FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : 20-4-2016

 Nama anak : L/P Umur : 15 bulan BB : 10.2 Kg PB/TB : 40 cm Suhu : !"2 0#

Tan$akan : anak %ak&' a(a ) Batuk  Kunjungan (*r'ama) Ya Kunjungan ulang

) + P*n&la&an ,l&ngkar& %*mua g*jala $ang &'*mukan

PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM a 'ana baha$a Ingatlah untuk 
• T&ak b&%a m&num a'arg&% a'au
• umum) !"&u'uk #"t$a(
a'au m*n$u%u '&ak a '&ak anak yang
• *mun'ahkan %aar  Ingatlah !"!(unya$
%*muan$a adanya tanda tanda
• K*jang ahaya ahaya u!u!
u!u! dala!
!"n"ntuka
n kla#$%
$ka#$
APAKAH ANAK BATUK Ya '&ak   1. B*r&
ATAU SUKAR • 3&'ung na(a% alam
BERNAFAS ) 1 m*n&' *+ P*r*a
kal&/m*n&'. '*nggrkan
 Na(a% c*(a' ) an P*r*a
 ba'uk $ang
• Suah b*ra(a lama ) • &ha' 'ar&kan &n&ng Batuk aman
3ar& aa k*alam ukan 2. &ka ba'uk l*b&h
• *ngar aan$a (n"!,n$ ar&  m&nggu"
%'r&r  rujuk un'uk 
 (*m*r&k
%aan
lanju'an
. Na%*ha'& ka(an
k*mbal& %*g*ra
4. Kunjungan
ulang 5
har&
 j&ka '&ak aa
 (*rba&kan

APAKAH ANAK DIARE ) a T$dak    

• Suah b*ra(a lama) • &ha' k*aaan
  har& umum anak
- *'arg&% a'au '&ak
%aar 
- 7*l&%ah a'au r*8*l
• akah arah alam • &ha' a(akah
'&nja) ma'a c*kung)
,b*rakn$a b*rarah • B*r& anak m&num :
- T&ak b&%a
m&num a'au mala
% m&num
- 3au%" m&num
*ngan laha(
• #ub&' kul&' (*ru'"
a(akah k*mbal&n$a
:
- Sanga' lamba'
,l*b&h ar& 2 *'&k)
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
- amba')

APAKAH NAK DEMAM ) Ya---- '&ak   ---  1. B*r& %&%

A
,namn*%&% TU '*raba (ana% TU %uhu 9 <"5 0#  (*r'ama
T*n'ukan a*rah r*%&k malar&a : '&ngg& + R"ndah + Tan(a =*  (ara%*'aml"
%&k  j&ka
&ka r*%&k r*nah a'au 'an(a r*%&k malar&a" 'an$akan :
(akah anak b*rkunjung k*luar a*rah &n& alam 2 m&nggu
*mam '&ngg&
'*rakh&r) T$dak 
.$ka ya" '*n'ukan a*rah r&%&k %*%ua& '*m(a' $ang &kunjung&.
,9!.5#
A!$l #"d$aan da&ah : ,'&ak &lakukan un'uk a*rah 'an(a r* 2. ba'&
%&k P*r&k%a =T j&ka b*lum (*rnah &lakukan alam 2! har& (*n$*bab la&n
'*rakh&r
TU D"!a! ar&
P*r&k%a m&kr%k(&% arah j&ka %uah &lakukan =T lm 2! Mungk$n *mam
har& '*rakh&r ,cam(ak
. &ka *mam
• Suah b*ra(a lama anak • &ha' an raba Bukan '&a( har& %*lama
*mam) 2 Ha&$ aan$a kaku kuuk  Mala&$a ; < har&"
• &ka l*b&h ar& < har&" • &ha' aakah (&l*k ) =UUK un'uk 
a(akah *mam • &ha'  (*m*r&k
%aan
'*rja& 'ana-'ana
lanju'an
%*'&a( har&) #PK:
4. Na%&ha' ka(an
• (akah anak (*rnah - =uam m*rah
k*mbal& %*g*ra
m*na(a'kan an'& &kul&' $ang
5. Kunjungan
malar&a m*n$uruh N
ulang 2
alam 2 m&nggu - Salah %a'u ar&
: har&
'*rakh&r)
 ba'uk" (&l*k  j&ka '*'a(
• (akah anak
a'au ma'a *mam
m*n*r&'a cam(ak
alam  bulan m*rah
'*rakh&r)
.$ka anak #ak$t /a!(ak • &ha' aan$a luka 1a!(ak  B*r& >&'am&n  1
#aat &mulu'. %&%
$n$ atau dala! * ulan .$ka ya" a(akah
t"&akh$& 0 alam a'au lua%)
• &ha' aakah nanah
& ma'a
• &ha' aakah
k*k*ruhan
& krn*a
Kla#$%$ka#$ d"!a! "&da&ah '$ka d"!a! 2 ha&$ #a!(a$ D"!a! ! 1. ba'&
d"ngan  ha&$ ungk$n  (*n$*bab la&n
ukan DBD
• (akah *mam b*r8arna h&'am) • P*rha'&kan
m*naak • (akah n$*r& ulu ha'& 'ana-'ana
'&ngg& an '*ru% m*n*ru% a'au %$k:
• (akah aa (*rarahan g*l&%ah) Ujung *k
ar& h&ung a'au gu%& $ang %'r*m&'a% '*raba
 b*ra' ) &ng&n an na&
• (akah anak mun'ah) %anga' l*mah a'au
&ka $a : '*raba
- (akah %*r&ng) • &ha' aan$a
- (akah  (*rarahan ar&
 b*rarah/%*(*r'& k(&) h&ung a'au gu%&
• (akah b*rakn$a
 $ang b*ra' ar& *mam
• &ha' aan$a b&n'&k 2. B*r& %&%&
 (*rarahan &kul&'  (*r'ama
,(*'*k&*  (arac*'aml"
&ka %*&k&' an '&ak
 j&ka *mam
aa 'ana la&n ar&
'&ngg&
B" lakukan uj&
,9!.5#" '&ak
bl*h
glngan
%al&%&la' an
&bu(r?*n
. Na%&ha' ka(an
k*mbal& %*g*r 
4. Kunjungan
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
Trn&k*' j&ka mungk&n. ulang 2 har&
 j&ka '*'a(
*mam

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELIN3A) a _

T$dak 
• (akah aan$a • &ha' aan$a
n$*r& '*l&nga ) nanah/ca&ran
k*luar
• akah nana/ca&ran k*luar ar& '*l&nga.
ar& '*l&nga) • =aba aan$a
&ka $a" %uah b*ra(a  (*mb*ngkakan $ang
lama) n$*r& & b*lakang
  3ar& '*l&nga
MEMERIKSA STATUS 3I4I N,&!al 1. B&la aa
• &ha' a(akah anak 'am(ak kuru% a'au %anga' kuru% ma%alah
• &ha' aan$a (*mb*ngkakan & k*ua (unggung kak&  (*mb*r&an
• T*n'ukan b*ra' baan m*nuru' (anjang baan a'au makan" lakukan
'&ngg& kn%*l&ng
 baan :
- BB/TB ,PB - S____________________  g&@&
- BB/TB ,PB 9 - S - -2 S   an kunjungan
- BB/TB ,PB - 2 S - C2 S  SD 6 2 SD ulang 5 har&.
2. B&la '&ak aa
ma%alah
 (*mb*r&a
n makan"
anjurkan
un'uk m*n&mba
ng
 b*ra' baan
%*cara '*ra'ur.
. njuran makan
un'uk anak
%*ha' mau(un
%ak&' umur 15
 bulan.
- T*ru%kan
 (*mb*r&an SA
- B*r&kan
makanan
k*luarga
%*cara
 b*r'aha( %*%ua&
*bgan
k*mam(uan
anak.
- B*r&kan  kal&
%*har&"
%*ban$ak 1/
 (r%& makan
rang *8a
%a '*r&r& ar&
na%& lauk
(auk"
%a$ur an
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
 buah.
- B*r&kan
makanan
%*l&ngan
ka$a g&@& 2D
%*har&
&an'ara
8ak'u makan.,
b&%ku&'
an ku*.
- P*rha'&kan
>ar&a%&
makanan.
- #uc&lah 'angan
 (ak* %abun
%*b*lum
m*n$&a(kan
makanan
anak 
an b&a
%akan anak
m*ncuc& 'angan
%*b*lu
m
makan.
- akanan $ang
 ba&k an
aman aalah
makanan
%*gar"
 b*r>ar&a%&"
'&ak m*nggunaka
n
 (*n$*a("
 bumbu

$ang 'ajam"

@a'
 (*nga8*' an
 (*8arna.
- 7unakan
 (*rala'an ma%ak

an
makan $ang
 b*r%&h *ngan
cara m*ma
%ak 
$ang b*nar .
MEMERIKSA ANEMIA T$dak An"!$a T&ak (*rlu
• &ha' aan$a k*(uca'an (aa '*la(ak '&nakan
'angan :
- Sanga' (uca'
- gak (uca'
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Amun&%a%& $ang
,&ngkar& &mun&%a%& $ang &bu'uhkan har& &n& &b*r&kan har& &n&:
B#7 3B-0 3B-1 3B-2 3B-

PT-1 PT-2 PT- #am(ak    

 _ 
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
Pl&-1 Pl&-2 Pl&-  Pl& 4
MEMERIKSA PEMBERIAN 7IT8 &bu'uhkan >&'am&n  : (akah &b*r& >&'.
a '&ak    har& &n& )
a '&ak
   
MENILAI MASALAH9KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN:
'$ka
anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR ;2 TAHUN
dan t$dak akan d$&u'uk #"g"&a
• (akah &bu m*n$u%u& a '&ak
anak &n&)
&ka $a" b*ra(a kal& alam 24 jam) kal&
(akah m*n$u%u juga & malam har& ) $a '&ak
   
• (akah anak m*na(a' makanan/m&numan la&n) a
'&ak
&ka $a" makanan a'au m&numan a(a)
B*ra(a kal& %*har&) kal&
la' a(a $ang &gunakan un'uk m*mb*r&
makanan/m&numan anak)
• &ka anak kuru% :
B*ra(a ban$ak makanan/m&numan $ang &b*r&kan
(aa anak)
(akah anak m*na(a'kan makanan '*r%*n&r&) a
'&ak  
S&a(a $ang m*mb*r& makanan an baga&mana caran $a)
• S*lama %ak&' &n& a(akah aa (*rubahan
(*mb*r&an makanan (aa anak)
a '&ak j&ka $a" baga&mana)

 Na%*ha'& ka(an k*mbal& %*g*ra

Kunjungan ulang : 5 har&