ASUHAN KEPERAWATAN PADA HOME CARE PADA An.

B DENGAN KASUS
VULNUS LACERATUM DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANGKALA
KOTA MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Home Care

DISUSUN OLEH:

NURHANISA

A1C121008

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

TAHUN 2022
 PENGKAJIAN PASIEN HOMECARE

No. Rekam medis :- Nomor TlP :

Nama lengkap Pasien : An. B Alamat : Makassar

Tgl/Bln/Thn Lahir : 01 Mei 2011 Dokter Konsulen : -

ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE (KELUHAN UTAMA PASIEN/KELUARGA

PASIEN) :

Pasien mengatakan nyeri pada luka jahit yang ada pada jidatnya, awalnya pasien pergi ke masjid untuk
sholat jumat, tanpa sengaja temannya mendorong dan pasien terjatuh dan kelapanya terkena tehel
sehingga kemudian pasien dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Keluarga mengatakan
jahitan pada jidat anaknya 5.

KONDISI RUMAH

1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien

NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP

Tn. M 50 Tahun Ayah 085298731117
An. B 11 Tahun Anak
Ny.S 45Tahun

2. Dimana Letak kamar pasien :  lantai dasar Lantai dua/ tiga

3. Bagaimana Kondisi Rumah : Penerangan lampu cukup terang

 Kamar tidur dekat dengan kamar mandi
 WC duduk
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya
 tidak
Sebut : Pasien mengatakan menggunakan tongkat semenjak mengalami stroke
KONDISI KESEHATAN
5. Pernah dirawat di rumah sakit  Tidak Ya, Kapan :
Dimana : -
Diagnosis : -
Alat Implan yang terpasang, sebutkan : Tidak ada
Riwayat penyakit sebelumnya : Stroke/Hipertensi/DM/Cardiovaskuler/kanker/ Asma/ Lain lain
sebutkan (Lingkari penyakit yang sesuai) dan sebutkan sejak kapan?
6. Pemeriksaan Fisik pasien
STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologis

 Tenang Cemas A. Takut Marah sedih Kecenderungan

bunuh diri
Status Mental

 Sadar dan orientasi ada masalah perilaku.

Sebutkan : Tidak ada masalah
Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama: Ny. S Hubungan: tante
No. Telepon: 085 299 784 414
b. Pekerjaan pasien: pedagang
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan : KIS Pemerintah
b. Penanggung jawab : Ayah
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan tidak ada Parsial Total uraikan
1. Respirasi 
2. Jantung 
3. Sirkulasi 
GASTROINTESTINAL
Keluhan  tidak Ya. Jika
Sebutkan : Keluarga Pasien mengatakan BAB dan BAK pasien tidak mengalami gangguan
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu?  Tidak ya BB: 27 Kg
TB: 125 Cm
Uraikan : pasien mengatakan nafsu makannya sangat baik.
STATUS NEUROLOGIS
Tekanan Darah :- Mmhg Nadi : 88x/menit P : 20 x/menit Suhu : 36,5 °C
GCS : E : 4 M : 6 V: 5
Pupil : Isokor ukuran : mm Kiri : 2 mm Kanan : 2 mm
Refleks Cahaya Langsung : Refleks cahaya sama Kiri: : < 2 mm Kanan: : < 2 mm
Sensibilitas : Sensitif terhadap cahaya
Kekuatan Otot :
5555 5555
5555 5555
Nyeri Tidak  Ya
Parastesia  Tidak Ya
Hipestesia  Tidak Ya
Fungsi Cerebellum:  Normal Tidak
 Fungsi Kortikal Luhur :
Gangguan Memori  Tidak Ya
Gangguan Pengertian/pemahaman  Tidak Ya
Gangguan Bicara bahasa  Tidak Ya
Gangguan Visio spasial  tidak Ya
Lain – lain
Gangguan neurologis yang lain
Diplopia :  tidak Ya Strabismus:  Tidak Ya
Ptosis  Tidak Ya
Apasia  Tidak Ya
Disfagia Tidak Ya

Terpasang sunting : Tidak
Bila Ya, jenisnya : VP Shunt External Ventrikulo Drainage

GANGGUAN SISTEM SENSORIK :

Tidak ada Parsial Total Uraikan

1. Kemampuan berbicara

2. Kemampuan melihat 

3. Kemampuan mendengar 

PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN

No Aktivitas Dibantu Mandiri

1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 10

2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk 10

duduk dibed)
3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok 5
gigi)

4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, 10

menyiram WC

5 Mandi 5

6 Berjalan dipermukaan datar 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri) 5

7 Naik dan turun tangga 5

8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup resleting) 5

9 Mengontrol anus 5
 10 Mengontrol kandung kemih 5

Total 80
Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79
RESIKO CEDERA
 Tidak Ya bila Ya, resiko jatuh : Rendah/ Sedang /Tinggi

SKRINING NYERI

Berapa skala nyeri anda

Tidak nyeri Nyeri kronis  Nyeri Akut,

Skala : 3 NRS Lokasi : jidat

Nyeri hilang bila : Tidak dipaksakan untuk digerakkan

 Minum obat Mendengar musik Istirahat Berubah Posisi/Tidur

Lain-lain

Sebutkan : Pasien mengkonsumsi obat pacacetamol, vitamin c, dan amoxcillin

PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka

{ } Akut { } kronik

b. Tipe penyembuhan
{  } Primary Intention Healing
{ } Delayed Primary Intention Healing
{ } Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan
{ } Superficial Thickness { } Partial Thickness { } Full Thickness
d. Penampilan klinis
{ } Necrotic atau hitam { } Sloughy atau Kuning { } Granulating atau merah
(  } Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : hanya pada bagian jidat
f. Pengukuran luka
{ } Two dimensional a
ssesment
g. Faktor-fktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
Diabetes Anemia Rhematoid Arthritis Smooking
IBD Keganasan Gangguan Pembuluh darah Benda asing pada luka
Infeksi Immobilitas Radiotherapi  Perilaku pasien Faktor tak
diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada pelayanan

Steroid Sitotoksin Immuno Suppressants NSAIDS

 Antibiotik TT dll

i. Status nutrisi
 Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang suplemen Nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan

Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan

BB turun : Kg Berat badan saat ini

Posisi Luka Depan Belakang

Penanganan Medis

Checklist bila
dibutuhkan
Decubitus-care
Dressing – simple
Dressing – sterile
Kateter
Monitor tanda vital 
Oksigen
Pemeriksaan darah/gula darah
Latihan kemandirian
Fisioterapi
Latihan fisik

A. Format Klasifikasi Data

Data subyektif Data obyektif
1. Pasien mengatakan nyeri tekan 1. Pasien tampak gelisah
pada luka bekas jahitan di jidatnya. 2. Tanda-tanda vital
P : nyeri saat ditekan Nadi : 88x/menit P : 20 x/menit
Q : seperti tertusuk-tusuk Suhu : 36,5 °C
R : pada bagian jidat sebelah kanan
S : Skala nyeri 3 NRS
T : 15-20 Menit

B. Format Analisis Data

No Data Penunjang Masalah
Keperawatan
1. DS ;
1. Pasien mengatakan nyeri tekan
 pada luka bekas jahitan di jidatnya. Nyeri Akut
P : nyeri saat ditekan D.0077
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : pada bagian jidat sebelah kanan
S : Skala nyeri 3 NRS
T : 15-20 Menit
DO
1. Pasien tampak gelisah
2. Tanda-tanda vital
Nadi : 88x/menit P : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C

c. Diagnosis keperawatan

No Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

d. Nursing plan

No Diagnosa Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan

Dx keperawatan & Data
Penunjang
1. Nyeri akut b.d agen Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisik tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
(D.0077). diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun (5) frekuensi, kualitas,
2. Tekanan darah membaik (5) intensitas nyeri
3. Frekuensi nadi membaik (5)  Identifikasi skala nyeri
 Monitor TTV
 Identifikasi respons nyeri
non verbal
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi nafas dalam)
Edukasi
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

e. Implementasi dan evaluasi (hari pertama)

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

dx
1. Rabu, 11.00 wita 1. Mengidentifikasi 14.00 S : pasien mengatakan
03/08/2022 lokasi, karakteristik, wita nyeri pada bekas jahitan
durasi, frekuenasi, lukanya
kualitas, intensitas O : skala nyeri 3 (nrs),
nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
Hasil : lokasi nyeri hilang timbul.
pada bekas jahitan A : masalah belum teratasi
lukanya dirasakan P : lanjutkan intervensi
seperti tertusuk- 1. Mengidentifikasi
11.15wita
tusuk dan hilang lokasi, karakteristik,
timbul. durasi, frekuenasi,
11.25 wita 2. Mengidentifikasi kualitas, intensitas
skala nyeri nyeri
Hasil: Skala nyeri 3 2. Mengidentifikasi
NRS (ringan) skala nyeri
3. Memonitor TTV 3. Memonitor TTV
11.30 wita Hasil : 4. Memberikan tehnik
P : 20 x/menit non farmakologi
N : 80 x/menit untuk mengurangi
S : 36˚ C rasa nyeri
4. Mengajarkan teknik 5. Mengajarkan teknik
 non-farmakologis untuk non-farmakologis
11.35 wita mengurangi rasa nyeri untuk mengurangi
berupa teknik relaksasi rasa nyeri berupa
napas dalam teknik relaksasi
Hasil: Teknik napas napas dalam
dalam diperagakan oleh
pasien hingga nyeri
sedikit berkurang

Implemntasi hari kedua

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

dx
1. Kamis, 09.00 wita 1. Mengidentifikasi 13.30 S : pasien mengatakan
04/08/2022 lokasi, karakteristik, wita nyeri pada bekas jahitannya
durasi, frekuenasi, sudah berkurang
kualitas, intensitas O : skala nyeri 1 (nrs),
nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
Hasil : lokasi nyeri hilang timbul.
pada bekas jahitan A : masalah belum teratasi
lukanya dirasakan P : lanjutkan intervensi
seperti tertusuk-tusuk 1. Memonitor TTV
dan hilang timbul. 2. Melakukan tehnik
2. Mengidentifikasi nonfarmakologi,
09.10 wita skala nyeri distraksi
Hasil: Skala nyeri 1 (pengalihan
NRS (ringan) perhatian) dengan
09.15 wita 3. Memonitor TTV bermain game di
Hasil : Hp.
P : 20 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,6˚ C
4. Mengajarkan teknik
non-farmakologis
untuk mengurangi
 09.20 wita rasa nyeri
Hasil : melakukan
tehnik distraksi
( pengalihan
perhatian) dengan
cara bermain game di
Hp

Implementasi hari ketiga

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

dx
1. Jumat, 10.00 wita 1. Memonitor TTV 12.00 S : Pasien mengatakan
05/08/2022 Hasil : wita sudah tidak merasa nyeri
P : 20 x/menit O : pasien tampak tenang
N : 85 x/menit dan sangat hiperakitf
S : 36,9˚ C A : masalah teratasi
2. Mengajarkan teknik P : pertahankan intervensi
non-farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil : melakukan
tehnik distraksi
10.10 wita ( pengalihan
perhatian)
Dengan cara
10.15 wita mendengar
menonton video anak
di youtube