PENUGASAN INDIVIDU

LAPORAN KASUS PADA OMA E

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN INATABILITAS

DI PANTI WERDHA KARITAS

CIMAHI

MAHASISWA:
ANDRIANI FRANSISKA SINAGA

NIM
1490122148

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

TA 2022/2023
A. DATA

DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian
1) Berilah tanda check list ( √ ) pada tempat yang disediakan
2) Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban

1. Usia 71 Tahun
2. Jenis Kelamin :

Laki √ Perempuan

3. Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah SLTP Diploma

SD √ SMU Sarjana

4. Status pekerjaan terdahulu :

Ibu Rumah Tangga Buruh PNS

√ Swasta Wiraswata

5. Status perkawinan :
√ Tidak Menikah Menikah Janda / duda
B. Format Pengkajian

RIWAYAT
KESEHATAN
Nama (inisial) : Oma E Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 75 tahun
Alamat : Cimahi

KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:

Klien mengatakan jatuh di kamar mandi sudah seminggu lalu dan nyeri dibagian pinggang. Klien
mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi yang sudah lama di deritanya.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Klien tidak dapat mengingat riwayat kesehatan keluarga nya

GENOGRAM:
Klien tidak dapat mengingat silsilah keluarganya, karena orang tua nya meninggal sejak klien kecil,
dan memiliki empat saudara.
Klien merupakan anak ke-4 dari 4bersaudara, dan klien belum pernah menikah.
- Kakak pertama perempuan (hidup)
- Kakak kedua perempuan (hidup)
- Kakak ketiga perempuan (hidup)
- klien (hidup)

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB:
Klien seminggu yang lalu jatuh di kamar mandi menyebabkan sulit berjalan karena bagian
pinggang nyeri. Saat ini klien harus menggunakan alat bantu jalan yaitu tongkat (sella)

DAMPAK PADA KESEHATAN:

Kaki klien mengalami cedera, klien masih mampu untuk berjalan namun kemampuan berjalan
nya menurun sehingga harus di bantu dengan sella atau tongkat
*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA
(*Lingkari jawaban yang menunjukkan kondisi klien)
 STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA (PQRST):
Nyeri dipinggul sudah 2 minggu lalu, nyeri terasa jika berdiri dan berjalan cukup lama,
Kira-kira rasa nyeri ada sekitar 5-10 menit setelah duduk, rasa nyeri diskala 3

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: 155 cm / 65 kg

TEGAP Lingkar betis : 36 cm
TTV : Nadi ( … / mnt); Respirasi ( …. / mnt); Suhu (…..) ; TD ( …./…. mmHg) (Tanggal
pemeriksaan
harus dicantumkan)
1. Tanggal 23 Maret 2023
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,60C
2. Tanggal 24 Maret 2023
Tekanan darah : 130/88 mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Respirasi : 19 kali/menit
Suhu : 36,40C
3. Tanggal 25 Maret 2023
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,30C

PENGGUNAAN ALAT BANTU: BERJALAN

JENIS ALAT BANTU: Sella atau Tongkat
LAMA PEMAKAIAN: 2 Minggu
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL:
Barthel: (21 Maret 2023) skor: 17 (ketergantungan ringan)
KATZ: (21 Maret 2023) skor: A (mandiri)
PENGKAJIAN SKALA KESEPIAN : (22 Maret 2023) skor: 31 (tidak kesepian)
PENGKAJIAN KOGNITIF: MMSE (21 Maret 2023) skor: 27 (Normal)
AMT: (22 Maret 2023) skor: 10 (Normal)
PENGKAJIAN JATUH: tidak pernah jatuh sebelumnya, tidak ada gangguan penglihatan ,
kemampuan untuk ketoilet baik, hanya terpeleset karena lantai licin
PENGKAJIAN NUTRISI: (21 Maret 2023) skor 13 (Nutrisi baik)
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: (22 Maret 2023) skor: 2 (normal, tidak depresi)
PENGKAJIAN NYERI (RENTANG 0 – 10): (21 Maret 2023) skor: 3 (0-10) Nyeri ringan
PENGKAJIAN FISIK
KEPALA: LEHER:
Bentuk kepala normal, tidak ada lesi, tidak ada Tidak ada pembesaran kelenjar getah
benjolan, warna rambut hitam sedikit beruban, bening, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,
kulit kepala bersih, tidak ada nyeri tekan

MATA:
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, sklera
tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, fungsi penglihatan menurun
HIDUNG:
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
sekret, tidak ada massa abnormal, fungsi
penciuman normal
DADA:
Pengembangan dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada, taktil fremitus sama di
kedua lapang paru, tidak ada krepitasi,
perkusi sonor, suara napas vesikuler
ABDOMEN:
Bentuk abdomen cembung, tidak ada
distensi, bising usus 6 kali/menit, tympani,
tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, Tidak di kaji
fungsi menelan baik, terdapat karies

TELINGA: EKSTREMITAS:
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada Tidak terdapat edema pada ekstremitas
serumen, fungsi pendengaran normal bawah kanan dan kiri, terdapat bekas
lembam pada kaki kiri

INTEGUMEN: REFLEKS:
Akral teraba hangat, terdapat senile lentigo
pada wajah

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

(setiap jenis obat, tuliskan dosis, indikasi, kontra indikasi, dan lama
pemakaian)
RESEP DOKTER TANPA RESEP DOKTER:
- Grazeo piroxicam
Untuk mengatasi nyeri pada sendi
- Amlodipine 5 mg, oral, PRN,
untuk menurunkan tekanan darah

PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

KEBIASAAN MEROKOK: TIDAK MEROKOK

KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI

*OLAH RAGA: SELALU WAKTU/LAMA OLAH RAGA:
*JENIS: SENAM / Ket:
30 menit

POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 ½ JAM / SIANG: ± 1 JAM
>6 JAM/
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS: berdoa sebelum tidur

POLA ELIMINASI
BAK: 3 -5 KALI BAB: 1 KALI
WARNA URINE: KUNING JERNIH KONSISTENSI: LEMBEK

GANGGUAN BAK: TIDAK ADA GANGGUAN BAB: TIDAK ADA

Ket: Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /

POLA KEBERSIHAN DIRI

MANDI: 2 KALI/SEHARI DENGAN SABUN Ket: Mandi mandiri

SIKAT GIGI: YA
FREKUENSI DLM SEHARI: 2 KALI SAAT MANDI

MENGGUNAKAN PASTA GIGI

BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN
NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 3 KALI HABIS 1 PORSI

JENIS MAKANAN (Observasi satu

hari)
Pagi: nasi, sayur sop, tempe goreng
Siang: Nasi, tumis terong kecap, telur
Malam: Nasi, sayur sawi telor, bakwan jagung
Snack/Makanan tambahan: Roti, Pepaya
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: tidak ada
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN
CAIRAN
FREKUENSI MINUM: > 3 GELAS Ket:
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada

POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: klien dapat berinteraksi dan bersosialisasi jarang dengan semua lansia
di panti begitupun dengan suster dan pengurus panti lainnya.
Klien selalu mengikuti dan berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan yang di adakan di panti.
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: hubungan klien dengan semua lansia di panti baik, klien
dapat berinteraksi dengan semua penghuni panti.
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: tidak ada
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: klien meyakini bahwa Tuhan selalu ada, di berikan tempat tinggal dan
orang-orang yang mau merawatnya.
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: klien selalu mengikuti kegiatan ibadah bersama yang di adakan
di panti setiap hari yaitu pada pagi, siang, dan sore
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada
 C. PENGKAJIAN COMPREHENSIF GERIATRIC ASSESSMENT (CGA)

PENGKAJIAN FUNGSIONAL: BARTHEL ACTIVITIES of DAILY LIVING INDES (B-ADL)

Nama Klien : Oma e Usia : 75 tahun

Tempat : Panti Werda Karitas Tanggal : 21 Maret 2023

1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa

lakukan/kerjakan, tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan
(verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan
(fisik atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO FUNGSI NILAI
1. Mengendalikan rangsang pembuangan
tinja Keterangan:
0= tak terkendali/ tak teratur (perlu 2
pencahar) 1= kadang-kadang tak
terkendali (1x seminggu)
2= terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang
berkemih 2 _
0= tak terkendali atau pakai
kateter
1= kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
2= mandiri
3. Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat
gigi) 1 _
0 = tergantung pertolongan orang lain
1= mandiri
4. Penggunaan jamban,masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana,
membersihkan, menyiram)
0 = tergantung pertolongan orang lain 2
_
1= perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 = mandiri
5. Makan
0 = tidak mampu
1 = perlu ditolong memotong makanan 2 _
2 = mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke
duduk 0= tidak mampu
1 = perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 3 _
orang) 2 = bantuan minimal 1 orang
3 = mandiri
7. Berpindah/
 berjalan 0 = tidak
mampu 3 _
1 = bisa (pindah) dengan kursi
roda
2 = berjalan dengan bantuan 1
orang
3 = mandiri
8. Memakai baju
0 = tergantung orang lain 2 _
1 = sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 = mandiri
 NO FUNGSI NILAI
9. Naik turun
tangga 0 = tidak 0 _
mampu
1 = butuh pertolongan
2 = mandiri
10. Mandi
0 = tergantung orang lain 0 _
1= mandiri
JUMLAH 19

Penilaian:
12 - 19 :
Ketergantungan ringan

Bandung, 21/03/2023

(TTD dan Nama Perawat)

Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1965). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State
Med Journal, 14: 56-61.
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL: KATZ INDEKS

Nama Klien : Oma E Usia : 75 tahun

Tempat : Panti Werda Karitas Tanggal : 21 Maret 2023

Pedoman: Lingkari skor yang menampilkan kegiatan yang mampu dilakukan oleh klien

SKO KRITERI
R A
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke kamar
kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu
fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R., Siti. Dkk 2011

Bandung, 21/03/2023

(TTD)
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Oma e Usia : 75 tahun

Tempat: Panti Werdha Karitas Tanggal : 21 Maret 2023

NO Aspek Yang Skor Skor Klien

Dikaji
1 Sekarang hari? 1 1
Tanggal 1 1
Bulan 1 1
Tahun 1 1
Musim 1 1
2 Sekarang kita berada di Negara? 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 1 1
Sekarang kita di kota? 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 1 0
Sekarang kita di ruang / wisma? 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda (Contoh: 3
bola, kursi, lampu), ucapkan perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
3
tersebut Berikan 1 angka untuk setiap jawaban
yang benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut
sampai
lansia dapat menyebutkan dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari 5 5
akhir ke
awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan 3 3
sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) 2 2
(2
angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” 1 1
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: ‘PEJAMKAN MATA 1 1
ANDA’
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk menulis 1 1
sebuah kalimat
10 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah selembar kertas 3 3
dengan
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai (3 angka bila benar).

NO Aspek Yang Skor Skor Klien

Dikaji

11 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk meniru 1 1

gambar ini ( 1angka bila benar)

Dokumentasi gambar:

Skor Total 30 30

Catatan Pemeriksa:
 _ _ _

_ _ _

Interpretasi hasil:

Skor 24-30 : Normal

Bandung, 21/03/2023

(TTD)

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for
grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,
12(3): 189-198.
 ABBREVIATED MENTAL TEST

Nama Klien : Oma e Tanggal : 22 Maret 2023

Usia : 75 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban klien.

NO PERTANYAA SALAH (0) BENAR (1)

N
A. Berapakah umur Anda 75 tahun √
B. Waktu / jam sekarang 15:50 √
C. Alamat tempat tinggal Pamanukan √
D. Tahun ini 2023 √
E. Saat ini berada di mana Panti werda karitas √
F. Mengenali orang lain di RS (dokter) √
G. Tahun kemerdekaan RI 17 Agustus 1945 √
H. Nama Presiden RI Joko Widodo √
I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 18 Agustus √
1948
J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) mampu √
Skor Total 10
K. Perasaan hati (afeksi) Baik
1. Baik
2. Labil
3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas
Interpretasi hasil:

8 – 10 = normal

Bandung, 22/03/2023

( TTD )
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

SKRINING RISIKO JATUH HENDRICH II FALL RISK MODEL (RAWAT JALAN)

Nama Klien : Oma e Tanggal : 21 Maret 2023

Usia : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
NO PENGKAJIA Poin NILAI
N Risiko
a. Confusion/disorientasi/impulsivitas 4 0
b. Depresi simptomatik 2 0
c. Gangguan BAB/BAK 1 0
d. Sempoyongan / vertigo 1 0
e. Laki-laki 1 0
f. Pemberian antiepilepsi/antikonvulsan jenis apapun: 2 0
(Karbamazepin, Sodium Divalproat, Ethotoin, Ethosuksimid,
Felbamat, Fosfenitoin, Gabapentin, Lamotrigin, Mefenitoin,
Methsuksimid, Fenobarbital, Fenitoin, Primidon,
Topiramat,
Trimethadion, Asam valproat)
g. Pemberian Benzodiazepin jenis apapun: 1 0
(Alprazolam, Kloridiazepoksid, Klonazepam, Dipotasium
Klorazepat, Diazepam, Flurazepam, Halazepam,
Lorazepam, Midazolam, Oksazepam, Temazepam,
Triazolam)
Get-Up-and-Go Test: “Bangun dari kursi”
Jika tidak dapat diperiksa, amati perubahan tingkat aktivitas, kaji adanya faktor
risiko lain, catat keduanya di rekam medis pasien dengan membubuhkan tanggal
dan jam.
h. Kemampuan bangun dari kursi dalam satu kali gerakan – 0 0
tanpa kehilangan keseimbangan dalam melangkah
i. Sambil melakukan dorongan untuk bangun dari kursi, 1 1
sukses
dalam sekali percobaan
j. Percobaan lebih dari sekali namun berhasil 3 3
k. Tidak dapat bangun dari kursi tanpa bantuan selama tes 4 4
Jika tidak dapat diperiksa, catat hal ini pada rekam medis
pasien dengan membubuhkan tanggal dan jam
l. Skor ≥ 5 = risiko tinggi Total Skor

Bandung , 21/03/2023

(TTD)
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Oma e Usia : 75 tahun

Tempat: Panti Werdha Karitas Tanggal : 21 Maret 2023

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,

penempatan harus mudah dilihat oleh lansia

3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan

di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test

dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir
pada
saat klien sudah duduk.

8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien
lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2 menit atau
lebih.

9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan,

berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.

Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Gende Mean Normal
Usia r (detik) (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17
Indikator hasil:

< 14 detik : resiko jatuh rendah

≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi

Tanggal :
Test 1 : detik
Observasi :

Tanggal :

Test 2 :
detik
Bandung , 21/03/2023
Observasi :

(TTD)

Sumber:

Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls.
Assisted Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility for
frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT
FORM)

Nama Klien : Oma e Tanggal: 22 Maret 2023

Usia : 75 tahun Tempat: Panti Werdha Karitas

Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam dua minggu

terakhir. Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.

NO PERTANYAA JAWABA NILAI
N N
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya 0
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Tidak 0
atau
hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Tidak 0
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Tidak 0
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Tidak 1
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk Ya 0
akan
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya 1
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Tidak 0
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Tidak 0
dibanding
pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Tidak 0
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Tidak 0
akhir
ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya 0
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya 1
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih Tidak 0
baik
dibanding Bapak/Ibu?
Total 3

Keterangan skor total Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal; setiap jawaban bercetak tebal
mempunyai nilai 1; jawaban yang tidak bercetak tebal diberikan nilai 0
Interpretasi hasil
Skor 0-4 : Normal (tidak depresi)
Bandung , 22/03/2023

(TTD)
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Nama Klien : Oma e Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 75 tahun BB : 65 kg TB : 155 cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai
dengan kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajia Skor
n
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir 2
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan,
kesulitan mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang
sedang 2= asupan makanan biasa
saja
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir 3
0 = penurunan BB lebih dari 3
kg 1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas 2
0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi roda, tetapi tidak bisa keluar
rumah 2 = bisa keluar rumah
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir 2
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf 0
0 = demensia atau depresi
berat 1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’ 0
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN
PENGUKURAN
LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm) LB kiri 3
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 13
14)
Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik

Bandung , 21/03/2023

(TTD)
 PENGKAJIAN UCLA LONELINESS SCALE (SKALA KESEPIAN)

Nama Klien : Oma e Tanggal : 22 Maret 2023

Usia : 75 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Petunjuk Pengisian:
A. Berikut terdapat pernyataan yang menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan
sesuatu. Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan.
B. Pada lembar jawaban terdapat 4 kolom alternatif jawaban atas respon anda. Lingkari
setiap jawaban yang sesuai dengan pilihan anda yaitu
TP (Tidak Pernah) : jika pernyataan tersebut tidak pernah anda
rasakan J (Jarang) : Jika pernyataan tersebut jarang anda rasakan
Kadang-kadang : Jika pernyataan tersebut sering anda rasakan
Selalu : Jika pernyataan tersebut sangat sering anda rasakan

No Pertanyaa Tidak Jaran Kadang- Sangat Nila

n Pernah g kadang Sering i
1. Seberapa sering anda merasa 4 3 2 1 1
cocok
dengan orang-orang di sekitar anda?
2. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 1
tidak
punya teman dekat?
3. Seberapa sering anda merasa tidak 1 2 3 4 3
ada
orang untuk berbagi bila ada
masalah?
4. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 2
sendiri?
5. Seberapa sering anda merasa 4 3 2 1 3
menjadi
bagian dari teman-teman?
6. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 1
memiliki
banyak kesamaan dengan orang-
orang disekitar anda?
7. Seberapa sering anda merasa tidak 1 2 3 4 3
ada
satu orang pun yang dekat dengan
anda?
8. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 1
bahwa hobi atau ide anda tidak
ditanggapi oleh
orang disekitar anda?
 9. Seberapa sering anda merasa 4 3 2 1 2
menjadi
orang yang mudah bergaul dan
ramah?
10. Seberapa sering anda merasa 4 3 2 1 1
dekat
dengan orang disekitar anda?
11. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 1
ditinggalkan atau jauh dari orang
sekitar?
12. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 1
hubungan
anda dengan orang lain tidak
berarti?
13. Seberapa sering anda merasa tidak 1 2 3 4 1
seorang pun mengenal anda dengan
baik?
14. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 1
terisolasi
dari orang lain?
15. Seberapa sering anda 4 3 2 1 1
mendapatkan
bantuan orang lain ketika
dibutuhkan?
16. Seberapa sering anda merasa ada 4 3 2 1 1
orang
yang benar-benar memahami anda?
17. Seberapa sering anda merasa malu? 1 2 3 4 2

18. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 2

bahwa orang-orang ada disekitar
anda, tetapi
tidak bersama anda?
19. Seberapa sering anda merasa bahwa 4 3 2 1 1
ada
orang yang mau diajak ajak bicara
(ngobrol)?
20. Seberapa sering anda merasa ada 4 3 2 1 2
orang yang bisa dijadikan sebagai
tempat
mengadu?
30
Total Skor

Skor item
Interpretasi Mendukung (positif) Tidak Mendukung (negative)
( Pertanyaan no 1, 5, 9, (Pertanyaan No:
10, 2,3,4,6,7,8,11,
15, 16, 19, 20) 12, 13, 14, 17,
18
Tidak Pernah 4 1
Jarang 3 2
Kadang-kadang 2 3
Selalu 1 4

Hasil Skor UCLA

20 – 34 : tidak kesepian

35 – 49 : kesepian ringan

50 – 64 : kesepian sedang
65 – 80 : kesepian berat
Bandung , 22/03/2023

(TTD)
 C. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: Gangguan muskuloskletal, Gangguan
- Klien mengatakan jatuh di
gangguan kardiovaskuler mobilitas fisik
kamar mandi 2 minggu yang
lalu
- Klien mengatakan bisa berjalan Penurunan massa otot
dengan jarak dekat namun
takut jatuh saat berjalan
- Klien mengatakan kakinya kaku, Penurunan stabilitas
sulit di gerakkan jika berjalan
harus berpegangan atau
menggunakan alat bantu Kerusakan muskuloskletal

Data Objektif:
- Klien menggunakan alat bantu Kekakuan otot
jalan (tongkat/sella)
- Tampak kesulitan dalam
berjalan dan beraktivitas Kontraktur sendi menurun
- Kekuatan otot ekstremitas:
Atas: 5,5
Bawah: 5,4 Sendi tidak dapat
- Rentang gerak terbatas pada mempertahankan rentang
ekstremitas bawah
- Kaki kiri tampak kaku sulit di gerak dengan penuh
gerakkan
- Hasil pengkajian barthel index
17 yang artinya ketergantungan Gangguan mobilitas fisik
ringan
- Hasil pengkajian index KATZ
adalah A

2. Data subjektif: Gangguan muskuloskletal, Nyeri akut

- Klien mengatakan beberapa gangguan kardiovaskuler
hari ini merasa nyeri pada
banggian pinggang, skala
nyeri 3 (0-10), nyeri Penurunan massa otot
dirasakan hilang timbul
 Data objektif: Penurunan stabilitas
- Tekanan darah:
- Nadi: Kerusakan muskuloskletal
- Memiliki riwayat hipertensi
- Skala nyeri 3 (0-10) Kekakuan otot

- Mengkonsumsi obat
amlodipine 5 mg Kontraktur sendi menurun

Sendi tidak dapat

mempertahankan rentang
gerak dengan penuh

Intoleransi aktivitas

3. Data Subjektif: Jatuh Resiko Jatuh

- Klien mengatakan berjalan

harus mmenggunakan tongkat Perubahan komposisi tubuh
atau sella setelah jatuh di
kamar mandi
Penurunan kemampuan mekanik
tubuh dan energi
Data Objektif:
- Klien menggunakan tongkat
berjalan atau sella Penurunan kemampuan sistem
- Hasil pengkajian barthel index muskuloskeletal dan gangguan
17 yang artinya ketergantungan keseimbangan
ringan
- Hasil pengkajian index KATZ
Resiko jatuh
adalah A

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik
 2. Nyeri akut
3. Resiko jatuh

E. Ringkasan Diagnosa Keperawatan

Dx Keperawatan Gangguan mobilitas fisik

Definisi Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri
Batasan Karakteristik - Gangguan sikap berjalan
- Penurunan keterampilan motorik halus
- Penurunan keterampilan motorik kasar
- Penurunan rentang gerak
- Waktu reaksi memanjang
- Kesulitan membolak balik posisi
- Ketidaknyamanan
- Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan
- Dispnea setelah beraktivitas
- Tremor akibat bergerak
- Instabilitas postur
- Gerakan lambat
- Gerakan spastic
 - Gerakan tidak terkoordinasi
Pengkajian Data Subjektif:
- Klien mengatakan 2 minggu yang lalu jatuh di kamar
mandi
- Klien mengatakan bisa berjalan dengan jarak dekat namun
takut jatuh saat berjalan
- Klien mengatakan kakinya kaku, sulit di gerakkan jika
berjalan harus berpegangan atau menggunakan alat bantu

Data Objektif:
- Klien menggunakan alat bantu jalan (tongkat)
- Tampak kesulitan dalam berjalan dan beraktivitas
- Kekuatan otot ekstremitas:
Atas: 5,5
Bawah: 5,4
- Rentang gerak terbatas pada ekstremitas bawah
- Kaki kiri tampak kaku sulit di gerakkan
- Hasil pengkajian barthel index 17 yang artinya
ketergantungan ringan
- Hasil pengkajian index KATZ adalah A

Faktor Yang - Intoleransi aktivitas

Berhubungan - Ansietas
- IMT diatas presentil ke 75 sesuai usia
- Kepercayaan budaya tentang aktivitas yang tepat
- Penurunan kekuatan otot
- Penurunan kendali otot
- Penurunan massa otot
- Penurunan ketahanan tubuh
- Depresi
- Disuse
- Kurang dukungan lingkungan
- Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik
 - Kaku sendi
- Malnutrisi
- Nyeri
- Fisik tidak bugar
- Keengganan memulai pergerakan
- Gaya hidup kurang gerak
Alternative Dx (Saran - Intoleransi aktivitas
Penggunaan) - Resiko jatuh
- Resiko cedera
Nursing Outcome Tujuan Jangka Panjang:
(NOC)
Setelah di berikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan klien mampu melakukan ambulasi secara mandiri

Tujuan Jangka Pendek (SMART):

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam,
klien dapat meningkatkan kemampuan dalam gerakan fisik
dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria):

- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak meningkat
- Kecemasan menurun
Intervensi (NIC) *PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Hal: 124
* PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
 Jakarta: DPP PPNI
Hal: 65
* NANDA-I. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. EGC

Dx Keperawatan Nyeri akut

Definisi Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Batasan karakteristik 1. Perubahan selera makan
2. Ekspresi wajah nyeri
3. Sikap tubuh melindungi
4. Fokus menyempit
5. Sikap melindungi area nyeri
6. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas
7. Dilatasi pupil
8. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
9. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
10. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri
Pengkajian Data subjektif:
- Klien mengatakan nyeri dibagian pinggang 2 minggu lalu,
skala nyeri 3 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul
 Data objektif:
- Tekanan darah:
- Nadi:
- Memiliki riwayat hipertensi
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Mengkonsumsi obat amlodipine 5 mg
Faktor yg berhubungan 1. Agen cedera biologis
2. Agen cedera kimiawi
3. Agen cedera fisik
Alternatif Dx (Saran 1. Nyeri kronis
Penggunaan) 2. Hambatan rasa nyaman
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun

Tujuan Jangka Pendek (SMART):

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x24 jam
klien dapat mengetahui dan memahami cara mengatasi nyeri
Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria)
1. Tekanan darah membaik
2. Frekuensi nadi membaik
3. Keluhan nyeri menurun
4. Gelisah menurun
Intervensi (NIC) *PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Hal: 172
* PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
 DPP PPNI
Hal: 145
*NANDA-I Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-
2020. Hal 445

Dx Keperawatan Resiko Jatuh

Definisi Peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan
cedera fisik
Batasan Karakteristik - Ketidakmampuan mengakses jarak terlalu jauh
- Ketidakmampuan beraktifitas lebih
- Ketidakmampuan mobilitas
Pengkajian Data Subjektif:

- Klien mengatakan berjalan harus mmenggunakan tongkat atau

sella setelah jatuh di kamar mandi

Data Objektif:
- Klien menggunakan tongkat berjalan atau sella
- Hasil pengkajian barthel index 17 yang artinya ketergantungan
ringan
- Hasil pengkajian index KATZ adalah A
Faktor Yang - Kendala lingkungan
Berhubungan - Nyeri
- Kelemahan
Alternative Dx (Saran - Intoleransi aktivitas
Penggunaan) - Gangguan mobilitas fisik
Nursing Outcome Tujuan Jangka Panjang:
(NOC)
Setelah di berikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan klien mampu mengurangi resiko jatuh secara
 Tujuan Jangka Pendek (SMART):
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, klien
dapat meningkatkan aktivitas perawatan diri

Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria):

- Kemampuan mengatasi cedera
- Kemampuan mengatasi luka
- Mampu mengatasi pendarahan
- Mengurangi terjadinya fraktur
Intervensi (NIC) *PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI
Hal: 240
* PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI
Hal: 81
* NANDA-I. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-
2020. EGC
 F. Intervensi Keperawatan

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Gangguan Tujuan Jangka Panjang: I.06171 Dukungan
. mobilitas fisik Setelah di berikan asuhan Ambulasi
keperawatan selama 3x24 jam di Observasi: - Mengetahui penyebab

harapkan klien mampu - Identifikasi adanya nyeri atau gangguan mobilitas fisik

melakukan ambulasi secara keluhan fisik lainnya - Mengetahui aktivitas fisik yang

mandiri - Identifikasi toleransi fisik dapat di toleransi sehingga

Tujuan Jangka Pendek (SMART): melakukan ambulasi dapat meningkatkan aktivitas

Setelah diberikan asuhan - Monitor frekuensi jantung fisik klien

keperawatan selama 1x24 jam, dan tekanan darah sebelum - Mengidentifikasi adanya

klien dapat meningkatkan memulai ambulasi intoleransi terhadap aktivitas

kemampuan dalam gerakan - Monitor kondisi umum - Mengetahui adanya

fisik dari satu atau lebih selama melakukan ambulasi ketidaknyaman klien saat

ekstremitas secara mandiri melakukan aktivitas

Terapeutik: - Mencegah terjadinya jatuh
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria): dengan alat bantu (misal: dan cedera
- Pergerakan ekstremitas tongkat, kruk) - Meningkatkan mobilisasi fisik
meningkat - Fasilitasi melakukan yang dapat di toleransi klien
- Kekuatan otot meningkat mobilisasi fisik, jika perlu
- Rentang gerak meningkat
- Kecemasan menurun Edukasi: - Meningkatkan kemampuan
- Jelaskan tujuan dan prosedur aktivitas berpindah pada klien
ambulasi yang mengalami immobility
- Ambulasi dini dapat
- Anjurkan melakukan ambulasi meningkatkan kekuatan otot
dini dan mengurangi kekakuan
sendi
- Meningkatkan kemampuan
ambulasi secara bertahap
- Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus di lakukan (misal:
berjalan dari tempat tidur ke
- Untuk meningkatkan kekuatan
kursi roda\, berjalan dari
otot dan kemampuan gerak
tempat tidur ke kamar mandi,
 berjalan sesuai toleransi) ekstremitas pada klien
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan
fisioterapis, jika perlu

2 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri

keperawatan selama 3x24 jam Observasi: - Untuk mengetahui tingkat nyeri
diharapkan nyeri akut teratasi - Identifikasi lokasi, karakteristik, pasien, mengetahui tingkat
Kriteria hasil durasi, frekuensi, kualitas ketidaknyamanan yang di rasakan
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri oleh pasien
- Gelisah menurun - Menentukan tingkat nyeri yang di
- Meringis menurun alami pasien untuk menentukan
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi skala nyeri
intervensi yang akan di berikan
- Tekanan darah membaik - Untuk mengetahui pengurangan
rasa nyeri atau nyeri yang di
- Identifikasi factor yang
rasakan pasien bertambah
memperberat dan memperingan
- Mengatasi nyeri menggunakan
nyeri
teknik nonfarmakologi
Terapeutik:
 - Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(missal:terapi music, relaksasi - Memberikan kenyamanan pada

napas dalam, aromaterapi dll) pasien

- Control lingkungan yang - Untuk mengurangi penggunaan

memperberat rasa nyeri energy

- Fasilitasi istirahat dan tidur - Skala nyeri yang ringan dapat

Edukasi: diatasi dengan teknik

- Ajarkan teknik nonfarmakologi

nonfarmakologis untuk - Untuk mengatasi nyeri
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3 Resiko Jatuh Tujuan Jangka Panjang: D.0143 Resiko jatuh

Setelah di berikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam di Observasi:
harapkan klien mampu - Identifikasi obat yang - Mengetahui kebiasaan klien

mengatasi resiko jatuh berpotensu menyebabkan dalam melakukan aktifitas

- Mengetahui kesesuaian alas
 cidera yang digunakan
Tujuan Jangka Pendek (SMART):
Setelah diberikan asuhan
- Identifikasi kesesuaian alas
keperawatan selama 1x24 jam,
kaki atau stoking elastis
klien dapat mengatasi resiko
ekstermitas bawah
jatuh

Terapeutik: - Menyediakan peralatan di

- Kemampuan mengatasi
- Sediakan pencahayaan yang dekat klien agar mudah di
cedera
memadai jangkau
- Kemampuan mengatasi luka
- Sediakan alas kaki - Pastikan lantai kamar tidak
- Mampu mengatasi
- Sediakan urinal atau urinal licin, terang.
pendarahan
untuk eliminasi didekat
- Mengurangi terjadinya fraktur
tempat tidur, jika perlu
diri meningkat
- Pastikan barang-barang dapat
dijangkau
Edukasi:
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
 dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
beberapa menit sebelum
berdiri

G. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/jam Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

 Keperawatan

23 Maret - Gangguan S:
2023 mobilitas - Klien mengatakan dapat berjalan
fisik dari tempat tidur dengan tongkat
07:45 - Nyeri akut - Memonitor tanda-tanda vital - Klien mengatakan tidak mampu
- Deficit R/ mandi sendiri
perawatan Tekanan darah: 160/89 mmHg
diri Nadi: 88 kali/menit O:
Respirasi: 20 kali/menit - Tanda-tanda vital
Suhu: 36,60C Tekanan darah: 159/84 mmHg
08:00 - Memfasilitasi senam sehat lansia Nadi:73 kali/menit
R/ klien dapat mengikuti gerakan Respirasi:20 kali/menit
senam sesuai toleransi Suhu:36,30C
08:30 - Klien menggunakan tongkat
- Memfasilitasi terapi aktivitas - Skala nyeri 3 (0-10)
kelompok menebak warna dan - Klien mampu mandi secara
mewarnai gambar mandiri
R/ Klien dapat menebak semua - Klien dapat melakukan ambulasi
warna dengan benar dan dapat dari tempat tidur
mewarnai gambar dengan baik
09:00 dan rapih A:
- Memfasilitasi pemenuhan - Gangguan mobilitas fisik belum
kebutuhan spiritual teratasi
10:00 R/ klien mengikuti doa bersama - Nyeri akut belum teratasi
- Mengidentifikasi lokasi, - Deficit perawatan diri belum
karakteristik, kulitas dan teratasi
10:15 intensitas nyeri
 - R/ Klien mengatakan beberapa
P:
hari ini merasa nyeri kepala,
- Ajarkan rentang gerak ROM
kepala seperti si tusuk-tusuk dan - Fasilitasi melakukan ambulasi
- Dukung perawatan diri
di sertai berat di tengkuk, skala
- Edukasi hipertensi
nyeri 3 (0-10), nyeri dirasakan
10:20 hilang timbul

10:30 - Mengidentifikasi skala nyeri

R/ Skala nyeri 3 (0-10)
- Menjelaskan penyebab nyeri
R/ nyeri di sebabkan karena
11:00 tekanan darah tinggi
-
- Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan spiritual
12:00 R/ klien mengikuti doa Bersama
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
R/ teknik relaksasi napas dalam,
12:15 klien dapat mengikuti arahan,
skala nyeri berkurang menjadi 2
(0-10)
- Mengidentifikasi toleransi fisik
12:30 melakukan ambulasi
R/ klien dapat berjalan dari kursi
 roda ke tempat tidur
- Mengidentifikasi jenis bantuan
perawatan diri yang di butuhkan
R/ klien tidak mampu mandi
secara mandiri

24 Maret - Gangguan S:
2023 mobilitas - Klien mengatakan mengerti
fisik mengenai edukasi yang di berikan
12:30 - Nyeri akut - Memonitor tanda tanda vital tentang penyakit hipertensi
- Deficit R/ - Klien mengatakan mengerti cara
perawatan Tekanan darah: 150/80 mengatasi penyakit hipertensi
diri Nadi: 79 kali/menit - Klien mengatakan mengerti cara
Respirasi: 19 kali/menit melakukan ROM
Suhu: 36,40C
12:40 - Mengidentifikasi skala nyeri
R/ skala nyeri 2 (0-10) O:
12:50 - Membantu klien untuk - Tanda-tanda vital
melakukan ambulasi Tekanan darah: 140/80 mmHg
R/ klien mampu berjalan ke Nadi:82 kali/menit
kamar mandi dengan Respirasi:20 kali/menit
berpegangan Suhu:36,50C
13:00 - Memfasilitasi peralatan mandi - Klien dapat menjawab kembali
R/ sabun, sikat gigi dan shampoo secara sederhana tentang materi
13:00 - Memfasilitasi klien untuk mandi hipertensi yang di berikan
R/ membantu klien untuk - Klien dapat mengikuti latihan
membersihkan tubuh gerakan-gerakan ROM
13:30 - Memberikan edukasi tentang - Kaki kiri klien tampak kaku dan
 hipertensi dan cara mengatasi bengkak
hipertensi kepada klien - Skala nyeri 2 (0-10)
R/ klien mengerti dan
memahami edukasi yang di A:
14:00 berikan - Gangguan mobilitas fisik belum
- Mengajarkan klien cara teratasi
melakukan ROM untuk - Nyeri akut belum teratasi
meningkatkan kekuatan otot - Deficit perawatan diri belum
15:00
R/ klien dapat mengikuti teratasi
langkah-langkah ROM yang di
ajarkan
- Memfasilitasi pemenuhan P:
16:30 kebutuhan spiritual - Fasilitasi terapi rendam kaki
R/ klien melakukan doa Bersama dengan air hangat
17:30 - Memfasilitasi pemenuhan - Fasilitasi terapi herbal untuk
kebutuhan nutrisi (makan dan hipertensi
minum) - Dukung melakukan ambulasi
R/ makan habis 1 porsi - Fasilitasi perawatan diri
- Memfasilitasi klien untuk
istirahat tidur
R/ membantu klien berpindah ke
kamar tidur

25 Maret - Gangguan S:
2023 mobilitas
fisik - Klien mengatakan kaku sendi
07:45 - Nyeri akut - Memonitor tanda-tanda vital sudah berkurang
- Deficit R/ - Klien mengatakan jika berjalan
 perawatan Tekanan darah: 146/87 mmHg harus berpegangan
diri Nadi: 83 kali/menit
Respirasi: 20 kali/menit O:
Suhu: 36,30C - Tanda-tanda vital
08:00 - Memfasilitasi klien senam Tekanan darah: 140/82 mmHg
hipertensi Nadi: 78 kali/menit
08:30 Respirasi:19 kali/menit
- Memfasilitasi klien untuk
melakukan hidroterapi Suhu:36,10C
R/ merendam kaki klien dengan - Skala nyeri 1 (0-10)
air hangat selama 15 menit - Klien menghabiskan jus belimbing
08:45
- Melakukan personal hygiene yang di berikan
berupa perawatan kaki dan kuku - Kuku kaki tampak bersih
09:00 R/ menggunting kuku kaki klien - Klien dapat melakukan ambulasi
- Memfasilitasi pemenuhan dengan tongkat ke kamar mandi
kebutuhan spiritual dengan berpegangan
10:00 R/ klien mengikuti doa Bersama A:
- Memberikan terapi - Gangguan mobilitas fisik belum
nonfarmakologi untuk hipertensi teratasi
berupa jus belimbing - Nyeri akut teratasi sebagian
11:00 R/ klien minum jus belimbing - Deficit perawatan diri belum
- Memfasilitasi pemenuhan teratasi
kebutuhan spiritual P:
12:00 R/ klien mengikuti doa Bersama Intervensi di lanjutkan secara
- Memfasilitasi klien makan dan mandiri
minum
R/ klien makan habis 1 porsi
 LAPORAN TERAPI AKTIVITAS LANSIA
JUDUL TAK:
PEMBERIAN TERAPI JUS BELIMBING

MAHASISWA:

Andriani Fransiska Sinaga

NIM
1490122148

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

A. Tujuan
 Umum 
Mengetahui Pengaruh Pemberian Jus buah belimbing manis Terhadap
perubahan Tekanan Darah Pada Lansia Penderita Hipertensi 
Khusus
1. Mengetahui Rata-Rata Tekanan Darah Sistolik Dan Diastolik Lansia
Sebelum Diberikan Jus Buah Belimbing 
2. Mengetahui Rata-Rata Tekanan Darah Sistolik Dan Diastolik Lansia
Sesudah Diberikan Jus Buah Belimbing
3. Mengetahui Pengaruh Pemberian Jus Buah Belimbing Manis Terhadap
Perubahan Tekanan Darah Pada Lansia.
B. Media dan Alat
Video Youtube 
https://www.youtube.com/watch?
v=kHY8paJcJo4
C. Sasaran
Klien (Oma. E)
D. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Panti Wresa Karitas Cimahi
E. Susunan Kegiatan 
Tahap A Kegiatan Penanggu
l ng
o Jawab
k
a
s
i
W
a
k
t
u
1 Pra    Mengucapkan salam Andriani
Interaksi 3  Melakukan kontrak waktu Fransiska
dan m dengan klien Sinaga
Apersepsi e  Menjelaskan metode dan
n tujuan pemberian Jus
it

2 Isi TAK    Menjelaskan pengertian Andriani

 1 hipertensi Fransiska
0  Menjelaskan penyebab Sinaga
M hipertensi
e  Menjelaskan tanda dan
n gejala hipertensi
it  Menjelaskan cara
pencegahan
 Menjelaskan manfaat jus
belimbing

T A Kegiatan Penangg
ah l ung
ap o Jawab
k
a
s
i
W
a
k
t
u
3 Te  Memberikan kesempatan kepada klien Andriani
r 5 mengungkapkan perasaanya setelah Fransisk
mi minum jus belimbing a Sinaga
na m  Memberikan pujian atas apa yang
si e telah di ungkapkan
n  Memberikan kesempatan untuk klien
i bertanya 
t  Penutup
 Daftar Pustaka

Eli sujana, Meria Woro L Istyorini, Ponirah, Ricky Riyanto Iksan (2022). Pengaruh
pemberian jus belimbing terhadap penurunan tekanan darah pada pasien hipertensi
(Malahayati Nursing Journal) Bekasi, Indonesia.
Lely  Noormindhawati  ,  Farida  Wahyu N.  (  2016  ).  Jus  Sehat  Untuk Sembuhkan  
Berbagai Penyakit : Cet 1 Jakarta
Meliala, Y. M. (2018). Efek pemberian jus  belimbing  terhadap  tekanan darah  
penderita   hipertensi   di Kecamatan Berastagia , Kabupaten Karo, Sumatera Utara.
Tryfauzi.  (2016).  Faktor-faktor  yang Berhubungan    dengan    Tingkat Hipertensi    di   
Wilayah    Kerja Puskesmas Demak. Skripsi, 1–67.

Lampiran Materi TAK

Pengertian HIPERTENSI
Hipertensi   merupakan   suatu keadaan  di  mana  seorang  mengalami
peningkatan   tekanan   darah   diatas normal yang mengakibatkan peningkatan
angka kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas). Hipertensi  bila  tidak 
diobati dengan  benar  akan  mengakibatkan komplikasi     yang     meliputi    
krisis hipertensi,  penyakit  arteri  perifer, aneurisma   aorta   dissecting,   PJK,
angina pectoris, infark miokard, gagal jantung,     gagal     ginjal,     aritmia,
serangan iskemik sepintas ( transient ischemic    attack,    TIA),    stroke,
retinopati,   ensefalopati   hipertensi dan  kematian  medadak  kondisi  ini haruslah
mendapatkan   penanganan yang  cepat   (Dasuki  et  al.,  2018).

Penyebab HIPERTENSI
Penyebab hipertensi sekunder yang paling sering ditemui terutama pada usia muda
adalah hipertensi renovaskuler yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh
darah ginjal. Kejadian hipertensi renovaskuler berkisar antara 5–10% hipertensi
pada remaja dan dewasa. Faktor penyebab diantara lain adalah :
 Berat badan
 Merokok
 Diet
 Stress
 Konsumsi garam berlebih
 Konsumsi alkohol
 Keturunan

Pencegahan dan Pengendalian HIPERTENSI

 Mengurangi konsumsi garam (jangan melebihi 1 sendok teh per hari)
 Melakukan aktivitas fisik teratur (seperti jalan kaki 3 km/ olahraga 30 menit
per hari minimal 5x/minggu)
 Tidak merokok dan menghindari asap rokok.
 Diet dengan Gizi Seimbang.
 Mempertahankan berat badan ideal.
 Pola tidur yang baik
 Istirahat 

Lampiran Media/alat bantu misal: leaflet, gambar peraga

VIDEO YOUTUBE 
https://www.youtube.com/watch?v=kHY8paJcJo4
Dokumentasi Kegiatan