LAPORAN KASUS

Oleh :
Dessiana Endang Lupita (15360415)
Meirani Rizdaputri
Dewi Permata
Kharistiyarta

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
2017
LAPORAN KASUS

 Nama : Yudha Daniswara

 No. RM/Ruangan : 13.38.28/ IIC
 Tgl masuk : 24 Februari 2017
 Dokter : dr. Ade, SpA
ALLOANAMNESA
 Nama pasien : Yudha Daniswara
 Umur : 13 tahun
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Orang tua :

Ayah : Susanto Ibu : EniSusanti

Usia : 42 tahun Usia : 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan: IRT
Pendidikan : SLTP Pendidikan: SLTP

Alamat : Pasar PSN XIII gg.Sejahtera

Agama/suku : Islam
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama : Demam
 K. Tambahan : Lemas, Mual, dan Muntah
 Telaah:

Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan diantar keluarga dengan

keluhan demam sejak kurang lebih 2 minggu ini. Demam bersifat naik
turun, naik pada saat sore dan malam hari dan turun pada pagi hari
dan siang hari, tetapi tidak mencapai suhu normal. Os juga
mengeluhkan muntah disertai mual sejak 3 hari ini dengan frekuensi
3 kali dan dengan volume setengah gelas aqua. Muntahan berupa
apa yang os makan. Os juga mengeluhkan batuk yang timbul
bersamaan dengan demam. Batuk disertai dahak yang bewarna
kehijauan. Os juga mengaku sering memakan makanan yang pedas
sebelumnya. Selain itu, os juga mengeluhkan sakit perut dan sakit
menelan sejak 1 minggu ini. Nafsu makan menurun, BAK (+) normal,
BAB (+) cair. Os sudah pernah berobat sebelumnya namun tidak ada
perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak Ada.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak Ada.
Riwayat Penggunaan Obat:
Os lupa.
Riwayat Alergi Obat:
Tidak Ada.

Riwayat Kelahiran :
Proses Persalinan : Normal
Ditolong oleh : Bidan
Keadaan Saat Lahir : Segera menangis
BBL : 3500 gram PBL: 49 cm LK: ibu os lupa

Riwayat Imunisasi:
BCG : (+) Lahir
Hepatitis B : (+) Lahir, 1 dan 6 bulan
Polio : (+) Lahir, 2, 3 dan 4 bulan
DTP : (+) 2, 3 dan 4 bulan
Campak : (+) 9 bulan
Riwayat Nutrisi:
0 – 6 Bulan
ASI Ekslusif : 6 bulan

6 – 8 Bulan
ASI :
Makan pagi/siang/malam :
Makanan selingan ( snacks ) :

8 – 12 Bulan
ASI
Makan pagi/siang/malam :
Makanan selingan ( snacks )
ASI + PASI sampai 1 tahun 10
bulan lainya ibu lupa
:

12 – 23 Bulan
ASI
Makan pagi/siang/malam :
Makanan selingan ( snacks ) :
Riwayat Perkembangan:
Menegakkan Kepala : 3 bulan
Membalikkan badan : 4 bulan
Berbicara : 10 bulan
Merangkak : 7 bulan
Duduk : 9 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 1 tahun
Lainnya :-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesan kesadaran sakit : Tampak sakit ringan
Sensorium : Kualitatif : CM. Kuantitatif : GCS 15
Nadi : 80x/i (n:55-85)
Pernafasan : 24x/i (n:12-18)
Temperatur : 38,8 c (n:36,5-37,5 c)
Tekanan darah :120/80 mmHg (n: 110-135/65-85)

Data Antropometri
BB : 57 kg
TB : 168 cm
LL : 22 cm
LK : 51 cm
 Status Gizi (CDC)

 BB/U : 57/46x 100% : 123%(obesitas)

 TB/U :168/156 x 100 % : 107 % (gizi normal)
 BB/TB : 57/54 x 100 % : 105 % (gizi
normal)
 LLA : 22 cm
 LK : 51 cm
Hasil Status gizi menurut CDC:
Rasio BB menurut PB/TB yaitu: Gizi Normal
 Kulit
Sianosis : Tidak ditemukan
Ikterus : Tidak ditemukan
Pucat : Tidak ditemukan
Turgor : Kembali cepat ( CRT <2 detik)
Edema : Tidak ditemukan
Rambut : Hitam, dan tidak mudah dicabut
Kepala : Normochepali

 Wajah :
Tampak normal

 Mata :
Edema :-

 Konjungtiva :
Pucat :-
Hiperemis :-
Sekret :-
 Sklera:
Ikterik: -/-

 Pupil:
Isokor: ya
Reflek cahaya: +/+

 Hidung: simetris, polip (-), Sekret (-)

 Mulut:
 Bibir : Kering
 Gusi : Tidak ditemukan kelainan
 Palatum : Tidak ditemukan kelainan
 Lidah : Ldah kotor (Beslag)
 Tonsil : T1, Hiperemis
 Faring : Hiperemis
 Lainnya : -

 Telinga: tidak ditemukan kelainan

 Leher:
KGB : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk: -
 Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi intracostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : vesikular kedua lapang paru

Jantung
Auskultasi : BJ I normal & BJ II normal
 Abdomen
Inspeksi: Soepel dan simetris, distensi (-)

Palpasi
Turgor : Kembali cepat
Ascites : Tidak ditemukan
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Massa : Tidak ditemukan

Perkusi: : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal (terdengar 5x dalam 1 menit)

 Ekstremitas : Hangat, CRT <2 detik

 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/ Rektum: Tidak dilakukan pemeriksaan
Diagnosa Banding
 Demam Thypoid
 Tb Paru
 ISK

Diagnosa Sementara
Demam Tifoid
Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin

 Urine rutin

 Tubex test (Ig M Salmonella Thypi)

 Mantoux test
Terapi Sementara
Terapi pertama:
Rumus Holiday Segar
=1500+20(50-20)/hari
=1500+20(30)/hari
=1500+600
=2100-750 ml=1350ml/hari
=56 gtt mikro/menit=20 gtt makro/menit

 IVFD RL 20 gtt/i macro

 Paracetamol 4x500 mg/oral (10-15 mg/kgBB/x)
 Domperidon 3x10 mg/oral (0,2 mg/kgBB/x)
 Diet MB
Kebutuhan Gizi :
Kalori : 2100 kal/hari
Protein : BB x 1-2 gr = 50 x 1-2 gr = 50-100 gr/hari
Lemak : BB x 9 gr = 50 x 9 gr = 450 gr/hari
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kamis, 23 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 13,7 g/dl 12 – 16
Hitung Eritrosit 5,4 10^6/µL 3,9 –5,6
Hitung Leukosit 5,000 /µL 4,000 – 11,000
Hematokrit 41,1 % 36 – 47
Hitung Trombosit 191,000 /µL 150,000 – 450,000

INDEX ERITROSIT
MCV 76.4 fL 80 – 96
MCH 25.3 pg 27 – 31
MCHC 33,0 % 30 – 34

HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Eosinofil 2 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 74 % 53-75
Limfosit 20 % 20 – 45
Monosit 4 % 4–8
Laju Endap Darah 21 % 0-20
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sabtu, 25 Februari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin 13,2 g/dl 12 – 16
Hitung Eritrosit 5,2 10^6/µL 3,9 –5,6
Hitung Leukosit 4,500 /µL 4,000 – 11,000
Hematokrit 40,3 % 36 – 47
Hitung Trombosit 176,000 /µL 150,000 – 450,000

INDEX ERITROSIT
MCV 77.8 fL 80 – 96
MCH 25.4 pg 27 – 31
MCHC 32.7 % 30 – 34

HITUNG JENIS
LEUKOSIT
Eosinofil 2 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 54 % 53-75
Limfosit 37 % 20 – 45
Monosit 8 % 4–8
Pemeriksaan Imunoserologi tanggal 24
Feb 21017
Ig M Salmonella Typhi :
score 5 (positif indikasi demam thypoid)
Diagnosa Kerja
Demam Thypoid

Terapi :
• IVFD RL 20gtt/menit macro
• Inj. Ceftriaxone 2gr/hari/IV (60-75 mg/kgBB/hari)
• Paracetamol 4x500mg/oral (k/p)
• Diet MB
 FOLLOW UP
24 Feb 2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Demam (+), pusing (+), nyeri perut (+)
O = TD : 100/70 mmhg
HR : 94 x/i
RR : 24x/i
T : 38,9 º C
BB : 50 kg
A = Demam Thypoid
P = IVFD RL 20 gtt
Paracetamol 4 x 500 mg/oral
Dulcolax supp 1x
Diet MB
25 Feb 2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang
S = Demam(+), pusing (+),
O = TD : 100/70 mmhg
HR : 94 x/i
RR : 24x/i
T : 39,1 º C
BB : 50 kg
A = Demam Thypoid
P = IVFD RL 20 gtt/i macro
Paracetamol 4x500 mg/oral
Diet MB

26 Feb 2017 Kesan keadaan sakit: tampak sakit sedang

S = Demam(+)
O = TD : 90/70 mmhg
HR : 100 x/i
RR : 24x/i
T : 36,6 º C
BB : 21 kg
A = ISPA atas
P = IVFD RL 21 gtt/i macro
Inj. Novalgin 1 cc/8 jam
Ondencentron syr 3 X 1 cth
Curcuma 2 X 1 cth
TERIMA KASIH
 Pembahasan Demam Tifoid

Kasus Literatur
Anamnesis : Anamnesis
Os datang ke RSHM diantar keluarga dengan 1. Demam naik turun pada minggu
keluhan demam sejak kurang lebih 2 minggu pertama, mencapai suhu tertinggi
ini. Demam bersifat naik turun, naik pada pada akhir minggu pertama. Pada
saat sore dan malam hari dan turun pada minggu kedua demam bersifat terus
pagi hari dan siang hari, tetapi tidak menurus.
mencapai suhu normal. Os juga mengeluhkan 2. Gangguan sistem saraf pusat
muntah disertai mual sejak 3 hari ini dengan seperti, kesadaran berkabut atau
frekuensi 3 kali dan dengan volume setengah delirium, atau obtundasi, atau
gelas aqua. Muntahan berupa apa yang os penurunan kesadaran mulai apatis
makan. Os juga mengeluhkan batuk yang sampai koma. ,
timbul bersamaan dengan demam. Batuk 3. Gangguan gastrointestinal, seperti
disertai dahak yang bewarna kehijauan. Os diare, obstipasi, atau obstipasi disusul
juga mengaku sering memakan makanan diare.
yang pedas sebelumnya. Selain itu, os juga
mengeluhkan sakit perut dan sakit menelan
sejak 1 minggu ini. Nafsu makan menurun,
BAK (+) normal, BAB (+) cair
 Pembahasan Demam Tifoid

Kasus Literatur
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

Vital sign : - Demam

TD : 120/80 mmHg - Gangguan kesadaran
HR : 80x/menit - Lidah tampak kotor, dengan putih
RR : 24x/menit ditengah sedangkan tepi dan ujungnya
T: 38,8 º C kemerahan
Inspeksi : Os terlihat sakit sedang - Meteorismus
Bibir : kering - Hepatomegali
Lidah : lidak kotor dengan putih
ditengah,tepi dan ujung kemerahan.
Tonsil : T1, hiperemis
Faring : Hiperemis
Palpasi :

Abdomen : tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi :
Peristaltik usus normal
 Pembahasan Demam Tifoid

Kasus Literatur
Penatalaksanaan Penatalaksanaan

•IVFD RL 20 gtt/i macro •-simptomatis

•c/ anti piretik anti muntah
•Inj Ceftriaxon 2gr/hari/IV •-suportif cairan
(60-75 mg/kgBB/hari)
•-cairan kristaloid Isotonis
•Paracetamol 4x500 mg/oral seperti RL, NaCl 0,9%, dan
(10-15 mg/kgBB/x) cairan 4:1
•-istirahat
•Domperidon 3x10 mg/oral
(0,2 mg/kgBB/x)

• Diet MB