mudah dicabut
• Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung ada kesan normal
pada mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis ada, sklera tidak ikterus, subconjungtiva bleeding tidak ada,
hifema tidak ada.
• Telinga : tidak tampak adanya sekret, tidak ada perdarahan
• Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
• Mulut : lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada, tonsi dan faring tidak hiperemis, hipertrofi ginggiva tidak
ada
• Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
• Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vocal fremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor pada kedua hemithoraks
A: Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis dextra
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;, batas jantung kiri linea medioclavicularis sinistra, batas
jantung bawah ICS VI, Batas jantung atas ICS II, A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur ada
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
P: Hepar dan lien tidak teraba
P : timpani. Nyeri ketok CVA tidak ada
Ekstremitas : pitting edema tidak ada, CRT <2detik
Rectal Touche : mucosa licin, sprinter Ani menjepit, ampula recti kosong, massa tidak teraba, handscon kuning ke coklatan
Laboratorium 7/2/2021
WBC 8100 GDS 114
MSCT Scan Thorax 07-02-2021
Hb
•MSCT8.8 Scan Thorax
Ur 16
07-02-2021 - Tuberkuloma pulmo dextra
-MCV 73
Tuberkuloma Cr dextra0.61
pulmo - Fibrotik pulmo sinistra
- Fibrotik pulmo sinistra - Atherosclerosis aortae et LAD
MCH 22
- Atherosclerosis SGOT 22
aortae et LAD
PLT 259000 SGPT 12
Neut78.6 Albumin 3.6
Lymph 14.4 HbsAg NR
Na 141 Anti HCV NR
K 4.0 PT 10.9
Cl 108 APTT 26.5
INR 1.05
Resume
Perempuan 68 tahun dengan melena dialami sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 2x, Riwayat melena sebelumnya
tidak ada. Fetique ada, dialami sejak 2 hari terakhir dan memberat saat beraktivitas serta berkurang saat
istirahat. Riwayat mengonsumsi herbal selama 1 tahun terakhir. Nyeri pada abdomen ada. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan konjungtiva anemis, pada pemeriksaan rectal touche didapatkan mucosa licin, sprinter Ani
menjepit, ampula recti kosong, massa tidak teraba, handscon kuning ke coklatan. Pada pemeriksaan
labotarorium didapatkann anemia ( Hb 8.8, MCV 73, MCH 22).
1. Melena et causa suspek peptic ulcer dd/ Gastropati obat
• Dipikirkan atas dasar adanya keluhan buang air besar hitam, dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum
masuk rumah sakit bintik frekuensi 1 kali nyeri ulu hati ada. Pada pemeriksaan rectal touche didapatkan
mucosa licin, sprinter Ani menjepit, ampula recti kosong, massa tidak teraba, handscon kuning ke coklatan.
Akan tetapi pada pasien ini tidak dapat disingkirkan causa dari gastropati obat karena adanya riwayat
mengonsumsi herbal selama 1 tahun terakhir. Untuk menegakkan diagnosa pada pasien ini masih
memerlukan pemeriksaan tambahan lainnya.
•Plan diagnostik : UGIE

• Plan Terapi : - Omeprazole 40 mg/ 12 jam/ intravena
• Plan monitoring :
- Monitoring tanda vital dan klinis serta perdarahan
• Plan Edukasi :
2. Anemia mikrositik hipokrom et causa suspek penyakit kronik dd/ def Fe
Dipirkan atas dasar keluhan lemas yang dialami sejak 2 hari terakhir. Lemas memberat saat aktivitas dan
berkurang saat istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapat konjungtiva anemins. Pada pemeriksaan labotarorium
didapatkann anemia ( Hb 8.8, MCV 73, MCH 22).
•Plan diagnostik : ADT, Fe, Tibc
• Plan Terapi : - Transfusi Paked red cell 1 bag/hari dengan targer Hb >10 mg/dL
• Plan monitoring :
- Monitoring tanda vital dan klinis
• Plan Edukasi :
Kesimpulan :
•Perempuan umur 63 tahun dengan Melena et causa suspek peptic ulcer, Anemia mikrositik hipokrom et causa
suspek penyakit kronik dd/ def Fe

Prognosis :
•Ad vitam : dubia
•Ad functionam : dubia
•Ad sanactionam : dubia
POMR
Identitas Pasien
• Nama : Irmawati • Ruangan : L3BB Kamar 3 Bed 4
• Tanggal Lahir : 15/01/1980 • DPJP : Dr. Sahyuddin,
(40 tahun) Sp.PD, K-HOM
• Tanggal Masuk : 09/02/2021 • Chief jaga : dr. Rizki Harun

• Keluhan Utama : Lemas
• Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan lemas ada dirasakan sejak sepuluh hari yang lalu, lemas dirasakan terus-menerus dan
tidak membaik dengan istirahat serta memberat dengan beraktivitas.
• Keluhan lemas disertai dengan nyeri perut yang dirasakan sejak satu bulan yang lalu, dan memberat dalam satu minggu terakhir.
Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk di seluruh lapangan perut, dirasakan terus menerus, tidak berhubungan dengan aktivitas dan
posisi. Perut membesar ada dialami sejak satu bulan terakhir. Perut membesar disertai rasa penuh pada perut.
• Bengkak pada kedua kaki dirasakan sejak satu minggu yang lalu, nyeri pada kaki tidak ada, riwayat trauma tidak ada.
• Penurunan nafsu makan ada, makan hanya 2-3 sendok dalam satu porsi makan setiap hari. Penurunan berat badan disangkal.
• Demam tidak ada, riwayat demam sebelumnya ada. Pusing tidak ada, batuk tidak ada, riwayat batuk tidak ada. Sesak napas tidak
ada, riwayat sesak napas tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
• Benjolan pada pada payudara kiri dialami sejak satu tahun yang lalu, benjolan awalnya sebesar biji jagung, dan semakin
membesar dalam tiga bulan ini. Nyeri pada payudara ada, luka tidak ada, pendarahan tidak ada. Pasien riwayat didiagnosis
Ca Mammae satu tahun yang lalu, namun tidak ada hasil patologi anatomi.
• Buang air kecil kesan volume cukup, warna kuning jernih. Nyeri saat buang air kecil tidak ada, buang air kecil bercampur
darah ada satu hari yang lalu, riwayat buang air kecil berpasir tidak ada.
• Buang air besar kesan normal, warna kuning, konsistensi padat. Buang air besar berlendir tidak ada, buang air besar cair
berwarna hitam tidak ada. buang air besar bercampur darah segar tidak ada.
• Pasien riwayat berobat di RS Bantaeng satu bulan yang lalu dan didiagnosis dengan suspek MDS dan dirujuk untuk
mendapatkan pengobatan lanjutan.
• Pasien belum pernah mendapatkan kemoterapi maupun radioterapi.

• Riwayat diabetes tidak ada
• Riwayat sakit jantung tidak ada
• Riwayat hiperurisemia tidak ada
• Pasien seorang ibu rumah tangga
• Tinggal bersama suami dan anaknya dalam satu rumah
• Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
• Status gizi : Gizi lebih
• BB : 70 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 27,3
Tanda Vital
• Suhu : 36,7 °C
• SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisis
• Leher : DVS R+2 cmH2O (30°), pembesaran kelenjar tiroid tidak teraba,

Thoraks :
• I : Tampak massa pada mammae sinistra, peau de orange ada, ulkus tidak ada, retraksi puting tidak ada
• P : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, teraba massa pada mammae sinistra ukuran 5 cm x 7 cm,
konsistensi padat, tepi ireguler, terfiksir, nyeri tekan tidak ada
Jantung :
Abdomen :
• P : Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien sulit dievaluasi
Ekstrimitas :
• Inferior : Edema pretibial ada, akral hangat, CRT < 2 detik

(08/02/2021)
WBC 12.500 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 8,4 12 – 16 gr/dl
HCT 26 36 – 48 %
MCV 88 80 – 100 fl
MCH 28 27 – 34 pg
PLT 19.000 150 – 450 103/ul
Neut 32,2 52 – 75 %
Lymph 61,5 20 – 40 %
Monosit 5,6 2–8 %
Eosinofil 0,1 %
Basofil 0,6 %
SGOT 94 <38 U/L
SGPT 90 <41 U/L
Albumin 2,5 3,5 – 4,5 mg/dl
GDS 111 <160 mg/dl
PT 14,3 10 – 14 detik
INR 1,42 -
APTT 25,3 22.0 – 30.0 detik
Urinalisa (05/02/2021):
• pH : 6,0
• BJ : 1,005
• Protein : +/30
• Glukosa : Negatif
• Bilirubin : Negatif
• Blood : +/25
• Nitrit : Negatif
• Leukosit : Negatif
ADT (03/02/2021):
• Eritrosit : Normositik Normokrom, anisopoikilositosis, ovalosit (+), sel target (+), benda inklusi (-),
normoblast (+), disgranulopoiesis (+)
• Leukosit : Jumlah meningkat, PMN > Limfosit, granulasi toksik (+), shift to the left,
ditemukan sel pleomorfik curiga blast < 3%
• Trombosit : Jumlah menurun, giant trombosit (+)
• Kesan : Suspek Myelodisplasia Syndrome (MDS)

Foto Toraks (26/01/2021):
• Tidak tampak kelainan radiologi
USG Abdomen (13/01/2021):
• Multipel nodul hepar suspek metastasis
USG Mammae (13/01/2021):
• Ca mamma sinistra suspek malignancy + limfadenopati axilla sinistra

RESUME
• Perempuan umur 40 tahun dirawat dengan keluhan lemas sejak sepuluh hari yang lalu, dirasakan terus-
menerus, memberat dengan beraktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Nyeri perut yang dirasakan
sejak satu bulan yang lalu, seperti ditusuk-tusuk di seluruh lapangan perut, dirasakan terus menerus. Perut
membesar ada dialami sejak satu bulan disertai rasa penuh. Bengkak pada kedua kaki dirasakan sejak satu
minggu yang lalu. Penurunan nafsu makan ada, makan hanya 2-3 sendok dalam satu porsi makan setiap hari.
Benjolan pada pada payudara kiri dialami sejak satu tahun yang lalu, awalnya sebesar biji jagung, dan
semakin membesar dalam tiga bulan ini. Nyeri pada payudara ada. Pasien riwayat didiagnosis Ca Mammae
satu tahun yang lalu namun tidak ada hasil patologi anatomi. Pasien riwayat berobat di RS Bantaeng dan
didiagnosis dengan suspek MDS dan dirujuk untuk mendapatkan pengobatan lanjutan.
1. Suspek MDS
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas sejak sepuluh hari yang lalu, dirasakan terus-menerus, memberat dengan
beraktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien riwayat berobat di RS Bantaeng dan didiagnosis dengan suspek
MDS dan dirujuk untuk mendapatkan pengobatan lanjutan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 8,4, WBC 12.500, PLT 19.000. Pada pemeriksaan ADT tanggal 03/03/2021
didapatkan kesan Suspek Myelodisplasia Syndrome (MDS).
Plan diagnostik : - Aspirasi sumsum tulang

Plan terapi : - Transfusi PRC 2 bag (target HB >10), 1 bag/hari
- Transfusi TC 8 bag
Plan monitoring : - Darah rutin
2. Tumor mammae sinistra suspek malignancy
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan benjolan pada pada payudara kiri dialami sejak satu tahun yang lalu, awalnya
sebesar biji jagung, dan semakin membesar dalam tiga bulan ini. Nyeri pada payudara ada. Pasien riwayat didiagnosis Ca
Mammae satu tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik tampak massan pada mamma sinistra, peau de orange ada, dengan
ukuran 5 cmx 7 cm. Pada hasil USG mammae tanggal 13/01/2021 didapatkan hasil Ca mamma sinistra suspek malignancy
dan limfadenopati axilla sinistra.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Usul konsul ts bedah onkologi
Plan monitoring : -
3. Suspek tumor metastasis hepar
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan Nyeri perut yang dirasakan sejak satu bulan yang lalu, seperti ditusuk-tusuk di
seluruh lapangan perut, dirasakan terus menerus. Perut membesar ada dialami sejak satu bulan disertai rasa penuh. Dari
pemeriksaan fisik abdomen cembung, didapatkan hepar dan lien sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan USG abdomen
tampak multipel nodul hepar suspek metastasis.
Plan diagnostik : - MSCT scan Abdomen

Plan terapi : -
Plan monitoring : -
- Edukasi tindakan dan rencana pemeriksaan yang akan dilakuka
4. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan bengkak pada kedua kaki dirasakan sejak satu minggu yang lalu. Penurunan nafsu
makan ada, makan hanya 2-3 sendok dalam satu porsi makan setiap hari. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
kadar albumin 2,5.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Albumin oral 2 tablet/8 jam
Plan monitoring : - Cek albumin setelah satu minggu
5. Elevated liver enzyme
Dipikirkan atas dasar pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT 94, SGPT 90.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Curcuma 1 tablet/8 jam/oral.
Plan monitoring : - Cek fungsi hati setelah satu minggu
KESIMPULAN
• Perempuan 40 tahun dengan Suspek MDS, Tumor mammae sinistra suspek malignancy, Suspek tumor
metastasis hepar, Hipoalbuminemia, Elevated liver enzyme.
Prognosis
Chief Dokter jaga

dr. Rizki Harun
POMR
Identitas Pasien
• Nama : Rekayanti • Ruangan : L3BB Kamar 3 Bed 2
• Tanggal Lahir : 1/12/1997 • DPJP : Dr. Sahyuddin,
(23 tahun) Sp.PD, K-HOM
• Tanggal Masuk : 09/02/2021 • Chief jaga : dr. Rizki Harun

• Keluhan Utama : Lemas
• Pasien masuk dengan keluhan lemas dialami sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 3 hari terakhir. Lemas
dirasakan terus menerus, tidak mebaik dengan beristirahat dan bertambah berat dengan beraktivitas.
• Saat ini pasien sedang hamil 5 bulan, hamil yang kedua, hamil yang pertama anak lahir hidup lalu meninggal
usia 4 hari. Pasien terdiagnosa anemia aplastik sejak 2 tahun yang lalu, 1 tahun pertama pasien mengkonsumsi
sandimun lalu satu tahun berikutnya pasien mengkonsumsi methylprednisolon 16 mg 2x1 secara rutin.
• Demam tidak ada, sakit kepala ada, pusing tidak ada, riwayat pusing tidak ada. nyeri menelan tidak ada
• Batuk tidak ada, nyeri dada tidak ada, sesak tidak ada.
• Mual ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu makan menurun, penurunan berat badan tidak ada.
• Buang air besar kesan lancar, konsistensi lunak padat, warna kuning kecoklatan, tidak ada riwayat buang air besar encer
bewarna hitam, tidak ada BAB bercampur darah segar
• Buang air kecil kesan lancar, volume kesan cukup, warna kuning jernih. Riwayat sakit saat berkemih tidak ada, riwayat
buang air kecil bercampur pasir tidak ada, riwayat buang air kecil campur darah tidak ada
• Riwayat penyakit ginjal tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
• Pasien tinggal bersama suami
• Anak Pasien meninggal diumur 5 hari
• Keluhan sama seperti pasien di keluarga tidak ada
• Riwayat DM dikeluarga tidak ada
• Riwayat HT dikeluarga tidak ada
• Riwayat keganasan dikeluarga tidak ada
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
• Status gizi : Gizi cukup
• BB : 49 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 20,39
Tanda Vital
• Suhu : 36,7 °C
• SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisis

Thoraks :
Jantung :
Abdomen :
• P : Nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, TFU 3 jari dibawah umbilicus
Ekstrimitas :

(07/02/2021)
WBC 2.300 4.00 – 10.0 103/ul
HGB 4,9 12 – 16 gr/dl
HCT 14 36 – 48 %
MCV 88 80 – 100 fl
MCH 30 27 – 34 pg
PLT 1.000 150 – 450 103/ul
Neut 44 52 – 75 %
Lymph 40,1 20 – 40 %
SGOT 114 <38 U/L
SGPT 42 <41 U/L
PT 10,8 10 – 14 detik
INR 1,04 -
Swab Nasofaring (08/02) Negatif Negatif
Hasil BMP (3/09/2018):
• Kesan : Anemia Aplastik
Foto thorax (19/10/2020):
• Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

RESUME
• Perempuan 22 tahun datang dengan keluhan lemas yang dialami sejak 10 yang lalu. Pada pemeriksaan
penunjang darah di dapatkan hasil WBC : 2.300 /Ul, Hb : 4,9 g/dl PLT : 1000 /Ul. Pada BMP tanggal 3
September 2018 didapatkan kesan anemia aplastik.
1. Anemia Aplastik
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas yang dialami sej 10 hari yang lalu. Riwayat anemia aplastik sebelumnya
melalui pemeriksaan aspirasi sumsum tulang tanggal 3 september 2018. Pada pemeriksaan fisis ditemukan Konjunctiva
anemis dan hematom pada ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Pansitopenia (Hb :4,9 g/dl, wbc 2300
dan PLT 1000/ul)
Plan diagnostik : - Aspirasi sumsum tulang

Plan terapi : - Transfusi PRC 3 unit (target HB > 10), 1 bag/hari
- Transfusi TC 8 unit (target PLT > 30.000)
- Metil prednisolon 16 mg/12 jam/oral
Plan monitoring : - Darah rutin post tranfusi
- Monitoring tanda vital dan klinis, awasi tanda tanda perdarahan spontan
2. Stomatitis
Dipikirkan atas adanya nyeri pada mulut, terutama saat mengkonsumsi makan. Dari pemeriksaan fisik rongga mulut
tampak eritema.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : - Nystatin drops 10 cc/8 jam/oral
Plan monitoring : - VAS
KESIMPULAN
• Perempuan 23 tahun dengan anemia aplastic serta stomatitis
Prognosis
Chief Dokter jaga

dr. Rizki Harun

MR 11 - 02 - 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MR 11 - 02 - 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA MORNING REPORT

Total Pasien Baru 11

• Susp SLE ACR 16 Mex Sledai 12

• Susp. Myelodisplasia sydrome

• DKD G5D pro CAPD

• Pansitopenia ec anemia aplastic

• Tanggal Lahir : 06/09/1956 • DPJP : Dr. dr. Nu’man As Daud,

(64 tahun) Sp.PD-KGEH

• No. RM : 439220 • dr. Jaga : dr. Iin Alfriani Amran

• Tanggal Masuk : 06/02/2021 • Chief jaga : dr. Malik Chandra

• Riwayat Penyakit Sekarang

Refleks cahaya langsung/tak langsung normal,

konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada

• Telinga : tidak tampak adanya sekret

• Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret

• Mulut : gusi berdarah tidak ada, lidah kotor tidak ada

• Leher : DVS R+2 cmH2O (30°), pembesaran kelenjar tiroid teraba,

pembesaran KGB tidak ada, deviasi trakhea tidak ada

• A : peristaltik usus ada kesan normal

• P : timpani, shifting dullness tidak ada

• Inferior : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik

• Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

• atherosclerosis aorta abdominalis

MSCT Brain (03/02/2021):

• infark lobus parietal dextra

• Fibrotik pulmo bilateral

• Efusi pleura bilateral

• Atherosclerosis aorta dan cabang-cabang arteri coronaria

Plan diagnostik : - UGIE

Plan diagnostik : Kultur urin

Plan diagnostik : - ADT

dr. Iin Alfriani Amran

Nama : Ny Hj Cedo Ruangan : L2 BB K9 B2

Tanggal Lahir : 03/06/1957 (63 th)DPJP : Dr.dr.Hasyim Kasim,Sp.PD,K-GH

No. RM : 904372 Dokter Jaga: dr.Moh Gilang F Nohu

Tanggal Masuk: 06-02-2021 Chief Jaga: dr Malik Chandra

Keluhan utama : Lemas

Riwayat Penyakit sekarang :

• riwayat hipertensi tidak ada

• riwayat penyakit jantung tidak ada

• Riwayat Diabetes melitus disangkal Riwayat keluarga dan psikososial

• Pasien Seorang ibu rumah tangga

• pasien tinggal bersama keluarga

• Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada

Kesan sakit : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 144 / 87 mmhg Pernapasan : 24 x/menit

Nadi : 94 x/menit, Suhu : 37,0 oC

Telinga : tidak tampak adanya sekret

Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada

I: Simetris kiri sama dengan kanan

P: Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sulit dinilai

P: Pekak pada hemithorax dextra setinggi ICS VI-VII

I : Ictus cordis tak tampak

P: Ictus tidak teraba. Thrill tidak teraba

P : pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;

batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra,

batas jantung bawah ICS VI

Batas jantung atas ICS II

I : Cembung, ikut gerak napas

A: Peristaltik usus ada kesan normal

P : Hepar dan Lien sulit dinilai massa tumor tidak teraba

Atas : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2 detik

Bawah : Edema pretibial ada, Hangat, CRT <2 detik