STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN APENDISITIS

A. PENGERTIAN APENDISITIS

Apendisitis adalah Peradangan Yang terjadi pada lumen apendix (gambar)

B. PATHOFISIOLOGI

kutipan dari : marie jaffe r.n “pediatric nursing care plans” page 168
C. MANAJEMEN MEDIK
 terapi pembedahan : appendictomy
 terapi cairan : iv cairan dan elektrolit (nacl)
 terapi antibiotik : metronidasole atau cefamandole biasanya dosis tunggal yang
diberikan sebelum pembedahan

D. MANAJEMEN KEPERAWATAN

a) PENGKAJIAN

Data Dasar Pengkajian Pasien

a. aktifitas/istirahat : malaise (rasa sakit/tidak enak badan)

b. sirkulasi : takikardi
c. eliminasi :
d. gelaja : konstipasi pada tahapan awal, kadang- kadang diare
e. tanda : distensi abdomen, nyeri tekan/lepas, kekakuan,
penurunan atau tak ada bising usus
f. makanan dan cairan :
g. gejala : anoreksia, mual dan muntah
h. nyeri/kenyamanan :
i. gelaja : nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus yang
meningkat berat dan terlokalissi pada titik mc. burney (setengah jarak antara
umbilikus & tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau
napas dalam (nyeri berhenti tiba-tiba diduga perforasi atau infark pada apendiks).
Keluhan berbagai rasa nyeri/gejala tak jelas (sehubungan dengan lokasi apendiks,
contoh retrosekal atau sebelah ureter
 tanda : prilaku berhati-hati, berbaring kesamping atau
  telentang dengan lutut ditekuk : meningkatnya nyeri pada kuadran kanan
bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk tegak nyeri lepas pada
sisi kiri diduga inflamasi peritoneal
 keamanan :
j. tanda : biasanya demam
k. pernapasan : takipnea, pernapasan dangkal
l. pemeriksaan diagnostic :
 sel darah putih : diatas 12.000/mm3 (lekositosis), neutrofil
meningkat sampai 75 %
 urinalisis : normal, tetapi eritrosit/leukosist mungkin ada
 foto abdomen : dapat menyatakan adanya pengerasan material pada
apendiks (fekalit)

b) DIAGNOSA KEPERAWATAN

 sebelum operasi
1. nyeri abdomen b.d obstruksi dan peradangan apendiks
2. potensial kekurangan volume cairan b.d mual, muntah,anoreksia dan diare
3. kurang pengetahuan tentang prosedur preop dan post op b.d kurang terpapar
terhadap informasi
4. resiko tinggi terjadi komplikasi peritonitis b.d perforasi/ruptur apendiks
 sesudah oprasi
1. potensial tidak efektifnya pola napas b.d efek anastesi dan mobilisasi
2. nyeri b.d luka operasi
3. kerusakan integritas kulit b.d luka oprasi
4. kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang perawatan di rumah dan tindak
lanjut yang dibutuhkan.
5. potensial kekurangan cairan dan elektolit b.d demam dan pemasukan cairan yang
c) PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

Sebelum Operasi

a) diagnosa keperawatan
nyeri abdomen b.d obstruksi dan peradangan apendiks
b) hasil yang diharapkan
pasien akan mempertahankan kenyamananya selama perawatan
c) kriteria evaluasi
dalam 1-2 jam intervensi penghilangan nyeri, persepsi subjektif pasien tentang
nyeri menurun, dibuktikan dengan skala nyeri, indikator-indikator obyektif, seperti
meringis, wajah dan posisi tubuh relaks (tidak ada/menurun)

intervensi keperawatan i

1. kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi nyeri. gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0
(tidak ada nyeri) - 10 (nyeri paling buruk). waspada tentang karakteristik
ketidaknyamanan selama tahap-tahap berikut dari apendisitis :
- tahap awal : nyeri abdomen (baik epigastrsik atau umbilikal) yang mungkin
tidak jelas atau menyebar: mual dan muntah : demam: sensitifitas diatas area
apendiks
- tahap intemediet (akut) : nyeri berpindah dari epigastrium ke kuadran kanan
bawah pada titik mc burney dan meningkat dengan berjalan atau batuk. nyeri
dapat disertai dengan sensasi konstipasi. anoreksia, malaise, kadang-kadang
diare, penurunan peristaltik usus juga terjadi.
- apendisitis akut dengan perforasi : peningkatan nyeri umum: berulangnya
muntah, peningkatan kekakuan abdomen.
2. jelaskan penyebab rasa sakit, cara menguranginya
3. kolaborasi therapi dengan pemberian antiemetik, sedatif, dan analgesik sesuai program.
4. pertahankan pasien puasa sebelum pembedahan untuk memberikan kenyaman pada
peristaltik usus : setelah pembedahan, mual muntah biasanya hilang
 5. ajarkan teknik untuk pernapasan dalam untuk menurunkan stress dan membantu relaks
otot yang tegang.
6. bantu posisi pasien untuk kenyaman optimal. beberapa pasien menemukan
kenyamanan pada posisi miring dengan lutut ditekuk, sedangkan yang lain merasa
nyerinya hilang apabila telentang dengan bantal dibawah lutut.
7. kompres es pada daerah yang sakit untuk mengurangi nyeri
8. ciptakan lingkungan yang tenang

diagnosa keperawatan ii

1. potensial kekurangan volume cairan b.d mual, muntah, anoreksia dan diare.
2. hasil yang diharapkan : pasien akan mempertahan keseimbangan cairan dan elektrolit
yang normal selama perawatan
3. kriteria evaluasi : dalam jangka 1-2 jam intervensi diberikan dapat lihat tanda sebagai
berikut : bibir tidak kering, mukosa membran lembab, turgor kulit baik, tidak kering.
4. intervensi keperawatan
a) kontrol tv terhadap peningkatan suhu, peningkatan frekwensi nadi, hipotensi
tiap 4 jam
b) puasa makan dan minum
c) pasang infus dan pipa lambung sesuai program medik
d) kontrol cairan keluar dan masuk bila urin < 30/jam, laporkan dokter
e) jauhka makan-makanan/bau-bauan yang merangsang mual muntah.

diagnosa keperawatan iii

1. kurang pengetahuan tentang prosedur preop dan post op b.d kurang terpapar terhadap
informasi
2. hasil yang diharapkan : pasien akan meningkatkan pengetahuanya
3. kriteria evaluasi : pasien mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur pembedahan
termasuk persiapan preoprasi dan sensasi dan perawatan operasi dan sensasi, dan
mendemostrasikan latihan pascaoprasi dan menggunakan alat sebelum preosedur
pembedahan atau pada kedaruratan selama periode pascaoperasi segera.
4. intervensi keperawatan
a) kaji pemahaman pasien tentang diagnosis,prosedur bedah,rutinitas praoperasi
dan program pasca operasi. evaluasi tentang hasrat pasien terhadap informasi
tentang diagnosis dan prosedur.
b) jelaskan tentang diagnosis dan prosedur pembedahan sesuai kebutuhan.
c) jelaskan tentang peristiwa preoperasi :
 dimana pasien akan berada sebelum, selama, dan segera setelah operasi.
 obat-obatan preoperasi dan waktu pembedahan.
 penatalksanaan nyeri, termasuk sensasi yang akan dirasakan.
 pemasangan kateter, selang, dan alat pemberian oksigen.
 perubahan diet,termasuk puasa.
 pembatasan aktifitas dan posisi
 perlunya menghindari merokok selama periode perioperasi.
 jam kunjungan dan lokasi ruang tunggu.
d) jelaskan aktifitas, latihan, dan kewaspadaan pascaoperasi. izinkan pasien kembali
mendemonstrasikan alat dan latihan berikut dengan cepat :
 napas dalam dan latihan batuk
 penggunaan alat infus pca
 gerakan naik turun dari tempat tidur
5. sebelum pasien pulang, ajarkan tentang aktifitas yang yang dilakukan : meningkatkan
aktifitas secara bertahap, menghindari secara bertahap sesuai toleransi, menghindari
mengangkat beban ( > 5 kg ), menghindari mengemudi mobil ( sering selama 4 – 6 mgg )
6. berikan waktu pada pasien untuk mengajukan pertanyaan dan mengekspresikan
perasaan ansietas : bersikap menenangkan dan mendukung.
diagnosa keperawatan iv

1. potensial terjadi komplikasi peritonitis b.d perforasi/ruptur apendiks

2. hasil yang diharapkan : pasien akan bebas dari infeksi (komplikasi)
3. kriteria evaluasi : nyeri abdomen tidak bertambah hebat, tanda vital normal, tidak ada
tanda-tanda gelisah, dehidrasi dan akral tidak dingin.
4. intervensi keperawatan :
a) observasi tanda-tanda vital
b) kontrol secara teratur tanda-tanda peritonitis dan laporkan segera bila perlu
c) beri makanan dan cairan batasan sesuai program
d) kalau perlu pasang pipa lambung, infus sesuai program medik
e) jangan berikan huknah, klisma atau obat pencahar
f) bila tanda dan gejala peritonitis muncul, maka :
 puasakan
 beri posisi setengah duduk dan tirai baring
 pantau efek pembelian obat
 beri dukungan pada pasien
 beri antibiotik sesuai program medik

sesudah operasi

diagnosa keperawatan i

1. potensial kurang efektifnya pola napas b.d pengaruh anastesi dan mobilisasi
2. hasil yang diharapkan : pasien akan mempertahankan pola napas yang normal selama
perawatan
3. kriteria evaluasi : bunyi di kedua paru bersih, tidak ada lendir, pernapasan 18 x/menit.
4. intervensi keperawatan
 a. kaji pola, suara, frekuensi pernafasan
b. bantu pasien dan ajarkan untuk tirah baring, batuk dan napas dalam
c. beri posisi setengah duduk
d. mobilisasi dini

diagnosa keperawatan ii

1. nyeri b.d luka pembedahan

2. hasil yang diharapkan : pasien akan mempertahankan kenyamananya selama perawatan
3. kriteria evaluasi : dalam 1-2 jam intervensi penghilangan nyeri, persepsi subjektif pasien
tentang nyeri menurun, dibuktikan dengan skala nyeri, indikator-indikator obyektif,
seperti tidak meringis, wajah dan posisi tubuh relaks, luka operasi, tidak ada tanda –
tanda infeksi
4. intervensi keperawatan
a) kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi nyeri. gunakan skala nyeri dengan
pasien dari 0 (tidak ada nyeri_ - 10 (nyeri paling buruk). beri
b) beri posisi tidur nyaman
c) kolaborasi therapi analgesik sesuai program.
d) ajarkan cara mengulangi nyeri :
 napas dalam dan batuk efektif
 tidur terlentang, kedua telapak tangan menekan daerah luka operasi
dengan bantal kecil
 relaksasi
5. mobilisasi bertahap
6. lakukan program medic
7. kompres es pada daerah yang sakit untuk mengurangi nyeri
8. ciptakan lingkungan yang tenang
diagnosa keperawatan iii

1. kerusakan integritas kulit b.d luka pembedahan

2. hasil yang diharapkan : pasien akan mempertahankan integritas kulit yang normal
selama perawatan
3. kriteria evaluasi luka insisi sembuh tanpa ada tanda-tanda infeksi
4. intervensi keperawatan
a. pantau luka pembedahan dari tanda –tanda peradangan : demam, kemerahan,
bengkak, dan cairan yang keluar terhadap warna, jumlah dan karakteristik
b. rawat luka secara steril
c. beri makanan berkualitas atau dukung pasien untuk makan yang bergizi untuk
mempercepat proses penyembuhan
d. beri atibiotik sesuai program medik

diagnosa keperawatan iv

1. kurang pengetahuan tentang perawatan dirumah dan tindak lanjut yang dibutuhkan b.d
kurang terpapar terhadap informasi
2. hasil yang diharapkan : pasien akan meningkatkan pengetahuanya tentang perawatan
dirumah dan tindak lanjut yang dibutuhkan.
3. kriteria evaluasi : pasien mengungkapkan pengertianya tentang perawatan di rumah dan
tindak lanjutnya..
4. intervensi keperawatan
a. ajarkan perawatan luka secara bersih dan kering
b. diskusikan tanda gejala infeksi luka, laporkan pada dokter bila terjadi
c. diskusikan tentang diit yang tidak merangsang peristaltik usus dan anjurkan
nutrisi yang memadai
d. jelaskan kebutuhan latihan dan istirahat yang seimbang
e. berutahukan pasien untuk menghindari latihan fisik yang berat untuk beberapa
minggu.
 f. kontrol kembali ke dokter sesuai tanggal yang ditentukan.

diagnosa keperawatan v

1. potensial kekurangan cairan dan elektrolit b.d demam dan pemasukan cairan yang tidak
memadai
2. hasil yang diharapkan : pasien akan mempertahankan cairan dan elektrolit yang
seimbang selama perawatan
3. kriteria evaluasi : tidak ada tanda-tanda dehidrasi (bibir tidak kering, mukosa membran
lembab, tidak sering kehausan, pemasukan cairan mencukupi.
4. intervensi keperawatan
a. kaji keadaan turgor kulit dan selaput lendir
b. observasi tanda-tanda vital
c. catat cairan masuk dan keluar
d. beri cairan infus sesuai prgram medik
e. beri diit sesuai program medik dan tingkatkan secara bertahap
f. jaga pipa lambung yang ada, perhatikan warna cairan, jumlah dan karasteriktik
g. laksanakan program medik.

d) EVALUASI

untuk semua diagnosa sebagai standar evaluasinya adalah dengan berpatokan pada kriteria
evaluasi masing-masing diagnosa dengan menggunakan ; s o a p /s o a p i e r

e) PENDIDIKAN PASIEN-KELUARGA DAN RENCANA PENULANGAN

berikan pasien dan orang terdekat informasi verbal dan tertulis mengenai hal berikut :
 1. obat-obatan, termasuk nama obat, tujuan, dosis, jadwal, kewaspadaan, interaksi obat-
obatan dan makanan/obat dan potensial efek samping
2. perawatan insisi, termasuk penggantian balutan dan pembatasan mandi bila tepat
3. indikator-indikator infeksi : demam, mengigil, nyeri insisi, kemerahan, bengkak dan
keluar drainase purulent
4. kewaspadaan pasca bedah : menghindari mengangkat objek berat (.>4,5 kg) selama 6
minggu pertama.
5. menghindari enema untuk beberapa minggu pascaoprasi. waspadakan pasien tentang
perlunya memeriksa pada dokter sebelum melakukan enema.

RUJUKAN

dorothy b. doughty & debra broadwell jackson (1993) “ gastrointestinal disorder” mosby clinical
nursing series
charlene j. reeves & gayle roux dkk (1999) “ medical surgical nursing”
monica ester, skp (2000) “ keperawatan medikal bedah : pendekatan sistem gastrointestinal.
sylvia anderson price, dkk (1994) “ fisiologi –proses –proses penyakit” edisi 4
marie jaffe r.n. m.s “ pediatric nursing care plans” skidmore-roth publishing, inc 1001 wall
street el paso, texas 79915