PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Yudha Daniswara

Ruang : IIC
Tanggal masuk : 24 Februari 2017

I. Identitas Pribadi

Nama pasien : Yudha Daniswara

Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Susanto Nama : Eni Susanti
Usia : 42 tahun Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTP
Alamat : Pasar PSN XIII gg.Sejahtera
Agama/Suku : Islam/-

II. Riwayat Penyakit Saat Ini

Keluhan Utama : Demam

K. Tambahan : Lemas,Mual,Muntah,Batuk,Nyeri perut,Nyeri menelan
Telaah : Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan diantar keluarga dengan
keluhan demam sejak kurang lebih 10 hari ini. Demam tinggi terus menerus sejak 3 hari
terakhir, os sudah meminum obat penurun panas tetapi tidak turun mencapai suhu
normal. Os juga mengeluhkan mual disertai muntah sejak 3 hari ini dengan frekuensi 3
kali perhari dengan volume setengah gelas aqua. Muntahan berupa apa yang os makan.
Os juga mengeluhkan batuk yang timbul bersamaan dengan demam. Batuk disertai
dahak yang bewarna kehijauan. Os juga mengaku sering memakan makanan yang pedas
sebelumnya. Selain itu, os juga mengeluhkan sakit perut dan sakit menelan sejak 1
minggu ini. Ibu Os mengatakan anaknya terlihat gelisah.Nafsu makan menurun, BAK (+)
normal, BAB (-) sejak 5 hari. Os sudah pernah berobat sebelumnya namun tidak ada
perubahan.

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Os Lupa
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Kelahiran : √ Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

a. Ditolong oleh : Dokter √ Bidan Lainnya :…
b. Keadaan Saat Lahir : √ Segera Menangis Tidak Segera Menangis
c. BBL : 3500 gram
PBL : 49 cm
LK : Ibu os lupa

R. Imunisasi : √ BCG 1 kali √ Polio 4 kali √ Hepatitis B 3 kali

√ DPT 3 kali √ Campak 1kali Lainnya: -

R. Perkembangan : √ Menegakkan Kepala 3 bulan √ Duduk 6 bulan

√
Membalikkan Badan 4 bulan √ Berdiri 10 bulan
√ √
Berbicara 12 bulan Merangkak 7 bulan
√
Berjalan 12 bulan Lainnya: -
Riwayat Nutrisi : 0-6 bulan ASI : 8x / hari
Lainnya :-
6-8 bulan ASI : 8 x / hari
Makan P/S/M : Nasi Tim 2x/hari
Makan selingan : biscuit 1x/hari
Lainnya :-
8-12 bulan ASI : 9 x/hari
Makan P/S/M : Nasi Bubur 3x/hari
Makan Selingan : Biskuit 2x/hari
12-23 bulan ASI : 10x/hari
Makan P/S/M : Nasi Bubur 3x/hari
Makanan Selingan : Buah 2x/hari
 PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit : Sakit Sedang

Sensorium : Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E:4 V:5 M:6)
Nadi : 80 x/i √ Reguler Irreguler (N: 55-85 x/i)
Pernafasan : 24 x/i (N: 12-18 x/i)
Temperatur : 38,8oC (N: 36,5-37,5˚C)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg (N: 110-135/65-85 mmHg)
Data Antropometri
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Lingkar Lengan Atas : 22 cm
Lingkar Kepala : 51 cm
Status Gizi (CDC)
BB / Usia : 50/46 x 100% = 108% (Gizi Normal)
TB / Usia :168/156 x 100% = 107% (Gizi Normal)
BB / TB : 50/54 x 100% = 92% (Gizi Normal)
Lingkar Lengan Atas : 22 cm
Lingkar Kepala : 51 cm

II. Pemeriksaan Perorgan

 Kulit
a. Sianosis : Tidak ditemukan
b. Ikterus : Tidak ditemukan
c. Pucat : Tidak ditemukan
d. Turgor : Kembali cepat (CRT >2 detik)
e. Edema : Tidak ditemukan
f. Lainnya : -
 Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut
 Kepala : √ Normal Mikrosefali Makrosefali
a. Wajah
 Dismorfik : Ya √ Tidak Lainnya: -
b. Mata
 Palpebra
 Edema : Ya √ Tidak

 Lainnya :-
 Konjungtiva
 Pucat : Ya √ Tidak

 Hyperemis : Ya √ Tidak
 Sekret : Ya √ Tidak
 Lainnya :-
 Sklera
 Ikterus : Ya √ Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor : √ Ya Tidak
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-
c.Hidung : Simetris, sekret (-), polip(-)
d. Mulut
 Bibir : Kering
 Gusi: Normal
 Palatum : Normal
 Lidah : Beslag
 Tonsil : T1˒ hiperemis
 Faring : Hiperemis
 Lainnya :-
e.Telinga : Simetris, tidak ada massa, serumen ( - ), pus ( - )
 f. Leher
a) Kelenjar Getah Bening
 Pembesaran : Ya √ Tidak

 Jumlah : Tunggal Multipel

 Ukuran : ............ cm
 Konsistensi : Lunak Keras
b) Kaku Kuduk : Positif √ Negatif

c) Lainnya :-
 Thoraks
a. Paru
 Inspeksi : Simetris Ka=Ki
 Palpasi : Stem fremitus Ka=Ki
 Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler, suara tambahan (-)
b. Jantung
 Auskultasi : BJ I & BII Normal Gallop Murmur
 Abdomen
a. Inspeksi : Soepel
b. Palpasi
 Nyeri Tekan : √ Ya Tidak Lokasi: Epigastrium
 Turgor : Kembali cepat > 2”
 Ascites : Tidak Ditemukan
 Hepar: Tidak Teraba
 Lien : Tidak Teraba
 Massa : Tidak Ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
 Ekstremitas : √Dhangat Oedema √ CRT <2”
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
  P. Neurologis
a. R. Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. R. Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. R. Meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Kekuatan Otot : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Nervus Kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Tifoid
2. IRA Atas
3. ISK

DIAGNOSIS SEMENTARA

Demam Thypoid

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap
2. Urine rutin
3. Ig M Salmonella

TERAPI SEMENTARA

 IVFD RL 20 gtt/i Macro

 Paracetamol 4x500 mg/oral (10-15 mg/kgBB/x)
 Domperidon 3x10 mg/oral (0,2 mg/kgBB/x)
 Diet MB
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM
24 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 14,5 g/dl 13 – 18
Hitung Eritrosit 5,7 10^6/µL 4,5 –6,5
Hitung Leukosit 5,000 /µL 4,000 – 11,000
Hematokrit 39,0 % 40 – 54
Hitung Trombosit 202,000 /µL 150,000 – 450,000
 
INDEX
ERITROSIT 68,7 fL 80 – 96
 MCV 25,4 pg 27 – 31
MCH 37,1 % 30 – 34
MCHC

HITUNG JENIS
LEUKOSIT 2 % 1–3
Eosinofil 0 % 0–1
Basofil 0 % 2-6
N. Stab 48 % 53-75
N. Seg 35 % 20 – 45
Limfosit 15 % 4–8
Monosit 26 % 0-10
Laju Endap Darah
Pemeriksaan Imunoserologi tanggal 27 Feb 21017
Ig M Salmonella Typhi :
score 4 (positif indikasi demam thypoid)

DIAGNOSIS KERJA
Demam Thypoid

TERAPI
• IVFD RL 20gtt/menit macro
• Inj. Ceftriaxone 2gr/hari/IV (60-75 mg/kgBB/hari)
• Paracetamol 4x500mg/oral (k/p)
• Diet MB
 FOLLOW UP

24 Feb 2017 S = Demam (+), pusing (+),

nyeri perut (+)
TD : 120/80 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 24x/i
T : 38,5 º C
BB : 50 kg

25 Feb 2017 S = Demam(+), pusing (+)

TD : 100/70 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 24x/i
T : 39,2 º C
BB : 50 kg

26 Feb 2017 S = Demam(+)

TD : 120/80 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 24x/i
T : 39,6 º C
BB : 50 kg

27 Feb 2017 S = Demam(+)

TD : 120/70 mmhg
HR : 82 x/i
RR : 24x/i
 T : 39,5 º C
BB : 50 kg

28 Feb 2017 S = Demam(+)

TD : 120/70 mmhg
HR : 104 x/i
RR : 28 x/i
T : 38 º C
BB : 50 kg

1 Mar 2017 S = Demam(+)

TD : 120/80 mmhg
HR : 116 x/i
RR : 32 x/i
T : 37,5 º C
BB : 50 kg

2 Mar 2017 S = Demam(+)

TD : 100/60 mmhg
HR : 100 x/i
RR : 24 x/i
T : 37,3 º C
BB : 50 kg
3 Mar 2017 S = Demam(+)
TD : 120/70 mmhg
HR : 88 x/i
RR : 20 x/i
T : 37,1 º C
BB : 50 kg

4 Mar 2017 S = Demam(+)

TD : 120/70 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,7 º C
BB : 50 kg

5 Mar 2017 S = Demam(+)

TD : 110/70 mmhg
HR : 100 x/i
RR : 28 x/i
T : 37,5 º C
BB : 50 kg

6 Mar 2017 S= -
TD : 120/70 mmhg
HR : 96 x/i
RR : 24 x/i
T : 36 º C
BB : 50 kg
7 Mar 2017 S= -
TD : 110/70 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36 º C
BB : 50 kg

DIAGNOSA AKHIR

Demam Thypoid
 LAPORAN KASUS
DEMAM THYPOID

Pembimbing :
TIM DOKTER SPESIALIS ANAK

Oleh :
Dessiana Endang Lupita (15360415)
Meirani Rizdaputri (15360444)
Dewi Permata (16360029)
Kharistiyarta P (16360197)

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
2017