LAPORAN KASUS

PADA Ny.D DENGAN GEJALA (DEMENSIA)

DI JLN SRIGADIS NO 45

DISUSUN OLEH :

Nama : Vita Clara Hursepuny

NIM: 1490121110

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

TA 2021/2022

1. PENGKAJIAN
A. DATA DEMOGRAFI
1. Demografi Responden
Page | 1
1. Usia : 66 Tahun
2. Jenis Kelamin :
Laki √ Perempuan

3. Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah √ SLTP Diploma

SD SMU Sarjana

4. Status pekerjaan terdahulu :

√ Ibu Rumah Tangga Buruh PNS

Swasta Wiraswata

5. Status pekerjaan sekarang :

Bekerja √ Tidak Bekerja

6. Status perkawinan :
Tidak Menikah Menika √ Janda / duda
h

7. Keluarga yang tinggal serumah :

Tinggal Sendiri Suami/Istri

√ Anak Lainnya

8. Jumlah penghasilan lansia/keluarga per bulan :

≤ 1.000.000 rupiah

Page | 2
 √ 1.000.000 – 3.000.000 rupiah

> 3.000.000 rupiah

9. Pengukuran TD
Tekanan Darah 1 : 140/100 mmHg
Tekanan Darah 2 : 140/ 80 mmHg

B. Format Pengkajian
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR: Klien mengatakan 3 minggu yang lalu pinggang
dan lututnya sakit. Di karenakan klien tergelincir dan hampir terjatuh saat di toilet.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: Tidak ada

GENOGRAM
Genogram tidak dikaji semuanya, tetapi klien mengatakan mempunyai 2 saudara yaitu kakak
yang tua perempuan dan adik yang bungsu laki-laki. Dan keduanya masih hidup.

Keterangan:
: Perempuan X : Meninggal
: Laki-laki : tinggal dalam satu rumah
: Klien
RIWAYAT JATUH
WAKTU : > 3 TAHUN/ 2 TAHUN/1 TAHUN/ < 6 BULAN YG LALU
LOKASI & PENYEBAB:
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat jatuh, tetapi klien mengatakan seminggu yang lalu
klien hampir jatuh/kepleset pada saat ke toilet.

DAMPAK PADA KESEHATAN: Pinggang klien terasa sakit hingga ke lutut

Page | 3
*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: ADA / TIDAK ADA

STATUS KESEHATAN SAAT INI

KELUHAN UTAMA (PQRST):
P : Klien mengatakan nyeri timbul saat bekerja, seperti nyuci piring, sapu rumah dll
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di pinggang dan lutut sebelah kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri timbul kurang lebih satu jam

*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: 146 cm / 40kg

TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : 30c m
Tanggal 10 – 03 - 2022
TTV : Nadi ( 80 / mnt); Respirasi ( 22 / mnt); Suhu ( 36oC) ; TD ( 140/100 mmHg)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU:
LAMA PEMAKAIAN:
PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL : Pada tanggal 10, dengan hasil (100 : mandiri)
PENGKAJIAN SKALA KESEPIAN : Pada tanggal 10
PENGKAJIAN KOGNITIF: Pada tanggal 11, dengan hasil (13 : klien mengalami gangguan kognitif)
SPMSQ : Pada tanggal 11, dengan hasil ( 7 : fungsi integument kerusakan sedang)
PENGKAJIAN JATUH : Pada tanggal 11, dengan hasil (< 14 detik : resiko jatuh rendah)
PENGKAJIAN NUTRISI :Pada tanggal 11, dengan hasil (12 : nutrisi baik)
PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE : Pada tanggal 11, dengan hasil ( 5 : normal. Tidak
depressi
PENGKAJIAN PHYSICAL ACTIVITY : Pada tanggal 11
PENGKAJIAN FISIK

Page | 4
KEPALA: Tidak terkaji dikarenakan klien memakai LEHER: Tidak ada benjolan
jilbab, dan klien tidak beri kesempatan untuk di
kaji area kepala.

MATA: Normal (Tidak memakai kacamata) DADA: Simetris, Tidak adanya benjolan dan
bendungan vena pada dinding dada

HIDUNG: simetris, tidak ada luka/lessi dan tidak ABDOMEN : simetris, tidak ada nyeri tekan
ada nyeri

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA: setiap mandi dibersihkan (1x

sehari) . tidak ada hemoroid

TELINGA: Simetris, pendengaran normal, tidak EKSTREMITAS: pada lutut adanya nyeri
ada luka

INTEGUMEN: kulit tampak kering REFLEKS: Normal (Kontraksi)

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI

RESEP DOKTER : Tidak ada TANPA RESEP DOKTER : klien mengatakan
tidak mengonsumsi obat, hanya memakai
minyak panas pada bagian tubuh yang sakit
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN
Page | 5
BERHENTI/TIDAK INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200 ml
sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK PERNAH WAKTU/LAMA OLAH RAGA:
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH RAGA Ket:
LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 6 JAM / SIANG: ± 3 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS:

POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / ADA* MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA /
ADA*
POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 KALI DENGAN SABUN/TIDAK Ket: Klien mandi sekali dalam
SEHARI DENGAN SABUN satu hari dengan alasan suhu
udara saat ini dingin.
SIKAT GIGI: YA/TIDAK

FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 KALI SAAT MANDI/SETELAH MAKAN/SEBELUM

TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
Ket:
Page | 6
 BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 KALI / 3 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½
KALI / TIDAK TERATUR PORSI/LAINNYA (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi: Roti, teh panas
Siang: Nasi, sayur, daging ayam dan minum air putih
Malam: Nasi, sayur, daging ayam, teh panas
Snack/Makanan tambahan: Tidak ada
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: Tidak dikaji
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket:
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA (…………………)
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Tidak ada
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: Klien tidak suka keluar rumah
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: Klien tampak tidak ingin ngobrol dengan waktu yang lama
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: Klien mengatakan tidak suka berkumpul dengan tetangga
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: Kien mengatakan lebih baik dirumah dan beribadah kepada Allah
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: Sholat
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN : Tidak ada

C. PENGKAJIAN GERIATRI
Page | 7
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL
(BARTHEL INDEKS: ‘MAHONEY & BARTHEL’)

Nama Klien : Ny.D Usia : 66 Tahun

Tempat : Rumah Tanggal : 10 - 03 - 2022

NO AKTIVITAS NILAI
1. Makan
0= dependen 10
5= bantuan _______
10= mandiri
2. Mandi
0= bantuan ___5____
5= mandiri
3. Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok
gigi
___5____
0 = bantuan
5 = mandiri
4. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
0= dependen
___10____
5= membutuhkan bantuan
10= mandiri
5. Mengontrol defekasi
0 = incontinent (atau membutuhkan enema)
____10___
5 = bantuan
10 = mandiri
6. Mengontrol berkemih
0= incontinent (kateter atau dependen)
5= bantuan _____10__
10= mandiri

NO AKTIVITAS NILAI
7. Aktivitas toilet
0= dependen
___10____
5= bantuan
10= mandiri
8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, termasuk duduk di tempat ____15___
tidur
Page | 8
 0= tidak mampu untuk duduk
5= membutuhkan bantuan satu atau 2 orang
10= membutuhkan sedikit bantuan (minor)
15= mandiri
9. Berjalan di jalan datar (jika tidak mampu lakukan dengan kursi roda)
5= menggunakan kursi roda lebih dari 25 m
_____15__
10= berjalan dengan bantuan satu orang (> 25 m)
15= berjalan mandiri (bisa dengan menggunakan tongkat ( > 25 m)
10. Naik turun tangga
0= tidak mampu
______10_
5= bantuan
10= mandiri
JUMLAH 100
Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21- 60 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
61 – 90 : Ketergantungan sedang (moderat)
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Bandung 10 / 03/ 2022

………………………

Page | 9
 PENGKAJIAN UCLA LONELINESS SCALE (SKALA KESEPIAN)

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Selalu

Perna -kadang
h
1. Seberapa sering anda merasa cocok √
dengan orang-orang di sekitar anda
2. Seberapa sering anda merasa tidak punya √
teman dekat?
3. Seberapa sering anda merasa tidak ada √
orang untuk berbagi bila ada masalah?
4. Seberapa sering anda merasa sendiri? √
5. Seberapa sering anda merasa menjadi √
bagian dari teman-teman?
6. Seberapa sering anda merasa memiliki √
banyak kesamaan dengan orang-orang
disekitar anda?
7. Seberapa sering anda merasa tidak ada √
satu orang pun yang dekat dengan anda?
8. Seberapa sering anda merasa bahwa hobi √
atau ide anda tidak ditanggapi oleh orang
disekitar anda?
9. Seberapa sering anda merasa menjadi √
orang yang mudah bergaul dan ramah?
10. Seberapa sering anda merasa dekat √
dengan orang disekitar anda?
11. Seberapa sering anda merasa ditinggalkan √
atau jauh dari orang sekitar?
12. Seberapa sering anda merasa hubungan √
anda dengan orang lain tidak berarti?

Page | 10
 No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Selalu
Perna -kadang
h
13. Seberapa sering anda merasa tidak seorang √
pun mengenal anda dengan baik?
14. Seberapa sering anda merasa terisolasi dari √
orang lain?
15. Seberapa sering anda mendapatkan √
bantuan orang lain ketika dibutuhkan?
16. Seberapa sering anda merasa ada orang √
yang benar-benar memahami anda?
17. Seberapa sering anda merasa malu? √
18. Seberapa sering anda merasa bahwa √
orang-orang ada disekitar anda, tetapi
tidak bersama anda?
19. Seberapa sering anda merasa bahwa ada √
orang yang mau diajak ajak bicara
(ngobrol)?
20. Seberapa sering anda merasa ada orang √
yang bisa dijadikan sebagai tempat
mengadu?

Page | 11
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

Nama Klien : Ny.D Usia : 66 Tahun

Tempat : Rumah Tanggal : 11- 03 -20222
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
1 Sekarang hari? 10 detik 1 0
Tanggal 10 detik 1 0
Bulan 10 detik 1 0
Tahun 10 detik 1 1
Musim 10 detik 1 1
2 Sekarang kita berada di Negara? 10 detik 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 10 detik 1 0
Sekarang kita di kota? 10 detik 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 10 detik 1 0
Sekarang kita di ruang / wisma? 10 detik 1 0
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah
benda (Contoh: bola, kursi, lampu), ucapkan
perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama
tersebut 2
20 detik 3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang
benar.
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda
tersebut sampai lansia dapat menyebutkan
dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 30 detik 5 0
huruf) dari akhir ke awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-
m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah 10 detik 3 1
disebutkan sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang
benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan 20 detik 2 2
pensil dan arloji) (2 angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau 10 detik 1 0
Tapi”
Page | 12
 8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: 10 detik 1 1
‘PEJAMKAN MATA ANDA’
Ket: lansia mengalami gangguan penglihatan
NO Aspek Yang Dikaji Waktu Skor Skor
Klien
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 30 detik 1 1
untuk menulis sebuah kalimat
10 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien 1 menit 1 1
untuk meniru gambar ini ( 1angka bila benar)

11 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah 30 detik 3 1

selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di
lantai (3 angka bila benar)
Skor Total 30 13

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 17-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -16 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung 11 / Maret/ 2022

………………………

Page | 13
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Nama Klien : Ny.D Tanggal : 11 Maret - 2022
Usia : 66 Tahun
Instruksi: berikan tanda centang  pada jawaban yang benar, dan jumlahkan semua point
salah.
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir? √
7 Siapa Presiden Indonesia?* √
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan lakukan pengurangan 3 dari √
angka baru secara menurun.
Skor Total 7
Interpretasi hasil:
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skor 5-7 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Skor 8-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Bandung 11/Maret/2022

Page | 14
 ……………………

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : Ny.D Usia : 66 Tahun

Tempat : Rumah Tanggal : 11- 03- 2022

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi,
penempatan harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil
dan di posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan
hendak duduk kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat
duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat
bantu jalan saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan
waktu. Klien dapat berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan
di sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke
kursi dan duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan
berakhir pada saat klien sudah duduk.

Page | 15
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik.
Klien lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2
menit atau lebih.

9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan,
berputar balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17

Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal : 11 maret - 2022
Test 1 : 8 detik
Observasi : Klien tampak perlahan

Tanggal : 12 maret - 2022

Test 2 : 8 detik
Observasi : klien tampak perlahan

Page | 16
 Bandung 11 / maret/ 2022
………………………

MORSE FALL SCALE (MFS) / SKALA JATUH MORSE

Nama Klien : Ny. D Tanggal : 11 maret 2022
Usia : 66 Tahun

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

a. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
b. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0 0
satu penyakit
Ya 15
c. Alat Bantu jalan:
o Bed rest/ dibantu perawat 0
o Kruk / tongkat / walker 15 0
o Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 30
lemari, meja)
Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0
infus?
Ya 20
d. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
o Normal 0
o Lemah (tidak bertenaga) 10
o Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

e. Status Mental 15
o Lansia menyadari kondisi dirinya 0
15
Page | 17
 o Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
TOTAL NILAI 35

Bandung 11 / maret 2022

……………………
Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko : 0 - 24 (Perawatan dasar)
Risiko rendah : 25 - 50 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
Risiko tinggi : ≥ 51 (Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Nama Klien : Ny.D Tanggal : 11 - 03 - 2022
Usia : 66 Tahun Tempat : Rumah
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam seminggu terakhir.
Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak 0
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya/Tidak 1
atau hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup Ya/Tidak 0
ini?
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak 0
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak 0
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak 1
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak 0
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak 1
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, Ya/Tidak 0
dibanding pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak 1
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak 0
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir- Ya/Tidak 0
akhir ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk Ya/Tidak 0

Page | 18
 beraktivitas?
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak 1
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak 0
dibanding Bapak/Ibu?
Total 5
Penilaian:
Berikan nilai 1 disetiap item yang menunjukkan jawaban di bawah ini:
1. Tidak 4. Ya 7. Tidak 10. Ya 13. Tidak
2. Ya 5. Tidak 8. Ya 11. Tidak 14. Ya
3. Ya 6. Ya 9. Ya 12. Ya 15. Ya
Interpretasi hasil
Skor 0-5 : Normal (tidak depresi)
Skor 6- 9 : Depresi ringan
Skor > 10 : Depresi berat

Mini Nutritional Assessment

Nama Klien : Ny.D Jenis kelamin :

Usia : 66 Tahun BB : 40 kg TB : 146 cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan
kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan
mengunyah.
2
0= asupan makanan berkurang berat ‘severe’
1= asupan makanan berkurang moderat
2= tidak ada pengurangan asupan makan
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui 3
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas
0 = terbatas pada tempat tidur atau kursi
1 = dapat bangun dari tempat tidur tapi tidak dapat bergerak 1
bebas keluar ruangan.
2 = mobilitas bebas
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir
0
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf 1

Page | 19
 0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21 2
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN PENGUKURAN
LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31 3
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 12

Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
8 -11 : Resiko malnutrisi
0-7 : Malnutrisi

PENGKAJIAN PHYSICAL ACTIVITY SCALE FOR ELDERLY (PASE) ‘AKTIVITAS FISIK LANSIA’

Keterangan :
Tidak Pernah : Apabila anda Tidak Pernah melakukan pernyataan tersebut.
Jarang : Apabila anda Jarang melakukan pernyataan tersebut.
Kadang-kadang : Apabila anda Kadang-kadang melakukan pernyataan
tersebut.
Sering : Apabila anda Sering dengan pernyataan tersebut.

Jawablah pertanyaan dibawah ini!

1. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas dengan duduk
seperti membaca, menonton tv atau membuat kerajinan tangan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 2
(1) Jarang ( 1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 1a dan 1b

Page | 20
 1a. Aktivitas duduk apa yang Anda lakukan? Menonton tv
1b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

2. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas fisik, seperti
berjalan-jalan di luar rumah?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 3
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 2a
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 2a
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 2a

2a. Berapa lama rata- rata waktu yang Anda butuhkan untuk aktivitas fisik?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

3. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas olahraga ringan atau
rekreasi, seperti memancing dari perahu atau dermaga atau aktivitas lain yang
sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 4
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b
(3) Sering ( 5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 3a dan 3b

3a. Aktivitas olahraga ringan apa yang Anda lakukan? ……………………..

3b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

Page | 21
4. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan aktivitas olahraga moderat
atau rekreasi, seperti senam, menari atau aktivitas lain yang sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 5
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b
(2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 4a dan 4b

4a. Aktivitas fisik apa yang Anda lakukan? ..................................

4b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

5. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering melakukan aktivitas olahraga berat dan
kegiatan rekreasi seperti lari, berenang, bersepeda, atau aktivitas yang sepadan?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 6
(1) Jarang ( 1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b
(2) Kadang ( 3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b
(3) Sering ( 5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 5a dan 5b

5a. Aktivitas apa yang Anda lakukan? ..........................................

5b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

6. Dalam 7 hari terakhir, seberapa sering anda melakukan latihan khusus untuk
meningkatkan kekuatan dan daya tahan otot, seperti angkat beban atau push up, dan
lain-lain ?
(0) Tidak pernah, lanjut ke pertanyaan nomor 7
(1) Jarang (1 – 2 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b

Page | 22
 (2) Kadang (3 – 4 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
(3) Sering (5 – 7 hari), lanjut ke pertanyaan 6a dan 6b
6a. Aktivitas apa yang Anda lakukan? ..........................................
6b. Rata-rata, berapa lama waktu yang Anda gunakan dalam melakukan aktivitas
tersebut?
(1) Kurang dari 1 jam (3) 2 – 4 jam
(2) 1 – 2 jam (4) Lebih dari 4 jam

7. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda sudah melakukan pekerjaan rumah yang ringan,
seperti membersihkan debu atau mencuci piring?
(1) Tidak
(2) Ya

8. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda melakukan pekerjaan rumah atau pekerjaan
berat, seperti mengepel lantai, membersihkan jendela atau membawa kayu?
(1) Tidak
(2) Ya

9. Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda terlibat dalam kegiatan berikut? Harap jawab YA
atau TIDAK untuk setiap item.
a. Aktivitas perbaikan rumah seperti mengecat dinding, YA / TIDAK
pekerjaan listrik, dll
b. Pekerjaan kebun atau perawatan halaman, termasuk YA / TIDAK
memotong kayu
c. Berkebun di luar ruangan YA / TIDAK
d. Merawat orang lain, seperti anak-anak, suami/istri, atau YA / TIDAK
orang dewasa lainnya

10. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda bekerja dengan bayaran atau sebagai
sukarelawan?
(1) Tidak

Page | 23
 (2) Ya (lanjut ke pertanyaan 10.a dan 10.b)

10a. Berapa jam per minggu Anda bekerja untuk gaji dan atau sebagai sukarelawan?
Jam ………….
10b. Manakah dari kategori berikut yang paling menggambarkan jumlah aktivitas fisik
yang diperlukan pada pekerjaan Anda dan atau pekerjaan sukarelawan?
1) Duduk dengan sedikit gerakan lengan (Contoh: kerajinan tanganl)
2) Duduk atau berdiri dengan berjalan (Contoh: kasir toko, penjahit )
3) Berjalan dengan membawa benda-benda yang beratnya kurang dari 25 kg
(contoh: pelayan restoran, buruh pabrik)
4) Berjalan dan membawa benda-benda yang beratnya lebih dari 50 kg (contoh:
tukang kayu, tukang bangunan, dll)

D. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1  Data Subjektif : Klien mengatakan Kematian sel otak yang massif Penurunan daya ingat
tidak mengetahui tanggal, bulan,
umur dan tahun kapan ia lahir.
 Data Objektif : klien tampak
kebingungan, dan salah menyebutkan
umurnya

2  Data Subjektif : klien mengatakan Kelemahan anggota gerak Resiko cidera

Pinggangnya sakit dan sulit dalam
beraktifitas sehari-hari seperti mandii,
BAB, BAK, dan membersihkan
rumah

Page | 24
  Data Objektif : klien tampak bongkok,
dan sulit bergerak saat berdiri dari
tempat duduk
3  Data Subjektif : Klien mengatakan Penurunan kemampuan Defisit perawatan diri
tidak suka mandi pada sore hari melakukan aktifitas
dengan alasan Suhu udara terasa
dingin
 Data Objektif : klien tampak tidak
suka diatur-atur
4  Data Subjektif : klien mengatakan Perubahan presepsi , transmisi Hambatan komunikasi
ngobrolnya jangan kelamaan dan integrasi sensori
 Data Objektif :
 klien tampak tidak tenang seperti
ingin mengakhiri obrolan yang
sedang berjalan
 klien tampak tidak duduk saat
memulai obrolan

Page | 25
2. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
o
1 Kerusakan Memori dengan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : a) Memfasilitasi daya ingat
kode 00131 keperawatan selama 3x24 jam, a) Menyediakan gambar untuk klien
kesadaran klien terhadap identitas mengenal ingatannya kembali b) Meningkatkan daya
personal, waktu dan tempat b) Kaji kemampuan klien dalam ingat klien
meningkat atau baik dengan mengenal sesuatu (jam, hari, c) Pendekatan yang
Kriteria hasil : tanggal, bulan tahun) tenang akan membuat
 Mengetahui berapa umur c) Gunakan pendekatan yang lansia nyaman
pasien tenang, tidak tergesa-gesa
d) Merangsang
 Mengetahui kapan klien lahir terhadap aktifitas asuhan
kemampuan daya ingat
 Mengenal orang atau hal d) Kaji kemampuan klien
klien
penting memahami dan memproses
e) Merangsang daya ingat
 Mengenal hari, bulan, tahun, informasi
dengan mengulang
dengan benar. e) Stimulasi memori dengan
pengungkapan pikiran
 Klien mampu memperhatikan mengulangi pembicaraan secara
terakhir lansia
dan mendengarkan dengan jelas diahir pertemuan dengan
f) Untuk merilekskan
baik pasien
tubuh dan
 Klien dapat menjawab
Page | 26
 pertanyaan dengan tepat meningkatkan daya
 Klien mengenal identitas diri Kolaborasi : ingat klien
dengan baik f) Dorong keluarga untuk
 Klien mengenal identitas orang menemani klien dalam
disekitar dengan tepat melakukan terapi senam otak

2 Resiko Jatuh dengan kode Setelah dilakukan tindakan Mandiri : a) Mengetahui

00155 keperawatan 3x24 jam diharapkan a) Mengidentifikasi defisit kognitif penyebab/tingkat
klien mampu dengan atau fisik yang dapat kejatuhan klien
Kriteria hasil : meningkatkan potensi jatuh b) Mengetahui perilaku klien
 Gerakan terkoordinasi : dalam lingkungan tertentu. yang dapat mempengaruhi
kemampuan otot untuk b) Mengidentifikasi perilaku dan klien terhadap risiko cidera
bekerjasama. factor yang mempengaruhi c) Membantu klien dalam
 Kejadian jatuh : tidak ada resiko jatuh beraktifitas
kejadian jatuh c) Dorong pasien untuk d) Membantu klien dalam
 Pengetahuan : pemahaman menggunakan tongkat atau alat menghindari risiko jatuh
penjegahan jatuh bantu berjalan apabila masih e) Untuk kenyaman dan
 Pengetahuan : kemampuan merasa gejala sakit pada keamanan klien
pribadi pinggang dan lutut f) Tidak ada risiko jatuh
d) Sarankan alaskaki yang aman
Page | 27
 (tidak licin) g) Mencegah risiko jatuh
e) Sarankan untuk tidak ketoilet
sendirian

Kolaborasi :
f) Dorong keluarga untuk pasang
palang pegangan keselamatan
kamar mandi
g) Dorong keluarga untuk
memperhatikan kebersihan
kamarmandi/toilet( Dasar yang
licin)
3 Defisit Perawatan Diri dengan Setelah dilakukan asuhan Mandiri a) Untuk menjaga kebersihan
kode 00131 keperawatan selama 3x24 jam a) Dorong klien untuk mandi 2x klien
diharapkan klien dapat meningkatkan dalam sehari (Pagi dan sore) b) Mencegah klien terhadap
perawatan diri dengan b) Dorong klien saat selesai mandi suatu penyakit
Kriteria hasil : diharapkan mengganti pakaian c) Membantu klien
 Mandi 2x dalam 1 hari yang baru/bersih memahami tujuan
 Mandi dengan bersiraman dan c) Berikan edukasi mengenai perawatan diri
perawatan diri dan d) Untuk mengetahui adanya
Page | 28
 menggunakan sabun d) Monitor dan bantu kelainan pada kuku
 Mencuci badan bagian atas pembersihan kuku sesuai e) Untuk menjaga kebersihan
dan bawah dengan kemampuan perawatan area kuku klien
 Meringkan badan diri klien f) Untuk mencegah
menggunakan handuk yang e) Bersihkan bawah kuku dengan kelelahan/kebosanan klien
bersih jepit kuku dan angkat kutikula g) Untuk mempertahankan
 Mengganti pakaian dengan stik kutikula kebersihan kuku klien
baru/bersih sehabis mandi
 Perawatan kuku kaki Kolaborasi :

 Pertahankan kebersihan tubuh f) Dorong keluarga untuk

membantu menyediakan
kebutuhan mandi klien
g) Dorong keluarga untuk selalu
memperhatikan kuku klien

4 Hambatan Komunikasi Setelah dilakukan asuhan Mandiri : a) Memancing respon balik

Verbal dengan kode 00051 keperawatan selama 3x24 jam a) Berikan satu kata simple saat klien
diharapkan klien mampu dengan bertemu (selamat siang) b) Untuk membuat klien
b) Dorong pasien untuk bicara merasa nyaman dengan
Page | 29
Kriteria hasil : perlahan proses asuhan
 Berkomunikasi : penerimaan c) Berikan senyuman dan tatapan c) Meningkatkan kenyamanan
interpretasi dan ekspresi penuh kepada klien klien dalam berkomunikasi
pesan d) Dengarkan dengan penuh d) Meningkatkan rasa percaya
 Lisan, tulisan dan non verbal perhatian berdiri/duduk diri klien
meningkat didepan klien e) Mengetahui tanggapan
 Pengolahan informasi : klien e) Anjurkan klien untuk memberi klien terhadap stimulus
mampu untuk memperoleh stimulus komunikasi yang diberikan
mengatur, menggunakan f) Meningkatkan kemampuan
informasi Kolaborasi klien dalam berkomunikasi
 Mampu manajemen, f) Dorong keluarga menemani
kemampuan fisik yang dimiliki klien untuk mengikuti

 Komunikasi ekspresif : poswandu lansia

(kesulitan berbicara, ekresi,
pesan verbal atau non verbal,
yang bermakna

Page | 30
3. Implementasi dan Evaluasi
Tgl/jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf
12-03-2022 Kerusakan S : Klien mengatakan hari sabtu, tanggal tidak tau, Vita
08:30 Memori 1) Menyarankan klien tidak tergesa-gesa jam 08:30, menyebutkan nama saya, bulan tidak
dengan menjawab pertanyaan tahu, tahun dapat dijawab 2022, umur dapat
08:30 kode 00131 2) Mengkaji kembali kemampuan klien dalam menjawab 66 tahun. gambar dapat dijawab. Terapi
mengenal sesuatu (jam, hari, tanggal, bulan, senam otak dapat menjawab
tahun dan umur klien ) O : Pada saat dikaji ditanya jam klien dapat
08:35 3) Memberikan gambar kepada klien untuk menjawab, hari juga dapat menjawab hari sabtu,
mengetahui daya ingat klien tanggal tidak tahu, bulan tidak tahu, tahun dapat
08:45 4) Menanyakan tentang informasi saat ini yang dijawab, dan umur dapat dijawab, gambar dapat
diketahui klien dijawab dan informasi terkini tidak diketahui.
09:00 5) Mengajak klien Melakukan terapi senam otak Terapi senam otak dijawab.
09:05 6) Menanyakan kembali kegiatan apa saja yang A : Masalah sebagian teratasi
sudah klien lakukan selama di berikan P : Intervensi dilanjutkan

Page | 31
11-03-2022 Resiko Vita
Jatuh 1) Menyarankan klien untuk memakai
dengan tongkat/pegangan apabila rasa sakit diarea
09:00 kode 00155 pinggang dan lutut masih sakit S : Klien mengatakan baru selesai nyapu kintal
2) Menyarankan klien tidak memakai sandal yang rumah
licin, yang bisa berisko untuk jatuh O : Klien tampak kecapean karena baru selesai
09:00 3) Menyarankan keluarga untuk menaruh alas kaki nyapu, klien tampak berjalan dengan baik
yang aman/ tidak licin A : Masalah teratasi
09:03 4) Menyarankan keluarga untuk memasang palang P : Intervensi dihentikan
pegangan keselamatan di kamar mandi/toilet
09:05 5) Menyarankan keluarga untuk selalu
memperhatikan kebersihan kamar mandi/toilet
09:05 dari dasar yang licin.

12-03-2022 Defisit Vita

09:10 Perawatan 1) Memberikan edukasi mengenai perawatan diri S : Klien mengatakan mengerti dengan edukasi
09:15 Diri dengan 2) Menyarankan klien untuk tetap mandi 2x dalam yang diberikan.
kode 00131
satu hari O : klien tampak mengerti dengan asuhan yang
09:15 3) Menyarankan klien setiap selesai mandi diberikan
menggunakan pakaian yang baru/bersih
Page | 32
 4) Membersihkan kuku klien A : Masalah sebagian teratasi
09:20 5) Menyarankan klien untuk selalu menjepit kuku P : Intervensi dilanjutkan
09:20 ketika suda memanjang

12-03-2022 Hambatan Vita

08:00 Komunikasi 1) Memberikan salam kepada klien S : Klien mengucapkan Walaikumsalam, klien
08:00 Verbal 2) Memberikan senyuman dan tatapan penuh mengatakan silahkan masuk mari duduk, klien
dengan kepeda klien mengatakan senang mengobrol/berkomunikasi,
08:05 kode 00051 3) Menyarankan klien untuk mengobrol dengan klien mengatakan tidak bisa ikut poswandu karena
perlahan/ santai sedirian kalua keluar dikarenakan anak-anak sibuk
08:05 4) Mendengarkan dengan penuh perhatian ketika O : Klien tampak senang, klien tampak
klien mulai berkomunikasi dengan baik berkomunikasi dengan santai, klien tampak ingin
08:10 5) Menanyakan klien apa yang dirasakan klien keluar rumah tetapi tidak bisa sendirian (Ditemani)
ketika selesai berkomunikasi A : Masalah sebagian teratasi
08:15 6) Mengajak/menyarankan klien mengikuti P : Intervensi dilanjutkan
poswandu lansia

Page | 33
Page | 34
 TERAPI AKTIVITAS INDIVIDU/KELOMPOK

Topik : TERAPI SENAM OTAK

Sasaran : Ny.D
Hari/tanggal : 12 maret 2022
Waktu : 09 : 00 WiB
Tempat : Rumah
Pelaksanaan :

A. Latar Belakang
Dengan terapi senam otak dilihat dari hasil penelitian Eka (2021) Bahwa dengan terapi
senam otak ini dapat meningkatkan dan merilekskan daya ingat pada usia lansia.
Tujuan
 Umum : setelah dilakukannya terapi senam otak diharapkan dapat meningkatkan
daya ingat serta konsentrasi klien
 Khusus : Klien mengetahui manfaat senam otak, Klien mampu melakukan senam
otak, klien mampu dan mau mengaplikasikan senam otak dalam kehidupan sehari-
hari
B. Metode
Metode pada terapi ini adalah dengan meninjau jurnal-jurnal yang berhasil
mendapatkan fakta mengenai terapi senam otak dapat meningkatkan daya ingat pada
para lansia .
C. Media dan Alat
Liflet & Satu alat Hanphone
D. Sasaran
Merilekskan/Meningkatkan kemampuan daya ingat klien
E. Waktu dan tempat pelaksanaan
09 : 00 WIB (Rumah)
F. Setting tempat
Ruang tamu

Page | 35
 G. Susunan kegiatan
No Tahap
1 Pra interaksi dan apersepsi
(5 menit)
2 Interaksi (20 menit)
3 Terminasi (5 menit)
Kegiatan
 Mengucapkan salam
 Melakukan kontrak waktu dengan klien
 Menjelaskan tujuan dan metode pemberian
terapi senam otak
 Melakukan kegiatan terapi senam otak
bersama
 Memberikan kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaannya setelah
melakukan aktivitas terapi senam otak
 Memberikan pujian atas apa yang telah
diungkapkan
 Memberikan kesempatan untuk klien
bertanya tentang terapi senam otak
 Penutup

H. Materi TAK/Individu
a. Defenisi Demensia
b. Jenis-jenis demensia
c. Tanda dan gejala demensia
d. Penyebab demensia
e. Factor-faktor risiko demensia
f. Komplikasi demensia
g. Perawatan demensia dirumah
h. Therapy senam otak

Page | 36
 Daftar pustaka

1) Nanda-Internasional Diagnosa keperawatan, 2018-2020., edisi 11 (EGC).

2) Azizah (2015). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta : Graha Ilmu
3) Eka fitriyawati dkk. (2021) perubahan gangguan daya ingat dengan pemberian
terapi senam otak pada lansia di Desa sukoreno kecamatan kalisat. Vol 6 No 1
4) Fictoria.Ferderika (2018). Askep pada lansia dengan Gejala Demensia Di Panti Sosial Budi
Agung Kupang
5) Sarif La Ode (2012). Asuhan keperawatan Gerontik berstandar Nanda, NIC, NOC,
Dilengkapi dengan teori dan contoh kasus Askep. Jakarta: Nuha Medika.
6) Standar diagnosis keperawatan Indonesia., PPNI.Edisi 1

Page | 37
I. Media TAK/Individu

Page | 38
Page | 39
 Dokumentasi

1. Hari pertama

Page | 40
2. Hari Kedua

Page | 41
3. Hari ke tiga

Page | 42