PRAKTEK DAWAT DARURAT DAN KRITIS

NAMA : CLAUDIA JOLIA SUMAH

NPM : 12114201170026
NO ABSEN : 11
KELAS :A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
MALUKU
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN
DIAGNOSA ISKEMIK AKUT

KASUS :
Tn A berumur 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada. Dia
mengeluh 3 bulan terakhir mengalami nyeri dada substernal bersifat intermitten dan
mejalar ke lengan kiri. Nyeri pertama kali terjadi ketika melakukan kegiatan dan
menurun ketika istirahat. Dia mengeluh nafas pendek, mual, muntah. Dia memeiliki
riwayat penyakit hipertensi dan dislipidemia. Pada riwayat keluarga di peroleh
keterangan bahwa bapaknya meninggal karena infark miokard pada usia 56 tahun.
Dia menghabiskan 50 bungkus rokok/tahun.

A. PENGKAJIAN

a. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.A Nama : Ny.D

Umur : 55 tahun Umur : 50 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Ambon Suku : Ambon
Agama : Kristen protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
No. Rekam Medik : 195527 Alamat : Wainitu
Alamat : Wainitu

b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Lebih tiga bulan terakhir mengalami nyeri dada substernal
bersifat intermitten dan menjalar ke lengan kiri
  Nyeri terjadi saat melakukan tindakan dan menurun ketika
istirahat
 Mengeluh nafas pendek, mual, muntah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi
 Dislipidemia

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Infark miokard

c. PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan Head To Toe
1) keadaan umum
 Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit,
T : 365oC dan RR : 30x/menit.
 tingkat kesadaran compos mentis.
 bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam,
bersih, tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan.
 pemeriksaan mata, letak mata kanan dan kiri simetris,
pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva tidak
anemis, dan tidak ada nyeri tekan.
 Pada hidung pasien tidak ada polip, tidak ada
pembengkakan, terpasang kanul oksigen.
 Mulut pasien didapati mukosa mulut dalam keadaan
kering, tidak terjadi sianosis, lidah tidak sulit untuk
digerakkan, dan dalam kemampuan menelan tidak ada
gangguan.
 Pemeriksaan fisik telinga didapatkan letak yang
simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan,
 tidakada massa dan pasien tidak perlu disentuh ketika
dipanggil. Pada leher pasien tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid.
 Pada pemeriksaan fisik dada, pada pemeriksaan paru
didapatkan hasil :
 Inspeksi : perkembangan dada kanan dan kiri
simetris tidak ada retraksi interkosta,
 Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama,
Perkusi : terdengar bunyi sonor,
 Auskultasi : terdengar bunyi tambahan
wheezing,
 Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil :
 Inspeksi : ictus cordic tidak nampak
 Palpasi : ictus cordic kuat angkat
 Perkusi : batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni
 Pemeriksaan abdomen,
 Inspeksi : dinding perut cekung dari dada, tidak
ada lesi,
 Auskultasi : terdengar bising usus dan
peristaltik usus 15x/menit.
 Perkusi : terdengar suara tympani
 Palpasi tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada
penumpukan cairan.
 Pada anus pasien tidak terdapat hemoroid, dan pasien
tidak terpasang kateter, bersih, dan tidak ada tanda-
tanda iritasi kulit.
B. ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

Hipertensi Nyeri Akut

Ds :
Kerusakan vaskuler
Pasien Mengatakan :
pembuluh darah
 nyeri dada
substernal bersifat
Perubahan struktur
intermitten dan
menjalar ke lengan
Penyumbatan pembuluh
kiri
darah
 Nyeri pertama kali
terjadi ketika
Vasokontriksi
melakukan tindakan
dan berkurang saat
Gangguan sirkulasi
istirahat
Do :
Pembuluh darah
Pasien tampak :
 sesak nafas
Koroner
 Lemas,
 pucat
Iskemia miokard

Nyeri
DO : Tekanan diastole Ketidakefektifan
 Sesak nafas pola napas
 Nafas pendek Bendungan atrium kiri

 Mual
Bendungan vena
  Muntah sistemik
 Pucat
 Lesu Lien

Splenomegali

Mendesak Diafragma

Sesak Napas

Ketidakefektifan pola
napas
DO : Respon nyeri Ketidakseimbangan
 Mual nutrisi kurang dari
 Muntah Merangsang aktivator kebutuhan tubuh

 Pucat
 Lesu Efek pada GIT

Pergerakan makanan
lambat

Reflek regang lambung

Mual,muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan
muntah

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Intervensi
Hasil
Nyeri Akut b.d Memperlihatkan  Pemberian analgesik
peningkatan pengendalian nyeri  Manajemen nyeri
tekanan vaskuler  Manajemen sedasi
serebral dan  Observasi reaksi non berbal
iskemia dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapiutik untuk
mengetahuim pengetahuan
nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri

Ketidakefektifan Menunjukan tidak  Manajemen jalan nafas

pola nafas b.d adanya gangguan status  Manajemen anafilaksis
nyeri pernapasan : Ventilasi  Ventilasi mekanis
 Penyapihan ventilator
mekanis
 Pemantauan pernafasan
 Pemantauan tanda vital
Ketidakseimban Memperlihatkan status  Kaji adanya alergi makanan
gan nutrisi gizi asupan makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari dan cairan  Monitor jumlah nutrisi dan
kebutuhan tubuh kandungan kalori
b.d mual dan  Berikan informasi tentang
muntah kebutuhan nutrisi
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Tanggal/Jam Implementasi
DX
1 13/10/2020  TTV
09.15 WIT  Memberikan Analgesik
 Memberikan sedatif

13/10/2020  Mengkaji keadaan pasien Terkait Nyeri

13:30 WIT

13/10/2020
 TTV
18:00 WIT

2 14/10/2020
 TTV
 Memantau Pernafasan Pasien
 3 15/10/2020  TTV
 Memantau jumlah nutrisi dan
kandungan kalori pada pasien
 Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap pasien
dengan menggunakan komunikasi
terapeutik
 Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan Vitamin C

F. EVALUASI

NO
EVALUASI
DX
S : Pasien mengatakan sudah berkurang nyeri yang di rasakan pada dada
dan juga tidak lagi terasa nyeri pada lengan kiri

O : Pasien tampak
1
A: Gangguan ketidak efektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan

S : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas

O : Turgor kulit 4-5 detik

2

A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi

sebagian
 P : Intervensi di pertahankan

S : Pasien mengatakan sudah paham dan penatalaksanaan penyakitnya

O : Pasien sudah mengerti dan mampu menjelaskan Apa yang sudah di

jelaskan
3

A : Masalah pengetahuan teratasi

P : Intervensi di pertahankan

b) Jelaskan perbedaan nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler

dengan nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit non-kardiovaskuler
c) Mengapa nyeri dada substernal yang dialami oleh pasien tersebut bersifat
intermitten dan menjalar ke lengan kiri
d) Mengapa nyeri dada terasa saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat
e) Apakah hubungan riwayat penyakit hipertensi dan dislipidemia dengan gejala
yang dialami oleh pasien?
f) Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.G DENGAN

DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
 KASUS :
Seseorang laki-laki berusia 50 tahun di rawat dengan CKD. Hasil pengkajian
nampak udem facialis, udem ekstremitas, JVP 5+4 cmH20, nampak pucat dan lelah.
Lab: ureum 75,30mg/dL. Keluarga mengatakan awalnya pasien hanya mengeluh kaki
kanan tidak dapat digerakan namun saat di RS pasien di haruskan untuk cuci darah.
Dan pasien riwayat HT dan DM sejak 10 tahun lalu. Hasil TTV : TD =160/80 mmHg,
N=112x/mnt, S=36:C, P=20x/mnt.

A. PENGKAJIAN

a. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.G Nama : Ny.V

Umur : 50 tahun Umur : 48 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Ambon Suku : Ambon
Agama : Kristen protestan Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
No. Rekam Medik : 301982 Alamat : Kudamati
Alamat : Kudamati

b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluarga mengatakan awalnya pasien hanya mengeluh kaki
kanan tidak dapat digerakan namun saat di RS pasien di
haruskan untuk cuci darah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi dan Diabetes Melitus
c. PEMERIKSAAN FISIK
g) Pemeriksaan Head To Toe

G. ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

Hipertensi Nyeri Akut
Ds :
Pasien Mengatakan :
Kerusakan vaskuler
 nyeri dada
pembuluh darah
substernal bersifat
intermitten dan
Perubahan struktur
menjalar ke lengan
kiri
Penyumbatan pembuluh
 Nyeri pertama kali
darah
terjadi ketika
melakukan tindakan
Vasokontriksi
dan berkurang saat
istirahat
Gangguan sirkulasi
Do :
Pasien tampak :
Pembuluh darah
 sesak nafas
 Lemas,
Koroner
 pucat

Iskemia miokard
 Nyeri
DO : Tekanan diastole Ketidakefektifan
 Sesak nafas pola napas
 Nafas pendek Bendungan atrium kiri

 Mual
 Muntah Bendungan vena
sistemik
 Pucat
 Lesu
Lien

Splenomegali

Mendesak Diafragma

Sesak Napas

Ketidakefektifan pola
napas
DO : Respon nyeri Ketidakseimbangan
 Mual nutrisi kurang dari
 Muntah Merangsang aktivator kebutuhan tubuh

 Pucat
 Lesu Efek pada GIT

Pergerakan makanan
lambat

Reflek regang lambung

 Mual,muntah

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

4. Nyeri Akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral dan iskemia

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d nyeri
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan
muntah

I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Intervensi
Hasil
Nyeri Akut b.d Memperlihatkan  Pemberian analgesik
peningkatan pengendalian nyeri  Manajemen nyeri
tekanan vaskuler  Manajemen sedasi
serebral dan  Observasi reaksi non berbal
iskemia dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapiutik untuk
mengetahuim pengetahuan
nyeri
  Lakukan pengkajian nyeri

Ketidakefektifan Menunjukan tidak  Manajemen jalan nafas

pola nafas b.d adanya gangguan status  Manajemen anafilaksis
nyeri pernapasan : Ventilasi  Ventilasi mekanis
 Penyapihan ventilator
mekanis
 Pemantauan pernafasan
 Pemantauan tanda vital

Ketidakseimban Memperlihatkan status  Kaji adanya alergi makanan

gan nutrisi gizi asupan makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari dan cairan  Monitor jumlah nutrisi dan
kebutuhan tubuh kandungan kalori
b.d mual dan  Berikan informasi tentang
muntah kebutuhan nutrisi
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Tanggal/Jam Implementasi
DX
1 13/10/2020  TTV
09.15 WIT  Memberikan Analgesik
 Memberikan sedatif
 13/10/2020
13:30 WIT  Mengkaji keadaan pasien Terkait Nyeri

13/10/2020
18:00 WIT  TTV

2 14/10/2020

 TTV
 Memantau Pernafasan Pasien

3 15/10/2020

 TTV
 Memantau jumlah nutrisi dan
kandungan kalori pada pasien
 Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap pasien
dengan menggunakan komunikasi
terapeutik
 Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan Vitamin C

K. EVALUASI

NO
EVALUASI
DX
1 S : Pasien mengatakan sudah berkurang nyeri yang di rasakan pada dada
dan juga tidak lagi terasa nyeri pada lengan kiri
 O : Pasien tampak

A: Gangguan ketidak efektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan

S : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas

O : Turgor kulit 4-5 detik

2 A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi

sebagian

P : Intervensi di pertahankan

S : Pasien mengatakan sudah paham dan penatalaksanaan penyakitnya

O : Pasien sudah mengerti dan mampu menjelaskan Apa yang sudah di

jelaskan
3

A : Masalah pengetahuan teratasi

P : Intervensi di pertahankan