RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

POST OP EKSISI BIOPSI STT FLANK DEXTRA DAN FEMUR DEXTRA

DI RUANG CEMPAKA RSUD KEBAYORAN LAMA

Disusun oleh:

Nurul Khikmah
NPM. 18220100036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 17 okt 2022

Nama Pengkaji : Nurul Khikmah
Ruang : Cempaka
Waktu pengkajian : 14.30

1. IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. I
Umur :31 th,
Jenis kelamin : Laki-laki
BB : 60 kg
TB : 163cm
Alamat : Kebayoran Lama
Status : menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : jawa
Pekerjaan : swasta
Tanggal masuk RS : 16-10-2022
Diagnosa Medis : Post op eksisi biopsi STT flank dextra dan femur dextra

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : NY. A
Umur :28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kebayoran lama
Agama : Islam
Pendidika : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : istrtri

3. PENGKAJIAN FOKUS
a. Keluhan utama: nyeri, P: nyeri karena post op eksisi STT nyeri bertambah pada saat gerak, Q:
seperti disayat, R: femur dextra dan flank dextra, S: VAS: 5, T; terus-menerus.
b. Riwayat Kesehatan: paasien mengatakan muncul benjolan dipunggung kanan sejak 4 tahun yang
lalu dan benjolan di paha kanan sejak 2 tahun yang lalu. Sejak 1 bulan terakhir benjolan dirasa
nyeri, terutama saat melakukan aktivitas, benjolan tidak membesar
c. Pengkajian fungsional:
Saat ini pasien tidak ada masalah di oksigenasi, nafas spontan tanpa menggunakan oksigen
tambahan. Asupan cairan dan elektrolit selain air putih pasien mendapat terapi infus RL 500
/12jam, pola makan pasien SMRS 3x sehari dan habis satu porsi, saat MRS nafsu makan berkurang
karena menahan nyeri post op dan mual, makan habis ½ porsi, Pola eliminasi BAB dan BAK
pasien SMRS normal, saat ini pasien mengatakan belum BAB terakhir BAB kemarin sebelum
tindakan operasi. Pasien BAK melalui selang kateter sejak post op hari ini pukul 10.00 WIB. Pola
istirahat dan tidur pasien sebelum dirawat normal, 7-8 jam/hari. Saat ini pasien mengatakan
tidurnya sedikit terganggu karena menahan nyeri post op. social pasien tidak ada gangguan, baik
terhadap kerabat dan keluarganya, pasien kooperatif kepada petugas di rs, tidak ada kelainan
seksual dan pasien memiliki hubungan yang sangat harmonis dengan istri, tidak ada keyakinan yang
menyimpang, pasien tetap menjalankan sholat 5 waktu sebelum dan setelah dirawat di RS.
d. Pengkajian fisik
Setelah dilakukan anamnesa tampak kesadaran CM, GCS 15, TD: 140/90, Nadi: 110 x/menit, RR:
22x/menit, suhu 37,6 celcius, saturasi oksigen 97% air tanpa oksigen tambahan. Penglihatan tidak
ada gangguan, pendengaran baik dibuktikan dengan pasien mampu merespon komunikasi petugas
dengan baik dan kooperatif.
Inspeksi dada simetris, bernapas tanpa menggunakan otot bantu pernapasan, palpasi dada fremitus
meninggi dibuktikan dengan pasien menyebutkan angka 99 dan 77, dan tidak ada nyeri tekan,
perkusi dada suara sonor, auskultasi tidak ada suara napas tambahan. inspeksi jantung bentuk dada
simetris, palpasi jantung dengan mencari iktus duktus dan denyut apeks tidak mencolok, Inspeksi
abdomen permukaan dinding perut saat posisi supinasi terlihat sedikit cembung, auskultasi
abdomen bising usus normal, dan tidak ada nyeri tekan. Sistem integumen: terdapat luka post op
eksisi biopsi pada area flank dextra dan femur dextra terbalut kassa, tidak ada rembesan.
e. Px. Penunjang
Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang pada tgl 14 okt 2022
 USG muskuloskeletal didapatkan: multiple subkutaneous lipoma regio flank kanan dan femoralis
kanan.
 Thorak foto: cor dan pulmo dalam batas normal
Pada pemeriksaan laboratorium DL dan faal hemostasis, ditemukan HB:11, Lekosit:15,3 dan
sisanya dalam batas normal. pada hitung jenis di temukan Eosinofil 1% (1-3%), neutrofil 76% (52-
76%), limfosit 13% (20-40%) dan yang lain dalam batas normal.
 ANALISA DATA
Nama Klien : TN. I Ruang : cempaka
Hari/Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
Senen, DS: tumor jaringan lunak Nyeri Akut
17-10-22 pasien mengatakan nyeri luka post operasi eksisi
14.30 biopsy pada tgl 17-10-22 selesai jam 10.00 WIB, tumbuh benjolan dan membesar
susah tidur, mual ada, napsu makan berkurang. ekspansi tumor yg cepat
DO: menekan ujung saraf jaringan
 Pasien tampak meringis kesakitan, gelisah, pola sekitar dan proses insisi
tidur terganggu. P: nyeri karena post op eksisi,
pembedahan
nyeri bertambah pada saat gerak, Q: seperti
disayat, R: femur dextra dan flank dextra, S: merangsang syaraf nyeri perifer
VAS: 5, T; terus-menerus.
 Tampak bersikap proteksi dengan melindungi
nyeri akut
area luka post op app
 TD: 140/90, N: 110 x/menit, RR 22x/menit.
 Napsu makan klien berkurang, makan hanya
habis ½ porsi.

Senin, DS: tumor jaringan lunak Resiko

17-10-22  post operasi eksisi STT hari ini, tgl 17 okt 2022 infeksi
tumbuh benjolan dan membesar
14.30 jam 10.00
 badan lemes, kadang demam proses insisi pembedahan
 napsu makan menurun, hanya makan ½ porsi
terputusnya inkontinuitas
 Belum paham dan belum mampu mempraktekkan
jaringan
6 langkah cuci tangan yang baik dan benar.
DO: luka operasI dan pemasangan
 Hasil lab pada tanggal 15-10-2022 kateter
 HB:11, Lekosit:15,3, Limfosit: 13, Suhu: 37,6
celcius resiko infeksi
 Napsu makan klien berkurang, makan hanya habis
½ porsi
 Terdapat luka post op eksisi tgl 17-10-22, luka
terbalut kassa, diperut kanan bawah, rembesan luka
tidak ada.
 Terpasang kateter urine, pasang tanggal 17-10-22
setelah dilakukan tindakan operasi, produksi urine
ada, warna kuning jernih.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedra fisik (prosedur operasi) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri VAS 5 pada luka post operasi dan tampak meringis kesakitan.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya efek prosedur invasive dibuktikan dengan pasien post eksisi
biopsy, terpasang kateter urine, jumlah lekosit dalam darah meningkat
 . RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : TN. 1 Ruang : CEMPAKA

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) TTD

DP (SLKI)
Senen, 1 Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (I. 08238) N
17-10-22 keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi U
14.30 diharapkan tingkat nyeri pada 1) Identifikasi lokasi, skala, karakteristik, R
durasi, frekuensi, intensitas, dan U
pasien berkurang dengan kriteria
kualitas nyeri L
hasil:
2) Identifikasi respon nyeri non verbal
3) Identifikasi factor yg memperberat dan
Indicator Saat Target meringankan nyeri
Dikaji Terapeutik
Keluhan nyeri 5 2 4) Fasilitasi istirahat tidur: batasi
meringis kesakitan 5 2 pengunjung
Edukasi
Sikap protektif 4 1
5) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Gelisah 4 1 6) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Kesulitan tidur 4 1 mengurangi nyeri: Tarik napas dalam
Pola napas 3 1 Kolaborasi
Tekanan darah 4 1 7) Kolaborasi pemberian analgesic:
ketorolac 3x30mg (i.v) dan
dan Nadi
paracetamol 3x1gr (i.v)
Pemberian analgesic (1.08243)
8) Identifikasi riwayat alergi obat dan
kesesuaian analgesik.
9) Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgesik.
10) Tetapkan target efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan respons pasien
11) Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan.
12) Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
 Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) TTD
DP (SLKI)
Senen, 2 Indikator K T Pencegahan inveksi N
17-10-22 Observasi: U
Kebersihan tangan 2 5 R
14.30
(mencuci tangan) 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local U
Napsu makan 2 5 dan sistemik L
Nilai Hb 3 5 Teraupetik
2) Batasi jumlah pengunjung
Setelah dilakukan tindakan
3) Cuci tangan sebelum dan setelah
keperawatan selama 1x24 jam
kontak dengan pasien dan lingkungan
diharapkan risiko infeksi tidak terjadi,
pasien
dengan kriteria hasil: Tingkat infeksi
4) Gunakan masker
ekspektasinya menurun 5) Lakukan perawatan luka dengan
memperhatikan teknik aseptic dan
Indikator K T lakukan perawatan kateter secara
berkala
Keluhan demam 3 1
Edukasi
Nyeri 5 2 6) Jelaskan tanda gejala infeksi
Keadaan lemas 5 3 7) Ajarkan cara mencuci tangan dengan
(malaise) benar
Lekosit dan limfosit 4 3 8) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Bakteri dan warna 4 3 operasi
urine 9) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
tinggi protein.
10) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
11) Pemberian antibiotic: cefriaxon 1x2 gr
(I.V), terapi anti emetic ondansentron
2x8mg (I.V) serta pemberian cairan
parenteral RL500cc/8 jam
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : TN. I Ruang : cempaka

No. Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

DP
1 17-10-22 Mengidentifikasi lokasi, skala, DS: Pasien mengatakan luka post operasi: Pasien tidak N
14.30 karakteristik, durasi, frekuensi, napsu makan karena menahan nyeri. U
kualitas, intensitas dan respons DO: terdapat luka post operasi appendiktomi, P: Saat R
nyeri non verbal dan TTV istirahat dan beraktivitas, Q: nyeri seperti disayat, U
R: Perut kanan bawah, S: 5 (nyeri sedang), T: Terus L
menerus. TD: 150/90, Nadi: 110, RR: 22 x/menit,
Pasien tampak meringis kesakitaan, sangat berhati-
hati saat bergerak & melindungi area luka.

2 15.00 Monitor tanda dan gejala infeksi DS:pasien mengatakan ada demam sesekali
local ataupun sistemik DO:Suhu klien: 37,6 celcius, terdapat luka post operasi
terbalut kassa, hasil lab tgl 15-10-2022: HB:11,
Lekosit:15,3, Limfosit: 18, nilai UL: bakteri positif,
urine keruh.

2 15.15 Mengajarkan teknik relaksasi DS: pasien dan keluarga kooperatif saat diberikan arahan
napas dalam dan cara mencuci dan penjelasan.
tangan dengan benar. DO:pasien mampu mempraktekkan kembali cara
mencuci tangan dan teknik relaksasi napas dalam
dengan arahan perawat.

2 15.30 Menganjurkan klien untuk DS: pasien dan keluarga mau mengikuti anjuran perawat
meningkatkan intake nutrisi dan DO: pasien tampak mau makan 1/2 porsi makanannya
cairan (diit protein) secara bertahap

1,2 17.00 Memberikan terapi antibiotic: DS: pasien mengatakan nyeri dan mualnya sedikit
cefriaxon 2 gr, terapi anti emetic berkurang, skala nyeri 4 setelah 30 menit diberikan
ondansentron 8mg, analgesik terapi.
ketorolac 30mg (i.v) serta DO:setelah 30 menit pemberian obat, pasien mengatakan
pemberian cairan parenteral tidak ada keluhan alergi.
RL500cc/8 jam

1,2 18.00 Mengukur TTV ulang setelah DS:pasien mengatakan nyeri sedikit berkutang, VAS 4
diberikan terapi analgesic.
DO: TD: 135/80, N: 100 x/menit, Suhu: 37,3 RR:
20x/menit, Spo2: 98%.
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. I
Ruang : CEMPAKA

Tgl/ No. Evalusi Sumatif TTD

Jam
DP
17-10- 1 S: Pasien mengatakan luka post operasi: napsu makan berkurang karena menahan nyeri. N
2022 O: pasien tampak meringis kesakitan, P: nyeri saat diam dan beraktivitas, Q:nyeri seperti U
Jam disayat, R: Perut kanan bawah, S: 4 (nyeri sedang), T: Terus menerus. dan melindungi area R
19.00 luka post op, TD: 135/80, N: 100 x/menit, Suhu: 37,3 RR: 20x/menit, Spo2: 98%. U
A: masalah nyeri belum teratasi L

Indicator K H T

Keluhan nyeri 5 3 2
meringis kesakitan 5 4 2
Sikap protektif 4 3 1
Gelisah 4 3 1
Kesulitan tidur 4 3 1
Pola napas 3 1 1
Tekanan darah 4 2 1
dan Nadi

P: lanjutkan intervensi: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, dan 12.

 Tgl/ No. Evalusi Sumatif TTD
Jam
DP
17-10- 2 S: Pasien mengatakan ada demam sesekali, napsu makan sedikit berkurang, lemas. N
2022 O: terdapat luka post op terbalut kasaa tidak ada rembesan dan terpasang kateter urine U
Jam semenjak post op. R
19.00 A: masalah belum teratasi U
H L
Indikator K T
Kebersihan tangan 2 4 5
(mencuci tangan)
Napsu makan 2 3 5
Nilai Hb 3 2 5
Indikator K H T
Keluhan demam 3 2 1
Nyeri 5 4 2
Keadaan lemas 5 4 3
(malaise)
Lekosit dan limfosit 4 4 3
Bakteri dan warna 4 4 3
urine

P: lanjutkan intervensi:1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, dan11