PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa: Kasmawati Tgl. Pengkajian : 31-07-2017

Stambuk : B1 16 0259 Ruangan : Poli Fetomaternal/RSWS

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.A
2. Usia : 30 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan : S1

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan
Jenis Jenis Masalah
No. Tahun Penolong Bayi waktu
persalinan Kelamin kehanmilan
lahir
1. 2011 Normal Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada
2. 2013 Normal Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 2 tahun

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : memakai KB Barier (Kondom)
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT : 15-06- 2017 Taksiran partus : 22-03-2018
BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil : 120/80 mmhg
Letak
BB/ Usia Data
TD TFU presentasi DJJ Keluhan
TB Gestasi lain
janin
120/80 50 - - - 6 minggu - Klien
mmhg kg/ 4 hari merasa
160 cemas
cm - Nyeri perut
bagian
bawah
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G 3 P 2 A 1 Usia kehamilan : 6 minggu 4 hari
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 50 Kg/ 160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 94 x/mnt Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/mnt
Keluhan utama : nyeri
Kepala Leher : tidak ada masalah
Dada : tidak ada masalah
Abdomen : TFU belum teraba, klien mengatakan nyeri pada perut bagian
bawahnya, nyeri seperti tertusuk tusukdan dirasakan hilang timbul dengan
durasi sekitar 1-3 menit, skala nyeri 3 (NHS). Klien nampak kadang
kadang memegang daerah yang sakit.
Perineum dan Genital : tidak ada masalah, tampak bersih dan tidak ada varises maupun
pengeluaran darah
Ekstremitas : tidak ada masalah
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : 5x/24 jam
Fekal : Kebiasaan BAB : 1x/24 jam
Masalah Khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan Latihan :tidak ada masalah
Nutrisi dan Cairan : tidak ada masalah
Asupan cairan : Cukup ( 2.500 cc )
Keadaan Mental :
Adaptasi psikologis : klien nampak cemas, klien mengatakan ia merasa cemas
dengan kehamilannya yang disertai dengan penyakit yang dialaminya.
Penerimaan terhadap kehamilan : klien menerima kehamilannya namun takut
akan kondisi kedepan janinnya mengingat klien sedang dalam pengobatan untuk
penyakit HIV yang dideritanya
Masalah khusus : kecemasan
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : tidak ada masalah
Persiapan Persalinan :
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : TDF 1x1 (60)
Hasil pemeriksaan penunjang :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 4.2 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 109 97-111 mmol/l
SGOT 23 <38 L
SGPT 17 <41 L
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,70 L(<1,3)-P(<1,1) mg/dl
Gula darah 92 140 mg/dl
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13 12-16 g/dl
Leukosit 8,40 4.00 10.00 L
Trombosit 280 150 400 L
HEMATOLOGI LAIN
CD4 509 470-1298 L

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data :

PENGUMPULAN DATA

Data Subjektif :.
a. Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
b. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawahnya, hilang timbul dan
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan durasi selama 1-3 menit
Data Objektif :
a. UK 6 minggu 5 hari
b. Klien nampak cemas
c. Kadang-kadang klien nampak memegang daerah yang sakit
d. Skala nyeri 3 (NHS)
e. TTV :
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 94 x/menit
3. Suhu : 36,5 C
4. Pernafasan : 20 x/menit
2. Diagnosa Keperawatan :

No. Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya janin dalam rahim

2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. Rencana Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan adanya adanya a. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
janin dalam rahim Setelah dilakukan tindakan nyeri secara

Ds: keperawatan selama 2x24 jam. komprehensif

a. Klien mengatakan Klien tidak mengalami nyeri, termasuk lokasi,

dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
nyeri pada perut
b. Nyeri berkurang hingga frekuensi, kualitas
bagian bawahnya,
skala 1 dan faktor presipitasi
hilang timbul dan
c. Menyatakan rasa nyaman 2. Observasi reaksi
dirasakan seperti
setelah nyeri berkurang nonverbal dari
tertusuk-tusuk d. Tanda vital dalam rentang ketidaknyamanan
dengan durasi normal 3. Kurangi faktor
selama 1-3 menit e. Tidak mengalami presipitasi nyeri
gangguan tidur 4. Kaji tipe dan sumber
Do: nyeri untuk
a. Kadang-kadang menentukan
klien nampak intervensi
memegang daerah 5. Ajarkan tentang

yang sakit teknik non

farmakologi: napas
b. Skala nyeri 3 (NHS)
dalam, relaksasi,
c. TTV :
distraksi, kompres
TD: 120/80 mmHg,
 Nadi: 94 x/i hangat/ dingin
Suhu: 36,5 C 6. Berikan analgetik

Pernafasan : 20 x/i untuk mengurangi

nyeri: Ketorolac
7. Tingkatkan istirahat
8. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Perubahan status - Koping (penurunan kecemasan)
kesehatan Setelah dilakukan asuhan a. Gunakan pendekatan
DS : selama 1X 24 Jam klien yang menenangkan
a. Klien mengatakan kecemasan teratasi dgn b. Nyatakan dengan jelas
khawatir dengan kriteria hasil: harapan terhadap pelaku
penyakitnya Klien mampu klien
mengidentifikasi dan c. Jelaskan semua
DO : mengungkapkan prosedur dan apa yang
b. UK 5 minggu gejala cemas dirasakan selama
c. Klien nampak cemas Mengidentifikasi, prosedur
d. TTV : mengungkapkan dan d. Temani klien untuk
TD: 120/80 mmHg, menunjukkan tehnik memberikan keamanan
Nadi: 94 x/i untuk mengontol dan mengurangi takut
Suhu: 36,5 C cemas e. Berikan informasi
Pernafasan : 20 x/i Vital sign dalam batas faktual mengenai
normal diagnosis, tindakan
Postur tubuh, ekspresi prognosis
wajah, bahasa tubuh f. Libatkan keluarga untuk
dan tingkat aktivitas mendampingi klien
menunjukkan g. Instruksikan pada klien
berkurangnya untuk menggunakan
kecemasan tehnik relaksasi
h. Dengarkan dengan
penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat
kecemasan
j. Bantu klien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
k. Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
l. Kelola pemberian obat
anti cemas:........
 4. Implementasi keperawatan

No. IMPLEMENTASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
a. Mengobsevasi tanda-tanda vital
Hasil: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 94 x/ Suhu: 36,5 C Pernafasan: 20 x/i
b. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik non farmakologi berupa
teknik distraksi atau mengalihkan perhatian dengan melakukan sesuatu
yang disukai seperti main Hape,dengarkan music, menonton dan
seterusnya
Hasil : Klien mengerti dan akan melakukan teknik distraksi jika sewaktu-
waktu nyeri muncul kembali.
c. Mengajarkan terknik napas dalam yang benar
Hasil: Pasie mengerti dan mampu mengikuti dengan baik ajaran yang
diberikan
2. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
a. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
Hasil : keluarga selalu mendampingi
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil: Perhatian terfokus pada klien
c. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil : Tingkat kecemasan sedang
d. Membantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Hasil : Kekhawatiran pada janinnya karena penyakit yang dialaminya
5. Evaluasi keperawatan

Hari/Tgl Jam NDX Evaluasi ( S O A P )

Selasa 12.00 1 S : Klien mengatakan belum mampu

25/7/ 2017 mengontrol nyeri
O:
1. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 98 x/m
P : 20x/m
S : 36,5 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji TTV
2. Melakukan teknik distraksi dan
napas dalam
Selasa 12.30 2 S:
01/08/ 2017 - Klien mengatakan masih cemas
O:
TTV :
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Nadi : 94 x/menit
4. Suhu : 36,5 C
5. Pernafasan : 20 x/menit
A : Kecemasan belum teratasi
P : Pertahankan intervensi