ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus : Appendisitis

Nama : Farah Diba Nur Azizah

Nim : P05120320015

Prodi : STR Keperawatan + Ners

Matkul : Kebutuhan Dasar Manusia

1.1. Pengkajian
1. Data Demografi
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku bangsa,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada daerah abdomen kuadran ke dua kanan atas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien menyatakan nyeri pada daerah abdomen kanan atas yang menembus ke
belakang sampai punggung dan mengalami demam tinggi
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Apakah pasien pernah menjalankan operasi pada daerah colon.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada keluarga yang mengalami jenis penyakit yang sama.
3. Pemeriksaan Fisik ROS (review of system)
a. Keadaan Umum : Kesadaran Composmetis, wajah tampak menyeringai, konjungtiva
anemis
b. Sistem Cardiovaskuler : ada distensi vena jungularis, pucat edema, TD> 110/70
mmHG, hipertermi
 c. Sistem Respirasi : Frekuensi nafas normal ( 16 – 20x/menit), dada simetris, ada
tidaknya sumbatan nafas, tidaka ada gerakan cuping hidung, tidak terpasang O2 tidak
ada ronchi, whezing, stridor
d. Sistem Hematologi : Terjadi peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya
infeksi dan pendarahan
e. Sistem Urogenital : Ada ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang
serta tidak bisa mengeluarkan urine secara lancar.
f. Sistem Muskuloskeletal : ada kesulitan dalam pergerakan karena proses perjalanan
penyakit
g. Sistem Integumen : Terdapat Oedema, turgor kulit menurun, sianosis, pucat.
h. Abdomen : Terdapat nyeri saat di tekan, peristaltik pada usus ditandai dengan distensi
abdomen
4. Pola Fungsi kesehatan menurut Gordon
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adakah ada kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alcohol dan kebiasaan
olahraga ( lama frekuensinya), karena dapat memengaruhi lamanya penyembuhan
luka.
b. Pola Nutrisi dan metabolism
Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan nutrisi akibat pembatasan
makanan dan minuman sampai peristaltic usus kembali normal.
c. Pola Eliminasi
Pada pasien akan terjadi pola penurunan urine akibat penurunan daya kontraksi
kandung kemih, rasa nyeri karena tidak bisa BAK di tempat tidur akan
mempengaruhi pola eliminasi urine. Dan Eliminasi alvi akan mengalami gangguan
yang sifatnya sementara karena pengaruh anastesi sehingga terjadi penurunan fungsi
d. Pola Aktivitas
Aktivitas menjadi malas bergerak karena rasa nyeri, aktivitas biasanya terbatas karena
harus bedrest selama waktu yang ditentukan setelah pembedahan
e. Pola sensoris dan Kognitif
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan serta pendengaran, kemampuan
berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu, dan tempat
 f. Pola Tidur
Insisi pembedahan dapat menimbulkan rasa nyeri sehingga dapat menganggu
kenyamanan pola tidur pasien
g. Pola persepsi dan Konsep diri
Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan gerak segala kebutuhan
harus di bantu. Klien mengalami kecemasa tentang dirinya sehingga memiliki emosi
yang tidak stabil.
h. Pola Hubungan
Dengan keterbatasan gerak, kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran baik
dalam keluarga dan masyarakat sekitarnya.
i. Pola Reproduksi Seksual
Adanya larangan melakukan hubungan seksual setelah dilakukan pembedahan
j. Pola Penanggulangan stress
Sebelum MRS : Pasien jika setres mengalihkan pada objek lain
Sesudah MRS : Pasien jika setrek mengalihkan dengan mengurung diri
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebelum MRS : Klien rutin beribadah dan tepat waktu
Setelah MRS : Klien menjadi tidak tepat waktu dalam beribadah
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Ultrasonografi adalah diagnostic untuk apendistis akut
b. Foto polos abdomen : dapat memperlihatkan distensi sekum, kelainan non spesifik
seperti fekalit dan pola gas dan cairan abnormal atau untuk mengetahui adanya
komplikasi pasca pembedahan
c. Pemeriksaan darah rutin : Untuk mengetahui peningkatan leukosite yang merupakan
tanda adanay infeksi
d. Pemeriksaan Laboratorium :
- Darah : Ditemukan leukosite 10.000 – 18.000 µ/ml
- Urine : Ditemukan seumlah leukosit dan eritrosit kecil.
1.2. Diagnosa Keperawatan

ANALISA DATA
NO. DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
1. DS : pasien mengatakan Gangguan rasa Adanya
nyeri pada abdomen kanan nyaman (nyeri) perangsangan
dan bawah tembus ke pada epigastrium
punggung
DO: wajah tampak
menyeringai
P : Nyeri karena adanya
perangsangan
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : Nyeri dibagian kanan
bawah
S : Skala nyeri 8
T :Nyeri terjadi saat ditekan
2. DS : - Resiko terjadi Diskontinuitas
DO: Infeksi jaringan
TTTV : 380C; Nadi sekunder
>80x/menit; TD >110/70 terhadap luka
mmHg; RR >20x/menit insisi bedah
Terdapat luka insisi bedah
3. DS : Pasien mengatakan Kekurangan volume Pembatasan
haus
cairan cairan
DO : Ada Tanda-tanda
dehidrasi oascaoperasi
-
sekunder
Membrane mukosa kering
terhadap proses
Turgor kulit menurun
penyembuhan
>2detik
Ø Urin pekat (oliguri <500
cc/hari)
 Ø TTV tidak stabil:
TD >120/80 mmHg
Nadi >80x/menit
RR : >20x/menit
Suhu : >37,50C
4. DS : Pasien dan keluarga Kurang pengetahuan tidak mengenal
mgatakan tidak mengetahui informasi tentang
tentang proses penyakit dan kebutuhan
pengobatannya pengobatan/
DO : perawatan pasca
Ø Bertanya mengenai pembedahan
informasi proses penyakit
Ø Bertanya tentang perawatan
pascaoperasi
Ø Bertanya tentang pengobatan

Diagnosa keperawatan apendisitis :

Pre-op :
1. Ganggan rasa nyaman (nyeri) b/d adanya perangsangan pada epigastrium
2. Post-op :
3. Resiko terjadi infeksi b/d diskontinuitas jaringan sekunder terhadap luka insisi bedah
4. Kekurangan volume cairan b/d pembatasan cairan pascaoperasi sekunder terhadap proses
penyembuhan
5. Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal informasi tentang kebutuhan pengobatan/
perawatan pasca pembedahan

1. Dx kep. 1 : Ganggan rasa nyaman (nyeri) b/d adanya perangsangan pada epigastrium
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat
berkurang
KH : Nyeri hilang, skala 0-3, pasien tampak rileks, mampu tidur/ istirahat selama 7-9 jam dalam
sehari
 INTERVENSI RASIONAL
Kaji nyeri, catat lokasi, Berguna dalam pengawasan
karakteristik, beratnya (skala 0-10) keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan. Perubahan pada
karakteristik nyeri, menunjukkan
terjadinya abses/peritonitis.
Pertahankan istirahat dengan posisi Menghilangkan tegangan abdomen
semi fowler yang bertambah dengan posisi
terlentang
Dorong ambulasi dini Merangsang peristaltik dan
kelancaran flatus, menurunkan
ketidaknyamanan abdomen
Berikan aktifitas hiburan Meningkatkan relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
Kolaborasi pemberian analgetik Menghilangkan dan mengurangi
nyeri

2. Dx kep. 2 : Resiko terjadi infeksi b/d diskontinuitas jaringan sekunder terhadap luka insisi
bedah
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien tidak menunjukkan
tanda dan gejala infeksi
KH : Meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, drainase purulen, tidak ada eritema dan
tidak ada demam. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor ) luka bersih dan kering

INTERVENSI RASIONAL
Awasi TTV. Perhatikan demam Dugaan adanya infeksi/ terjadinya
menggigil, berkeringat, perubahan sepsis, abses
mental.
Lakukan pencucian tangan yang Menurunkan risiko penyebaran
baik dan perawatan luka aseptic bakteri
 Lihat insisi dan balutan. Catat Memberikan deteksi dini terjadinya
karakteristik drainase luka proses infeksi
Berikan informasi yang tepat pada Pengetahuan tentang kemajuan
pasien/ keluarga pasien situasi memberikan dukungan
emosi, membantu menurunkan
ansietas
Berikan antibiotik sesuai indikasi Mungkin diberikan secara
profilaktik atau menurunkan jumlah
organisme (pada infeksi yang ada
sebelumnya) untuk menurunkan
penyebaran dan pertumbuhannya

3. Dx kep 3 : Kekurangan volume cairan b/d pembatasan cairan pascaoperasi sekunder

terhadap proses penyembuhan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien dapat
mempertahankan keseimbangan cairan
KH : Tidak ada tanda-tanda dehidrasi : membran mukosa lembab, turgor kulit baik (< 2 detik),
TTV stabil (TD : 110/70-120/80 mmHg; RR : 16-20x/menit; N : 60-100x/menit; S : 36,5-
37,50 C), haluaran urin adekuat.

INTERVENSI RASIONAL
Observasi TTV Tanda yang membantu
mengidentifikasi fluktuasi
volume intravaskuler
Observasi membran mukosa, kaji turgor Indikator keadekuatan intake
kulit dan pengisian kapiler cairan dan elektrolit
Awasi intake dan output, catat warna Penurunan pengeluaran urine
urine/konsentrasi, berat jenis pekat dengan peningkatan berat
jenis diduga dehidrasi/kebutuhan
cairan meningkat
 Auskultasi bising usus, catat Indikator kembalinya peristaltik,
kelancaran flatus dan, gerakan usus kesiapan untuk pemasukan per
oral
Berikan sejumlah kecil minuman jernih Menurunkan iritasi
bila pemasukan peroral dimulai, dan gaster/muntah untuk
lanjutkan dengan diet sesuai toleransi meminimalkan kehilangan cairan

4. Dx kep. 4 : Kurang pengetahuan b/d tidak mengenal informasi tentang kebutuhan pengobatan/
perawatan pasca pebedahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dan
keluarga mampu memahami dan mengerti tentang proses penyakit dan pengobatannya
KH : Berpartisipasi dalam program pengobatan

INTERVENSI RASIONAL
Kaji ulang pembatasan aktifitas Memberikan informasi pada pasien
pascaoperasi untuk merencanakan kembali
rutinitas biasa tanpa menimbulkan
masalah
Anjurkan menggunakan laksatif/ Membantu kembali ke fungsi usus,
pelembek feses ringan bila perlu mencegah mengejan saat defekasi
dan hindari enema
Diskusikan perawatan insisi, Pemahaman peningkatan kerja sama
termasuk mengganti balutan, dengan program terapi,
pembatasan mandi, dan kembali ke meningkatkan penyembuhan dan
dokter untuk mengangkat proses perbaikan
jahitan/pengikat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT NIC NOC

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan hasil kriteria Intervensi Keperawatan

Nyeri Appendiks : NOC: NIC :

Nutritional status:
Ialah nyeri di daerah Kaji adanya alergi makanan
Adequacy of nutrient
umbilicus atau periumbilikus Kolaborasi dengan ahli gizi
b. Nutritional Status : food
yang berhubungan dengan untuk menentukan jumlah
and Fluid Intake
muntah. Pada 2-12 jam nyeri kalori dan nutrisi yang
c. Weight Control
berpindah ke kuadran kanan dibutuhkan pasien
bawah dan lebih berat jika Yakinkan diet yang
Setelah dilakukan tindakan
berjalan atau batuk. Terdapat dimakan mengandung tinggi
keperawatan
keluhan anoreksia malaise serat untuk mencegah
selama….nutrisi kurang
dan demam . Terkadang konstipasi
teratasi dengan indikator:
terjadi kontipasi tetapi lebih Ajarkan pasien bagaimana
Albumin serum
ke diare, demam, mual, membuat catatan makanan
Pre albumin serum
Muncul nyeri lepas dan harian.
Hematokrit
spasme. Monitor adanya penurunan
Hemoglobin
BB dan gula darah
Berhubungan dengan : Total iron binding
Monitor lingkungan selama
capacity
Ketidakmampuan untuk makan
Jumlah limfosit
memasukkan atau mencerna Jadwalkan pengobatan dan

nutrisi oleh karena faktor tindakan tidak selama jam

biologis, psikologis atau makan

ekonomi. Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

DS: kusam, total

- Nyeri di sekitar epigastrium protein, Hb dan kadar Ht

menjalar ke perut kanan Monitor mual dan muntah

bawah Monitor pucat, kemerahan,

- nyeri rangsangan dan kekeringan
peritoneum jaringan konjungtiva
- Kejang perut Monitor intake nuntrisi
- Rasa penuh tiba-tiba Informasikan pada klien
setelah makan dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
DO: Kolaborasi dengan dokter
- Diare tentang kebutuhan suplemen
- Napsu makan menurun makanan seperti NGT/ TPN
berlebih sehingga intake cairan yang
- Kurang nafsu makan adekuat dapat dipertahankan.
- Bising usus berlebih Atur posisi semi fowler atau
- Konjungtiva pucat fowler tinggi selama makan
- Denyut nadi lemah Kelola pemberan anti
emetik:
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval