LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TN.

B DENGAN POST OP
CHOLECYSTECTOMY, POST STROKE DI RUANG ICU/HCU
RS IMMANUEL BANDUNG
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Kelompok 1:

Amallia Ramadhan 1490121100

Wulan Agusni 1490121082
Tiara Laksana Putri 1490121094
Sheilla Dwiliyanti 1490121095
Maryam Latuconsina 1490121127
Priskila Tina Kogoya 1490121084
Angelina Pieter 1490121063
Brigita Cellin Kalalo 1490121068
Rusminta Herlina Zega 1490121109
Vita Clara Hursepuny 1490121110
Ernawati L Toruan 1490121086
Nana Christi Mahihodi 1490121062
Sartika Regar 1490121087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
TA 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Rasa syukur yang dalam kami sampaikan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
kemurahan-Nya Laporan Kelompok Stase Keperawatan Gawat Darurat dapat kami selesaikan
sesuai yang diharapkan.
Kami menyadari, bahwa proses penulisan makalah ini masih jauh dari kata sempurna baik materi
maupun cara penulisannya. Namun demikian, kami telah berupaya dengan segala kemampuan
dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, kami
dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan dan saran dari Teman - teman
dan dari Bapak, Ibu Dosen.
Kami sadari, bahwa dalam pembuatan makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak.
Untuk itu dalam kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada
semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

Bandung, Mei 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I...............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.................................................................................................................2
C. Tujuan...................................................................................................................................2
D. Manfaat.................................................................................................................................3
BAB II.............................................................................................................................................4
TINJAUAN TEORI.........................................................................................................................4
A. Definisi.................................................................................................................................4
B. Anatomi fisiologi..................................................................................................................5
C. Etiologi.................................................................................................................................6
D. Patofisiologi..........................................................................................................................6
E. Pemeriksaan diagnostik......................................................................................................10
F. Penatalaksanaan..................................................................................................................11
G. Asuhan keperawatan...........................................................................................................12
BAB III..........................................................................................................................................27
TINJAUAN KASUS.....................................................................................................................27
A. Pengkajian...........................................................................................................................27
B. Riwayat kesehatan..............................................................................................................27
C. Pola aktivitas sehari-hari.....................................................................................................29
D. Pemeriksaan fisik................................................................................................................31
E. Data Psiko- Sosial- Spiritual...............................................................................................34
F. Pemeriksaan penunjang......................................................................................................34
G. Terapi..................................................................................................................................37
H. Analisa data........................................................................................................................38
I. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................................41

ii
 J. Intervensi Keperawatan......................................................................................................42
K. Implementasi Keperawatan................................................................................................47
BAB IV..........................................................................................................................................61
KESIMPULAN DAN SARAN.....................................................................................................61
A. Kesimpulan.........................................................................................................................61
B. Saran...................................................................................................................................61
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................62

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cholelithiasis atau dikenal sebagai penyakit batu empedu merupakan penyakit
yang didalamnya terdapat batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu
atau di dalam saluran empedu atau pada kedua-duanya. Cholelithiasis adalah material
atau kristal yang terbentuk di dalam kandung empedu (Musbahi et al., 2019).
Data World Health Organization (WHO) tahun 2014 menunjukkan bahwa
terdapat 400 juta penduduk di dunia mengalami Cholelithiasis dan mencapai 700 juta
penduduk pada tahun 2016. Cholelithiasis atau batu empedu terbentuk akibat ketidak
seimbangan kandungan kimia dalam cairan empedu yang menyebabkan pengendapan
satu atau lebih komponen empedu. Cholelithiasis merupakan masalah kesehatan umum
dan sering terjadi di seluruh dunia, walaupun memiliki prevalensi yang berbeda beda di
setiap daerah (Arif Kurniawan , Yunie Armiyati, 2017).
Di Amerika Serikat, sebanyak 10% sampai 15% populasi orang dewasa menderita
batu empedu. Prevalensi tertinggi terjadi di Amerika Utara yaitu suku asli Indian, dengan
presentase 64,1% pada wanita dan 29,5% pada pria. Sementara prevalensi yang tinggi
juga terdapat pada suku Non Indian di Amerika Selatan, dengan presentase 49,9% pada
wanita negara Chili suku Mapuche Indian asli dan 12,6% pada pria. Prevalensi ini
menurun pada suku campuran Amerika yaitu 16,6% pada wanita dan 8,6% pada pria.
Prevalensi menegah terjadi pada masyarakat Asia dan masyarakat Amerika kulit hitam
yaitu 13,9% pada wanita dan 5,3% pada pria. Sedangkan prevalensi terendah ditemukan
pada masyarakat Sub-Saharan Afrika yaitu < 5% (Alhawsawi et al., 2019) .
Di Asia prevalensi Cholelithiasis yaitu sebesar 3% sampai 10%. Di indonesia,
riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2018 menunjukkan bahwa prevalensi
Cholelithiasis pada dewasa adalah sebesar 15,4%, dan prevalensi tersebut meningkat jika
dibandingkan dengan tahun 2016 yaitu 11,7%. Saat ini penderita Cholelitiasis di
Indonesia cenderung meningkat karena perubahan gaya hidup seperti orang-orang barat

1
 yang suka mengkonsumsi makanan cepat saji yang dapat menyebabkan kegemukan
karena timbunan lemak dan menjadikan pemicu terjadinya Cholelitiasis (Riskesdas,
2018).
Pada pasien yang sudah didiagnosa mengalami Cholelithiasis dapat dilakukan
tindakan dengan cara bedah maupun non-bedah. Penanganan secara bedah adalah dengan
cara kolesistektomi. Sedangkan penanganan secara non- bedah adalah dengan cara
melarutkan batu empedu menggunakan MTBE, ERCP, dan ESWL. Salah satu intervensi
perawat dalam penanganan Pasien Cholelithiasis pada post operasi adalah dengan
mengurangi keluhan nyeri pada pasien dengan cara pencegahan observasi, terapeutik,
edukasi dan kolaborasi. Selain itu perawat juga berperan penting dalam melakukan
perawatan luka kepada pasien selesai tindakan pembedahan atau post operasi untuk
mencegah terjadinya infeksi (Arif Kurniawan , Yunie Armiyati, 2017).
Berdasarkan latar belakang dan pengalaman praktik yang ditemukan di HCU ICU
Rumah Sakit Immanuel, maka dari itulah kami tertarik untuk mengambil kasus “Asuhan
Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Pasien dengan Post Op Cholecystectomy di
Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung”.

B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pada Pasien dengan Post Op
Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Laporan ini bertujuan untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Kegawat daruratan
pada Pasien dengan Post Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel
Bandung.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan kegawatdaruratan pada pasien dengan Post
Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung
b. Melakukan perumusan diagnosa keperawatan kegawatdaruratan pada pasien
dengan Post Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung

2
 c. Melakukan penyusunan intervensi keperawatan kegawatdaruratan pada Pasien
dengan Post Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung
d. Melakukan implementasi keperawatan kegawatdaruratan pada Pasien dengan Post
Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung
e. Melakukan evaluasi keperawatan kegawatdaruratan pada pasien Pasien dengan
Post Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung
f. Melakukan dokumentasi keperawatan kegawatdaruratan pada Pasien dengan Post
Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung

D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Bagi Institusi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel Bandung
Dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam upaya pengembangan
pengetahuan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan kritis pada pasien
dengan gangguan system kardiovaskuler dengan kasus Post Op Cholecystectomy di
Ruangan HCU ICU RS Immanuel Bandung.
2. Manfaat Praktis
Bagi Perawat
Memberikan informasi mengenai konsep medis dan pemberian asuhan
keperawatan kritis pada pasien dengan gangguan system kardiovaskuler dengan
kasus kasus Post Op Cholecystectomy di Ruangan HCU ICU RS Immanuel
Bandung

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau
pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah
kolesterol. (Williams, 2003). Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen
empedu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak dan fosfolipid
(Price & Wilson, 2005). Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu
keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang
memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering
dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan
memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik
Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, abut empedu di
golongkankan atas 3 golongan (Nurarif & Kusuma, 2015):
1. Batu kolesterol. Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih
dari 70% kolesterol
2. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat). Berwarna coklat atau coklat tua, lunak,
mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen
utama.
3. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk,
seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

4
B. Anatomi fisiologi

Sumber:(Bruno, 2019)
Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang panjangnya
sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati
kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk bulat lonjong
seperti buah advokat tepat di bawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai
fundus, korpus, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu
yang sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari
kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak
antara korpus dan daerah duktus sistika. Empedu yang disekresi secara terus-menerus
oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil
bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati
sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk duktus
hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk
duktus koledokus (Bruno, 2019).
Fungsi kandung empedu, yaitu:
1. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada di
dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah
cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.
2. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi
bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu.
5
 Empedu memiliki fungsi, yaitu membantu pencernaan dan penyerapan lemak, berperan
dalam pembuangan limbah tertentu dari tubuh, terutama hemoglobin yang berasal dari
penghancuran sel darah merah dan kelebihan kolesterol, garam empedu meningkatkan
kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak untuk membantu proses
penyerapan, garam empedu merangsang pelepasan air oleh usus besar untuk membantu
menggerakkan isinya, bilirubin (pigmen utama dari empedu) dibuang ke dalam empedu
sebagai limbah dari sel darah merah yang dihancurkan, serta obat dan limbah lainnya
dibuang dalam empedu dan selanjutnya dibuang dari tubuh. Garam empedu kembali
diserap ke dalam usus halus, disuling oleh hati dan dialirkan kembali ke dalam empedu.
Sirkulasi ini dikenal sebagai sirkulasi enterohepatik. Seluruh garam empedu di dalam
tubuh mengalami sirkulasi sebanyak 10-12 kali/hari. Dalam setiap sirkulasi, sejumlah
kecil garam empedu masuk ke dalam usus besar (kolon). Di dalam kolon, bakteri
memecah garam empedu menjadi berbagai unsur pokok. Beberapa dari unsur pokok ini
diserap kembali dan sisanya dibuang bersama tinja. Hanya sekitar 5% dari asam
empedu yang disekresikan dalam feses (Reinecke, 2018).

C. Etiologi
Penyebab pasti dari colelitiasis atau coledokolitiasis/ batu empedu belum
diketahui. Suatu teori menyatakan bahwa kolestrol dapat menyebabkan super saturasi
empedu dikandung empedu setelah beberapa lama empedu yang telah mengalami super
saturasi menjadi mengkristal dan memulai membentuk batu. Tipe lain empedu adalah
batu pigmen. Batu pigmen tersusun oleh karsium bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin
bebas berkombinasi dengan kalsium (Nurarif & Kusuma, 2015).

D. Patofisiologi
Ada dua tipe utama batu empedu yaitu batu yang terutama tersusun dari pigmen
dan tersusun dari kolesterol. Batu pigmen, akan terbentuk bila pigmen yang terkonjugasi
dalam empedu mengalami presipitasi atau pengendapan, sehingga terjadi batu. Risiko
terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien serosis, hemolysis dan infeksi
percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan hanya dikeluarkan dengan jalan
operasi. Batu kolesterol, merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut

6
dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam empedu dan lesitin (fosfo lipid) dalam
empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan
sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati, mengakibatkan
supersaturasi getah empedu oleh kolesterol dan keluar dari getah empedu mengendap
membentuk batu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi
untuk timbulnya batu empedu yang berperan sebagai iritan yang menyebabkan
peradangan dalam kandung empedu (Nanda, 2020).
Wanita yang menderita batu kolesterol dan penyakit kandung empedu 4 kali lebih
banyak dari pada laki-laki. Biasanya terjadi pada wanita berusia > 40 tahun, multipara,
obesitas. Penderita batu empedu meningkat pada pengguna kontrasepsi pil, estrogen dan
klofibrat yang diketahui meningkatkan saturasi kolesterol bilier. Insiden pembentukan
batu meningkat bersamaan dengan penambahan umur, karena bertambahnya sekresi
kolesterol oleh hati dan menurunnya sintesis asam empedu juga meningkat akibat mal
absorbs garam empedu pada pasien dengan penyakit gastrointestinal, pernah operasi
resesi usus, dan DM. (Ferreira Junior et al., 2019).

7
Pathway

Proses degenerasi Penurunan fungsi hati Gangguan

penyakit hati metabolisme

Peradangan dalam, ↑
sekresi kolesterol ↑sintesis
Pengedapan kolestrol kantong empedu kolestrol

Menyumbat aliran
BATU EMPEDU getah pankreas
INTOLERANSI
AKTIVITAS

Distensi kandung Aliran balik getah empedu

empedu (duktus kolekditus ke
pancreas) RESIKO INFEKSI

Bag. Fundus
menyentuh bag.
Iritasi lumen
Abdomen kartilago Post Pasca Bedah

Merangsang ujung Interfensi

Inflamasi
saraf eferan simpatis Pembedahan

Termostrat ↑ enzyme SGOT dan

Hasilkan substansi P dihipotalamus SGT

8
Serabut saraf eferen Bersifat iriatif
hipotalamus Peningkatan suhu disaluran cerna

Nyeri hebat pada Merangsang nervus

HIPERTERMI vagal
kuardan atas dan
nyeri tekan daerah
epigasterium

Menekan
Permeabilitas kapiler
s.parasimpatis

NYERI

Cairan shif
Penurunan peristaltik
keperitonium

RESIKO Makanan tertahan di

RESIKO SYOK KEKURANGAN lambung
(HIPOVOLEMIK) VOLUME CAIRAN

↑ rasa mual →
muntah

DEFISIT NUTRISI

9
E. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien Cholelithiasis adalah (Bini et al.,
2020) :
1. Pemeriksaan Sinar-X Abdomen Dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan akan
penyakit kandung empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain.
Namun, hanya 15-20% batu empedu yang mengalami cukup kalsifikasi untuk dapat
tampak melalui pemeriksaan sinar-x.
2. Ultrasonografi Pemeriksaan USG telah menggantikan pemeriksaan kolesistografi oral
karena dapat dilakukan secara cepat dan akurat, dan dapat dilakukan pada penderita
disfungsi hati dan ikterus. Pemeriksaan USG 20 dapat mendeteksi kalkuli dalam
kandung empedu atau duktus koledokus yang mengalami dilatasi.
3. Pemeriksaan pencitraan Radionuklida atau koleskintografi. Koleskintografi
menggunakan preparat radioaktif yang disuntikkan secara intravena. Preparat ini
kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat diekskresikan ke dalam sistem
bilier. Selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan gambar
kandung empedu dan percabangan bilier.
4. ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), Pemeriksaan ini meliputi
insersi endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai
duodenum pars desendens. Sebuah kanul dimasukkan ke dalam duktus koledokus
serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus
tersebut untuk memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan bilier.
5. Kolangiografi Transhepatik Perkutan Pemeriksaan dengan cara menyuntikkan bahan
kontras langsung ke dalam percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras
yang disuntikkan itu relatif besar, maka semua komponen pada sistem bilier (duktus
hepatikus, duktus koledokus, duktus sistikus dan kandung empedu) dapat dilihat garis
bentuknya dengan jelas.
6. MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) 21 Merupakan teknik
pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrumen, dan
radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang
karena mempunyai intensitas sinyal tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan

10
 terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikrelilingi empedu dengan intensitas
sinyal tinngi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu .

F. Penatalaksanaan
1. Penanganan non-bedah
a. Disolusi medis
Harus memenuhi kriteria terapi non operatif, seperti batu kolestrol diameter
kurang lebih 20 mm dan batu kurang 4 batu, fungsi kandung empedu baik,
dan duktus sistik paten.
b. Endoscopy
Retrograde cholangio pancreatography (ERCP) batu di dalam saluran
empedu di keluarkan dengan basket kawat atau balon ekstraksi melalui muara
yang sudah besar menuju lumenduodenum sehingga batu dapat keluar
Bersama tinja. Untuk batu besar, batu yang terjepit di batu empedu atau batu
yang terletak di atas saluran empedu yang sempit di perlukan prosedur
endoskopi tambahan sesudah switerotomi seperti pemecahan batu dengan
litotripsi mekanik dan litotripsi laser.
c. Extracorporeal syock wave lithotripsy (ESWL)
Merupakan pemecahan batu dengan gelombang suara.
2. Penganan Bedah
a. Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penganan pasien dengan
kolelitiasis simptomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi
adalah kolik biliaris rekuren, di ikuti oleh kolesistitis akut.
b. Kolesistektomi laparaskopik
Indikasi pembedahan karena menandakan stadium lanjut, atau kandung
empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm. kelebihan yang
diperoleh pasien luka operasi kecil (2-10 mm) sehingga nyeri paska bedah
minimal. (Nurarif & Kusuma, 2015)

11
G. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register,
diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk
menentukan tindakan selanjutnya.
2) Identitas penanggung jawab Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk
memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang
terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien
dan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien
saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri
abdomen pada kuadran kanan atas.
2) Riwayat kesehatan sekarang Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama
melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan
klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri atau gatal dirasakan oleh
klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi
yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman
dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal tersebut.
3) Riwayat kesehatan yang lalu Perlu dikaji apakah klien pernah menderita
penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah
menderita penyakit kolelitiasis
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum :
a) Penampilan Umum
Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien
b) Kesadaran Kesadaran
mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien.

12
 c) Tanda-tanda Vital Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan
respirasi (TPRS) 2)
d. Pola aktivitas
1) Nutrisi Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan
2) Aktivitas Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan
anjuran bedrest
3) Aspek Psikologis Kaji tentang emosi, Pengetahuan terhadap penyakit, dan
suasana hati

2. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Proses degenerasi penyakit hati Nyeri akut
Tidak tersedia ↓
Penurunan fungsi hati
DO: ↓
- Tampak meringis Gangguan metabolisme
- Bersikap protektif ↓
(mis. Waspada, ↑ sintesis kolestrol
posisi menghindari ↓
nyeri) Pengendapan kolestrol
- Gelisah ↓
- Frekuensi nadi Batu empedu
meningkat ↓
- Sulit tidur Menyumbat aliran getah pancreas
- Tekanan darah ↓
meningkat Distensi kandung empedu
- Pola napas berubah ↓
- Nafsu makan Bag.fundus menyentuh
berubah Bag. Abdomen kartilago
- Proses berpikir ↓

13
 terganggu Merangsang ujung saraf eferen
- Menarik diri simpatis
- Berfokus pada diri ↓
sendiri Serabut saraf eferen hipotalamus
- Diaforesis ↓
Nyeri akut

DS: Proses degenerasi penyakit hati Hipertermi

DO: ↓
- Suhu tubuh diatas Penurunan fungsi hati
nilai normal ↓
- Kulit merah Gangguan metabolisme
- Kejang ↓
- Takikardi ↑ sintesis kolestrol
- Takipnea ↓
- Kulit terasa hangat Pengendapan kolestrol
↓
Batu empedu
↓
Aliran balik getah empedu
(duktus kolektitus ke pankreas)
↓
Iritasi lumen
↓
Inflamasi
↓
Termostrat di hipotalamus
↓
Peningkatan suhu
↓
Hipertermi

14
DS: Proses degenerasi penyakit hati Defisit Nutrisi
- Cepat kenyang ↓
setelah makan Penurunan fungsi hati
- Kram atau nyeri ↓
abdomen Gangguan metabolisme
- Nafsu makan ↓
menurun ↑ sintesis kolestrol
DO: ↓
- Berat badan menurun Pengendapan kolestrol
minimal 10% di ↓
bawah rentang ideal Batu empedu
- Bising usus ↓
hiperaktif Aliran balik getah empedu
- Otot pengunyah (duktus kolektitus ke pankreas)
lemah ↓
- Otot menelan lemah Iritasi lumen
- Membran mukosa ↓
lemah Inflamasi
- Membran mukosa ↓
pucat ↑ enzyme SGOT dan SGPT
- Sariawan ↓
- Serum albumin turun Bersifat iriatif disaluran cerna
- Rambut rontok ↓
berlebihan Merangsang nervus vagal
- Diare ↓
- Menekan s.parasimpatis
↓
Penurunan peristaltic
↓
Meningkat rasa mual muntah

15
 ↓
Defisit Nutrisi
DS: Proses degenerasi penyakit hati Resiko Syok
- Merasa lemah ↓ (Hipovolemik)
- Mengeluh haus Penurunan fungsi hati
↓
DO: Gangguan metabolisme
- Frekuensi nadi ↓
meningkat ↑ sintesis kolestrol
- Nadi teraba lemah ↓
- Tekanan darah Pengendapan kolestrol
menurun ↓
- Turgor kulit menurun Batu empedu
- Membran mukosa ↓
kering Aliran balik getah empedu
- Volume urin (duktus kolektitus ke pankreas)
menurun ↓
- Hemtokrit meningkat Iritasi lumen
↓
Inflamasi
↓
Permeabilitas kapiler
↓
Cairan shif keperitonium
↓
Resiko Syok (Hipovolemik)
DS: - Proses degenerasi penyakit hati Resiko Infeksi
DO: ↓
- Penyakit kronis (mis. Penurunan fungsi hati
DM) ↓
- Efek prosedur invasi Gangguan metabolisme

16
 - Malnutrisi ↓
- Peningkatan paparan ↑ sintesis kolestrol
organisme pathogen ↓
lingkungan Pengendapan kolestrol
- Gangguan peristaltic ↓
- Kerusakan integritas Batu empedu
kulit ↓
- Perubahan sekresi pH Aliran balik getah empedu
- Penurunan kerja (duktus kolektitus ke pankreas)
siliaris ↓
- Merokok Iritasi lumen
↓
Inflamasi
↓
Intervensi pembedahan
↓
Post Pasca Bedah
↓
Resiko Infeksi

DS: Proses degenerasi penyakit hati Intoleransi Aktivitas

- Mengeluh lelah ↓
- Dispnea saat/setelah Penurunan fungsi hati
aktivitas ↓
- Merasa tidak nyaman Gangguan metabolisme
setelah beraktivitas ↓
- Merasa lemah ↑ sintesis kolestrol
DO: ↓
- frekuensi jantung Pengendapan kolestrol
meningkat >20% dari ↓
kondisi sehat Batu empedu

17
- Tekanan darah ↓
berubah >20% dari Aliran balik getah empedu
kondisi istirahat (duktus kolektitus ke pankreas)
- Gambaran EKG ↓
menunjukan aritmia Iritasi lumen
saat/setelah aktivitas ↓
- Gambaran EKG Inflamasi
menunjukan iskemia ↓
- Sianosis Intervensi pembedahan
↓
Post Pasca Bedah
↓
Intoleransi Aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d organ pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0077)
2. Hipertermi b/d proses penyakit (D.0130)
3. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menetalan makanan (D.0019)
4. Resiko hopovolemik b/d gangguan apsorbsi jaringan (D.0034)
5. Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif (D.0142)
6. Intoleransi aktivitas b/d tirah baring (D.0056)

18
 4. Perencanaan dan Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut Tujuan Panjang : Observasi
Setelah dilakukan 1. Untuk mengetahui lokasi,
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, karakteristik, durasi, frekuensi,
tindakan keperawatan
durasi, frekuensi, kualitas, kualitas, intensitas nyeri
selama 3x24 jam
intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
diharapkan nyer akut
2. Identifikasi skala nyeri 3. Untuk mengetahui respon nyeri
teratasi
3. Identifikasi respon nyeri non dan non verbal
Tujuan Pendek :
verbal
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Terapeutik
1x24 jam diharapkan
4. Memberikan rasa nyaman pada
nyeri akut berkurang 4. Control lingkungan yang
klien
Kriteria Hasil : memperberat rasa nyeri (mis.
1. Meringgis menurun Suhu ruangan, pencahayaan,
2. Sikap protektif kebisingan)
5. Untuk mengurangi rasa nyeri
menurun 5. Berikan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi

6. Ajarkan teknik nonfarmakologis

6. Untuk menambah pengetahuan
untuk mengurangi rasa nyeri

19
 klien terkait penanganan nyeri
Kolaborasi

7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
7. Mengurangi rasa nyeri

2. Hipertermi Tujuan Panjang : Observasi :

Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab 1. Lingkungan yang panas
tindakan keperawatan hipertermi mempengaruhi suhu tubuh
selama 3x24 jam di 2. Monitor suhu tubuh 2. Suhu tubuh di >39,9 akan
harapkan hipertermi 3. Monitor kadar elektrolit dan terjadi kejang-kejang atau syok
teratasi haluaran urine 3. Mencegah dini terjadinya
Tujuan Pendek : dehidrasi
Terapeutik :
Setelah dilakukan 4. pakaian membantu suhu panas
4. Longgarkan atau lepaskan
tindakan keperawatan dalam tubuh dapat dengan
pakaian
selama 1x24 jam di mudah keluar
5. Berikan cairan oral
harapkan suhu tubuh 5. untuk mencegah terjadinya
6. Lakukan kompres hangat pada
dalam batas normal. dehidrasi
bagian setiap lipatan.
6. untuk menyerap suhu panas
Dengan kriterial hasil : Edukasi : dalam tubuh
1. Suhu tubuh 7. Anjurkan banyak minum air 7. untuk pemenuhan cairan
membaik Kolaborasi : 8. untuk pemenuhan cairan
2. Suhu kulit membaik

20
 3. Kadar glukosa
8. Kolaborasi pemberian cairan
darah membaik
dan elektrolit intravena
4. Pengisian kapiler
membaik
5. Menggigil menurun
6. Hipoksia menurun

3. Defisit Nutrisi Tujuan Panjang : Observasi

Setelah dilakukan
1. Identifikasi status nutrisi 1. Mengetahui status nutrisi klien
tindakan keperawatan
2. Identifikasi alergi dan intoleransi 2. Mengetahui adanya alergi dan
selama 3x24 jam
makanan intoleransi makanan pada klien
diharapkan defisit nutrisi
3. Identifikasi makanan yang 3. Mengetahui makanan yang
teratasi
disukai disukai klien
Tujuan Pendek :
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan 4. Mengetahui kebutuhan kalori
Setelah dilakukan
jenis nutrient dan jenis nutrient pada klien
tindakan keperawatan
5. Identifikasi perlunya 5. Mengetahui perlunya
1x24 jam diharapkan
penggunaan selang nasogastric penggunaan selang nasogastric
defisit nutrisi berkurang
6. Monitor asupan makanan 6. Mengetahui asupan makanan
Kriteria Hasil :
7. Monitor berat badan yang dikonsumsi klien
1. Klien mampu
8. Monitor hasil pemeriksaan 7. Mengetahi peningkatan atau
mencerna makanan
laboratorium penurunan berat badan pada
2. Klien mampu menelan
klien

21
 8. Mengetahui hasil pemeriksaan
laboratorium klien

Terapeutik 9. Untuk memberikan

9. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
10. Berikan makan tinggi serat
Edukasi
kenyamanan pada saat oral
hygiene
10. Untuk mencegah konstipasi
11. Melatih kemampuan klien

12. Menambah informasi diet yang

11. Anjurkan posisi duduk, jika
diprogramkan pada klien
mampu
12. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
13. Memenuhi asupan nutrisi pada
13. Kolaborasi dengan ahli gizi klien
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

22
5. Resiko infeksi berhubungan Tujuan Panjang : Observasi
dengan prosedur invasif Setelah dilakukan
1. Identifikasi kemamampuan 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala
tindakan keperawatan
berpartisipasi dalam aktivitas infeksi
selama 3x24 jam
tertentu
diharapkan infeksi
2. Identifikasi sumber daya untuk 2. Untuk mencegah infeksi ke[pada
berkurang
aktivitas yang diinginkan pasien
Tujuan Pendek :
Setelah dilakukan
Terapeutik
tindakan keperawatan
3. Untuk memanimalisir kontaminasi
1x24 jam diharapkan 3. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
mikroorganisme dan dapat
nyeri akut berkurang (mis. ambulasi, mobilisasi, dan
mengurangi resiko paparan terkena
Kriteria Hasil : perawatan diri), sesuai
infeksi
1. Kemerahan menurun kebutuhan
4. Untuk menambah pengetahuan
2. Nyeri menurun
pasien dan keluarga pasien
3. Bengkak menurun
4. Luka operasi kering 4. Fasilitasi aktivitas motorik untuk
5. Leukosit dalam batas merelaksasi otot
5. Untuk mengetahui cara memeriksa
normal
Edukasi kondisi luka

5. Libatkan keluarga dalam

aktivitas, jika perlu

23
 6. Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu

6. Intoleran aktifitas b.d peningkatan Tujuan Pendek Observasi : 1. Untuk mengetahui gangguan fungsi
penggunaan energi; keletihan Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang dialami pasien akibat
tindakan keperawatan tubuh yang mengakibatkan kelelahan
selama 2x 24 jam di kelelahan 2. Untuk mengetahui tingkat kelelahan
harapkan intoleran 2. Monitor kelelahan fisik fisik dan emosional pasien
aktifitas membaik 3. Identifikasi motivasi individu 3. untuk mengetahui keinginan klien
Tujuan Panjang dalam melakukan latihan dalam melakukan latihan fisik
Setelah dilakukan 4. Monitor respon terhadap latihan 4. menjadikan perbandingan sebelum
tindakan keperawatan Terapeutik : dan sesudah melakukan latihan
selama 3x 24 jam di 5. Sediakan lingkungan yang 5. untuk memberikan rasa nyaman
harapkan intoleran nyaman dan rendah stimulus pada pasien
aktifitas teratasi 6. Lakukan latihan gerak rentang 6. untuk meningkatkan dan melatih
Dengan kriterial hasil : pasif/aktif masa otot dan gerak ekstermitas
1. Kemudahan 7. Berikan latihan distrasi yang pasien
melakukan aktifitas menenangkan 7. untuk mengalihkan rasa
sehari-hari 8. Fasilitasi duduk disisi tempat ketidaknyamanan
meningkat tidur 8. untuk melatih gerak mobilisasi
2. Keluhan lelah Edukasi : pasien
menurun 9. Anjurkan tirah baring 9. untuk memberikan kenyamanan
3. Dispnea saat 10. Anjurkan melakukan aktivitas

24
 aktifitas menurun secara bertahap pada saat beristrahat
4. Dispnea setelah Kolaborasi : 10. untuk metatih gerak mobilitas
aktifitas menurun 11. Kolaborasi dengan ahli gizi 11. asupan makanan yang tepat
5. Frekuensi nadi tentang cara meningkatkan membantu pasien dalam pemenuhan
membaik asupan makanan energi saat melakukan mobilisasi.
6. Frekuensi napas
membaik

7. Resiko Hipovolemia Tujuan Pendek Observasi

Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Mengetahui frekuensi nadi
tindakan keperawatan hipovolemia (mis. frekuensi meningkat, nadi teraba lemah,
selama 2x 24 jam di nadi meningkat, nadi teraba tekanan darah menurun, tekanan
harapkan monitor TTV lemah, tekanan darah menurun, nadi menyempit,turgor kulit
klien dalam batas normal tekanan nadi menyempit,turgor menurun, membran mukosa kering,
kulit menurun, membran volume urin menurun, hematokrit
Tujuan Panjang mukosa kering, volume urin meningkat, haus dan lemah
Setelah dilakukan menurun, hematokrit
tindakan keperawatan meningkat, haus dan lemah) 2. Mengetahui intake dan output cairan
selama 3x 24 jam di 2. Pantau intake dan output cairan klien
harapkan resiko Terapeutik
hipovolemia teratasi 3. hitung kebutuhan cairan 3. Mengetahui kebutuhan cairan klien

Dengan kriterial hasil : 4. Berikan asupan cairan oral

1. kekuatan nadi 4. Memenuhi kebutuhan cairan oral

25
 meningkat 5. Anjurkan memperbanyak pada klien
2. output urine asupan cairan oral
meningkat 5. Memperbaiki tingkat asupan cairan
3. tingkat kesadaran Kolaborasi klien
meningkat 6. Kolaborasi pemberian cairan
4. satirasi oksigen IV issotonis (mis. cairan 6. Memenuhi kebutuhan proses

meningkat NaCl, RL) pemulihan klien

5. akral dingin
menurun
6. pucat menurun
7. tekanan darah
diastolik mmembaik
8. frekuensi nafas
membaik

26
 BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Tempat tanggal lahir : 26 Januari 1939
Umur : 83 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku bangsa : Tionghoa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Otista No. 15 Bandung
Tanggal masuk HCU/ICU: 11-04-2022
Tanggal Kaji : 15-04-2022
No.RM : 01535184
Dx Medis : Post Op Cholecystectomy, post Stroke
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N
Hub dengan klien : Istri
Alamat : Jl. Otista No. 15 Bandung

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri
2. Riwayat kesehatan sekarang ( PQRST)
klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen sebelah kanan, nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk di area bekas operasi dengan skala nyeri 6, nyeri di rasakan saat
merubah posisi atau saat bergerak, dan nyeri berkurang pada saat beristirahat.

27
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit dahulu yaitu BPH dan covid
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarga tidak memiliki penyakit serupa, dan tidak
pernah memiliki penyakit apapun.
5. Genogram

GENOGRAM KELUARGA 3 GENERASI :

6.
KETERANGAN :
Laki-laki
Perempuan
Pasien laki-laki/perempuan

X Meninggal

Tinggal serumah

28
C. Pola aktivitas sehari-hari
No Jenis aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1. Pola makan dan minum
Makan :
1. Jenis makanan Nasi, sayur, lauk pauk TF Cair entramax 500kkl

2. Frekuensi 3x1 sehari 6x/hari

3. Jumlah makanan 1 porsi 50cc/pemberian

4. Bentuk makanan Padat Cair

5. Makanan patangan Tidak ada Makanan/ diet diluar RS

6. Gangguan/keluhan Tidak ada Setiap pemberian diet,

terdapat residu
Minuman :
1. Jenis minuman Air putih/ Jus Ekstra Ap

2. Jumlah minuman ± 8 gelas/ ±1x/hari 20cc/pemberian setiap

setelah pemberian diet
3. Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Pola eliminasi
BAB
1. Frekuensi 1x/hari 2-3x/hari

2. Jumlah Banyak Sedikit-sedikit

3. Konsistensi Lunak dan padat lunak cair

4. Warna Kuning kuning kehijauan

5. Bau Khas khas chole

6. Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak BAB selama dirawat

BAK
1. Frekuensi ± 4-5x/hari terpasang kateter

2. Jumlah Banyak ± 400cc/6 jam

3. Warna Kuning Kuning + darah

4. Bau Khas Khas Urine

5. Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada

29
3. Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu,lama, 30 menit- 1 jam, tidak
kualitas/gangguan isirahat) ada gangguan pola tidur
Malam : bed rest total

(waktu,lama,kualitas/gangguan 22.00 wib- 06.00 WIB,

istirahat) 7-8 jam, tida ada

gangguan pola istirahat
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari 1x/hari
Cuci rambut Setiap mandi belum pernah cuci rambut
Gosok gigi Setiap mandi selama di awat
Ganti pakian 2x/hari 1x/hari
Gunting kuku 1x/seminggu belum gunting kuku selama
Gangguan/masalah Tidak ada di rawat
-
Klien bedrest ADL dibantu
total
5. Pola aktivitas/ latihan fisik
Jenis aktivitas Bekerja dan bersepeda -
Waktu/lama 30 menit-1 jam -
Gangguan/masalah Tidak ada bedrest total
6. Kebiasaan lain
Merokok - -
Alcohol - -

30
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran
Composmentis
GCS: E4M6V5 (15)
b. Tanda-tanda vital
TD :133/64 mmHg
MAP : 92 mmHg
N : 73x/menit
RR : 21x/menit
S : 36oC
SPO2 : 97%
BB : 75kg
TB : 170cm
BMI : 25kg/m2
2. Data fisik
a. Sistem pernafasan
- Inspeksi : Bentuk hidung normal, bersih, tidak ada secret, tidak ada
pernafasan cuping hidung, terpasang O2 8lpm menggunakan face mask non-
rebrithing, terpasang NGT ukuran 18 kedalaman 55cm. Bentuk dada simetris,
tidak ada retraksi dinding dada. otot bantu nafas tidak ada, RR: 21x/menit,
teratur.
- Palpasi : Pada area hidung tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa, taktil
premitus sama kanan kiri
- Perkusi : bunyi resonan dikedua dinding dada.
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi,
Friction rub tidak ada, tidak ada suara nafas tambahan.
b. Sistem kardiovaskuler

31
 - Inspeksi : Pada leher tidak ada bendungan vena jugularis, konjungtiva
anemis, sklera ikterik.
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, pada ekstremitas
atas dan bawah akral hangat. Nadi teraba kuat reguler N: 73x/menit, CRT ≤3
detik
- Perkusi :
 LBCD(left border of cardiac dullness), terdapat kurang lebih 1-2 cm di
sebelah medial linea midklavikularis kiri dan bergeser 1cm ke medial
pada sela iga 4 dan 3.
 RBCD(right border of cardiac dullness) adanya dibawah sternum lebar
kurang lebih 6cm. Adanya kardiomegali (sesuai dengan pemeriksaan
penunjang rontgen thorax.
- Auskultasi : bunyi jantung di S1 dan S2 lupdup, tidak ada murmur, galop
dan dulness
c. Sistem neurologi
Fungsi serebral : kesadaran compos mentis dengan GCS 15 E4V5M6
Fungsi Kranial
- Nervus I (Olfaktori )
Penciuman baik, klien dapat membedakan bau (kapas alkohol dan kayu
putih)
- Nervus II (Optik)
penglihatan klien normal, klien dapat melihat obyek dalam jarak kurang lebih
2m.
- Nervus III (Okulomotor)
Kedua pupil isokor dengan ukuran 2-3mm, reflek cahaya mengecil ketika
terkena cahaya.
- Nervus IV (Troklear)
Klien mampu menggerakan kedua bola mata dengan baik (memutar,melirik
ke kanan dan kiri)
- Nervus V (Trigeminal)
 Oftalmik : klien dapat menggerakan alis dengan baik.

32
  Maksila : klien dapat menggerakan daerah pipi, kelopak mata bawah,
bibir atas, dan rongga hidung dengan baik.
 Mandibula : klien dapat menggerakan rahang dan membuka mulut
dengan baik.
- Nervus VI (Abdusen)
Mata kanan dan kiri isokor
- Nervus VII (Fasialis)
Sensorik lidah baik dapat membedakan manis, asin, pahit.
- Nervus VIII (Vestibulocochlear)
Fungsi pendengaran baik
- Nervus IX (Glossofaringeal)
Fungsi menelan belum maksimal dan klien terpasang NGT
- Nervus X (Saraf Vagus)
Klien dapat berbicara dengan suara pelan, reflek menelan belum baik.
- Nervus XI (Aksesori tulang belakang)
Klien dapat menggerakan otot leher, bahu tetapi otot punggung lemah masih
memerlukan bantuan untuk miring kanan miring kiri.
- Nervus XII (Hipoglosus)
Mampu menggerakan lidah ke kanan dan ke kiri dengan baik.

d. Sistem pencernaan
- Inspeksi : terpasang gigi palsu, tidak ada peradangan, mulut kotor, terdapat
kotoran daerah mulut dan lidah. Inspeksi warna abdomen, bentuk perut
sedikit cembung, simetris, terdapat luka post oprasi diperut sebelah kanan dan
terpasang drain
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di daerah luka operasi sebelah kanan, ukuran
bekas luka jahitan ±8cm, tampak kemerahan diarea bekas oprasi
- Perkusi : distensi abdomen, adanya bunyi timpani, hati berbunyi dullness
- Auskultasi : terdapat bising usus 15x/menit
e. Sistem muskoleskeletal

33
 - Inspeksi : Tulang belakang lurus, ekstermitas atas dan bawah simetris, jari
kaki dan tangan lengkap. Terpasang infus RL 1500cc/24jam cabang
Aminolyte 1440cc/24jam ditangan sebelah kiri, ekstremitas sebelah kanan
mengalami kelemahan
- Palpasi : terdapat odema di kedua ekstremitas atas dan bawah, tidak ada
nyeri. Klien bedrest total
kekuatan otot lemah 2 5
2 5
f. Sistem perkemihan
- Inspeksi : terpasang kateter ukuran 18, warna urine coklat pekat bercampur
darah, klien terpasang pampers
- Palpasi : Tidak adanya sumbatan kandung kemih/distensi bladder. Tidak
ada keluhan
g. Sistem reproduksi
- Inspeksi : bentuk penis normal, tidak ada edema, ukuran skrotum normal,
terpang kateter nomer 18
- Palpasi : normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran pus/ darah.
Tidak ada tanda tanda abnormal
h. Sistem integumen
- Inspeksi: warna kulit tampak ikterik di seluruh tubuh, pada rambut distribusi
rambut merata, tipis dan berwarna abu (uban), pada kuku bentuk normal,
warna kuku sedikit kekuningan
- Palpasi : permukaan kulit lembab, akral teraba hangat, suhu 36o C , terdapat
edema. CRT ≤ 2 detik.

E. Data Psiko- Sosial- Spiritual

1. Data Psikologis
Keluarga klien mengatakan berharap Klien memiliki harapan untuk sembuh dari
penyakitnya, dan dapat berkumpul kembali dengan keluarganya
2. Data sosial
Keluarga klien mengatakan Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat sekitar
sangat baik

34
 3. Data spiritual
Keluarga Klien mengatakan klien rajin beribadah di rumah maupun di gereja

F. Pemeriksaan penunjang
1. Hasil laboratorium : Tanggal 15/04/2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hematologi Paket B
Hemoglobin (HGB) L. 8.7 g/dL 12.1-17.6
Hematocrit (HCT) L. 21 % 40-52
Leukosit (WBC) H. 15.02 103/mm3 4.00-10.00
Trombosit (PLT) 154 103/mm3 150-450
Eritrosit (RBC) L 4.1 Juta/mm3 4.4-5.9
Nilai-nilai MC (Eritrosit rata-
rata)
MCV L. 65 fL 80-100
MCH L.22 Pg/ml 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
Hitung Jenis
Basofil 0.1 % 0.0-1.0
Eosinofil L. 0.0 % 2.0-4.0
Netrofil staff L. 0.0 % 3.0-5.0
Netrofil segmen H. 81.1 % 50.0-70.0
Limfosit L 6.7 5% 25.0-40.0
Monosit H. 12.1 % 2.0-10.0
Netrophil-to-lymphocyte ratio 12.1
(NLR)
Limfosit Absolut 1006 /mm3
Kimia klinik
AST/SGOT H 47 U/L < 37
ALT/SGPT H 80 U/L <41

35
Bilirubin total H 13.51 mg/dL <1
Bilirubin direct H 11.20 mg/dL <0.4
Bilirubin indirect H 2.31 mg/dL <0.6

2. Pemeriksaan Radiologi
Hasil pemeriksaaan radiologi
a. Pada foto BNO datar ditemukan:
Terpasang tube drain di kanna, pre peritoneal fat normal. Psoas line normal,
kontur kedua ginjal normal. Tidak tampak udara bebas di dinding usus/ekstra
luminer. Tidak tampak gambaran coiled spring atau cascode. Tidak tampak
gambaran korikremen opal sepajang proyeks traktus unnarius atau kandung
empedu atau korpus dienum densitas opak. Distribusi udara dalam kolom masih
terlihat sampai distal
Kesan :
Tidak tampak urolitiasis opak. Tidak tampak korpus alienum densitas logam tidak
tampak ileus obstruksi
b. Foto thorak ditemukan:
Kolom udara dalam trachea normal. Aorta klasifikasi Cor tampak membesar
dengan apek tertanam pada diafrgama. Sinuses dan difragma normal.
Pulmo : Hili kasar
Corakan bronkovaskular bertambah. Tampak bendungan paru. Tidak tampak
bercak lunak. Costae, calvikula dan jaringan lunak dinding dada normal.
Kesan :
Pembesaran jantung dengan bendungan paru. Tidak tampak TB paru
aktif/pneumonia. Atheroklerotik aorta.

Dibandingkan CT Scan tanggal 24-3-2022

Tampak lesi hipodens diperi ventrikel kiri daerah kapsula interna kirui yang
bertambah dengan HU=24 dibandingkan CT Scan kepala sebelumnya, serta
tampak bintik hipodens di daerah pons batang otak menetap. Lesi hpodens batas

36
tegas didaerah temporal kanan yang menetap. Sulci dan gyri corticolis tidak
melebar. Fissure inter hemisp menetap. Sulci dan gyri corticalis tidak melebar.
Fisurra inter hemisp here dan sylvii tidak melebar. Fissure inter hemisp here dan
sylvii tidak melebar cysterna ambiens dan basalis normal.ventrikel lateralis kiri
dan kanan serta III terlihat tidak melebar. Tak tampak midine sfit. Cerebellum dan
pons batang otak tak tampak kelainan.
Kesan :
CT Scan infark diperi ventrikuler kiri daerah kapsula interna kiri yang agak
bertambah luas sedangkan infark lama dispons batang otak yang menetap. Tak
tampak infark lama yang tampaknya sudah encephalolamalacia di daerah
temporal kanan yang menetap dan stagnam di bandingkan CT Scan kepala
sebelumnya

37
G. Terapi
Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Vitamin K 3x1 IV Untuk membantu pembekuan
darah
Brodeced 1gr 1x2 IV Untuk mengobati infeksi
saluran pernapasan bawah
Primperan 3x1 IV Obat lambung
Brain act 2x1 IV Vitamin safaf
Furamin 3x1 IV Untuk pengobatan kekurangan
vitamin B1
Pranza 40mg 2x1 IV Untuk pengobatan ulkus
lambung
Furosemid 2 amp STAT IV Untuk mengatasi penumpukan
cairan pada tubuh
Granon 1x1 IV Untuk mencegah terjadinya
mual dan muntah
Aminolyte 1440cc/24 IV Untuk pemberian nutrisi
jam parenteral adalah untuk pasien
malnutrisi
Meropem 1 gr 3x1 IV Untuk mengatasi berbagai
penyakit infeksi
bakteri/antibiotik
Tamoliv 1 gr 3x1 IV Untuk penurun demam,
mengurangi nyeri ringan
hingga sedang setelah proses
operasi
Neciblok oral untuk pengobatan jangka
pendek pada duodenal ulcer.
Ringer Laktat 1500cc/24 IV Untuk mengganti cairan tubuh
jam

38
H. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS : Proses degenerasi penyakit Nyeri post operasi
- Klien mengeluh nyeri hati
DO : ↓
- Nyeri yang dirasakan pada Penurunan fungsi hati
skala 6 ↓
- Klien tampak meringis Gangguan metabolisme
- Terdapat luka Post Operasi ↓
di perut kanan ↑ sintesis kolestrol
- Terpasang Drain ↓
- GCS: E4M6V5 (15) Pengendapan kolestrol
- Tanda-tanda vital ↓
- TD :133/64 mmHg Batu empedu
- MAP : 92 mmHg
- N : 73x/menit Pembedahan
- RR : 21x/menit
- S : 36oC Pascal peratif

- SPO2 : 97%
- BB : 75kg Nyeri pascoaperatif

- TB : 170cm meningkat sekunder

- BMI : 25kg/m2
Reaksi anastesi

Perdarahan pascoaperetif

Respon tubuh

Nyeri

39
2 DS : Stoke infark Perfusi jaringan
- Klien mengatakan lemas cerebral tidak
DO : Proses metabolisme di otak efektif
- Klien tampak lemas terganggu
- Klien tampak bedrest
- Lemah tubuh bagian kanan 1 Sumbatan pembuluh darah

2 5 di otak

2 5
- GCS : 15 E4M6V5 Penurunan suplai darah dan

- Hasil CT Scan : O2 ke otak

Kesan : CT Scan infark

Ketidak efektifan perfusi
diperi ventrikuler kiri daerah
jaringan cerebral
kapsula interna kiri yang
agak bertambah luas
sedangkan infark lama
dispons batang otak yang
menetap. Tak tampak infark
lama yang tampaknya sudah
encephalolamalacia di daerah
temporal kanan yang
menetap dan stagnam di
bandingkan CT Scan kepala
sebelumnya
- Tanda-tanda vital
- TD :133/64 mmHg
- MAP : 92 mmHg
- N : 73x/menit
- RR : 21x/menit
- S : 36oC
- SPO2 : 97%
- BB : 75kg

40
 - TB : 170cm
- BMI : 25kg/m2
3. DS: Volume dan vertikel kekiri Intoleransi
- menurun aktifitas
DO :
- Klien tampak terbaring Dara yang di pompa dari
lemas vrtikel kiri menurun
- Klien terpasang nasal kanul 3
lpm Penurunan curah jantug
- GCS: E4M6V5 (15)
- Tanda-tanda vital Edema empedu

- TD :133/64 mmHg
Rasa nyeri
- MAP : 92 mmHg
- N : 73x/menit
Penurunan fungsi saat
- RR : 21x/menit
beraktifitas
- S : 36oC
- SPO2 : 97%
Intoleransi aktifitas
- BB : 75kg
- TB : 170cm
- BMI : 25kg/m2
4. DS : Pembentukan batu empedu Resiko Infeksi
-
DO : Tindakan invasif (Proses
- Post op hari petama pembedahan)
- Terapat luka jahitan di
sebelah kanan abdomen Pasca operasi
- Terpasang kateter
- Terpasang drain adanya luka terbuka

- GCS: E4M6V5 (15)

Ada luka bedah, adanya
- Tanda-tanda vital
sistem draiase
- TD :133/64 mmHg

41
 - MAP : 92 mmHg
- N : 73x/menit Resiko infeksi
- RR : 21x/menit
- S : 36oC
- SPO2 : 97%
- BB : 75kg
- TB : 170cm
- BMI : 25kg/m2
- Hasil lab (tgl)
Leukosit H 12.31 103/mm3

I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri post operasi berhubungan proses pembedahan
2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai darah
dan O2
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan penurunan fungsi saat beraktivita
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

42
 J. Perencanaan Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri post operasi berhubungan Tujuan Panjang : Observasi Observasi
proses pembedahan Setelah dilakukan 8. Untuk mengetahui lokasi,
8. Identifikasi lokasi, karakteristik,
DS : tindakan keperawatan karakteristik, durasi, frekuensi,
durasi, frekuensi, kualitas,
- Klien mengeluh nyeri selama 3x24 jam kualitas, intensitas nyeri
intensitas nyeri
DO : diharapkan nyer akut 9. Untuk mengetahui skala nyeri
9. Identifikasi skala nyeri
- Nyeri yang dirasakan pada teratasi 10. Untuk mengetahui respon nyeri
10. Identifikasi respon nyeri non
skala 6 Tujuan Pendek : dan non verbal
verbal
- Klien tampak meringis Setelah dilakukan
- Terdapat luka Post Operasi di tindakan keperawatan 1x7 Terapeutik
Terapeutik
perut kanan jam diharapkan nyeri akut
- Terpasang Drain berkurang 1. Control lingkungan yang 1. Memberikan rasa nyaman pada

- GCS: E4M6V5 (15) Kriteria Hasil : memperberat rasa nyeri (mis. klien

- Tanda-tanda vital 3. Meringgis menurun Suhu ruangan, pencahayaan,

- TD :133/64 mmHg 4. Sikap protektif kebisingan)
2. Untuk mengurangi rasa nyeri
- MAP : 92 mmHg menurun 2. Berikan teknik non farmakologi
- N : 73x/menit untuk mengurangi rasa nyeri
- RR : 21x/menit
- S : 36oC
- SPO2 : 97%

43
 - BB : 75kg
- TB : 170cm
- BMI : 25kg/m2 Edukasi
Edukasi

1. Ajarkan teknik nonfarmakologis 1. Untuk menambah pengetahuan

untuk mengurangi rasa nyeri klien terkait penanganan nyeri

Kolaborasi Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian 1. Untuk mengurangi rasa nyeri

analgetik, jika perlu

2 Perfusi jaringan serebral tidak Tujuan Panjang : Observasi Observasi

efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan
1. Observasi dan identifikasi 1. Untuk mengetahui
penurunan suplai darah dan O2 tindakan keperawatan
peningkatan TIK (tekanan intra kecenderungan tingkat
DS : selama 3x24 jam
kranial) kesadaran dan potensial
- Klien mengatakan lemas diharapkan perfusi
2. Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
DO : jaringan serebral efektif
peningkatan TIK (mis. tekanan 2. Untuk mengetahui kerusakan
- Klien tampak lemas Tujuan Pendek :
darah meningkat, tekanan nadi SSP (Sistem Saraf Pusat)
- Klien tampak bedrest Setelah dilakukan
melebar, bradikardia, pola napas
- Lemah tubuh bagian kanan tindakan keperawatan 1x7
ireguler, kesadaran menurun)
2 5 jam diharapkan perfusi
2 5 jaringan serebral

44
- GCS : 15 E4M6V5 berkurang
- Hasil CT Scan : Kriteria Hasil : Terapeutik
Kesan : CT Scan infark diperi 1. Sakit kepala 1. Untuk memberikan lingkungan
Terapeutik
ventrikuler kiri daerah menurun yang tenang dan nyaman pada
kapsula interna kiri yang agak 2. Gelisah menurun 1. Meminimalkan stimulus Klien
bertambah luas sedangkan 3. Kecemasan dengan menyediakan 2. Untuk mengoptimalkan bedrest
infark lama dispons batang menurun lingkungan yang tenang dalam proses penyembuhan
otak yang menetap. Tak 4. Tekanan darah 2. Pertahankan lingkungan 3. Meninggikan kepala dapat
tampak infark lama yang membaik yang tenang dan batasi membantu drainase vena untuk
tampaknya sudah 5. Refleks saraf pengunjung mengurangi kongesti vena
encephalolamalacia di daerah membaik 3. Berikan posisi semi fowler Kolaborasi
temporal kanan yang menetap 1. Untuk membantu proses
Kolaborasi
dan stagnam di bandingkan penyembuhan menggunakan
CT Scan kepala sebelumnya terapi
1. Kolaborasi dengan dokter
- Tanda-tanda vital
untuk pemberian terapi
- TD :133/64 mmHg
- MAP : 92 mmHg
- N : 73x/menit
- RR : 21x/menit
- S : 36oC
- SPO2 : 97%
- BB : 75kg

45
 - TB : 170cm
- BMI : 25kg/m2
3 Intoleran aktifitas b.d peningkatan Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk mengetahui pola istirahat
penggunaan energi; keletihan tindakan keperawatan 1. Monitor pola dan jam tidur klien
DS: selamax 24 jam di 2. Monitor lokasi dan 2. Untuk mengetahui faktor
- harapkan intoleran ketidaknyamanan selama ketidaknyaman
DO : aktifitas membaik. melakukan aktivitas
- Klien tampak terbaring lemas Dengan kriterial hasil : Terapeutik :
- Klien terpasang nasal kanul 3 7. Kemudahan 3. Sediakan lingkungan yang 3. untuk memberikan rasa nyaman
lpm melakukan aktifitas nyaman dan rendah stimulus pada pasien
- GCS: E4M6V5 (15) sehari-hari (mis. Cahaya, suara, kunjungan) 4. untuk meningkatkan dan melatih
- Tanda-tanda vital meningkat 4. Lakukan latihan gerak rentang masa otot dan gerak ekstermitas
- TD :133/64 mmHg 8. Keluhan lelah pasif/aktif pasien
- MAP : 92 mmHg menurun 5. Berikan latihan distrasi yang 5. untuk mengalihkan rasa
- N : 73x/menit 9. Dispnea saat menenangkan ketidaknyamanan
- RR : 21x/menit aktifitas menurun 6. Fasilitasi duduk disisi tempat 6. untuk melatih gerak mobilisasi
- S : 36oC 10. Dispnea setelah tidur pasien
- SPO2 : 97% aktifitas menurun Edukasi :
- BB : 75kg 11. Frekuensi nadi 7. Anjurkan tirah baring 7. untuk memberikan kenyamanan

- TB : 170cm membaik 8. Anjurkan melakukan aktivitas pada saat beristrahat

- BMI : 25kg/m2 12. Frekuensi napas secara bertahap 8. untuk metatih gerak mobilitas

membaik Kolaborasi :

46
 9. Kolaborasi dengan ahli gizi 9. asupan makanan yang tepat
tentang cara meningkatkan membantu pasien dalam pemenuhan
asupan makanan energi saat melakukan mobilisasi.
4 Resiko infeksi berhubungan Tujuan Panjang : Observasi
dengan prosedur invasif Setelah dilakukan
1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk memonitor peningkatan
DS : tindakan keperawatan
2. Monitor tanda dan gejala infeksi suhu tubuh, salah satu tanda
- selama 3x24 jam
lokal dan sistemik adanya infeksi
DO : diharapkan infeksi
3. Periksa lokasi luka adanya 2. Untuk mengetahui adanya infeksi
- Post op hari petama berkurang
kemerahan, bengkak atau tanda- 3. Untuk mencegah terjadinya resiko
- Terapat luka jahitan di Tujuan Pendek :
tanda infeksi infeksi
sebelah kanan abdomen Setelah dilakukan
4. Monitor proses penyembuhan 4. Untuk mencegah dan mengetahui
- Terpasang kateter tindakan keperawatan
luka munculnya tanda-tanda infeksi
- Terpasang drain 1x24 jam diharapkan
- GCS: E4M6V5 (15) nyeri akut berkurang
Terapeutik
- Tanda-tanda vital Kriteria Hasil :
5. Untuk memanimalisir kontaminasi
- TD :133/64 mmHg 1. Kemerahan menurun 5. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
mikroorganisme dan dapat
- MAP : 92 mmHg 2. Nyeri menurun (mis. ambulasi, mobilisasi, dan
mengurangi resiko paparan terkena
- N : 73x/menit 3. Bengkak menurun perawatan diri), sesuai
infeksi
- RR : 21x/menit 4. Luka operasi kering kebutuhan
6. Untuk menambah pengetahuan
- S : 36oC 5. Leukosit dalam batas 6. Fasilitasi aktivitas motorik untuk
pasien dan keluarga pasien
- SPO2 : 97% normal merelaksasi otot
- BB : 75kg

47
 - TB : 170cm 7. Untuk memberikan pemahaman
Edukasi
- BMI : 25kg/m2 kepada klien jika terjadi tanda-
- Hasil lab (tgl) tanda infeksi
7. Menjelaskan tanda dan gejala
Leukosit H 12.31 103/mm3
infeksi

48
 K. Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
Jum’at 1. Nyeri post 14.20  Bina trust S : Klien mengatakan nyeri
15-04-2022 operasi R/ memperkenalkan diri kepada klien O:
berhubungan 14.25  Mengobservasi TTV - K/u lemah, klien tampak bedrest
proses R/ - GCS E4M6V5. Kesadaran Compos
pembedahan TD :133/64 mmHg SPO2 : 97% mentis
2. Perfusi MAP : 92 mmHg RR : 21x/mnt - Akral hangat
jaringan HR: 73x/menit O2 : 8 lpm - Warna kulit pucat kekuningan
serebral S : 36oC GCS : E4M6V5 - CRT ≤ 3 detik
tidak efektif - Skala nyeri 3 (0-10)
14.35
berhubungan  Menciptakan lingkungan yang nyaman - Terdapat luka bekas post operasi
dengan R/ mengatur posisi klien, memberikan di bagian perut kanan ±19 cm hari
penurunan bantalan tangan dan memimalkan cahaya ke-4
suplai darah 15.00  Memonitoring TTV tiap jam - Terdapat drain dengan diameter
dan O2 R/ ±3cm
3. Resiko TD :125/62 mmHg SPO2 : 98% - Terpasang infus dengan three way
infeksi MAP : 89 mmHg RR : 18 x/mnt syringe.
berhubungan HR: 72x/menit O2 : 8 lpm 1. Aminolyte 1440cc/24 jam
dengan S : 36oC GCS : E4M6V5 2. RL 1500 cc/24 jam
prosedur 3. Drip : Pranza 8mg/jam

49
 invasif 15. 20  Mengajarkan teknik non farmakologi - Terpasang O2 non-rebreathing 8
4. Intolerasi tarik nafas dalam untuk meredakan lpm
aktivitas nyeri - Terpasang NGT ukuran 18
berhubungan R/ klien mengerti dan mengikuti apa yang kedalaman 55cm
dengan telah diajarkan - Terpasang kateter no. 18
15.35
penurunan  Mengatur posisi head up 30oC - Diet : TF Cair 6x60cc
fungsi saat R/ klien mengatakan cukup nyaman - ADL dibantu total
16.00
beraktivitas  Kolaborasi pemberian terapi sesuai - Hasil Lab
order dokter 1. Bilirubin total : H 13.51
R/ Primperan 2ml, tamoliv 1g, furamin 10ml, 2. Bilirubin direct : H 11.20
dan meropenem 1gr. Tidak ada reaksi alergi 3. Bilirubin indirect : H 2.31
 Memonitoring TTV tiap jam 4. AST/SGDT : H 47
R/ 5. ALT/SGPT : H 80
TD :126/63 mmHg SPO2 : 96% 6. Hemoglobin (HGB) : L
MAP : 89 mmHg RR : 19x/mnt 8.7
HR: 71x/menit O2 : 8 lpm 7. Hemetokrit (HCT) : L 26
S : 36,3oC GCS : E4M6V5 8. Leukosit (WBC) : H 15.02
16. 30 9. Eritrosit : L 4.1
 Kolaborasi pemberian obat 10. MCV : L 65
R/ Neciblok sirup ½ gram via NGT 11. MCH : L 22
 Menganjurkan klien untuk istirahat 12. Eosinofil : L 0.0
17.00
R/ klien beristirahat 13. Netrofil staf : L 0.0

50
  Memonitoring TTV tiap jam 14. Netrofil Segmen : H 81.1
R/ 15. Limfosit : L 6.7
TD :125/61 mmHg SPO2 : 96% 16. Monosit : H 12.1
MAP : 88 mmHg RR : 19x/mnt
17. 35 A:
HR: 82x/menit O2 : 8 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5 - Nyeri post operasi belum teratasi
18.00
 Memberikan makan melalui NGT - Perfusi jaringan serebral tidak

R/ TF cair 60cc + air hangat 20cc. tidak efektif belum teratasi

terdapat residu - Resiko infeksi belum teratasi

 Memonitoring TTV tiap jam - Intolerasi aktivitas belum teratasi

R/
P:
TD :125/61 mmHg SPO2 : 96%
18.25 - Lanjutkan intervensi
MAP : 88 mmHg RR : 19x/mnt
- Ganti balut bila kotor
HR: 82x/menit O2 : 8 lpm
S : 36,4oC GCS : E4M6V5
18. 40

 Membuang urine klien

R/ urine 450cc
19.00
 Memantau k/u klien
R/ klien tidur

51
  Memonitoring TTV tiap jam
20.00 R/
TD :124/63 mmHg SPO2 : 97%
MAP : 88 mmHg RR : 20x/mnt
HR: 76x/menit O2 : 8 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5
 Memonitoring TTV tiap jam
R/
20.35 TD :122/62 mmHg SPO2 : 98%
MAP : 84 mmHg RR : 19x/mnt
HR: 74x/menit O2 : 8 lpm
21.00 S : 36oC GCS : E4M6V5

 Mengatur posisi klien

R/ merapihkan bed dan memberikan posisi
nyaman head up 30o

 Memonitoring TTV tiap jam

R/
TD :119/66 mmHg SPO2 : 98%
MAP : 81 mmHg RR : 22x/mnt
HR: 80x/menit O2 : 8 lpm

52
 S : 36,3oC GCS : E4M6V5
 Menganjurkan klien untuk istirahat
R/ klien beristirahat
Sabtu 1. Nyeri post 07.00  Mengobservasi TTV S : klien mengatakan nyeri berkurang
16-04-2022 operasi R/ O:
berhubungan TD :160/76 mmHg SPO2 : 97% - K/u lemah, klien tampak bedrest
proses MAP : 108 mmHg RR : 21x/mnt - GCS E4M6V5. Kesadaran Compos
pembedahan HR: 91x/menit O2 : 6 lpm mentis
2. Perfusi S : 36,5oC GCS : E4M6V5 - Akral hangat
07.10
jaringan  Menyeka klien - Warna kulit pucat kekuningan
serebral R/ klien tampak nyaman - CRT ≤ 3 detik
07.35
tidak efektif  Mengganti balut luka post operasi dan - Skala nyeri 3 (0-10)
berhubungan drain - Terdapat luka bekas post operasi
dengan R/ tampak luka bekas operasi ±19 cm, drain di bagian perut kanan ±19 cm,
penurunan dengan diameter ± 3 cm. terdapat dolor/nyeri hari ke-5
suplai darah (+), rubor/kemerahan (+). - Terdapat drain dengan diameter
dan O2 08.00  Memonitoring TTV tiap jam ±3cm
3. Resiko R/ - Terpasang infus dengan three way
infeksi TD :139/63 mmHg SPO2 : 98% syringe.
berhubungan 1. Aminolyte 1440cc/24 jam
MAP : 91 mmHg RR : 16x/mnt
dengan 2. RL 1000 cc/24 jam
HR: 81x/menit O2 : 6 lpm
prosedur 3. Drip : -
S : 36,3oC GCS : E4M6V5

53
 invasif  Kolaborasi pemberian terapi sesuai - Terpasang O2 non-rebreathing 8
4. Intolerasi order dokter lpm
aktivitas R/ Primperan 2ml, Tamoliv 1gr, Brain act - Terpasang NGT ukuran 18
berhubungan 500gr, furamin 10ml. Tidak ada reaksi alergi kedalaman 55cm
09.00
dengan  Memonitoring TTV tiap jam - Terpasang kateter no. 18
penurunan R/ - Diet : TF di stop. Ganti dengan
fungsi saat TD :129/60 mmHg SPO2 : 97% PO I 6x75cc
beraktivitas MAP : 86 mmHg RR : 12x/mnt - ADL dibantu total
HR: 80x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5 A:

09. 10  Melakukan oral hygiene - Nyeri post operasi teratasi

R/ mulut kotor dibersihkan dengan kassa dan sebagian

air hangat. Setelah dibersihkan klien - Perfusi jaringan serebral tidak

mengatakan nyaman dan mampu membuka efektif teratasi sebagian

09.30 mulutnya - Resiko infeksi teratasi sebagian

 Membuang urine - Intolerasi aktivitas teratasi

R/ jumlah urine 300cc, berwarna kemerahan sebagian

urine+darah. Bau khas urine

P:
10.00 - Lanjutkan intervensi

 Memonitoring TTV tiap jam

54
 R/
10.20 TD :153/70 mmHg SPO2 : 98%
MAP : 100 mmHg RR : 25x/mnt
10. 30
HR: 87x/menit O2 : 6 lpm
S : 36oC GCS : E4M6V5
 Memberikan posisi semifowler
11.00
R/ klien tampak nyaman
 Memberikan makan melalui NGT
R/ PO I : 75cc. terdapat Residu 50cc (dibuang)
 Memonitoring TTV tiap jam
R/
TD :160/70 mmHg SPO2 : 100%
MAP : 100 mmHg RR : 24x/mnt
HR: 84x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5
 Kolaborasi pemberian obat
R/ Neciblok sirup ½ gram via NGT
12.00

 Memonitoring TTV tiap jam

55
 R/
12.10 TD :140/67 mmHg SPO2 : 96%
MAP : 96 mmHg RR : 18x/mnt
HR: 90x/menit O2 : 6 lpm
S : 36oC GCS : E4M6V5
 Memberikan lingkungan yang nyaman
pada klien

13.00 R/ menjelaskan kepada keluarga untuk

membatasi jumlah kunjungan, seperti hanya 1
atau 2 orang saja yang masuk. Dan bergantian
saja di tiap jam besuk, untuk memberikan
lingkungan yang tenang kepada klien

13.35  Memonitoring TTV tiap jam

R/
TD :139/65 mmHg SPO2 : 96%
14.00
MAP : 94 mmHg RR : 18x/mnt
HR: 99x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5
 Memantau k/u klien
R/ klien tampak tenang
 Memonitoring TTV tiap jam

56
 R/
TD :165/73 mmHg SPO2 : 96%
MAP : 105mmHg RR : 18x/mnt
HR: 105x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,5oC GCS : E4M6V5
 Memposisikan klien untuk mika miki
R/ miring kanan
 Kolaborasi pemberian terapi sesuai
order dokter
R/ Vit K 1ml, Bronced 1gr. Tidak ada reaksi
alergi
 Menganjurkan klien untuk beristirahat
R/ klien tidur
Minggu 1. Nyeri post 07.00  Mengobservasi TTV S:-
17-04-2022 operasi R/ O:
berhubungan TD :125/62 mmHg SPO2 : 98% - K/u baik, klien tampak bedrest
proses MAP : 89 mmHg RR : 20x/mnt - GCS E4M6V5. Kesadaran Compos
pembedahan HR: 80x/menit O2 : 6 lpm mentis
2. Perfusi S : 36oC GCS : E4M6V5 - Akral hangat
07.10
jaringan  Menyeka klien - Warna kulit pucat kekuningan
serebral R/ klien tampak nyaman - CRT ≤ 3 detik
tidak efektif  Mengganti balut luka post operasi dan - Skala nyeri 3 (0-10)

57
 berhubungan 07.35 drain - Terdapat luka bekas post operasi
dengan R/ tampak luka bekas operasi ±19 cm, drain di bagian perut kanan ±19 cm,
penurunan dengan diameter ± 3 cm. terdapat dolor/nyeri hari ke-5
suplai darah (+), rubor/kemerahan (+). Tidak ada pus - Terdapat drain dengan diameter
dan O2  Memonitoring TTV tiap jam ±3cm
3. Resiko R/ - Terpasang infus dengan three way
08.00
infeksi TD :139/63 mmHg SPO2 : 98% syringe.
berhubungan MAP : 91 mmHg RR : 16x/mnt 4. Aminolyte 1440cc/24 jam
dengan HR: 81x/menit O2 : 6 lpm 5. RL 1000 cc/24 jam
prosedur S : 36,3oC GCS : E4M6V5 6. Drip : -
invasif  Kolaborasi pemberian terapi sesuai - Terpasang O2 non-rebreathing 8
4. Intolerasi order dokter lpm
aktivitas R/ Primperan 2ml, Tamoliv 1gr, Brain act - Terpasang NGT ukuran 18
berhubungan 500gr, furamin 10ml, meropenem 1gr. Tidak kedalaman 55cm
dengan ada reaksi alergi - Terpasang kateter no. 18
penurunan - Diet : PO I 6x75cc
fungsi saat  Memposisikan klien untuk mika miki - ADL dibantu total
beraktivitas R/ miring kanan
A:
09.00
- Nyeri post operasi teratasi
 Memonitoring TTV tiap jam sebagian
R/ - Perfusi jaringan serebral tidak

58
 TD :129/60 mmHg SPO2 : 97% efektif teratasi sebagian
MAP : 86 mmHg RR : 12x/mnt - Resiko infeksi teratasi sebagian
09. 10 - Intolerasi aktivitas teratasi
HR: 80x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5 sebagian

 Melakukan oral hygiene P:

09.30
R/ mulut kotor dibersihkan dengan kassa dan - Lanjutkan intervensi

air hangat. Setelah dibersihkan klien

mengatakan nyaman.

10.00  Membuang urine

R/ jumlah urine 350cc, berwarna kemerahan
urine+darah. Bau khas urine

 Memonitoring TTV tiap jam

R/
10.20 TD :126/63 mmHg SPO2 : 97%
MAP : 89 mmHg RR : 20x/mnt
10. 30
HR: 80x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,4oC GCS : E4M6V5
 Memberikan posisi semifowler
R/ klien tampak nyaman
11.00
 Memberikan makan melalui NGT

59
 R/ PO I : 75cc. Terdapat Residu 20cc (dibuang)

 Memonitoring TTV tiap jam

11.20 R/
TD :133/64 mmHg SPO2 : 97%
MAP : 92mmHg RR : 19x/mnt
HR: 73x/menit O2 : 6 lpm
12.00
S : 36oC GCS : E4M6V5
 Kolaborasi pemberian obat
R/ Neciblok sirup ½ gram via NGT+air
hangat 20cc
 Memonitoring TTV tiap jam
R/
TD :124/63 mmHg SPO2 : 97%
12.10
MAP : 63 mmHg RR : 20x/mnt
HR: 88x/menit O2 : 6 lpm
S : 36oC GCS : E4M6V5
 Kolaborasi pemberian terapi sesuai
13.00
order dokter
R/ pranza 40mg
 Memberikan lingkungan yang nyaman

60
 pada klien
R/ merapihkan bed tempat tidur dan
13.20 meminimalkan cahaya lingkungan kamar
klien
 Memonitoring TTV tiap jam
14.00
R/
TD :119/61 mmHg SPO2 : 98%
MAP : 81 mmHg RR : 22x/mnt
HR: 80x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,3oC GCS : E4M6V5
 Memantau k/u klien
R/ klien tampak tenang
 Memonitoring TTV tiap jam
R/
TD :122/62 mmHg SPO2 : 97%
MAP : 84mmHg RR : 19x/mnt
HR: 74x/menit O2 : 6 lpm
S : 36,5oC GCS : E4M6V5
 Kolaborasi pemberian terapi sesuai
order dokter
R/ Vit K 1ml, Bronced 1gr. Tidak ada reaksi
alergi

61
  Menganjurkan klien untuk beristirahat
R/ klien tidur

62
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada bab ini akan mengemukakan kesimpulan dari hasil pembahasan serta memberikan saran
kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan pedoman untuk perkembangan keilmuan khususnya
di bidang keperawatan.

A. Kesimpulan
1. Mahasiswa telah mampu mengerti konsep dasar N-STEMI ( pengertian, anatomi,
fisiologi, patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostic,
pentalaksanaan, komplikasi) pada TN.B selama 3 haru du ruangan HCU/ICU
2. Mahasiswa sudah mampu melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan
diagnosa POST-OP CHOLECYSTECTOMY

B. Saran
1. Bagi penulis
Diharapkan hasil ini bisa dijadikan pedoma ntuk menerapkan untuk menerapkan dan
meningkatkan pengetahuan serta keterampilan untuk melakukan asuhan keperawatan
sehingga dapat memberikan pelayanan profesiolan.
2. Bagi instansi Pendidikan
Diharapkan hasil ini dapat bermafaat sebagai bahan ajar perbandingan dalam asuhan
keperawatan gawat darurat secara teori dan praktik.
3. Diharapkan hasil ini bisa diterapkan di ruangan yang terkait dan selalu meningkatkan
pelayanan yang ada di ruangan ICU

63
 DAFTAR PUSTAKA

Alhawsawi, Z. M., Alshenqeti, A. M., Alqarafi, A. M., Alhussayen, L. K., & Turkistani, W. A.

(2019). Cholelithiasis in patients with paediatric sickle cell anaemia in a Saudi hospital.

Journal of Taibah University Medical Sciences, 14(2), 187–192.

http://doi.org/10.1016/j.jtumed.2019.02.007

AlKhlaiwy, O., AlMuhsin, A. M., Zakarneh, E., & Taha, M. Y. (2019).Laparoscopic

cholecystectomy in situs inversus totalis: Case report with review of techniques.

International Journal of Surgery Case Reports, 59, 208–212.

http://doi.org/10.1016/j.ijscr.2019.05.050

Arif Kurniawan, Yunie Armiyati, R. A. (2017). Pengaruh Pendidikan Kesehatan pre operasi

terhadap tingkat kecemasan pada pasien pre operasi di RSUD Kudus, 6(2), 139–148.

Bruno, L. (2019). Buku Ajar Anatomi Dan Fisiologi. Journal of Chemical Information and

Modeling (Vol. 53). http://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

Fary, M. A. (2020) Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Cholelithiasis Yang Dirawat Di Rumah Sakit: Kalimantan Timur.

64
Musbahi, A., Abdulhannan, P., Bhatti, J., Dhar, R., Rao, M., & Gopinath, B. (2019).

Outcomes and risk factors of cholecystectomy in highrisk patients: A CASE SERIES.

Annals of Medicine and Surgery. http://doi.org/10.1016/j.amsu.2019.12.003

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Indikator Diagnostik. Ed. 1, Cet. 1, PPNI: Jakarta Selatan.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan. Ed. 1, Cet. II, PPNI: Jakarta Selatan.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Ed. 1, Cet. II, PPNI: Jakarta Selatan.

Winata, H., Furqonita, D., Murdana, I. N., Ndraha, S., Tendean, M., Fabiani, D., ... Rscm, M.

(2018). Artikel Penelitian Pengaruh Tekanan Telapak Kaki Bagian Depan terhadap

Pemakaian Hak Tinggi dan Indeks Massa Tubuh Mahasiswi FKUI 2011 Profil

Kolelitiasis pada Hasil Ultrasonografi di Rumah Sakit Umum Daerah Koja, 20(53), 7–

11.

65