FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Metro Jaya

Tempat Praktek : Ruang KANA
Tanggal Praktek : 17-30 oktober 2022

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. I
Tanggal Lahir : 29-05-1999
Alamat : Ngrandu 9/1 Katongan Nglipar Gunung Kidul
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn. Y

Tanggal Masuk RS : 25-10-2022

Diagnosa Medis : Post SC Re SC H0 G2 P1 A0
No. RM : 00475xxx
Tanggal pengkajian : 26-10-2022
Tanggal Persalinan (jam) : 26-10-2022 jam 10:30
Status Obstetri : P2 A0

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri perut Post Op SC

P : nyeri abdomen, nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R :nyeri dibagian perut,
S :skala nyeri 5,
T:nyeri hilang timbul

Riwayat kehamilan Sekarang (keteraturan ANC, konsumsi Fe dan obat-obatan, komplikasi

penyerta)

Pasien datang ke poli kandungan dengan G2 P1 A0 hamil 39+5 hari, dengan rencana SC atas
indikasi riwayat SC 6 tahun yang lalu.
Pasien selama kehamilannya rutin mengikuti kelas ANC dan konttorl di puskesmas sesuai jadwal.
Riwayat Penyakit sebelumnya

Persalinan anak pertama tahun 2017 dengan persalinan SC

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

 Lamanya persalinan 45 menit
 Posisi Janin Normal dan tidak sungsang
 Tipe Kelahiran dengan Operasi SC
 Penggunaan analgesik dan anestesi
 Masalah selama persalinan, Tidak ada masalah

Riwayat penggunaan kontrasepsi

 Jenis kontrasepsi : IUD CUT 380A mulai tahun 2017 dan tidak ada keluhan

DATA BAYI
 Panjang Badan 49cm
 Berat Badan Lahir 3000gram
 Apgar skore 4/5=8/10

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan sangat lega setelah proses persalinan dengan operasi SC dan ibu menerima
bayinya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menular

Riwayat Ginekologi
Tidak ada

Riwayat Obstetri
Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan saat
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir ini
persalinan
1 Perempuan SC Rumah 3.200g Tidak ada Normal dan 6 thn
Sakit sehat
Pemantauan Kala IV
Kesadaran : Komposmentis
KU : Lemah
TD : 110/70 mmHg S : 36,5°C N : 84x/menit RR : 20x/menit
TFU : 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik terasa keras, lokchea rubra berwarna merah
dengan konsistensi lembek

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pola Nutrisi
Asupan Nutrisi : (Nasi Sayur,Ayam Buah )

Nafsu Makan : (Baik) 3x sehari dengan porsi sedang

Asupan Cairan : (Cukup)

Masalah Khusus : Tidak ada Masalah Khusus

Pola eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK sebelum sakit Kurang Lebih 6x sehari

BAK Saat Ini Pasien Terpasang Kateter dengan urine tertampung Kurang Lebih
2000cc/12jam,BAK Lancar Warnah jernih, Tidak Nyeri saat berkemih

b. Fakal : Kebiasaan BAB Sebelum Dirawat Pasien Mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi Lembek dan Berwarna kecoklatan

BAB saat ini pasien Belum BAB

Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah

Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien masih kesulitan dikarenakan Post OP SC

Pola Istirahat tidur

Lama : 6 jam/hari Dengan Kualitas Baik Tampa Terbangun

Frekuensi 2x1/Hari

Pola Tidur Saat Ini : Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam sehari karena belum beradaptasi
dengan lingkungannya

Pola Persepsi terhadap diri

Pasien Dapat Menerima Keadaan Yang di alaminya dan dapat Menerima Bayinya
Pola Hubungan peran
Pasien Menerima Bayi Tanpa Adanya rasa Kekecewaan

Pola Stress dan koping

Tidak Ada Masalah Khusus Yang Dialami

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Konjungtiva tidak tampak anemis

Dada dan Payudara

Simetris,bersih,puting susu menonjol, produksi ASI keluar sedikit

Abdomen
Terdapat luka sayat 10 cm,bising usus 10 kali/menit,terdapat nyeri tekan area post SC, TFU : 2
jari dibawah pusat kontraksi uterus baik terasa keras

Genetalia
Terpasang kateter, , lokchea rubra berwarna merah dengan konsistensi cair dengan jumlah kira
100cc

Ekstremitas
Atas 5/5, Bawah 5/5 ROM Aktif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal dan jenis Nilai Normal

Hasil Satuan
pemeriksaan
17 oktober 2022
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.7 12-16 g/dl

Leukosit 8.45 4.3-11.4 10^3/ul
Eritrosit 4.74 4.4-4.5 10^6/ul
Trombosit 336 150-450 10^3/ul
Hematokrit 34.22 37-37 %
NEU% 47 50-70 %
LYM% 42 25-40 %
MON% 8 3-7 %
EOS% 0 2-4 %
BAS% 0 0-1 %
Stab 3
Glukosa
Glukosa darah sewaktu 88 80-140 mg/dl

URINE PP Test

TERAPI MEDIS

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

26-28 Cefazoline IV 2g single
oktober dose
2022 Inj Dolac IV 30mg/8jam
SF PO 200mg/12jam
Vit C PO 50mg/12jam
As.Mefenamat PO 500mg/8jam
27oktober Inj. Ketrolac IV 10mg/8jam
2022 SF PO 200mg/12jam
Vit.C PO 50mg/12jam
28oktober As.Mefenamat PO 500/8jam
SF PO 200mg/12jam
Vit.C PO 50mg/12jam
Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS.
Ny.I mengatakan nyeri pada
luka bekas post SC.
P : nyeri bertambah ketika
banyak bergerak, Nyeri akut Agen cidera fisik
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
(post SC)
T :nyeri dibagian perut,
U:skala nyeri 5,
V:nyeri hilang timbul.

DO.
Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri.
TD:110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

2 DS.

Ny.I

- Pasien Mengatakan Tidak Intoleransi Aktifitas Hambatan

Dapat Beraktifitas, Sakit saat mobilitas fisik
Bergerak

- Pasien Mengatakan Lemas

DO.

1. Pasien Tampak Di Bantu

Keluarga Dalam
Beraktifitas
2. Pasien Tampak
Terpasang Cateter
 3 DS.
Ketidakefektifan Pemberian Suplai ASI tidak Cukup
1. Pasien Mengatakan ASI
ASI
Kurang Atau Tidak
Lancar

DO

1. Tampak Ketidak adekuat

asupan Susu
2. Bayi Tampak Menangis
Pada Payudara

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut Berhubungan Dengan Agen Cidera Fisik
2. Hambatan mobilitas fisik Berhubungan Dengan Intoleran Aktivitas
3. Ketidak efektifan Pemberian ASI Berhubungan Dengan Suplai ASI tidak Cukup

Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional
Keperawatan
Setelah Dilakukan 1. Kaji secara 1. Mengetahui
1 Nyeri akut Tindakan komprehensif Tingkat Nyeri
Berhubungan Keperawatan tentang nyeri Yang
Selama 3x24 Jam di (PQRST) Dirasakan
Dengan Agen
harapkan masalah Sehingga
Cidera Fisik nyeri 2. Observasi dapat
hilang/berkurang Tanda-Tanda Membantu
dengan KH : Vital Menentukan
Intervensi
1. Klien dapat 3. Berikan Yang Tepat
mengontrol Lingkungan
nyeri. Yang 2. Perubahan
Nyaman TTV
2. Nyeri Terutama
berkurang 4. Ajarkan
Tehnik Suhu dan
dengan skala
Manajemen Nadi
nyeri
menjadi 1-0. Nyeri Seperti Menandakan -
Tehnik Adanya
3. TTV dalam Relaksasi Indikasi
batas Peningkatan
 normal. Napas Dalam Nyeri yang di
alami Pasien
4. Ekspresi wajah 5. Kolaborasi
tenang. dalam 3. Meningkatkan
pemberian Relaksasi
terapi
analgetik 4. Meningkatkat
Relaksasi
dapat
Mengurangi
Nyeri

5. Mengurangi
Nyeri

Setelah Dilakukan 1. Kaji Kemampuan 1. Mengetahui

2 Hambatan Tindakan Mobilitas Pasien Tingkat Kekuatan
mobilitas fisik Keperawatan motorik Pasien
Berhubungan Selama 3x24 Jam di 2. Observasi TTV
Dengan Intoleran harapkan Hambatan Pasien 2. Untuk
Aktivitas Mobilitas Fisik Mengetahui
Dapat Teratasi 3. Bantu Pasien Intervensi
Dengan Kriteria Memenuhi ADL Selanjutnya
Hasil :
4. Anjurkan Pasien 3. mendamping
1. Melaporkan Mobilitasi Secara pasien dalam
Adanya Bertahap dan aktivitas sehari-
Peningkatan Mobilitas Dini harinya
Mobilitas
5. Kolaborasi Dengan 4. Melatih Pasien
2. Memperlihatkan Keluarga Untuk Untuk
Peningkatan Membantu ADL Memenuhi ADL
Mobilitas : Klien dini Mandiri secara
Latihan Berjalan Perlahan

3. Pasien Dapat 5. Keterlibatan

Berjalan Dari Keluarga
Tempat Tidur Ke Membantu Pasien
kamar Mandi dalam
Penyembuhan

3 Ketidakefektifan Setelah Dilakukan 1. Kaji adanya 1. Mengetahui

Pemberian ASI Tindakan Faktor penyebab Penyebab
Berhubungan Keperawatan kesulitan Kesulitan
Dengan Suplai Selama 3x24 Jam di Menyusui Menyusi
ASI tidak Cukup
harapkan menyusui
efektif dengan
kriteria hasil : 2. Ajarkan Bayi 2. Merangsang
Menghisap Pengeluaran ASI
1. Menunjukan Putting susu ibu
Aktifitas 3. Menghangatkan
menyusui yang 3. Berikan Kompres Payudara
memuaskan dan Hangat Pada
efektif Areola 4. Melancarkan
aliran ASI
2. Memperlihatkan 4. Ajarkan
aktifitas Perawatan 5. Memperlancar
menyusui setiap Payudara dan
2 jam Memperbanyak
5. Kalaborasi Produksi ASI
3. Pengakuan dengan dokter
Percaya Diri Pemberian Obat
Klien dalam Laktafit
Pemberian ASI
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

Jam dan
Nama
Perawat
Rabu 26 oktober S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi
2022 O:
DX 1 - P :nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Jam 15:45 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
a. (PQRST) R : nyeri dibagian luka post SC,
S : skala 5 Metro Jaya
2. Mengbservasi Tanda-Tanda Vital T : nyeri hilang timbul
Jam 16:00
- TD :110/70 mmHg
3. Memberikan Lingkungan Yang Nyaman
Jam 16:05 N : 84 kali/menit
4. Mengajarkan Tehnik Manajemen Nyeri Seperti T : 36,5 OC
Tehnik Relaksasi Napas Dalam RR : 20 kali/menit
- Mengganti baju operasi pasien
jam17:00 5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik - Memperagakan cara teknik nafas dalam
jika perlu - Pemberian obat asammefenamat PO 500mg/8jam
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kamis 27 oktober S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi
2022 berkurang dari hari sebelumnya
DX 1 O:
Jam 18:45 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri - P :nyeri ketika banyak bergerak,
(PQRST) Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : nyeri dibagian luka post SC,
S : skala 3 Metro Jaya
 Jam 18:50 2. Mengbservasi Tanda-Tanda Vital T : nyeri hilang timbul
- TD :112/80 mmHg
3. Memberikan Lingkungan Yang Nyaman N : 84 kali/menit
Jam 19:00 T : 36,5 OC
4. Mengajarkan Tehnik Manajemen Nyeri Seperti RR : 20 kali/menit
Tehnik Relaksasi Napas Dalam - Pasien mampu melakukan teknik nafas dalam
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik - Pemberian obat asammefenamat PO 500mg/8jam
jika perlu A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Jumat 28 oktober S : Pasien mengatakan keadaannya jauh lebih baik dan sudah di
2022 perbolehkan pulang
DX 1 O:
Jam 08:45 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri - P : nyeri hanya ketika banyak bergerak, Metro Jaya
(PQRST) Q : nyeri sudah tidak terlalu,
R : nyeri dibagian luka post SC,
Jam 09:00 2. Mengbservasi Tanda-Tanda Vital S : skala 2
T : nyeri hilang timbul
3. Memberikan Lingkungan Yang Nyaman - TD :110/80 mmHg
N : 84 kali/menit
Jam 10:00 4. Mengajarkan Tehnik Manajemen Nyeri Seperti
T : 36,5 OC
Tehnik Relaksasi Napas Dalam
RR : 20 kali/menit
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi analgetik
- Pasien mampu melakukan teknik nafas dalam
jika perlu
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Rabu 26 oktober S : Pasien mengatakan setelah operasi belum terlalu kuat untuk
2022 miring kiri/kanan
DX 2 O:
Jam 15:45 1. Mengkaji Kemampuan Mobilitas Pasien - Pasien masih dalam pengaruh anastesi belum kuat untuk
miring kiri/kanan Metro Jaya
Jam 16:00 2. Membantu Pasien Memenuhi ADL - Memberi minum pasien sedikit-sedikit
- Edukasi pasien untuk miringkiri/kanan
Jam 16:05 3. Menganjurkan Pasien Mobilitasi Secara Bertahap - Mengedukasi keluarga agar membantu pasien untuk
dan Mobilitas Dini miring kiri/kanan
A : Masalah teratasi sebagian
4. Berkolaborasi Dengan Keluarga Untuk P : lanjutkan intervensi
jam17:00 Membantu ADL dini

Kamis 27 oktober S : Pasien mengatakan sudah bisa untuk miring kiri/kanan

2022 O:
DX 2 - Pasien sudah bisa miringkiri/kanan,menggerakan kaki Metro Jaya
Jam 18: 45 1. Mengkaji Kemampuan Mobilitas Pasien - Melatih pasien untuk duduk,dan selanjutnya bangun
Jam 18:45 dari tempat tidur
2. Membantu Pasien Memenuhi ADL - Edukasi pasien untuk belajar duduk secara bertahap
Jam 18:50 - Mengedukasi keluaga setelah pasien bisa duduk,bantu
3. Menganjurkan Pasien Mobilitasi Secara Bertahap pasien untuk bangun dari tempat tidur
dan Mobilitas Dini A : Masalah teratasi sebagian
Jam 19:00 P : lanjutkan intervensi
4. Berkolaborasi Dengan Keluarga Untuk
Membantu ADL dini
Jumat 28 oktober S : Pasien menggatakan sudah bias bangun dari tempat tidur
2022 dan berjalan perlahan
DX 2 O:
Jam 08:45 1. Mengkaji Kemampuan Mobilitas Pasien - Keluarga membantu pasien untuk berjalan secara
mandiri
2. Membantu Pasien Memenuhi ADL A : Masalah teratasi, pasien sudah di perbolehkan pulang
Jam 09:00 P : intervensi di hentikan Metro jaya
3. Menganjurkan Pasien Mobilitasi Secara Bertahap
dan Mobilitas Dini

Jam 10:00 4. Berkolaborasi Dengan Keluarga Untuk

Membantu ADL dini

Rabu 26 oktober S : Pasien Mengatakan ASI Kurang Atau Tidak Lancar

2022 O: Metro jaya
DX 3 - Terlihat tidak adekuatnya pengeluaran ASI
Jam 15:45 1. Mengkaji adanya Faktor penyebab kesulitan - Pasien mencoba dan berhasil, bayi memiliki reflex hisap
Menyusui yang baik
- Terdapat kompres hangat pada sekitar aerola pasien
2. Mengjarkan Bayi Menghisap Putting susu ibu
Jam 16:00 - Setelah diberikan pemahaman perawatan payudara
3. Memberikan Kompres Hangat Pada Areola pasien mengerti pentingnya kebersihan payudara
Jam 16:05
4. Mengajarkan Perawatan Payudara A : masalah teratasi sebagian

5. Beralaborasi dengan dokter Pemberian Obat P : lanjutkan intervensi

jam17:00
 Laktafit

Kamis 27 oktober S : Pasien Mengatakan ASI mulai lancar Metro jaya

2022 O:
DX 3 - Terlihat adekuatnya pengeluaran ASI
Jam 18: 45 1. Mengkaji adanya Faktor penyebab kesulitan - Pasien mencoba dan berhasil, bayi memiliki reflex hisap
Jam 18:45 Menyusui yang baik
- Terdapat kompres hangat pada sekitar aerola pasien
Jam 18:50 2. Mengjarkan Bayi Menghisap Putting susu ibu
A : masalah teratasi sebagian
3. Memberikan Kompres Hangat Pada Areola
Jam 19:00 P : lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan Perawatan Payudara

5. Beralaborasi dengan dokter Pemberian Obat

Laktafit

Jumat 28 oktober S : Pasien Mengatakan ASI mulai lancar Metro jaya

2022 O:
DX 3 1. Mengkaji adanya Faktor penyebab kesulitan - Terlihat adekuatnya pengeluaran ASI
Jam 08:45 Menyusui - Pasien mencoba dan berhasil, bayi memiliki reflex hisap
yang baik
2. Mengjarkan Bayi Menghisap Putting susu ibu - Terdapat kompres hangat pada sekitar aerola pasien
Jam 09:00
3. Memberikan Kompres Hangat Pada Areola A : masalah teratasi
Jam 10:00 4. Mengajarkan Perawatan Payudara P : Hentikan intervensi

5. Beralaborasi dengan dokter Pemberian Obat

Laktafit