ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

B
DENGAN DIAGNOSA P1A0 DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAREA ATAS
INDIKASI KETUBAN PECAH DINI DI RUANG KANA RSUD WONOSARI

Tgl. Masuk : 21 November 2021

Jam : 23.33 WIB
No. RM : 684xxx
Tgl. Pengakajian : 22 November 2021

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama Ny. B Nama Tn. I
Umur 22 tahun Umur 28 tahun
Agama Islam Agama Islam
Pendidikan SMP Pendidikan SMP
Perkerjaan IRT Perkerjaan Buruh harian
Status Menikah Status Menikah
Pernikahan Pernikahan
Alamat Sawahan V 001/005 Jati Alamat Sawahan V 001/005 Jati
Ayu Ayu
Hubungan Suami
dengan Pasien

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan ketika batuk nyeri pada bagian luka post operasi
P: Insisi pembedahan
Q: seperti ditarik-tarik
R: abdomen bawah
S: 4
T: ketika batuk
DATA UMUM KESEHATAN :
Penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak ada
Perlukaan : Pasien mengatakan tidak ada
Di rawat di RS : Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di Panti Rahayu
Alergi obat/makanan : Pasien mengatakan tidak ada
TB / BB Sebelum hamil : 148 cm/52 kg
TB / BB sesudah hamil : 148 cm/61 kg
Obat-obatan sekarang : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

GENOGRAM
 DATA UMUM MATERNITAS

Riwayat menstruasi
a. Menarche umur : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : teratur
d. Lamanya : 3-7 hari
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
f. Dismenore : hari pertama dan kedua
Kehamilan ini direncanakan:
Pasien mengatakan kehamilan ini direncanakan
Usia kehamilan : 39 minggu
HPHT : 19 Februari 2021
HPL : 26 November 2021
Jumlah anak dirumah :
NO Jenis Cara Tempat Masalah Masalah Keadaan Umur
kelamin lahir/ persalinan selama selama saat ini
BB dan kehamilan proses
lahir penolong persalinan
1 Pr SC/2405 Rs Ketuban - Diinkubator 1 hari
kg Bidan pecah
Masalah selama masa kehamilan sekarang :
A Trimester Pasien mengatakan mual
I
B Trimester Pasien mengatakan tidak ada keluhan
II
C Trimester Pasien mengatakan air ketuban pecah dini selama 6 hari
III
Jumlah kunjungan pemeriksaan selama kehamilan : Pasien mengatakan 2 kali
berkunjung ke RS, 4 kali puskesmas, dan ke bidan sering
Mengikuti kelas prenatal : Pasien mengatakan belum pernah mengikuti kelas prenatal
Mengikuti kegiatan senam hamil : Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan
senam hamil
Riwayat Pemberian asi eksklusif : -
Riwayat pemberian M-PASI pada bayi : -
Penkes yang ingin ibu dapatkan selama perawatan : Pasien mengatakan cara menyusui
yang baik dan benar

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Baik
Kesadaran Composmentis
GCS E: 4 V: 5 M: 6
TD : 100/60 mmHg Suhu: 36,6 C0 RR : 20 x/ menit Nadi : 82x/menit
Berat badan 61 kg Tinggi Badan 148 cm
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : Rambut nampak berwarna hitam
Mata : Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis
Telinga : Pasien dapat mendengarkan dengan baik dan jelas
Hidung : Bentuk hidung simetris, warna kulit rata dan bersih, tidak ditemukan nyari tekan
Mulut : tidak terdapat sianosis, lidah berwarna merah muda
Gigi : gigi rapi dan utuh
Leher : tidak ada pembekakan kelenjar tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan
DADA
Inspeksi : Pembesaran Payudara : selama kehamilan mengalami pembesaran, putting
menonjol, hiperpigmentasi areola
Palpasi : Pasien mengatakan tidak ada nyeri jika dipalpasi
Pengeluaran ASI : pasien mengatakan asinya sudah keluar
Perkusi : sonor
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler. tidak ada napas tambahan
JANTUNG
Inspeksi : -
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar S1 S2
ABDOMEN
Inspeksi : Terdapat linea nigra, tampak balutan luka post sc, balutan tampak sedikit merah,
kulit sekitar balutan tampak baik
Auskultasi : -
Perkusi : -
Palpasi : terdapat nyeri tekan, kontraksi uterus (+), TFU 2 jari di bawah pusar
INGUINAL & GENETALIA
Inspeksi : Tampak terpasang underpad, tampak lochea rubra dan tidak bau
Palpasi : tidak dikaji
EKSTRIMITAS
Inspeksi : tangan sebelah kiri terpasang Kekuatan otot
infus RL

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Edema : tidak terdapat edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Jenis Nilai Rujukan
Tgl dan Jam Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
21 November Seg 86 50-75%
2021 Limp 11 25-40%
17.02 WIB HCT/HMT 35 37%

TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Jenis Obat/
Rute Dosis Fungsi
Nama Obat
Tranexsamat IV 500 mg/8 jam Untuk menghentikan perdarahan pasca
operasi.
Ketorolac IV 30 mg/8 jam Untuk anti nyeri.
SF PO 200 mg/12 jam Untuk mengobati atau mencegah
kekurangan kadar zat besi.
Vit C PO 50 mg/12 jam Berperan penting dalalm berbagai
proses yang terjadi di dalam tubuh,
termasuk menjaga dan
mengoptimalkan kerja sistem
kekebalan tubuh, pembentukan
kolagen, protein, dan meningkatkan
penyerapan zat besi.

Wonosari, 22 November 2021

Dikaji Oleh

Yulianingsi A. Kuntuamas

ANALISA DATA
 TGL/
SYMPTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
22 DS Agen cedera Nyeri akut
November Pasien mengatakan ketika batuk nyeri fisik (insisi
2021 pada bagian luka post operasi pembedahan
P: Insisi pembedahan post operasi
Q: seperti ditarik-tarik sectio caesarea)
R: abdomen bawah
S: 4
T: ketika batuk
DO
- tampak balutan luka post sc
- balutan tampak sedikit merah
- TD: 100/60 mmHg -RR:20 x/menit
- N: 82 x/menit -S:36,6 C
Seg 86
Limp 11
HCT/HMT 35

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (insisi pembedahan post operasi
sectio caesarea)
TUJUAN DAN PERENCAAN KEPERAWATAN

No. Rencana Tindakan Ttd/

Tujuan keperawatan (noc)
dx (nic) Nama
1 Tingkat nyeri Manajemen nyeri Yuli
Setelah dilakukan tindakan Pemberian analgesik
keperawatan 1 x 8 jam 1. Bina hubungan saling percaya
diharapkan nyeri berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital
Kriteria hasil 3. Ajarkan teknik relaksasi bisa dengan nafas
1. Skala nyeri turun menjadi dalam dan distraksi bisa dengan
1 mengalihkan perhatiannya.
2. tanda-tanda vital dalam 4. Berikan posisi senyaman mungkin.
batas normal 5. Evaluasi intensitas dan frekuensi nyeri.
3. pasien tidak menyeringai 6. Beri penjelasan pada pasien tentang
kesakitan penyebab nyeri.
7. Observasi keadaan luka
8. Kolaborasi pemberian analgetik.

PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL
23 1. Membina hubungan saling S : pasien mengatakan nyeri berkurang
November percaya P: insisi pembedahan
2021 2. Memonitor tanda-tanda vital Q: seperti ditarik-tarik
3. Mengajarkan teknik relaksasi R: abdomen bawah
bisa dengan nafas dalam dan S: 2
distraksi bisa dengan T:kadang-kadang
O:
mengalihkan perhatiannya.
- saat dilakukan perawatan luka pasien
4. Memberikan posisi senyaman
tampak menahan nyeri
mungkin. - kulit sekitar luka baik
5. Mengevaluasi intensitas dan - tampak keluar sedikit darah pada
frekuensi nyeri. bekas jahitan
6. Memberi penjelasan pada TD: 90/60 mmHg
pasien tentang penyebab nyeri. N: 75 x/menit
7. Mengobservasi keadaan luka S: 34,4 C
8. Mengkolaborasi pemberian RR: 20 x/menit
analgetik. A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi