ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PENURUNAN CURAH

JANTUNG
DI RUANG ELANG I PUTRI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik :
Ns. Yuni Dwi Hastuti, M.Kep, MSN
Pembimbing Klinik :
Ns. Wayan Wardiyana, S.Kep

Oleh :
Ririn Purwaning Tyas
22020118220077

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXX1II

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 17 April 2019, Jam 15.30 WIB
Tanggal Masuk Bangsal : 17 April 2019, Jam 23.45 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 April 2019, Jam 15.00 WIB

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 69 Tahun 1 bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : B377***
f. Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (NYHA 3) e.c OMI Inferior
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat Rumah : Gayamsari, Semarang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Hubungan dg Klien : Suami
c. Usia : 70 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Gayamsari, Semarang

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak pada bagian dada, batuk berdahak.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan Klien pernah menjalani pemasangan ring jantung
sebanyak 3 kali tahun 2016 secara bertahap dan dengan selang waktu 1 tahun
pemasangan. Klien selalu rutin menjalani control sebulan sekali dirumah sakit
Kariadi, sebelumnya Ny.S telah dirawat di Rumah Sakit Muhamadiyah Semarang

2
 selama seminggu dengan keluhan sesak dan badan lemas, sesak dirasakan ketika
klien beraktivitas dan berkurang ketika istirahat serta keluarga klien mengatakan
Ny.S mengalami penurunan nafsu makan, mual dan mutah, kemudian tanggal 17
April keluarga klien mengatakan Ny.S kondisinya tidak ada perubahan dan
ditambah demam serta mengingau sehingga dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi. Ny.S
langsung dibawa ke IGD pukul 15.30 WIB untuk memperoleh penanganan berupa
pemasangan infus Nacl 0.9% dengan 8 tmp, injeksi ranitidine, injeksi Ampicilin 1,5
gr / 8 jam ( skin test), obat per oral diantaranya : V Blok 25 mg/ 12 jam, clopidorel
75 mg/24 jam, Atorvastatin 20 mg/ 24 jam, ISDN 5 mg/ 8 Jam, Herbesser CD 200
mg/ 24 jam, Paracetamol 500 mg/ 8 jam, N Aseli Sistein 200 mg/ 8 jam. Setelah itu
Ny. S langsung ditempatkan di ruang Elang I Putri pada jam 23. 45 WIB. Hasil
pengkajian tanggal 18 April 2019 menunjukan TD : 110/80 , HR : 105, RR :
30x/menit, suhu : 38.9 celcius, klien mengatakan merasa nyeri dibagian bawah dada
(epigastric), Ny.S mengeluh sesak dan panas badannya. Ny.S terlihat gelisah dan
kesulitan untuk tidur.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat Hipertensi karena kebiasaan makan
jeroan dan gorengan sudah sejak 2004 kemudian ditahun 2005 ditemukan benjolan
di bagian payudara dan terdiagnosa sebagai tumor mamae tahun 2005 dilakukan
operasi pengangkatan tumor, setelah itu tahun 2016 dilakukan pemangan ring
jantung (Percutaneous Coronary Intervention) untuk mengurangi penyumbatan
dibagian arteri koroner jantung. Klien memiliki riwayat alergi obat Ampicilin.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga mereka ada yang mengidap
penyakit degeneratif yaitu Diabetes Mellitus dari ibu Ny.S. namun Ny.S tidak
memiliki penyakit Diabetes Mellitus.

3
 4. Genogram

Riwayat
DM

Ny.. S

69 th

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Status Psikologi : Klien nampak gelisah, kesulitan untuk tidur, mengingau
dan pasien mengeluh ingin pindah ke IGD.
2. Status Mental : Klien berusaha turun dari kasur dan berusaha melepas
infus.
3. Status Sosial : Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik. Klien
selalu ditemani 1 orang anak perempuan di pagi hari, dan bergantian dengan
suami klien di malam hari.
4. Pengkajian HARS (Hamilton Rating Scale For Anxiety)
Keterangan: 0 = tidak ada, 1 = ringan, 2 = sedang, 3 = berat, 4 = berat sekali
NO PERNYATAAN 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
Cemas
Firasat Buruk √
Takut Akan Pikiran Sendiri
Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
Merasa Tegang √
Lesu

4
 Tak Bisa Istirahat Tenang
Mudah Terkejut
Mudah Menangis
Gemetar
Gelisah
3 Ketakutan
Pada Gelap
Pada Orang Asing
Ditinggal Sendiri √
Pada Binatang Besar
Pada Keramaian Lalu Lintas
Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
Sukar Masuk Tidur
Terbangun Malam Hari
Tidak Nyenyak
√
Bangun dengan Lesu
Banyak Mimpi-Mimpi
Mimpi Buruk
Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
Sukar Konsentrasi √
Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
Hilangnya Minat
Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
Sedih √
Bangun Dini Hari
Perasaan Berubah ubah Sepanjang
Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
Kaku
√
Kedutan Otot
Gigi Gemerutuk
Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
Tinitus
Penglihatan Kabur
Muka Merah atau Pucat √
Merasa Lemah
Perasaan ditusuk
Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
Takhikardia
Berdebar
Nyeri di Dada
Denyut Nadi Mengeras √
Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
√
Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada

5
 Perasaan Tercekik
Sering Menarik Napas
Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
Sulit Menelan
Perut Melilit
Gangguan Pencernaan
Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
Perasaan Terbakar di Perut
√
Rasa Penuh atau Kembung
Mual
Muntah
Buang Air Besar Lembek
Kehilangan Berat Badan
Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
Sering Buang Air Kecil
Tidak Dapat Menahan Air Seni
Amenorrhoe
Menorrhagia √
Menjadi Dingin (Frigid)
Ejakulasi Praecocks
Ereksi Hilang
Impotensi
13 Gejala Otonom
Mulut Kering
Muka Merah
√
Mudah Berkeringat
Pusing, Sakit Kepala
Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
Gelisah
Tidak Tenang
Jari Gemetar
Kerut Kening √
Muka Tegang
Tonus Otot Meningkat
Napas Pendek dan Cepat
Muka Merah
SKOR TOTAL 35
Total Skor :
< 14 = tidak ada kecemasan 14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
Kesimpulan : klien mengalami kecemasan dengan skala 35 termasuk
kedalam kecemasan berat

6
 E. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien tidak
menunaikan kewajibannya sebagai muslim yaitu menjalankan sholat 5 waktu.
Karena setiap beraktivitas klien merasa sesak.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien tampak gelisah dan lemah
2. Kesadaran : Composmentis, E4M6V5 (GCS = 15)
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Frek.Nadi : 105 x/menit
c. Frek.Pernapasan : 30 x/menit
o
d. Temperature : 38.9 C
e. SpO2 : 97 %
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, warna rambut merata berwarna putih,
kulit kepala bersih, dan kepala tidak ada luka serta pembengkakan, rambut klien
basah oleh keringat Wajah Ny.S terlihat merah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada kepala klien.
Telinga
Inspeksi : Tidak ada luka dan perdarahan pada telinga, warna kulit merata, daun
telinga simestris kanan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, dan tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada telinga klien
5. Mata
Inspeksi : Bola mata simestris antara mata kanan dan kiri, ada kotoran pada
mata, mata telihat sayu, adanya gerakan bola mata, pupil mengecil saat
diberikan rangsang cahaya, adanya reflek berkedip, adanya kantung mata, pupil
isokor, tidak ada lesi dan perdarahan,konjungtiva normal, sklera nornal.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan
6. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bau pada mulut, mukosa bibir kering, gigi berwarna putih
kekuningan,klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada nyeri

7
 saat menelan, klien sering batuk dan terkadang mengeluarkan sekret, tidak
ada pembengkakan tonsil
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada mulut dan sekitar mulut
7. Hidung
Inspeksi : terpasang nasal kanul 3 liter, lubang hidung klien nampak bersih,
warna hidung merata, tidak ada perdarahan, tidak ada cuping hidung.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ataupun pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe, serta warna kulit rata
8. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat luka, warna kulit merata, tidak ada pembengkakan,
leher dapat digunakan untuk menggelengkan dan menganggukan kepala
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ataupun pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe, serta warna kulit rata, JVP 5 + 2 cmHg.
9. Dada
Inspeksi : terdapat bekas post operasi pengangkatan tumor mamae di dada
sebelah kanan, tidak ada jejas, tidak ada perbedaan warna sekitar, bentuk
asimetris pembesaran dada kanan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan lepas, tidak ada benjolan disekitar

dada klien

a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak terdapat retraksi dinding
dada, kembang kempis paru sesuai.
Palpasi : Taktil fremitus kiri cenderung meningkat dari paru kanan.
Perkusi : Terdengar bunyi pekak di paru kiri
Auskultasi : Terdengar bunyi ronkhi basah halus di basal paru. adanya
suara tambahan wheezing ketika pasien bantuk.
b. Jantung
Inspeksi : tidak nampak perbesaran jantung
Palpasi : Teraba pembesaran jantung
Perkusi : Terdengar bunyi pekak, batas jantung mengalami pergrseran ke
kiri.
Atas : Intercosta II Parastemalis Dekstra
Bawah : Intercosta III Parastrernalis Sinistra

8
 Atas : Intercosta II Parasternalis Sinistra
Bawah : Intercosta V Midclavicula Sinistra bergeser ke kiri
2 cm
Auskultasi : Bunyi jantung SI = SII (Loop Doop), reguler, tidak terdapat
bunyi tambahan ( murmur, gallop’s)
10. Abdomen
Inspeksi : Sebaran warna kulit klien merata, terlihat pembesaran abdomen (
asites).
Auskultasi : Bunyi bising usus 15 x/menit
Palpasi : Pengkajian nyeri P : nyeri dirasakan ketika ditekan atau
digerakkan, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : perut bagian atas (
epigastric ) S : Skala 2, T : nyeri terasa ketika klien duduk. Tidak teraba
hati dan lien/ limpa.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani dikuadran kanan atas dan pekak saat
dilakukan perkusi di kuadran kiri dan kanan bawah .
11. Punggung
Inspeksi : Sebaran warna kulit klien merata, kulit klien bersih, tidak ada
fraktur, tidak ada jejas/ luka di area kulit, pergerakan punggung kanan dan kiri
sama ketika bernafas, dan tidak ada luka dekubitus
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tulang punggung belakang bawah. Taktil
fremitus di punggung normal.
12. Genitalia
Inspeksi : warna coklat persebaran merata, tidak ada pembengkakan pada
genetalia klien.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pembesaran
13. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi : Jari-jari lengkap dan normal, kuku bersih. Klien terpasang infus
Nacl 0.9% pada tangan kanannya sejak tanggal 17 April 2019, klien
mampu untuk menggerakkan tangannya. Kulit kering, tidak terdapat luka
atau benjolan.
Palpasi : CRT kurang dari 2 detik. Tidak ada nyeri tekan. Ketika diberikan
dorongan klien mampu memberikan tahanan pada tangan kanan dan kiri

9
 meski tidak begitu kuat. Klien mampu merasakan sentuhan tajam dan
tumpul pada tangan kanan dan kiri klien, ankral teraba hangat.
Kekuatan otot :
Dekstra Sinistra
4,4,4,4 4,4,4,4
Klien nampak lemas, namun dapat bergerak dan duduk dikasur dengan
dibantu.

b. Bawah
Inspeksi : Sebaran kulit merata, tidak ada luka, akral teraba dingin, kuku
kaki kering dan pecah-pecah, kulit kering.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas. CRT 2 detik
Kekuatan otot :
Dekstra Sinistra
4,4,4,4 4,4,4,4
Keterangan :
1= tidak ada pergerakan otot
2 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi
3= Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4= Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5= (Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh).

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Nutrisi dan Metabolik
a. Nutrisi
Klien mengatakan dari sejak terkena hipertensi dan sakit jantung 2004
klien mulai mengurangi memakan makanan berlemak, tinggi garam dan
bersantan. Klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan dan
mual.
Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB: 55 Kg, TB: 160 cm
Perhitungan :

10
 BB normal = TB – 110
= 160-110
= 50 Kg
BB ideal (Rumus Brocha) = ( TB – 100 ) -10 % (TB –100 )
= (160-100) – 10% (160-100)
= 60 – 6,0
= 54,0 Kg
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT saat sakit = BB / TB (m2)
= 55/ (1,60)2
= 55 / 2,56
= 21.6 (Batas normal 20,1-25,02)
B (Biokimia) - Hb : 13.5 g/dl (N)
- Leukosit : 6.6 10^3/uL (N)
- Trombosit : 87 10^3/uL ( L)
- GDS : 68 mg/dL (L)
- SGPT : 73 U/L ( H)
- Kalsium : 2.07 mmol/L (L)
C (Clinic) Sesak (+), nyeri didada (-),edema ekstremitas bawah (-), sianosis
(-), nyeri di ekstremitas bawah (-),asites (+) pengkajian nyeri
P : nyeri tekan, Q : nyeri seperti ditusuk - tusuk, R :
epigastric, S : Skala 2, T : nyeri ketika ditekan, jika
tidak maka tidak nyeri.
D (Diet) Pembatasan cairan (input cairan ) 1300 cc dan diit bubur

b. Cairan per 24 jam

Input Output
Infus : 768 cc (Nacl 0,9%) BAK : 400 cc
Minum : 300 cc BAB : 100 cc
Makan : 450 cc IWL = 15 x BB
Jumlah : 1518 cc = 15 x 55
= 825 cc
*BC/24 jam = Input- output Jumlah = 300 + 100 + 825
= 1518 – 1225 = 1225 cc
= + 293 cc
Kesimpulan : klien mengalami kelebihan volume cairan ( + 293) cc

11
2. Eliminasi
a. BAB
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1-2 kali/ hari Sudah 3 hari pasien
Konsistensi Padat belum BAB ( 15 April
Warna Kekuningan 2019)
Bau Bau khas feses Padat dan kecil - kecil
Darah Tidak ada Kekuningan
Keluhan Tidak ada Bau khas feses
Jumlah Tidak Terkaji Tidak ada
Tidak ada
Tidak terkaji

b. Eliminasi Urine
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5-6 kali sehari 4x sehari, klien menggunakan
pampers ganti sekali sehari.
Warna Kuning Kuning keruh
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Jumlah 1000 cc 400 cc setiap 24 jam

3. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian √ 0 : Tidak mampu
(dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri

12
 BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidakteratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadangin kontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
√ 0 : Tidak mampu
Transfer 1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 7 (Ketergantungan sedang)
Sumber: Dewi, SofiaRosma. 2014. Buku Ajar KeperawatanGeriatrik.
Yogyakarta: Deepublish.
Keterangan (Interpretasi hasil Barthel Index ):
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Kesimpulan : klien dalam kondisi ketergantungan berat.

13
 Resiko Jatuh
Tanggal
18/04 19/04 20/04/
Penilaian Resiko Jatuh Score
/ / 2019
2019 2019
Riwayat Jatuh Jatuh satu kali
: atau lebih
Kecelakaan dalam kurun 25 0 0 0
Kerja atau waktu 6 bulan
Rekreasional terakhir
SKOR RESIKO JATUH

Diagnosis sekunder 15 15 15 15
Benda disekitar,
kursi, dinding, 30 0 0 0
Alat Bantu dll
Kruk, tongkat,
15 0 0 0
tripod, dll
Terapi intra vena kontinyu /
20 20 20 20
Heparin / Pengencer Darah
Gangguan/
Bedrest/ Kursi 20 0 0 0
Gaya berjalan Roda
Lemah 10 10 10 10
Normal 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0
Status Mental
Diemnsia 15 0 0 0
SKOR TOTAL 45 45 45
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah RT/ RT/ RT/
penilaian RS/ RS/ RS/
Lingkari bila pasien Bed Rest Total RR RR RR
Bed rest total bergantung pada perawat
sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko
Rendah/ RR)
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh +
nilai skor berapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 45
Resiko rendah : 0 – 24

Kesimpulan : Resiko jatuh sedang

4. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2 kali sehari Ny.S hanya membasuh badan

dengan air hangat (1 kali sehari)
dengan bantuan anaknya dan
perawat.
Ganti baju 2 kali sehari Sehari 1 kali

14
 Rambut 2 hari sekali keramas Selama Ny.S dirawat di rumah
sakit belum pernah keramas.
Kulit Elastis, tidak kering Elastis, kering
Gatal Tidak Gatal dibagian perut

5. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Klien dapat merasakan sentuhan tajam, tumpul, dan lembut pada ekstremitas
atas kanan dan kiri serta pada ektremitas bawah kiri dan kanan. Klien dapat
menjawab pertanyaan dengan sesuai. Klien mengerti apa yang ditanyakan
perawat dan mengerti ketika diajak berbicara oleh anaknya. Ny.S juga mampu
mengingat hari dan tahun serta mampu menjawab pertanyaan hitunh sederhana.
6. Kebutuhan Istirahat Tidur
Keluarga klien mengatakan jika klien seharian klien tidak bisa tidur dengan
tenang, klien tampak gelisah dan mengigau, klien hanya tidur beberaap
menit kemudian terbangun kembali, dan tidur malam ± 4 jam klien sering
terbangun karena napasnya sesak dan demam. Klien tidur mulai jam 10.00
malam terkadang terbangun di dini hari dan tidur lagi. Klien mengatakan lebih
nyaman tidur dengan kepala agak ditinggikan. Keluarga klien mengatakan klien
tipikal orang yang mudah terbangun jika mendengar suara.
7. Kebutuhan Oksigenasi
Ny.S mengatakan dadanya sesak dan batuk namun susah mengeluarkan
dahaknya, klien tidak nyaman dengan kondisinya sekarang, klien terpasang
nasal kanul 3 liter.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Ketika melakukan pengkajian suhu tubuh klien dalam kondisi panas dengan
hasil 38,9 o C, akral klien teraba hangat, tidak nampak sianosis dan klien
mengeluarkan kringat dingin. Keluarga klien mengatakan Ny.S mulai panas
sejak siang hari.
9. Kebutuhan Konsep Diri
Parameter Saat Pengkajian
Gambaran diri Klien merasa tidak nyaman dengan kondisinya sekarang, klien sering
mengigau dan ingin cepat pulang.
Identitas diri Klien mengetahui bahwa dirinya seorang perempuan dan seorang ibu
dari 5 orang anak.

15
 Ideal diri Klien ingin segera sembuh dan pulang agar bisa menjalankan
kehidupan dan aktivitasnya.
Harga diri Klien akan merawat tubuhnya bila sudah sembuh

10. Kebutuhan Stress Koping

Keluarga klien mengatakan klien kalau jenuh biasanya minta ditemani oleh
suaminya dan minta untuk dituruti semua keinginannnya, jika tidak klien akan
rewel dan gelisah.
11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 5 orang anak. Klien berusia 69 tahun dan
sudah menopause.
12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan
Keluarga klien mengatakan perawat dan dokter memberikan informasi dan
edukasi mengenai penyakit yang dialami oleh Ny. S, dan diedukasi manajemen
cairan dan diit makan untuk Ny.S.
13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Keluarga klien mengatakan kalau Ny. S ketika dirawat di Rumah Sakit tidak
menjalankan sholat.
14. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Mengatakan tidak nyaman karena dadanya sesak dan perutnya sebah.
P (Provoke): Klien mengatakan nyeri dibagian bahwa dada ( epigastric
)ketika di tekan dan hilang ketika tidak ditekan.
Q (Quality) : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R (Regio) : epigastric
S (Scale) : Skala nyeri 2 ( dari skala 1-10 berdasarkan Visual Analoge Scale)
T (Time) : bila ditekan.

16
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 17 April 2019 Pukul 21.00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Rasional
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.5 13.00 – 16.00 Kurangnya jumlah trombosit
Hematokrit 39,6 40 – 54 dalam tubuh disebut
Eritrosit 4.5 4,4 – 5,9 trombositopenia yang dapat
MCH 30 27.00 – 32.00 menyebabkan darah sukar
MCV 88 76 – 96 membeku, penyebabnya bisa
MCHC 34,1 29.00 – 36.00 karena adanya infeksi oleh
Leukosit 6,6 3,8 – 10,6 virus, selain itu juga bisa
Trombosit 87 150 – 400 L diakibatkan karena
RDW 13,4 11,60 – 14,80 pembesaran limpa.
MPV 9,7 4,00 – 11,00

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 68 80-160 L GDS menurun menandakan
SGOT 82 15 - 34 hipoglikemia yaitu kadar gula
SGPT 73 15 - 60 H dalam darah dibawah batas
Ureum 22 15-39 normal penyebab bisa karena
Creatinin 1,01 0,60-1,30 kekurangan nutrisi atau
Calcium 2.07 2.12 – 2.52 L kebelihan hormone insulin
Elektrolit 137 136-145 dalam darah, dapat
Natrium 3,8 3,5-5,1 mengakibatkan badan lemas
Kalium 101 98-107 dan penurunan kesadaran.
Chlorida 0.01 0 – 0.30
SGPT yang meningkat bisa
menadakan adanya gangguan
atau kerusakan pada organ hati

17
 Kandungan calcium kurang
dari normal dinamakan
hipokalsemia yang dapat
disebabkan karena kurangnya
mengonsumsi makanan yang
mengandung calcium yang
dapat berdampak pada
mempercepat pengeroposan
tulang dan memperlambat
pembentukan darah/
pembekuan darah.

2. Pemeriksaan Radiologi
a. Tanggal Pemeriksaan : 17 April 2019
Foto Thoraks

Hasil Pemeriksaan:
Klinis : CHV Observasi Febris, Batuk
- COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
- Elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta
- PULMO : Corakan vasikular tampak merapat dan meningkat,
tampak bercak pada perihiler kiri dan parakardial kanan
Kesan :
- Suspect Cardiomegaly
- Elongatio aorta diserta kalsifikasi arcus aorta
- Gambaran bronkopneumonia.

18
b. Tanggal Pemeriksaan : 18 April 2019
Pemeriksaan : Elecrocardiograf (EKG)

Hasil :
- Frekuensi jantung normal ( 300/3,5 = 86 x/menit)
- Irama jantung sinus/ normal jarak segmen R- R sama
- T inverted di lead II, AVL, AVF.
- Axis : Left Axis Deviation
- Mengindikasikan old miokard infark inferior

19
c. Pemeriksaan Echokardiografi

Hasil Pemeriksaan:
- Ejeksi Fraksi : 47 %

Kesimpulan :

- Mengindikasikan adanya penurunan volume darah

yang dipompa jatung ke seluruh tubuh

20
H. PROGRAM TERAPI MEDIS
Jenis Dosis Rute Indikasi & Kontra Efek
Terapi Cara Kerja Indikasi Samping
NaCl 0,9 % 8 tpm IV Sodium chloride digunakan  Hamil, alergi terhadap Nacl.  Detak jantung cepat
untuk mengatasi atau  Demam
mencegah kehilangan sodium  Gatal-gatal atau ruam
yang disebabkan dehidrasi,  Suara serak
keringat berlebih, atau  Iritasi
penyebab lainnya.  Nyeri sendi, kaku, atau
bengkak
 Kulit kemerahan
 Nafas pendek atau sesak
nafas
 Bengkak pada mata,
muka, bibir, tangan, atau
kaki
 Dada sesak
 Masalah pernafasan atau
menelan

Ranitidine 50 mg / IV Tukak lambung, tukak Hipersensitif Efek samping yang

12 jam duodenum, refluks terhadap ranitidine. mungkin terjadi dapat
esophagitis, hipersekresi berupa: sakit kepala,
patologis gastrointestinal diare, pusing, malaise,
seperti pada sindrom nausea, konstipasi, ruam
Zollinger-Ellison, hipersekresi kulit.
pasca bedah
Micardis 80 mg / peroral obat darah tinggi  angguan ginjal  Rasa nyeri
24 jam (antihipertensi) yang  Gangguan hati dan,penghambatan pada
mengandung  Diabetes sinus,Sakit pinggang,
 Angioedema

21
 telmisartan. Telmisartan
berfungsi untuk
mengendurkan dan
melebarkan pembuluh darah
dengan cara menghambat 
angiotensin-II (suatu zat alami
dalam aliran darah yang dapat
menyebabkan pembuluh
darah menyempit).
V- Block 62,5 mg peroral Hipertensi esensial, Gagal
/12 jam Jantung Kongestif
Clopidogrel 75 mg / peroral Mencegah penggumpalan
24 jam darah pada penderita serangan
jantung, stroke iskemik
(akibat penyumbatan),
penyakit arteri
perifer, penyakit jantung
koroner, dan pemasangan
ring, baik pada pembuluh
darah arteri jantung atau
pembuluh darah arteri lainnya
22
 Penyakit kandung empedu Diare,Infeksi paru-
 Masalah pada pembuluh darah paru,Sakit tenggorokan.
 Masalah pada otot atau katup  Gejala seperti flu,meliputi
jantung demam dan pegal-pegal.
 Dehidrasi  Rasa sakit pada perut dan
Tekanan darah rendah otot, Sakit kepala
 Kadar kalium tinggi  Mual dan pusing, Sering
Kadar sodium rendah merasa lelah
 Diare
Asma bronkial, PPOK disertai -
bronkospasme, bradikardi berat,
hipovolemik, blok AV derajat 2
dan 3, hipotensi berat, disfungsi
hati, hamil, laktasi, anak < 18
tahun. Gagal jantung
dekompensasi yang
memerlukan penunjang
inotropik IV. Hipersensitif
terhadap
Penderita gangguan organ hati, Lebam dan perdarahan
gangguan ginjal, tukak bawah kulit
lambung, dan gangguan
pembekuan darah seperti Mimisan
hemofilia.
Nyeri perut.
Konstipasi atau diare.
Gangguanpencernaan.
Atorvastatin 20 mg/24 peroral Menjaga keseimbangan antara
jam kolesterol baik dan jahat di
dalam darah
Menurunkan risiko penyakit
jantung koroner dan stroke
ISDN 5 peroral Isosorbide dinitrate (ISDN) 
mg/8jam adalah obat untuk
mengatasi nyeri dada (angina)
pada orang dengan kondisi
jantung tertentu,
seperti penyakit jantung
koroner.
Herbesser CD 200 peroral untuk mengatasi tekanan
mg/24 darah tinggi dan mencegah
jam nyeri dada (angina).
Menurunkan tekanan darah
tinggi dapay membantu
mencegah stroke, mencegagh
serangan jantung,
dankomplikasi masalah
ginjal.
paracetamol 500 mg/ peroral Meredakan sakit kepala, sakit
8 jam gigi, nyeri otot, menurunkan
demam yang menyertai flu &
paska vaksinasi
23
riwayat gangguan hati, Hidung tersumbat,Sakit
gangguan ginjal, diabetes, tenggorokan ,Nyeri sendi,
gangguan otot, serta gangguan Nyeri di bagian lengan
kelenjar tiroid. Hipersensitif atau tungkai, Diare
terhadap obat
Jika Anda memiliki perdarahan Pusing,Sakit kepala,
di otak, tiroid overaktif, Mual, Muntah
masalah jantung
(misalnya, gagal
jantung, kardiomiopati,
riwayat serangan jantung),
atau anemia, hamil.
Anda memiliki atau pernah kulit merah, ruam,
memiliki infark miokard (MI); melepuh;
penyempitan atau penyumbatan bengkak di tangan atau
sistem pencernaan atau kondisi kaki;
lain yang menyebabkan Kesulitan bernapas ;
makanan untuk bergerak Detak jantung lambat;
melalui sistem pencernaan Pusing , pingsan, detak
Anda lebih ambat; tekanan jantung; cepat atau
darah rendah; atau penyakit berdebar
jantung, hati, atau penyakit
ginjal.
Parasetamol jangan diberikan -
kepada penderita
hipersensitif/alergi terhadap
Paracetamol.Penderita
gangguan fungsi hati berat.
Diamicron 60 mg/24 peroral Semua jenis diabetes, diabetes Meningkatkan risiko
jam dengan atau tanpa kegemukan hipoglikemia pada individu
pada orang dewasa, diabetes dengan malnutrisi, waktu
pada lanjut usia dan diabetes makan yg tdk teratur,
dengan komplikasi vaskular melewatkan jadwal makan,
ketidakseimbangan antara
olahraga dan asupan
karbohidrat, ggn tiroid,
hipopituitari dan insufisiensi
adrenal, Demam, trauma,
infeksi, atau pembedahan.
Monitor kadar glukosa darah
dan kadar hemoglobin.
Defisiensi G6PD. Hamil.
N- Asetil 200 mg/8 peroral Mengencerkan dahak memiliki riwayat asma atau Mengantuk, Mual,
Sistein jam sakit maag.Beri tahu dokter jika Muntah, Sariawan, Pilek,
sedang mengonsumsi obat- Demam
obatan lain, termasuk produk
herba dan suplemen, untuk
menghindari interaksi antar
obat atau efek samping
obat.Jika terjadi
reaksi alergi atau overdosis,
segera temui dokter.

Spironolacton 25 mg/24 peroral Tekanan darah tinggi atau Hipersensitif obat, hamil, Pusing dan sakit kepala
jam hipertensi, Edema, gangguan hati, sedan menjalani ringan, Mual dan muntah,
Hiperaldosteronisme operasi cabut gigi. Diare, Pembengkakan di
payudara, Kram pada
kaki, Impotensi.

24
 Sucralfate Per peroral Sucralfate atau sukralfat
delapan adalah obat untuk mengobati
jam tukak pada usus halus.
Sucralfate akan membentuk
lapisan pelindung pada tukak
untuk melindunginya dari
infeksi lanjutan. Lapisan
pelindung ini akan membantu
mempercepat proses
penyembuhan tukak.
Lansoprazole 30 Intravena Lansoprazole adalah obat
mg/8jam untuk mengobati masalah
lambung dan esofagus. Obat
ini membantu menyembuhkan
kerusakan akibat asam
lambung, baik pada perut
maupun
kerongkongan, mencegah
terbentuknya tukak lambung,
dan dapat membantu
mencegah kanker esofagus.
I. PROGRAM TERAPI KEPERAWATAN
Jenis Dosis Indikasi
Terapi
Batuk efektif 3x 24 jam Ketika klien sulit
dan fisioterapi mengeluarkan dahak dan
dada batuk.
25
penyakit gangguan pencernaan
– Sucralfate dapat bereaksi
dengan makanan atau obat lain
dan menyebabkan gangguan
pencernaan
gagal ginjal
Hamil, hipersensitif obat,
menderita kadar magnesium
rendah dalam darah atau
penyakit hati.
Kontra
Indikasi
- Tersedak
oleh sputum
mual, muntah, dan tidak
enak perut
sakit perut
konstipasi, diare
gatal-gatal, ruam pada
kulit
susah tidur (insomnia)
pening, mengantuk,
sensasi berputar
sakit kepala
sakit tulang belakang
Pusing, bingung
Denyut jantung cepat atau
tidak teraba
Gerak otot menyentak;
Merasa gelisah;
Diare air atau berdarah
Kram otot, lemah otot
atau pincang
Batuk atau tersedak; atau
Kejang
Keuntungan
Dapat mengeluarkan
secret yang menyumbat
tenggorokan.
Posisi semi 3x 24 jam Ketika pasien merasa sesak - Dapat memaksimalkan
fowler 45 0 ventilasi klien.
Terapi 3x 24 jam Membatasi cairan yang - Mengurangi kelebihan
manajemen dikonsumsi pasien CHF cairan yang dialami
cairan. oleh penderita CHF
Kompres air 1 x 24 jam Ketika klien demam, suhu - Menurunkan suhu yang
hangat. diatan 37,5 o C tinggi menjadi normal
36,5 – 37,5 o C.
Mengajarkan 3x 24 jam Ketika pasien merasa nyeri - Memberikan efek
teknik relaksasi dan
relaksasi napas menurunkan rasa nyeri.
dalam.
Monitor 3x 24 jam Mengetahui input dan output - Mencegah terjadinya
Balance Cairan cairan di tubuh pasien. edem bila kelebihan
cairan pada penderita
CHF.

26
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Ny. S
NO.REKAM MEDIK : B377***
RUANG RAWAT : Elang I Putri
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Ketidakefekti Secret yang
- Klien mengatakan batuk dan sesak di dada. fan bersihan tertahan
- Klien mengatakatan susah mengeluarkan dahak. jalan napas
- Klien mengatakan badan lemas. (00031)

DO :
‐ klien tampak gelisah dan kesulitan tidur
‐ klien terlihat batuk
‐ terdengar suara napas tambahan ronkhi basah halus
dan wheezing saat auskultasi.
‐ RR : 31 x/menit
‐ Dyspnea
‐ Hasil foto thoraks menyatakan bronkopneumonia.
‐ Terpasang nasal kanul 3 L
2. DS : Penurunan Perubahan
- Klien mengeluh badan lemas Curah kontraktilitas
- Klien mengeluh perut sebah jantung jantung
(00029)
DO :
- HR : 105 x/menit (takikardi)
- Hasil pemeriksaan EKG ( ST depresi = infark miokard)
- Hasil foto toraks : suspect cardiomegaly, elongatio aorta
disertai kalsifikasi arcus aorta.
- JVP 5 + 2 cmh2o
- Riwayat hipertensi
- Mual dan mutah
- Asites
- Balance Cairan : + 293 cc
- Riwayat PCI 2016
- TD 110/80
- Hasil laboratorium : Trombosit = 87 10^3
- Calcium : 2.07 mg/dLSkor
- Akral ektremitas bawah dingin

27
 - Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri (
ketergantungan berat dengan hasil 7)
- Hasil pengukuran tonus otot ekstremitas atas dan bawah
4444/4444
- 3 hari belum BAB

3. DS : Hipertermi ( Aktivitas
- Klien mengeluh seluruh badannya panas. 00007) berlebih
- Klien terlihat gelisah dan ingin turun dari kasur

DO :
- Kulit klien terasa panas.
- Klien terlihat gelisah ( skor HARS : 35, kecamasan tinggi)
- Muka klien berwarna kemerahan
- Suhu : 38,9oC
- Klien terlihat mengigau memanggil nama suami
- HR : 105 x/menit
- RR : 30/menit
4. DS : Nyeri Kronis Agen cidera
- klien mengatakan jika nyeri dibagian bawah dada (00133) Biologis
DO :
- Klien merasakan nyeri ketika duduk dan akan hilang ketika
berbaring.
o P (Provoke): Klien mengatakan nyeri dibagian bahwa
dada ( epigastric ) ketika di tekan dan hilang ketika
tidak ditekan.
o Q (Quality): Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
o R (Regio) : epigastric
o S (Scale) : Skala nyeri 2 ( dari skala 1-10 berdasarkan
Visual Analoge Scale)
o T (Time) : bila ditekan.
- Klien terlihat lemas
- RR : 30 x/ menit

28
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny. S
NO.REKAM MEDIK : B377***
RUANG RAWAT : Elang I Putri
NOMOR TGL. TGL.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas 00031 18 April 2019 Belum teratasi
berhubungan dengan secret yang
tertahan
2. Penurunan curah jantung berhubungan 00029 18 April 2019 Belum teratasi
dengan perubahan kontraktilitas jantung
3. Hipertermia berhubungan dengan 00007 18 April 2019 20 April 2019
aktivitas yang berlebih
4. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen 00133 18 April 2019 19 April 2019
cidera biologis

29
III. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny.S
NO.REKAM MEDIK : B377***
RUANG RAWAT : Elang I Putri

TGL Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

18/04/ 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2019 3 x 24 jam masalah ketidakefektifan jalan napas
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
NOC :
Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
Status pernapasan : Status Ventilasi
Tanda – tanda vital
 Respiratory rate dalam batas normal
( 16-20 x/menit)
 Klien dapat mengeluarkan
dahak/secret yang tertahan.
 Suhu tubuh klien dalam kondisi
normal ( 36,5 – 37,5 o C )
 HR normal : 60 -100x /menit
 Klien mampu tidur dengan baik ( 6 -
8 jam )
 Tidak ada suara napas tambahan
Manajemen Jalan Napas 3140
1. Posisikan klien semi fowler ( sudut 45
o
) 1. Meningkatkan ventilasi pada paru-
2. Monitor status pernapasan dan TTV
3. Ajarkan teknik napas dalam
Manajemen Batuk
1. Ajarkan Teknik batuk efektif dan
fisioterapi dada.
2. Terapi oksigenasi ( nasal kanul 3L)
3. Kolaborasi pemberian terapi
bronkodilator/ pengencer dahak (
pemberian nebule pulmicord + Nacl )
4. Kolaborasi pemberian obat pengencer
dahak ( N asetil sistein)
paru klien.
2. Mengetahui adanya perubahan vital
sign pada klien sehingga mampu
menangani sebelum terlabat.
3. Membuat klien lebih tenang dan
menngkatkan ventilasi udara
inspirasi.
Manajemen Batuk
1. Mempermudah pengeluaran secret
dengan cara yang mudah tanpa harus
membuang banyak tenaga.
2. Mengurangi sesak yang dialami klien
dan menambah suplay oksigen ke
paru.
3. Mempermudah pengeluaran secret
yang tertahan.

30
  Hasil foto thorak bersih tidak ada
bercak di paru kiri/kanan
18/04/ 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care
2019
selama 3x24 jam Penurunan curah jantung
dapat diatasi kriteria hasil :
NOC :
Keefektifan pompa jantung
Status sirkulasi
 Tingkat kecemasan klien menurun
 Nadi klien dalam batas normal ( 60-
100 x.menit )
 Tekanan darah dalam batas normal (
120/80 x/menit)
 Jumlah kalsium dan trombosit dalam
batas normal
 Klien tidak mengalami asites
 Nafsu makan klien meningkat (
tidak mual, mutah)
 Tidak terdapat asites ( pembesaran
perut )
 Peningkatan tonus otot
Manajemen Elektrolit : Hipokalsemia
(2006)
1. Motivasi klien dan keluarga untuk
meningkatkan intake / asupan
nutrisi
2. Kolaborasi pemberian obat
peningkat kadar kalsium dan
trombosit
3. Motivasi klien untuk patuh
meminum obat.
Manajemen Cairan (4120)
4. Monitor balance cairan
5. Kolaborasi pemberian obat
antidiuretic ( spinorolacton)
6. Edukasi keluarga dan klien
tentang pembatasan cairan bagi
penderita CHF
7. Monitor TTV
Manajemen Hemodinamik
1. Monitor Irama, bunyi dan
sirlukasi jantung.
Perawatan Jantung : Rehabilitatif ( 4046)
1. Monitor toleransi pasien terhadap
aktivitas.
31
1. Menjaga asupan nutrisi klien
2. Meningkatkan kadar kalsium dalam
darah untuk pembentukan darah.
3. Meningkatkan kepatuhan klien dan
keluarga tentang manajemen obat.
4. Mencegah terjadinya kelebihan
volume cairan yang lebih parah
5. Mengeluarkan cairan berlebih yang
tertahan di interstitial tubuh pasien.
6. Meningkatkan pengetahuan keluarga
dan klien.
7. Mengetahui kondisi klien.
8. Mengetahui kondisi jantung klien .
1. Mengetahui aktivitas yang mencetus
pasien mengalami sesak dan lemas.
 2. Edukasi klien dan keluarga aktivitas 2. Keluarga dan pasien mengetahui
yang boleh dan tidak boleh dilakukan aktivitas yng boleh dilakukan setelah
pasien jantung. pulang dari rumah sakit.
3. Ajarkan klien dan keluarga untuk 3. Meningkatkan tonus otot dan
melakukan aktivitas secara mandiri. menurunkan tingkat ketrgantungan klien.
4. Kolaborasi farmakologi pemberian
obat.

18/04/ 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Demam (3740) 1. Mengetahui kondisi umum klien
2019 3 x 24 jam diharapkan masalah Hipertermia 1. Memonitor tanda – tanda vital dan 2. membuat pasien dalam kondisi bersih, segar
klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : warna kulit. dan mengurangi panas tubuh.
NOC : Termoregulasi 2. Memandikan klien menggunakan air 3. menurunkan panas klien sebelum
 Suhu dalam batas normal ( 36,5 – 37,5 hangat. penggunaan obat antipiretik.
o Ajarkan kompres air hangat pada 4. menurunkan panas klien.
C) 3.

 Klien dapat tidur dengan tenang keluarga klien. 5. klien mampu tidur dengan nyenya tanpa
4. Kolaborasi pemberian antipiretik ( gangguan.
paracetamol)
Manajemen Lingkungan ( 6480)
1. Menciptakan lingkungan yang
nyaman bagi klien.
18/04/ 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pain Management 1400
2019 3 x 24 jam diharapkan masalah nyeri klien dapat 1. Monitor kesadaran klien dan ukur 1.Mengetahui adanya perubahan kondisi klien
TTV
teratasi dengan kriteria hasil: 2.Mengetahui perkembangan pemberian
2. Moniotor Nyeri
NOC : terapi ( evaluasi )

32
 Nyeri klien berkurang skala 2 3. Ajarkan penggunaan teknik non 3.Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien
menjadi 0 farmakologi (relaksasi nafas dalam ) 4.Meningkatkan pengetahuan keluarga dank
4. Edukasi mengenai penyebab nyeri,
 Klien tidak merasa lemas tanda gejala dan pengobatan.
klien cara penanganan ketika nyeri timmbul.
 Respiratory rate klien dalam
batas normal ( 16 – 20 x/ menit)

33
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN CATATAN TINDAKAN
NAMA KLIEN : Ny. S
NO.REKAM MEDIK : B377***
RUANG RAWAT : Elang I Putri

TGL Dx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF PARAF

Kamis, 1,2, 15.00 Memonitor KU dan mengukur tanda S : klien mengeluh sesak dan badan panas. ririn
18/04/ 2019 3,4 -tanda vital O : KU : composmentis
TD : 120/80 mmHg
Frek. Nadi : 107 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Suhu : 38,90C
Nyeri : skala 2

1,4 15. 10 Memposisikan semi fowler dan S : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler
mengajarkan relaksasi napas dalam O : RR : 29 x/menit
Nyeri : skala 2

1 15.15 Pemasangan nasal kanul 3 liter S : klien merasa sesaknya agak berkurang
O : klien terlihat gelisah dan batuk.

3 17.00 Mengajarkan kompres air hangat S : klien mengatakan badan panas

dan memandikan klien. O : klien terlihat lebih tenang, suhu : 36,5 oC

1,2, 17.30 Mengkolaborasikan pemberian S : keluarga klien mengatakan klien hanya makan sedikit dan tidak mau
3, terapi farmakologi ( V- Block, minum obat
Lansoprazole, paracetamol) dan O :klien terlihat lemas.
memotivasi klien untuk mencukupi
asupan nutrisi.

34
 1,2, 17.35 Memotivasi klien untuk patuh S : Klien mengatakan nanti akan diminum
3 meminum obat (V- Block, O : obat belum diminum
Lansoprazole, paracetamol)
4,3 20.00 Menciptakan lingkungan yang S : -
nyaman bagi klien O : klien mengigau dan gelisah.

1 20.30 Menghitung balance cairan S: - Ririn

O: BC : + 293 cc, urin kuning keruh
Jumat, 1,2, 15.00 Memonitor KU dan mengukur tanda S : klien dada masih sesak dan batuk berdahak Ririn
19/04/ 2019 3,4 -tanda vital O : KU : composmentis
TD : 130/90 mmHg
Frek. Nadi : 99 x/mnt
RR : 32 x/mnt
Suhu : 38,20C
Nyeri : 0
1,4 15. 10 Memposisikan semi fowler dan S : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler
mengajarkan relaksasi napas dalam O : RR : 28 x/menit
Nyeri : 0

1 15.15 Pemasangan nasal kanul 3 liter dan S : klien merasa sesaknya agak berkurang
mengajarkan teknik batuk efektif O : klien terlihat gelisah dan keluar sputum.

3 17.00 Mengajarkan kompres air hangat S : klien mengatakan badan panas

dan memandikan klien. O : klien terlihat lebih tenang, klien kooperatif suhu : 37.7o C

35
 1,2, 17.30 Mengkolaborasikan pemberian S : keluarga klien mengatakan klien mau mkan namun sedikit dan mau
3 terapi farmakologi (V- Block, minum obat
Lansoprazole, paracetamol) dan O :klien terlihat lemas.
memotivasi klien untuk mencukupi
asupan nutrisi.
1,2, 17.35 Mengedukasi klien dan keluarga S : keluarga klien megatakan akan melaksanakan anjuran pembatasan
3 mengenai pembatasan cairan dan aktivitas dan cairan
aktivitas O : keluarga kooperatif
4 20.00 Menciptakan lingkungan yang S:-
nyaman bagi klien O : klien terlihat dapat tidur nyenyak.

3,4 20.30 Menghitung balance cairan S: -

O: BC : + 193 cc, urin kuning keruh
Sabtu, 1,2, 15.00 Memonitor KU dan mengukur tanda S : klien mengeluh sesak dan batuk ririn
20/04/ 2019 3 -tanda vital O : KU : composmentis
TD : 130/70 mmHg
Frek. Nadi : 89 x/mnt
RR : 26 x/mnt
Suhu : 37,70C
Nyeri : 0

1 15. 10 Memposisikan semi fowler S : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler
O : RR : 26 x/menit

1 15.15 Pemasangan nasal kanul 3 liter S : klien merasa sesaknya agak berkurang
O : klien terlihat gelisah dan batuk.

36
3 17.00 Mengajarkan kompres air hangat S : klien mengatakan badan panas
dan memandikan klien. O : klien terlihat lebih tenang

1,2, 17.30 Mengkolaborasikan pemberian S : keluarga klien mengatakan klien hanya makan sedikit dan mau
3 terapi farmakologi dan memotivasi minum obat
klien untuk mencukupi asupan O :klien terlihat lemas.
nutrisi.
1,2, 17.35 Memotivasi klien untuk patuh S : Klien mengatakan nanti akan diminum
3 meminum obat O : obat belum diminum

3 20.00 Menciptakan lingkungan yang S : -

nyaman bagi klien O : klien mengigau dan gelisah.

1 20.30 Menghitung balance cairan S: -

O: BC : + 100 cc, urin kuning keruh

37
V. EVALUASI KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.S
NO.REKAM MEDIK : B377***
RUANG RAWAT : Elang Putri I

TGL Dx JAM EVALUASI SUAMTIF/SOAP PARAF

Kamis, 1 21.00 S : klien mengatakan dada masih sesak, batuk sukar untuk keluar dahak ririn
18/04/  klien dan keluarga mengatakan diberika obat untuk mengeluarkan dahak dan diajarkan napas dalam .
2019 O:
 wajah klien nampak kemerahan
 TD : 130/80 mmHg
 Frek. Nadi : 100 x/mnt
 RR : 29 x/mnt
 Suhu : 37, 2 oC
 klien tampak gelisah dan kesulitan tidur
 klien terlihat batuk
 terdengar suara napas tambahan ronkhi basah halus dan wheezing saat auskultasi.
 Hasil foto thoraks menyatakan bronkopneumonia.
 Terpasang nasal kanul 3 L
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Mengukur TTV klien
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi yang sesuai dengan rute pemberian dan dosis.
 Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
2 21.00 S : klien mengatakan mual, makan tidak habis, keluarga klien mengatakan klien sudah lumayan tidak gelisah. ririn
O:
 TD : 130/80 mmHg

38
  Frek. Nadi : 100 x/mnt
 RR : 29 x/mnt
 Suhu : 37, 2 oC
 Balance cairan : + 293 cc
 Hasil foto toraks : suspect cardiomegaly, elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta.
 JVP 5 + 2 cmh2o
 Riwayat hipertensi
 Mual dan mutah
 Asites
 Riwayat PCI 2016
 Hasil laboratorium : Trombosit = 87 10^3
 Calcium : 2.07 mg/dLSkor
 Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri ( ketergantungan berat dengan hasil 7)
 Klien terlihat lemas
 Hasil pengukuran tonus otot ekstremitas atas dan bawah 4444/4444

A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi klien dan keluarga untuk meningkatkan intake / asupan nutrisi
 Kolaborasi pemberian obat peningkat kadar kalsium dan trombosit
 Memotivasi klien untuk patuh meminum obat.
 Memonitor balance cairan
 Kolaborasi pemberian obat antidiuretic ( spinorolacton)
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang pembatasan cairan bagi penderita CHF
 Monitor irama, bunyi jantung.
 Edukasi klien dan keluarga aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan pasien jantung.
 Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan aktivitas secara mandiri.

39
3 21.00 S : klien mengeluh badannya panas dan merasakan gerah. ririn
 Klien mengatakan sulit tidur
O:
 TD : 130/80 mmHg
 Frek. Nadi : 100 x/mnt
 RR : 29 x/mnt
 Suhu : 37, 2 oC
 Kulit klien terasa panas.
 Klien terlihat gelisah ( skor HARS : 35, kecamasan tinggi)
 Muka klien berwarna kemerahan

A: Masalah keperawatan hipertermi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Memonitor tanda – tanda vital dan warna kulit.
 Memandikan klien menggunakan air hangat.
 Ajarkan kompres air hangat pada keluarga klien.
 Kolaborasi pemberian antipiretik ( paracetamol)
4 21.00 S : klien mengeluh badannya panas dan merasakan gerahklien mnegeluh nyeri dibagian ulu hati.. ririn
 Klien mengatakan sulit tidur
O:
 TD : 130/80 mmHg
 Frek. Nadi : 100 x/mnt
 RR : 29 x/mnt
 Suhu : 37, 2 oC
 Nyeri : skala 2
 P (Provoke): Klien mengatakan nyeri dibagian bahwa dada ( epigastric ) ketika di tekan dan
hilang ketika tidak ditekan.
 Q (Quality): Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
 R (Regio) : epigastric

40
  S (Scale) : Skala nyeri 2 ( dari skala 1-10 berdasarkan Visual Analoge Scale)
 T (Time) : bila ditekan.

A: Masalah keperawatan nyeri kronis belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi
 Monitor kesadaran klien dan ukur TTV
 Moniotor Nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (relaksasi nafas dalam )
Jumat, 1 21.00 S : klien mengatakan dada masih sesak, batuk sukar untuk keluar dahak ririn
19/04/  klien dan keluarga mengatakan diberika obat untuk mengeluarkan dahak dan diajarkan teknik batuk
2019 efektif .
O:
 wajah klien nampak kemerahan
 TD : 120/70 mmHg
 Frek. Nadi : 99 x/mnt
 RR : 27 x/mnt
 Suhu : 37, 5 oC
 klien terlihat tidur pulas
 klien terlihat batuk
 terdengar suara napas tambahan ronkhi basah halus dan wheezing saat auskultasi.
 Hasil foto thoraks menyatakan bronkopneumonia.
 Terpasang nasal kanul 3 L
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Mengukur TTV klien
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi yang sesuai dengan rute pemberian dan dosis.
 Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
2 21.00 S : klien mengatakan mual, makan tidak habis, keluarga klien mengatakan klien sudah lumayan tidak gelisah. Rririn
O:
 TD : 120/70 mmHg

41
  Frek. Nadi : 99 x/mnt
 RR : 27 x/mnt
 Suhu : 37, 5 oC
 Balance cairan : + 193 cc
 Hasil foto toraks : suspect cardiomegaly, elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta.
 JVP 5 + 2 cmh2o
 Riwayat hipertensi
 Mual dan mutah
 Asites
 Riwayat PCI 2016
 Hasil laboratorium : Trombosit = 87 10^3
 Calcium : 2.07 mg/dLSkor
 Hasil lab tgl 19/04/19 Trigliserid 331, HDL : 17 Na : 133
 Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri ( ketergantungan berat dengan hasil 7)
 Klien terlihat lemas
 Hasil pengukuran tonus otot ekstremitas atas dan bawah 4444/4444

A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi klien dan keluarga untuk meningkatkan intake / asupan nutrisi
 Kolaborasi pemberian obat peningkat kadar kalsium dan trombosit
 Memotivasi klien untuk patuh meminum obat.
 Memonitor balance cairan
 Kolaborasi pemberian obat antidiuretic ( spinorolacton)
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang pembatasan cairan bagi penderita CHF
 Monitor irama, bunyi jantung.
 Edukasi klien dan keluarga aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan pasien jantung.
 Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan aktivitas secara mandiri.
3 21.00 S : klien mengeluh badannya panas dan merasakan gerah. ririn

42
  Klien mengatakan sulit tidur
O :
 TD : 120/70 mmHg
 Frek. Nadi : 99 x/mnt
 RR : 27 x/mnt
 Suhu : 37, 5 oC
 Kulit klien terasa panas.
 Klien terlihat gelisah ( skor HARS : 35, kecamasan tinggi)
 Muka klien berwarna kemerahan

A: Masalah keperawatan hipertermi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Memonitor tanda – tanda vital dan warna kulit.
 Memandikan klien menggunakan air hangat.
 Ajarkan kompres air hangat pada keluarga klien.
 Kolaborasi pemberian antipiretik ( paracetamol)
4 21.00 S : sudah tidak merasakan nyeri di ulu hati.
 Keluarga klien mnegatkan klien mampu tidur dengan baik walau terkadang masih bangun
O :
 TD : 120/70 mmHg
 Frek. Nadi : 99 x/mnt
 RR : 27 x/mnt
 Suhu : 37, 5 oC
 Nyeri : 0
 P (Provoke): Klien mengatakan nyeri dibagian bawah dada ( epigastric ) sudah tidak terasa
 Q (Quality): -
 R (Regio) :-
 S (Scale) : Skala nyeri 0 ( dari skala 1-10 berdasarkan Visual Analoge Scale)

43
  T (Time) :-

A: Masalah keperawatan nyeri kronis teratasi

P : Hentikan intervensi.

Sabtu, 1 21.00 S : klien mengatakan dada masih sesak, batuk dahak bisa keluar. Ririn
20/04  klien dan keluarga mengatakan diberika obat untuk mengeluarkan dahak dan diajarkan napas dalam .
2019 O:
 TD : 110/70 mmHg
 Frek. Nadi : 94 x/mnt
 RR : 26 x/mnt
 Suhu : 36, 5 oC
 klien tampak gelisah dan kesulitan tidur
 klien terlihat batuk
 terdengar suara napas tambahan ronkhi basah halus dan wheezing saat auskultasi.
 Hasil foto thoraks menyatakan bronkopneumonia.
 Terpasang nasal kanul 3 L
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Mengukur TTV klien
 Kolaborasi pemberian terapi farmakologi yang sesuai dengan rute pemberian dan dosis.
 Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
2 21.00 S : klien mengatakan mual, makan tidak habis, keluarga klien mengatakan klien sudah lumayan tidak gelisah. Ririn
O:
 TD : 110/70 mmHg
 Frek. Nadi : 94 x/mnt
 RR : 26 x/mnt
 Suhu : 36, 5 oC

44
  Hasil foto toraks : suspect cardiomegaly, elongatio aorta disertai kalsifikasi arcus aorta.
 JVP 5 + 2 cmh2o
 Riwayat hipertensi
 Mual dan mutah
 Asites
 Balance Cairan : + 100 cc
 Riwayat PCI 2016
 Hasil laboratorium : Trombosit = 87 10^3
 Calcium : 2.07 mg/dLSkor
 Hasil lab tgl 19/04/19 Trigliserid 331, HDL : 17 Na : 133
 Klien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri ( ketergantungan berat dengan hasil 7)
 Klien terlihat lemas
 Hasil pengukuran tonus otot ekstremitas atas dan bawah 4444/4444

A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Memotivasi klien dan keluarga untuk meningkatkan intake / asupan nutrisi
 Kolaborasi pemberian obat peningkat kadar kalsium dan trombosit
 Memotivasi klien untuk patuh meminum obat.
 Memonitor balance cairan
 Kolaborasi pemberian obat antidiuretic ( spinorolacton)
 Mengedukasi keluarga dan klien tentang pembatasan cairan bagi penderita CHF
 Monitor irama, bunyi jantung.
 Edukasi klien dan keluarga aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan pasien jantung.
 Ajarkan klien dan keluarga untuk melakukan aktivitas secara mandiri.

4 21.00 S:- ririn

O:

45
  TD : 110/70 mmHg
 Frek. Nadi : 94 x/mnt
 RR : 26 x/mnt
 Suhu : 36, 5 oC
 Kulit klien terasa hangat.
 Klien terlihat gelisah ( skor HARS : 35, kecamasan tinggi)
 Muka klien tidak berwarna kemerahan

A: Masalah keperawatan hipertermi teratasi

P : hentikan intervensi

46
VI. PEMBAHASAN
A. Hasil Pengkajian
Ketika dilakukan pengkajian Keluarga klien mengatakan Klien pernah menjalani
pemasangan ring jantung sebanyak 3 kali tahun 2016 secara bertahap dan dengan selang
waktu 1 tahun pemasangan. Klien selalu rutin menjalani control sebulan sekali dirumah
sakit Kariadi, sebelumnya Ny.S telah dirawat di Rumah Sakit Muhamadiyah Semarang
selama seminggu dengan keluhan sesak dan badan lemas, sesak dirasakan ketika klien
beraktivitas dan berkurang ketika istirahat serta keluarga klien mengatakan Ny.S
mengalami penurunan nafsu makan, mual dan mutah, kemudian tanggal 17 April
keluarga klien mengatakan Ny.S kondisinya tidak ada perubahan dan ditambah demam
serta mengingau sehingga dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi. Ny.S langsung dibawa ke IGD
pukul 15.30 WIB untuk memperoleh penanganan berupa pemasangan infus Nacl 0.9%
dengan 8 tmp, injeksi ranitidine, injeksi Ampicilin 1,5 gr / 8 jam ( skin test), obat per oral
diantaranya : V Blok 25 mg/ 12 jam, clopidorel 75 mg/24 jam, Atorvastatin 20 mg/ 24
jam, ISDN 5 mg/ 8 Jam, Herbesser CD 200 mg/ 24 jam, Paracetamol 500 mg/ 8 jam, N
Aseli Sistein 200 mg/ 8 jam. Setelah itu Ny. S langsung ditempatkan di ruang Elang I
Putri pada jam 23. 45 WIB. Hasil pengkajian tanggal 18 April 2019 menunjukan TD :
110/80 , HR : 105, RR : 30x/menit, suhu : 38.9 celcius, klien mengatakan merasa nyeri
dibagian bawah dada (epigastric), Ny.S mengeluh sesak dan panas badannya. Ny.S
terlihat gelisah dan kesulitan untuk tidur.

B. Masalah Keperawatan Yang Dialami Klien

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan, diagnosa keperawatan yang
muncul yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan secret yang
tertahan. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
jantung, intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suply dan
kebutuhan oksigen, hipertermia berhubungan dengan kelebihan aktivitas.

47
C. Tindakan Keperawatan Yang Direncanakan dan Diberikan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekret yang
tertahan.
Merupakan kondisi ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obtruksi dari
saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas. ( Nanda, 2018 )
Berdasarkan intervensi sesuai dengan NIC, intervensi yang dapat diberikan untuk
mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan management batuk.
Intervensi mandiri yang dapat dilakukan klien pada saat sedang ingin mengeluarkan
dahak berupa melakukan teknik batuk secara efektif yang di kombinasikan dengan
fisioterapi dada serta relaksasi napas dalam. Pengeluaran sekret yang tidak lancar
akibat ketidakefekifan jalan nafas adalah penderita mengalami kesulitan bernafas dan
gangguan pertukaran gas didalam paru yang mengakibatkan timbulnya sianosis,
kelelahan, apatis serta merasa lemah. Dengan tahap selanjutnya akan mengalami
penyempitan jalan nafas sehingga terjadi kelengketan jalan nafas, untuk itu perlu
bantuan untuk mengeluarkan dahak yang lengket sehingga dapat bersihan jalan nafas
kembali efektif
Batuk efektif adalah tindakan yang diperlukan untuk membersihkan sekret.
Batuk efektif merupakan suatu metode batuk yang benar, dimana klien dapat
menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara
maksimal dengan tujuan menghilangkan ekspansi, mobilisasi sekresi, mencegah efek
samping dari retensi ke sekresi.(Permatasari, Sudayanti, & Metrikayanto, 2018)
Penelitian yang dilakukan oleh Yosef Agung tahun 2011 diperoleh hasil bahwa
terdapat pengaruh yang signifikan pada pemberian terapi batuk efektif kepada pasien
dengan penyakit Bronkopneumonia, efusi pleura, bronchitis, asma bronchial (p =
0,003). Batuk efektif sangat penting dilakukan untuk menghilangkan sumbatan pada
jalan pernapasan dan untuk membersihkan paru-paru.(Yosef Agung Haryono, 2011).
Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Isnu Fauzi tahun 2014 terhadap pasien ISPA
di puskesmas Rowosari menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan
penerapan terapi batuk efektif yang dikombinasikan dengan fisioterapi dada terhadap
pasien penderita ISPA(Fauzi, Nuraeni, & Solechan, 2014) . Prosedur Batuk efektif
yang benar pertama yang dilakukan duduk agak condong kedepan kemudian tarik

48
 nafas dalam dua kali lewat hidung keluarkan lewat mulut kemudian nafas yang ketiga
ditahan 3 detik dan batukan 2 sampai 3 kali batukkan dan sebelum batuk efektif
dianjurkan minum air hangat yang bertujuan agar sputum yangtertahan dapat menjadi
encer dan mudah untuk dikeluarkan.(Alie, 2013)
Menurut penelitian yang dilakuakn Lusianah tahun 2012 mengartikan
Fisioterapi dada sebagai tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan mencegah
akumulasi sekresi paru yang dilakukan dengan cara postural drainase,
cllaping/perkusi, dan vibrating pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan.
Andarmoyo 2012 menyampaikan bahwa waktu yang optimal untuk melakukan teknik
ini adalah sebelum makan dan menjelang tidur.
Setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam dan batuk efektif yang
dikombinasikan dengan fisioterapi dada, batuk dan dahak klien dapat keluar dan
respiratory rate klien menurun dari 32 x/menit menjadi 26 x/menit setelah dilakukan
intervensi selama 3x 24 jam dengan durasi 5-10 menit dilakukan ketika klien merasa
ingin batuk, ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi karena klien masih
merasakan sesak dan batuk namun sudah bisa mengeluarkan dahak dengan dibantu
terapi farmakologi.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

jantung.
Berdasarkan NIC, intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah
manajemen cairan dan nutrisi. Penurunan curah jantung adalah ketidakadequatan otot
jantung dalam memompa darah ke seluruh tubuh yang biasanya sering ditemukan
pada penderita penyakit jantung seperti Congesive Heart Failure merupakan
kerusakan struktur atau fungsi jantung sehingga kemampuan pengisian dan
pemompaan ventrikel menjadi terganggu. Prinsip penatalaksanaan gagal jantung
meliputi mengurangi beban tekanan, mengurangi kontraktilitas dan mengurangi
beban volume. Tujuan pengendalian volume tubuh adalah tercapainya keseimbangan
komposisi cairan tubuh pada keadaan homeostasis. Pengendalian cairan tubuh dapat
dilakukan dengan penimbangan berat badan yang rutin, penilaian status volume

49
cairan tubuh, pembatasan asupan air dan natrium, dan pemberian diuretic.(Imaligy,
2014)
Pada klien gagal jantung, terjadinya penimbunan darah di paru. Penimbunan ini
menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan darah di paru sehingga
oksigenasi darah di paru berkurang dan terjadi peningkatan CO2 pembentukan asam
di dalam darah. Selain itu, salah satu konsekuensi serius dari gagal jantung khususnya
kiri adalah kurangnya aliran darah ke ginjal. Hal ini menimbulkan reaksi ginjal untuk
meretensi air dan Na. Oleh karena itu pada gagal jantung terjadi hipervolemi dan juga
Edema (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Oleh karena pada klien CHF terjadi peningkatan cairan, maka kebutuhan cairan
pada klien CHF harus dikurangi dari kebutuhan normal. Kebutuhan cairan per hari
pada klien CHF dapat dihitung dengan rumus BB x 25 ml/Kg. selain itu juga
melakukan perhitungan balance cairan agar mampu memantau pengeluaran dan
pemasukan cairan sehingga mampu mengevaluasi apakah pembatasan cairan sudah
berjalan dengan baik atau perlu ada peningkatan. Air metabolism diperlukan untuk
melihat kemampuan tubuh mengeluarkan CO2. Dalam hal ini, karena klien juga
mengalami hipervolemi maka diharapkan IWL dapat mencapai 40ml/jam dimana
dalam keadaan normal hanya mencapai sekitar 300-400 ml/hari. Jadi rumus
keseimbangan pemasukan dan pengeluaran tersebut dapat digunakan untuk
pemantauan cairan dan kebutuhan cairan pada klien CHF. Penambahan terapi
farmakologi diuretic dapat dikombinasikan untuk mempercepat pengeluaran cairan
dari dalam tubuh.(Austaryani, 2012)
Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3 x 24 jam diagnosa keperawatan
penurunan curah jantung belum teratasi sepenuhnya ditandai dengan adayan
penurunan hasil perhitungan balance cairan dari + 293 menjadi + 93, namun untuk
aspek yang lain klien masih lemas dan mual dan nafsu makan masih menurun.
Intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien telah berdasarkan dengan
NIC, yaitu dengan memberikan terapi pembatasan aktivitas.
Proses perjalanan penyakit gagal jantung kanan dan kiri terjadi sebagai akibat
kelanjutan dari gagal jantung kiri. Setelah terjadi hipertensi pulmonal terjadi
penimbunan darah dalam ventrikel kanan, selanjutnya terjadi gagal jantung kanan.

50
Setiap hambatan pada arah aliran (forward flow) dalam sirkulasi akan menimbulkan
bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion). Hambatan
pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward failure
dalam sistem sirkulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung yang pada
kegagalan jantung adalah upaya tubuh mempertahankan peredaran darah dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi
pada gagal jantung ialah dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang
simpatis berupa takikardia, vasiokonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin
plasma, retensi garam, cairan badan, dan peningkatan ekstraksi oksigen oleh jaringan.
Apabila jantung bagian kanan dan kiri bersama-sama dalam keadaan gagal akibat
gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala
gagal jantung pada sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut gagal
jantung kongestif. Gejala yang muncul adalah nyeri, sesak nafas, dan intoleransi
(Aspiani, 2015).
Intoleransi aktivitas adalah ketika mereka melakukan suatu gerakan. Bagi orang
normal, berjalan dua tiga meter tidak merasa lelah, akan tetapi bagi pasien yang
mengalami intoleransi, bergerak atau berjalan sedikit saja nafasnya sudah terengah-
engah. Sudah kelelahan. Karena tubuhnya tidak mampu memproduksi energi yang
cukup untuk bergerak. Jadi, apapun penyakit yang membuat
terhambatnya/terputusnya suplai nutrisi dan O2 ke sel, dengan kata lain mengganggu
pembentukan energi dalam tubuh, dapat menimbulkan respon tubuh berupa
intoleransi aktifitas .Jantung bertugas untuk memompa darah ke seluruh tubuh,
apabila jantung mengalami gangguan, maka darah yang membawa O2 dan nutrisi
menjadi berkurang jumlahnya sehingga produksi energy menjadi
berkurang.(Prihanto, Robert, 2007) .
Maka pembatasan aktivitas dengan melakukan aktivitas ringan seperti duduk,
berdiri, jalan ringan, menggerakkan anggota gerak atas dan bawah bagi pasien
penyakit jantung sangat penting guna menjaga supply oksigen yang mengalir
keseluruh tubuh. Penelitian yang dilakukan oleh Halimudin menyatakan bahwa
terdapat pengaruh pemberian terapi aktivitas ringan bagi pasien gagal jantung pada
tekanan darah dan tonus otot pasien. (Halimuddin, n.d.)

51
 Setelah dilakukan edukasi pembatasan aktivitas klien dievaluasi terkait sesak
napas dan tonus otot. Pasien masih dibatu nasal kanul 3 liter dan tonus otot tetap
4444/4444 ektremitas atas dan bawah.
3. Hipertermi berhubungan dengan aktivitas berlebih
Intervensi keperawatan yang diberikan sesuai dengan NIC adalah mengajarkan
kompres air hangat. Kompres hangat menyebabkan suhu tubuh diluaran akan terjadi
hangat sehingga tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu diluaran cukup panas,
akhirnya tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak supaya tidak
meningkatkan suhu pengatur tubuh, dengan suhu diluaran hangat akan membuat
pembuluh darah tepi dikulit melebar dan mengalami vasodilatasi sehingga pori – pori
kulit akan membuka dan mempermudah pengeluaran panas. Sehingga akan terjadi
perubahan suhu tubuh. (Surakarta & Ambarwati, 2008)
Menurut Swardana, Swasri, Suryaning (1998) mengatakan bahwa menggunakan
air dapat memelihara suhu tubuh sesuai dengan fluktuasi suhu tubuh pasien. Kompres
hangat dapat menurunkan suhu tubuh melalui proses evaporasi. Hasil penelitiaannya
menunjukkan adanya perbedan efektifitas kompres dingin dan kompres hangat dalam
menurunkan suhu tubuh. Kompress hangat telah diketahui mempunyai manfaat yang
baik dalam menurunkan suhu tubuh anak yang mengalami panas tinggi di Rumah
Sakit karena menderita berbagai penyakit infeksi. Penelitian lainnya yang mendukung
adalah Hasil penelitian Tri Redjeki (2002), di rumah sakit umum Tidar Magelang
mengemukakan bahwa kompres hangat lebih banyak menurunkan suhu tunuh
dibandingkan dengan kompres air dingin, karena akan terjadi vasokontriksi pembuluh
darah, pasien menjadi menggigil.
Penelitian yang dilakukan oleh Yohmi tahun 2008 memberikan kompres di area
dahi karena dahi merupakan daerah yang cukup luas dilakukannya kompres sehingga
penguapan suhu panas pada tubuh lebih cepat terjadi. Turunnya suhu tubuh di
permukaan tubuh ini terjadi karena panas tubuh digunakan untuk menguapnya air
pada kain kompres.(Hartini & Pertiwi, 2015). Penelitian pendukung yang dilakukan
Fatmawati di RSUD Gorontalo menyatakan bahwa terdaapt pengaruh penurunan
demam saat pemberian terapi kompres air hangat.(Mohamad, 2013)

52
 Setelah diberikan intervensi selama 2 x 24 jam diperoleh hasil suhu klien turun
dari 38.9 derajat celcius menjadi 36.6 derajat celcius dalam waktu 2 hari berturut –
turut. Penambahan paraceramol sebagai antipiretik juga membantu mempercepat
penurunan panas klien, sehingga masalah hipertermia dapat teratasi.
D. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan menggunakan terapi
batuk efektif yag dikombinasikan dengan napas dalam dan fisioterapi dada diperoleh
hasil sputum dapat keluar namun masuh ada secret yang tertahan dan Respiratory
Rate menurun dari 32 x/menit menajdi 26x/menit. Masalah keperawatan Penurunan
curah jantung dengan terapi manajemen cairan dan nutrisi diperoleh hasil penurunan
balance cairan dari + 293 menjadi +93. Masalah keperawatan intoleransi aktivitas
dengan intervensi pembatsan aktivitas diperoleh hasil belum ada perbedaan antara
sesak napas dan tonus otot, pasien tetap dibantu oleh keluarga. Dan masalah
keperawatan hipertermia dengan intervensi kompres air hangat dapat memberikan
efek menurunkan panas dari 38,9 derajat celcius turun menjadi 36,6 derajat Celcius
dan masalah teratasi.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Alie, Y. (2013). Pengaruh Batuk Efektif Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Pasien
Tuberkulosis Di Puskesmas Peterongan Kabupaten Jombang Cough Efective To Exit
Sputum At Patien Tuberkulosis At Peterongan Health Primery Jombang Program S1
Keperawatan Stikes Pemkab Jombang 2, 15–21.
Austaryani, N. P. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Tn.J Dengan Congestive Heart Failure
(Chf) Di Ruang Intensive Cardio Vascular Care Unit (Icvcu) Rumah Sakit Dr. Moewardi
Surakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta, 1–10.
Fauzi, I., Nuraeni, A., & Solechan, A. (2014). Pengaruh Batuk Efektif Dengan Fisioterapi Dada
Terhadap Pengeluaran Sputum Pada Balita Usia 3-5 Tahun Dengan Ispa Di Puskesmas
Wirosari 1, (Program Studi S.1 Ilmu Keperawatan Stikes Telogorejo Semarang: Jurnal
Keperawatan Dan Kebidanan (Jikk).), 1–9.
Halimuddin. (N.D.). Pengaruh Model Aktivitas Dan Latihan Intensitas Ringan Klien Gagal
Jantung Terhadap Tekanan Darah. Idea Nursing Journal, (Pengaruh Model Aktivitas Dan
Latihan Intensitas Ringan Klien Gagal Jantung Terhadap Tekanan Darah), 93–104.
Hartini, S., & Pertiwi, P. P. (2015). Efektifitas Kompres Air Hangat Terhadap Penurunan Suhu
Tubuh Anak Demam Usia 1-3 Tahun Di Smc Rs Telogorejo Semarang. Karya Ilmiah S. 1
Ilmu Keperawatan.
Imaligy, U. E. (2014). Gagal Jantung Pada Geriatri. Cdk-212, 4(1), 19–24.
Mohamad, F. (2013). Ekektifitas Kompres Air Hangat Menurunkan Demam Pada Pasien
Thypoid Abdominalis Di Ruang G1 Lantai W Rsdu Prof Dr.H.Aloei Sboe Kota Gorontalo.
Poltekkes Kemenkes Gorontalo, 1–7.
Ongkowijaya, J., & Wantania, F. E. (2016). Hubungan Hiperurisemia Dengan Cardiomegali
Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif. Jurnal E-Clinic, 4(1), 296–301.
Permatasari, A. N., Sudayanti, N. L. P. E., & Metrikayanto, W. D. (2018). Pemberian Nafas
Dalam, Batuk Efektif Dan Kebersihan Jalan Nafas Pada Anak Infeksi Saluran Pernafasan
Atas (Ispa). Journal Of Applied Nursing (Jurnal Keperawatan Terapan), 3(2), 64.
Https://Doi.Org/10.31290/Jkt.V(3)I(2)Y(2017).Page:64-69
Surakarta, R. M., & Ambarwati, W. N. (2008). Pengaruh Kompres Hangat Terrhadap Perubahan
Suhu Tubuh Pada Pasien Anak Hipertermia. Berita Ilmu Keperawatan, 1(2), 81–86.

54
Yosef Agung Haryono. (2011). Batuk Efektif Dalam Pengeluaran Dahak Pada Pasien Dengan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Di Instalasi Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Baptis
Kediri. Stikes Rs. Baptis Kediri, 4(2), 135–142.
Prihanto, Robert, 2007. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EKG

55