PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Ahmad Aldian Alfiansyah

Ruang : III A
Tanggalmasuk : 29-11-2018
Tanggal keluar : 4-12-2018
Dokter : dr.Nurcahaya, Sp.A (K)

1. IdentitasPribadi
Nama pasien : Ahmad Aldian Alfiansyah
Umur : 7 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

Identitas Ayah Ibu
Nama M. Azar Nurisma
Umur 36 tahun 31 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
Penyakit - -
I. RiwayatPenyakitSaatIni
KeluhanUtama : Kejang
K. Tambahan :Demam, batuk, pilek, muntah
Telaah :Pasien datang dengan keluhan kejang yang dialami sejak
kurang lebih 1 jam sebelum ke RS. Kejang dialami 5-10
menit. Jarak antara kejang pertama dengan kejang
berikutnya ± 30 menit, kejang terus menerus tanpa disertai
pulihnya kesadaran diantara kejang. Bentuk kejang kaku
pada ke-4 ekstremitas lalu dilanjutkan dengan gerak
berulang anggota gerak sebelah kanan, kedua mata melihat
ke arah kanan atas selama pasien kejang
Pasien mengalami kejang dari usia 3 tahun.
Kejang didahului demam, demam dirasakan sudah 6 hari,
demam bersifat naik turun. Pasien juga mengeluhkan
adanya muntah, dengan frekuensi 1 kali berisi makanan dan
minuman.
Pasien juga mengalami Batuk, batuk dirasakan kurang lebih
3 minggu disertai dahak berwarna kuning.

Riwayat Penyakit terdahulu : kejang usia 3 tahun, 5 tahun, 6 tahun, sebelumnya

pasien pernah kejang pertama kali usia 3 tahun
dengan durasi 5-10 menit, selanjutnya pada usia 5
tahun dan 6 tahun pasien mengalami kejang
kembali. Kejang yang dialami tidak di dahului
demam.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga ayah memiliki riwayat kejang. Ayah
pernah sekali kejang sewaktu kecil. Ayah OS juga
menderita TB paru.
Riwayat Penggunaan Obat : obat sirup anti kejang.
Riwayat AlergiObat : Tidak ada
RiwayatKelahiran :Normal √Vacum Forceps
Sectio Caesaria

a. Ditolong oleh : Dokter Bidan √ Lainnya :…

b. Keadaan Saat Lahir: √Segera MenangisTidak Segera Menangis

c. BBL :2.900 gram PBL: 48 cm LK : - cm
Riwayat Imunisasi : BCG kali Poliokali Hepatitis B kali
√ DPT kali Campakkali HiB_kali
√ Meningitis_kali Rotaviruskali Lainnya

√
RiwayatPerkembangan: Menegakkan
√ kepala 4 bulan Duduk7bulan
√
Membalikkan Badan 5 bulanBerdiri 12 bulan
√ √
Berbicara 11bulaMerangkak- bulan
√
√
Berjalan 15 bulan lainnya
√
 RIWAYAT NUTRISI
0-6 bulan
ASI : sering kali/hari atau setiap menangis
Lainnya : frekuensinya ibu OS lupa
6-8 bulan
ASI : ±8 kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 3 kali/hari (tim)
Makanan Selingan (Snacks) : - kali/hari
Lainnya :

8-12 bulan
ASI : ±8 kali/hari atausetiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 3 kali/hari (tim+sayur)
Makanan Selingan (Snacks) : - kali/hari
Lainnya :

12-23 bulan
ASI : - kali/hari atau setiap menangis
Makan Pagi/Siang/Malam : 3 kali/hari (tim+sayur)
Makanan Selingan (Snacks) : 3 kali/hari
Lainnya :
 Glasgow Coma Scale

RESPONSE SCORE

EYE

Membuka mata spontan (normal) 4

Dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta 3
4
Membuka mata bila diberikan rangsangann yeri 2
Tidak membuka mata walaupun dirangsang nyeri 1
VERBAL

Memiliki orientasi baik karena dapat memberikan jawaban dengan 5

baik dan benar pada pertanyaan yang diajukan (nama, umur, dll)
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti 4
bingung
Memberikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya 3 5
berupa kata-kata tidak jelas
Memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan 2
merupakan kata
Tidak memberikan jawaban berupa suara apapun 1
MOTORIK

Dapat menggerakan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan 6

Dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri 5
(lokalisasi nyeri)
Respons gerakan menjauhi rangsang nyeri (menarik karena nyeri) 4 6

Fleksi ekstremitas karena nyeri 3

Ekstensi ekstremitas karenanyeri 2
Tidak ada respons berupa gerak 1

TOTAL 15 15
Nilai 12 – 14: Gangguan Kesadaran Ringan
Nilai 9 – 11 : Gangguan Kesadaran Sedang
Nilai  8 : Coma
PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
KesanKeadaanSakit : Sakit sedang
Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif :GCS 15 (E:4V:5M:6)
Nadi : 124x/I (Normal : 60-95)
Pernafasan : 24x/I (Normal : 14-22)
Temperatur : 39oC (Normal : 37,5 oC )
TekananDarah : 80/40 mmHg

Data Antropometri
BeratBadan : 18 kg
TinggiBadan : 112 cm
Lingkar Lengan Atas : 14 cm
LingkarKepala: 48 cm

Status Gizi
BB / Umur :18/23 x 100% = 78,26% (BB kurang)
TB / Umur :112/12 x 100% = 91,80% (TB Baik)
BB / TB :18/19 x 100% = 94,73% (Gizi baik)

II. PemeriksaanFisik
 Kulit
a. Sianosis : tidak ditemukan
b. Ikterus : tidak ditemukan
c. Pucat : kulit tampak pucat
d. Turgor : kembali cepat (<2 detik)
e. Edema : tidak ditemukan
f. Lainnya : -
 Rambut : hitam, lebat dan bersih tidak mudah di cabut
 Kepala : √ Normal MikrosefaliMakrosefali
 Lainnya:

a. Wajah
 Dismorfik:Ya Tidak √ Lainnya: ..
b.Mata
 Palpebra
 Edema : Ya √ √ Tidak
 Lainnya : -
 Konjungtiva
 Pucat : Ya Ya √ Tidak
 Hyperemis : Ya √ Tidak
 Sekret : Ya √ Tidak
 Lainnya :
 Sklera
 Ikterus : Ya √ Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor : √ Ya Tidak
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-
c. Hidung :Bentuk normal, Simetris,polip (-), sekret (-), mukosa tidak
hiperemis

d.Mulut
 Bibir : Bibir tampak pucat
 Gusi : Tidak ditemukan kelainan
 Palatum : Tidak ditemukan kelainan
 Lidah : Tidak ditemukan kelainan
  Tonsil : Tidak ditemukan kelainan
 Faring : Tidak ditemukan kelainan
 Lainnya :-
e. Telinga : Normal
f. Leher
a. Kelenjar Getah Bening
 Pembesaran : Ya √ Tidak
 Jumlah : Tunggal Multipel
√
 Ukuran : .... cm
 Konsistensi : Lunak Keras
b. Kaku Kuduk : Positif √ Negatif
c. Lainnya :-
 Thoraks
a. Paru
b. Inspeksi : simetris ka=ki

c. Palpasi : simetris ka=ki / krepitasi (-)

d. Perkusi : sonor Kanan dan kiri

e. Auskultasi : sp = vesikuler ka / ki

St = Ronki ka/ ki

b. Jantung
 Auskultasi : BJ I = BJ II Normal
Gallop -Murmur -
 Abdomen
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi
 Nyeri Tekan : √ Ya Tidak Lokasi: epigastrium
 Turgor : kembalicepat
 Ascites : tidak ditemukan
 Hepar : tidak teraba pembesaran
 Lien : tidak teraba pembesaran
  Massa : tidak ditemukan
c. Perkusi :bunyi timpani
d. Auskultasi : peristaltik normal(+)
 Ekstremitas : √ Hangat Oedem : - √ CRT <2”
 Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/ Rectum : tidak dilakukan pemeriksaan
 P. Neurologis
a. R. Fisiologis : normal
b. R. Patologis : tidak ada
c. R. Meningeal : tidak ada
d. Kekuatan Otot : normal
e. Nervus Kranialis : normal

DIAGNOSIS BANDING
1. Satus Epileptikus
2. Kejang demam kompleks
3. First Unprovocated Seizure
4. TBC
5. Bronkopneumoni
6. Meningitis TBC

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Status Epileptikus + TBC

TERAPI SEMENTARA
 IVFD D5 / NaCl 0,25 12 gtt/i
 Inj. Cefotaxime 1 gr/ 8 jam IV
 OAT = INH tab 200 mg 1x 1, Rimfapicin tab 300 mg 1x1 , Pirazinamid
tab 500 mg 1x1
 Phenobarbital tab 2 x 15 mg
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin
25 Desember 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Haemoglobin 12,7 g/dl 11-12,5
Hitung eritrosit 4,7 10*6/uL 3,8- 5.7
Hitung leukosit 32.850 /Ul 5.000-15.000
Hematokrit 36,8 % 32- 42
Hitung trombosit 342.000 /uL 181.000-521.000
Index eritrosit
MCV 78,6 fL 69-93
MCH 27,2 Pg 26 – 34
MCHC 34,7 % 32 – 36
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N.Stab 0 % 2-6
N.Seg 53 % 53-75
Limfosit 39 % 20-45
Monosit 7 % 4-8
Kimia klinik
Glukosa darah 153 Mg/dL <140
Elektrolit
Natrium (Na) 138 Mmol/L 135-155
 Kalium (K) 4.8 Mmol/L 3.5-5.5

Clorida (Cl) 95 Mmol/L 98-106

2. X-Ray Thorax
Hasil : Terdapat infiltrat di para hilar
Kesan : TB paru
EEG : Kesan Abnormal. Tampak asimetris terdapat hipofungsi umum sedang,
tidak terdapat gelombang epileptiform.

DIAGNOSIS KERJA
Status Epileptikus + TBC+Pneumoni

TERAPI
 IVFD D5 / NaCl 0,25 12 gtt/i
 Phenobarbital tab 2 x 15 mg
 OAT = INH tab 200 mg 1x 1, Rimfapicin tab 300 mg 1x1 , Pirazinamid
tab 500 mg 1x1
 Tanggal S O A P

Kamis, • Demam (+) HR: 96x/I Status  IVFD RL 20 gtt/I

29/11/ • kejang (-) RR: 24x/i epileptikus makro
2018 • batuk (+) Temp: +TBC  Inj. cefotaxime 1
• muntah (-) 39,8oC gr/8 jam
• BAK (+) normal Sp: bronkial  Ventolin 1 Fls/12
• BAB (-) Dt : ronki jam
(+/+)  Phenobarbital tab
2 x 25 mg
 Rimfamisin 1 x
300 mg
 INH 1 x 200 mg
 PZA 1x 500 mg
 PCT 4 x ½ mg

Pemeriksaan Penunjang : dilakukan tes tuberkulin

Jumat, • Demam (+) HR : 96 x/i Status  IVFD RL 20 gtt/I

30/11/201 • kejang (-) RR : 24 x/i epileptiku makro
8 • batuk (+) T : 39,8ºc s+TBC  Inj. cefotaxime 1
• pusing (+) gr/8 jam
• nyeri tekan  Ventolin 1 Fls/12
epigastrium (+) jam
• BAK (+) 1x  Phenobarbital tab
sehari warna 2 x 25 mg
kuning  Rimfamisin 1 x
• BAB (-) 300 mg
 INH 1 x 200 mg
 PZA 1x 500 mg
 PCT 4 x ½ mg
Sabtu, • Demam (+) HR :85x/i status  IVFD RL 20 gtt/I
1/12/2018 • kejang (-) RR : 28 x/i epileptiku makro
• batuk (+) T : 37,5ºc s + TB  Inj. cefotaxime 1
• flu (+) gr/8 jam
• nyeri tekan  Ventolin 1 Fls/12
epigastrium (-) jam
• BAK (+) normal  Phenobarbital tab
• BAB (+) normal 2 x 25 mg
 Rimfamisin 1 x
300 mg
 INH 1 x 200 mg
 PZA 1x 500 mg

Minggu, • Demam (-) HR : 88x/i Post status  IVFD RL 20 gtt/I

2/12/2018 • kejang (-) RR : 44x/i epileptiku makro
• batuk (+) T : 37,3ºc s + TB  Inj.cefriaxone 1
• flu (-) gr/12 jam
• nyeri tekan  Ventolin 1 Fls/12
epigastrium (-) jam
• BAK (+)  Phenobarbital tab
• BAB (-) 2 hari 2 x 15 mg
 Rimfamisin 1 x
300 mg
 INH 1 x 200 mg
 PZA 1x 500 mg

Senin, • Demam (-) HR : 88x/i status  IVFD RL 20 gtt/I

3/12/2018 • kejang (-) RR : 36 x/i epileptiku makro
• batuk (+) T : 36ºc s + TB  Inj.cefriaxone 1
• flu (-) gr/12 jam
• nyeri tekan  Ventolin 1 Fls/12
epigastrium (-) jam
• BAK (+)  Phenobarbital tab
• BAB (-) 3 hari 2 x 15 mg
 Rimfamisin 1 x
300 mg
 INH 1 x 200 mg
 PZA 1x 500 mg
Selasa, • Demam (-) HR : 88 x/i status  IVFD RL 20 gtt/I
4/12/2018 • Batuk (+) RR : 36 x/i epileptiku makro
• BAB (-) 2 hari T : 36ºc s + TB  Inj. cefotaxime 1
• BAK (+) gr/8 jam
 Ventolin 1 Fls/12
jam
 Phenobarbital tab
2 x 25 mg
 Rimfamisin 1 x
300 mg
 INH 1 x 200 mg
 PZA 1x 500 mg

DIAGNOSIS AKHIR
Status Epileptikus + TB Paru
 RESUME
KASUS LITERATUR
Anamnesis
Status Epileptikus Status Epileptikus (SE)
Pasien datang dengan keluhan kejang Definisi :
yang dialami sejak kurang lebih 1 jam Menurut International League Againts
sebelum ke RS. Kejang dialami 5-10 Epilepsy (ILAE) menyatakan bahwa SE
menit dengan periode tidak sadar kurang adalah kejang yang berlangsung terus
lebih 30 menit. Bentuk kejang kaku pada menerus selama periode waktu tertentu
ke-4 ekstremitas lalu dilanjutkan dengan atau berulang tanpa disertai pulihnya
gerak berulang anggota gerak sebelah kesadaran diantara kejang. Sebagian
kanan, mata kanan lateralisasi ke arah para ahli membuat kesepakatan batasan
kanan. Mulai kejang dari usia 3 tahun. lama kejang adalah selama 30 menit
Kejang didahului demam dan muntah. atau lebih.

Batuk kurang lebih 3 minggu disertai TB paru anak

dahak berwarna kuning. Terdapat Tuberkolusis (TB) anak adalah penyakit
riwayat ayah menderita TB paru. infeksi yang disebabkanM. tuberculosis
pada anak berusia <15 th.
Batuk persisten ≥ 2 minggu. BB↓ atau
gagal tumbuh , anoreksia , demam tanpa
penyebab yang jelas , keringat malam ,
lesu. Adanya riwayat kontak dengan
penderita TB yang serumah / sering
kotak dengan sputum BTA (+) atau
sputum TB (-) tetapi kultur (+) dapat
menularkan ke anak
 Pemeriksaan Fisik
 Temperatur : 39o C
 Pemeriksaan Fisik :
sp: bronkovesikuler
St: ronki pada kedua lapang paru
Pemeriksaan Penunjang
Status epileptikus
 EEG : Kesan Abnormal. Tampak
asimetris terdapat hipofungsi umum
sedang, tidak terdapat gelombang
epileptiform.
 Uji Tuberkulin : Positif >15 mm
 X-Ray Thorax
TB Paru
Pembesaran KGB
Pembengkakan sendi punggung,
panggul, lutut, phalang
Status epileptikus
Rekaman EEG dikatakan abnormal
Asimetris irama dan voltae gelombang
pada daerah yang sama pada kedua
hemisper otak
Irama gelombang tidak teratur , irama
gelombang lebih lambat , dibanding
yang seharusnya .
Adanya gelombang yang tidak terdapat
pada anak yang normal misalnya
gelombang tajam , paku (spike) dan
gelombang timbul secara proximal.
Dikatakan positif TB ketika ukuran
undulasi tes tuberkulin ≥ 10 mm
Pada X-Ray thorax penderita TBC
biasanya tidak khas, tetapi dapat
ditemukan infiltrat yang luas atau
kavitas.

Tatalaksana :
Ivfd RL 20 gtt
Inj.cefotaxim 1gr/8jam
Ventolin 1fls /12jam
Fenobarbital tablet 1 x 15 mg
Rifampisin 1x300 mg
Inh tab 200mg 1x1 mg
Pirazinamid tab 500mg 1x1
mg
Paracetamol tab 4x1/2
Terapi
Tatalaksana Umum:
Fenobarbital dengan dosis 4-6mg/kg/hari dibagi 2
dosis
Fenitoin dosis 5-7mg/kg/hari dibagi 2 dosis
Asam valproat dosis 15-40 mg/kg/hari dibagi 2
dosis
Karbamazepin dosis 10-30 mg/kg/hari dibagi 2-3
dosis ,mulai dengan dosis 5-10 mg/kg/hari di
naikkan setiap 5-7 hari .

Diskusi
Diagnosa Tatalaksana

Menurut kelompok kami, anamesa sesuai Pengobatan yang diberikan sesuai

dengan kriteria gejala klinis dari dengan gejala klinis yang dijumpai.
diagnosa tetapi pemeriksaan fisik yang
kami jumpai semua dalam batas normal
berbeda dengan literatur.