RESUME KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

TUMOR MAMMAE

Nama Mahasiswa : Lowisa Rumbarar S.Kep

Tanggal Pengkajian : 27 – 01-2021

Nama Pasien : Ny. Y. M

Umur : 40 tahun

Diagnose Medis : CA MAMMAE

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
Nama : N.Y.M
Umur : 40 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jln. Erlangga
No RM : 235893
Tanggal masuk RS : 26 januari 2020
Diganosa medis : CA Mammae Sinistra
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. N,I
Umur : 45 Tahun
Agama : Kristen Protestan
 Pendidikan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan Pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan adanya benjolan yang menekan payudara , luka ,kulit
berwarnah merah, dan mengeras, bengkak, nyeri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit karena merasakan adanya benjolan, yang menekan
payudara, adanya ulkus (luka), kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, dan
nyeri sudah 1 bulan . pasien sudah periksa ke Poli RSUD DOK 2 dokter
kemudian anjurkan untuk dilakukan operasi pada tanggal 28 januari 2021.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit serupa dengan ini dan juga belum
pernah operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang dialami pasien.

C. PROSES PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT VIRGINA HANDERSON

1. Pola napas
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan
Saat dikaji : pasien dapat bernafas dengan normal tanpa alat bantu pernafasan,
sesak nafas (-).
2. Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehaari dengan porsi nasi lauk pauk
seadanya serta minum air putih 6-7 gelas sehari.
Saat dikaji : Pasien hanya menghabiskan stenga porsi makanan , tidak nafsu
makan.
3. Kebutuhan Eliminasi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konisten padat,
warnah kuing, kecokltan, BAK 3-6 kali/hari
4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien bisa tidur 6-7 jam/hari
Saat dikaji : Pasien mengatakan sulit tidur karena payudara nyeri.
5. Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Sebelum sakit : pasien mengatakan nyeri pada payudara membuat pasien tidak
nyaman dirumah.
Saat dikaji : pasien mengatakan cemas akan dilakukan opersi membuatnya
tidak betah dirumah sakit .
D. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kepela : bentuk mesochepal, rambut hitam
2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, fungsi penglihatan baik.
3. Hidung : Letak hidung simestris, tidak terdapat polip,tidak terhadapat scret.
4. Telinga : liang telinga bersih, tidak ada penumpukan serumen, fungsi
pendengaran baik.
5. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak kotor, tidak menggunakan gigi palsu.
6. Kulit tampak putih pucat.
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8. Dada :
o Paru-paru.
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu napas.
Aukultasi : bunyi paru vesikuler
Palpasi : adanya nyeri tekan dibagian dada kiri.
Perkusi : bunyi pekak
o Payudara : terdapat benjolan pada paydara kiri,
o Jantung : bunyi irama jantung regular
o Abdomen : adanya bising usus 22x/menit
o Genitalia : tidak terpasang kateter , genitalia bersih.
o Ekstremitas : atas terpasang infus. RL 20 tpm , masih berfungsi baik.
E. KEADAAN UMUM
1. TD : 130/80
2. Nadi : 89x /menit
3. RR : 20x /menit
4. Suhu : 37℃
5. Keadaran : composmetis
6. GCS : 15E4M6V
Bentuk payudara simetris, areola un inferted, teraba benjolan pada mammae sinistra,
benjolan teraba keras, tampak ulkus, kemerahan. Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS HASIL SATUAN NORMAL

PEMERIKSAAN
DARAH
Hb 14,3 g/dl 11,7-15,5
Leukosit 10,4 /ul 3.6-11
HT 38 35-47
Eritrosit 3.1 /ul 3,3- 5,2
Trombosit 289 /ul 150-400
BT 3 Menit 1-3
CT 2 Menit 3-6

Kimia Klinik
GDS 116 Mg/dl 70-120
Ureum 43 Mg/dl 15-50
Kreatinin 0,53 Mg/dl 0,4-0,9
SGOT 30 /ul 0-35
SGPT 28 /ul 0-35
 G. Prioritas Diagnosa
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisilogi
(tindakan operasi)

H. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

1. Analisa Data

No Hari/tanggal Data Masalah Etiologi

/jam
1. 28 jan. 2021 DS : Pasien Nyeri Penekanan
mengatakan adanya massa tumor
benjolan yang menekan
payudara , luka ,kulit
berwarnah merah, dan
mengeras, bengkak,
nyeri.
DO: wajah meringis,
mata kurang
bercahaya/tetap pada
satu focus.

2. Diagnosa Keperawatan

Nyeri berhubungan dengan penekanan masa tumor .

3. Rencana Tindakan Pre Operatif

No NOC NIC Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
keperawatan selama 2x24  kaji nyeri secara  Untuk
jam diharapkan nyri pasien komprehensif megetahui
dapat berkurang dengan  jelaskan tentang lokasi, kualitas,
kriteria Hasil : prosedur tindakan intesnsitas nyeri
 a. Klien mampu pembedahan. dan onset nyeri
mengotrol nyeri  observasi reaksi yang dirasakan
dengan teknik non non verbal dari pasien.
farmakologi ketidaknyamanan  Memberikan
b. Menyatakan rasa Kolaborasi : gambaran
nyaman setelah  kolaborasi tentang
nyeri berkurang pemberian anti prosedur
nyeri. pembedahan.
 Untuk menilai
tingkat nyeri
 Obat analgestik
untuk
mengurangi
nyeri.

4. Implementasi

Diagnosa Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

Nyeri 28/jan 2021  Mengkaji nyeri S: Pasien
berhubungan 11.00 WIB secara mengatakan
dengan penekanan komprehensif nyeri
masa tumor  Menjelaskan payudara kiri
tentang prosedur O: P : pasien
pembedahan menyatakan
 Mengobservasi nyeri
reaksi non verbal dipayudara
dari keridak kiri
nyamanan. Q: terasa
 Berkolaborasi seperti
pemberian anti ditusuk-
nyeri. tusuk.
 R: payudara
kiri
S: skala 5
T: tiap kali
gerak.
A: masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi.
Di kamar
operasi.

I. CATATAN PERKEMBANGAN
A. DATA FOKUS PASIEN POST OPERASI RADIKAL MASTEKTOMI
PAYUDARA KIRI
Pasien kembali dari kamar operasi tanggal : 28 januari 2020 jam 12.00 WIB, dengan :
1. Pasien Ny. Y .M .Usia 40 tahun dilakukan tindakan operasi radikal mastektomi
pada payudara kiri dengan lama operasi selama 60 menit. Terpasang drain di dada
sebelah kiri dengan produk darah kurang lebih 75cc berwarnah merah, verban
kassa bersih dan kering .dilakukan anastesi general dikamar operasi dengan
premedikasi Fentanyl 100mg dan SA 1 ampul, Propofol 100mg, dan
Ondansentron injeksi 1 ampul. Terpasang infus asereing di tangan kiri 20 tpm.
2. KU : Cukup,telihat lemah,
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 130/80mmhg
N : 84x/mnt
RR : 20x/mnt
 S : 37℃
3. Pengkajian nyeri :
a. P : nyeri luka operasi
b. Q : terasa tersayat-sayat
c. R : dada sebelah kiri
d. S : skala 5
e. T : terasa terus-menerus setelah opersi

B. ANALISA DATA
PX. NY. Y Ruang Cor sinan. RSUD Dok II Jayapura, tanggal 28 /01/2021 jam 12.00

No Data Penyebab Masalah

1. DS : pasien mengatakan nyeri Agen injuri fisik Nyeri akut
operasi (tindakan operasi)
Do :
P: nyeri luka operasi
Q : terasa tersayat-sayat
R : pada dada kiri
S : skala 5
T : terus –menerus

2. DS – Prosedur invasive Resiko infeksi

DO : Tindakan radikal (tindakan operasi)
masektomi, terpasang drain di
dada kiri terpasang infus di
tangan kanan.
3. DS: pasien mengatakan merasa Prosedur bedah Gangguan citra
malu setelah operasi payudara tubuh
kirinya tidak ada dan merasa
tubuhnya menjadi berubah
bentuk.
 DO: pasien nampak menutupi
payudara kirinya dengan selimut.

C. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisiologis (tindakan operasi)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive (tindakan operasi)
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan prosedur bedah.

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nma pasien Ny. Y. Ruang Cor sinan

Hari/tgl/j Diagnosa NOC NIC RASIONAL

am Keperawa
tan
Rabu Nyeri akut Tujuan : Mandiri :  Untuk
28/01/202 berhubung Setelah  Kaji nyeri megetahui
1 an dengan dilakukan secara lokasi,
Jam 12.30 agen injuri tidakan komprehen kualitas,
fisioogi keperawatan sif intesnsitas
(tindakan selama 2x24 melipitu nyeri dan
operasi) jam nyeri lokasi, onset nyeri
pasien kualitas, yang
menurun intensitas dirasakan
dengan nyeri, pasien.
Kriteria Hasil. onset  Mengurang
 Pasien nyeri,. i nyeri
tidak  Observasi tanpa obat
melap reaksi  Untuk
orkan nonverbal menilai
nyeri  Ajarkan tingkat
(VAS teknik nyeri
0-2) nonfarmag  Untuk
 Tidak ologik mempercep
 menun (relaksasi) at proses
jukkan  Tingkatka pemulihan
ekspre n istirahat. dan
si mengurangi
nyeri Kolaboras nyeri.
 Tidak i:  Obat
menan  Kolaborasi analgestik
gis pemberian untuk
anti nyeri. mengurangi
nyeri.

Rabu Resiko Setelah Mandiri :  Mencegah j

28/01- infeksi dilakukan  Cuci  Mencegah
2021 berhubung tindakan tangan jalan
Jam 12.30 an dengan asuhan sebelum masuknya
prosedur keperawatan dan bakteri.
invasive 2x24 jam, sesudah  Unutk
(tindakan pasien tidak dari tempat mencegah
operasi) mengalami pasien. kontaminasi
infeksi,dengan  Terapkan kuman
Kriteria Hasil : prinsip masuk
 Tidak steril saat keluka
ada melakukan sehingga
rembes perawatan menurunkan
an luka luka. resiko
operasi  Dorong terjadinya
 Tidak pasien infeksi.
ada untuk  Agar
tanda- meningkatk kondisi
tanda an nutrisi klien stabil
infeksi Kolaborasi : kembali
 i  Kolaborasi kembali
dengan ahli dengan
gizi untuk makanan
diet pasien. yang
bergizi.
 Untuk
menentukan
diet pasien.
Rabu Gangguan Setelah Mandiri :
28/01/202 Citra tubuh dilakukan  Kaji secra  Memberika
1 jam berhubung asuhan verbal dan n gambaran
12.30 an dengan keperawatan noverbal tentang
prosedur 2x20 menit respon prosedur
bedah. gangguan citra pasien pengobatan,
tubuh pasien terhadap perawatan
dapat teratasi tubuhnya. serta
dengan  Jelaskan kemajuan
Kriteria Hasil : tentang prognosis.
 Pasien pengobatan  Terdapat
tidak perawatan, hubungan
malu kemajuan antara
terhada dan stadium
p prognosis. perkembang
peruba  Dorong an citra diri
han pasien dan reaksi
tampila untuk serta
n fisik. mengungka pemahaman
 Pasien pkan klien
mengat perasaanny terhadap
akan a. kondisi
meneri  tubuhnya.
 ma Identifikasi
keadaa tindakan-
n tindakan
fisikny yang akan
a meningkatk
setelah an
tindaka penampilan
n .
operasi.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tgl/ja Diganosa Implementasi Evaluasi

m
Kamis : Nyri akut  Mengkaji nyeri secara S: pasien
28/01/2021 berhubungan konprenhensif, melipiti : mengatakan luka
Jam 07.30 dengan agen Lokasi, kualitas, intensitas operasi masih
injuri fisik. nyeri, onset nyeri. terasa tersayat-
(tindakan  Mengobservasi nonverbal sayat.
invasif) dan dari nyeri O: P: nyeri luka
 Mengajarkan teknik operasi
nonfarmagologi (relaksasi) Q: terasa
 Memonitoring tanda-tanda tersayat-sayat
vital pasien. R: dada kiri
 Menganjurkan pasien untuk S: VAS : 5
istirahat. T: terus-meerus
setelah operasi.
TD: 130/80mmhg
N: 88X/mnt.
R: 20x/mnt
S: 37℃ Terlihat
meringis dan
menahan sakit.
 A. Masalah
belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
 Evaluasi
pengkajia
n nyeri
 Evaluasi
kemampu
an
relaksasi

Kamis Nyeri akut  Melakukan S : pasien

29/01/2021 berhubungan pengkajian nyeri, mengatakan nyeri
Jam 14.00 dengan agen secara sudah berkurang,
injuri fisik. komprehensif reaksi sudah bisa tidur
(tindakan non verbal dan dengan nyenyak
operasi) nyeri. semalam.
 Mengajarkan teknik O : P; nyeri luka
nonfaramgologik operasi
(relaksasi ) Q : terasa
 Memonitoring tersayat-sayat.
tanda-tanda vital R : dada kiri,
sign S : VAS : 2
T : saat mencoba
duduk. Pasien
sudah bisa
tersenyum pasien
mampu
melakukan
 relaksasi .
TD : 120/70
N : 76x/mnt
RR; 18x/mnt
S : 36℃
A: masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi.

Hari/tgl/ Daignosa Implementasi Evaluasi

jam Keperawat
an
Kamis : Rseiko  Mencuci tangan S:-
28/01/20 infeksi sebelum dan O: maish terpasang drain,
21 berhubunga sesudah dari balutan luka tidak rembes, tidak
Jam n dengan tempat pasien. ada tanda infeksi pada IV lien.
07.30 prosedur  Menerapkan TD : 120/70mmhg
invasif. prinsip steril N : 76x/mnt
saat melakukan RR: 18x/mnt
perawatan luka. S: 36,3℃
 Mendorong A: masalah belum teratasi.
pasien untuk P:lanjutkan intervensi
meningkatkan
nutrisi.  Mencuci tangan
 Mengkoalborasi sebelum dan
dengan dengan sesudah dari
ahli gizi untuk tempat pasien.
diet pasien.  Terapkan prinsip
steril saat
 melakukan
perwatan luka.
 Mendorong
pasien untuk
meningkatkan
nutrisi .

Hari/tgl/ja Diagnosa Implementasi Evaluasi

m Keperawatan
kamis Rseiko infeksi  Mencuci tangan S: pasien sudah mulai
29/01/2021 berhubungan sebelum dan makan sedikit- sedikit
Jam 14.00 dengan sesudah dari tempat O : KU: cukup ,CM.
prosedur pasien. verban luka operasi
invasive  Menerapkan bersih, tidak ada
prinsip steril saat rembesan darah. Drain
melakukan 50 cc . pasien sudah
perawatan luka. menghabiskan setengah
 Mendorong pasien porsi makan.
untuk TD: 120/70mmhg
meningkatkan N : 78x/mnt
nutrisi. R: 18x/mnt
 Mengkolaborasi S : 36,7 ℃
dengan dengan ahli A: masalah teratasi
gizi untuk diet P: hentikan intervensi
pasien.
 Hari/ Diagnose Implemetasi Evaluasi
tgl /jam Keperawata
n
Kamis : Gangguan  Mengkaji S : pasien mengatakan
28/01/202 citra tubuh secara verbal payudara sudah tidak ada dan
1 berhubungan dan non verbal terasa berat sebelah dan tidak
Jam 07.30 dengan respon pasien seimbang.
prosedur terhadap O : Pasien berusaha menutup
bedah. perubahan dada sebelah kiri, tidak mau
tubuhnya. melihat bagian dadanya.
 Memberikan A: masalah belum teratasi.
informasi Lanjutkan intervensi :
tentang  Bantu
perawatan, menetukan
pengobatan apakah
kemajuan dan perubahan citra
prognosis. tubuh
 Mendorong berpengaruh
pasien untuk pada
mengungkapka peningkatkan
n isolasi.
perasahaannya.  Bantu pasien
 Membantu mengidentifikas
pasien untuk i cara untuk
mengindentifik menurunkan
asi tindakan- dampak dari
tindakan yang adanya
akan perubahan
meningkatkan bentuk melaluli
penampilan. pakaian, dan
kosmetik.
 Hari/tgl/ja Diagnose Implementasi Evaluasi
m Keperawatan
kamis Gangguan citra  Menentukan S: pasien mengtakan sudah
29/01/2021 tubuh apakah menerima payudaranya yang
Jam 14.00 berhubungan perubahan citra hanya satu buah saja dan
dengan tubuh tidak merasa malu lagi
prosedur berpengaruh dengan bentuk tubuhnya.
bedah. pada O : pasien menggunakan kaos
peningkatan- longgar agar menutup bagian
peningkatan dada. Suami nyonya Y. selalu
isolasi. mendampingi.
 Bantu pasien A: masalah teratasi
mengidentifikasi P : hentikan intervensi.
cara untuk
menurunkan
dampak dari
adanya
perubahan
bentuk melaluli
pakaian, dan
kosmetik.

F. EVALUASI DIRI
1. Kurang adanya sumber yang mendukung penulisan resume
2. Kurang adanya sumber yang mendukung penulisan intervensi dan rasional.
3.