LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA Ny.D DENGAN POST SECTIO CAESAR DI

RUANG RAWATAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT GRAHA HERMINE

Disusun Oleh:

Nur Fadhilah

00121015

Preseptor Klinik: Preseptor Akademik:

( Ns. Surianto, S.Kep ) ( Ns. Utari Christya Wardhani, M.Kep )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS AWAL BROS

 2022/2023

LAPORAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2023

Ruangan/RS : Rawatan Kebidanan / RS Graha Hermine

1. Pengkajian Post Natal

Data Umum Klien
Inisial Klien : Ny. D
Usia : 32 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Terakhir : SLTA

Kontak Lain Yang Dapat DiHubungi Dalam Keadaan Darurat

Inisial Suami : Tn. M
Usia : 37 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Bayi Kehamila
Waktu n
Lahir
1 2021 Sectio Caesar dr.Ridho Perempua 3.700 Cukup Tidak Ada
n gram Umur
Pengalaman Menyusui : Iya Berapa Lama : 2 tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil : Klien mengatakan selama kehamilan ia melakukan
pemeriksaan setiap bulan
Masalah Kehamilan : Klien mengatakan selama kehamilan tidak ada masalah

Riwayat Persalinan
1) Jenis Persalinan : Sectio Caesar Tgl/Jam : 18 agustus
2023 jam
2) Jenis Kelamin Bayi : Perempuan
3) BB/PB : 2.700 gram/49cm
 4) A/S : 8/9
5) Perdarahan : 200 cc
6) Masalah dalam persalinan : Tidak Ada

Riwayat Ginekologi
Klien mengatakan tidak ada masalah atau riwayat penyakit selama kehamilan

Riwayat KB
Klien mengatakan belum pernah KB dan ada rencana memakai KB, tetapi masih belum
memilih jenis KB apa yang akan dipakai

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik : G2 P 1 A0 Bayi Rawat Gabung: Iya
Keadaan Umum : Klien tampak baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB :85 Kg/ 160 cm
Tanda-tanda Vital
TD :111/65 mmHg
HR : 80 X/menit
Suhu : 36,5ºC
RR : 20 X/menit

Pemeriksaan Fisik:

Kepala – Leher

Kepala : Tidak terdapat benjolan atau lesi, rambut berminyak, tidak terdapat

ketombe, rambut berwarna hitam, lurus tidak rontok, tidak terdapat nyeri

tekan

Mata : Simetris, konjungtiva tidak ananemis, Sklera anikterik, reflek pupil

mengecil

Hidung : Tidak ada hambatan bernafas, tidak ada nyeri tekan

Mulut : Mukosa bibir tidak kering, lidah bersih, gigi terdapat sisa makanan

Telinga : kotor, terdapat kotoran telinga

Leher : terjadi hiper-pigmentasi dilipatan leher, tidak ada benjolan, tidak terdapat

nyeri tekan
Dada

Jantung : Terdengar suara jantung normal (Lup-Dup)

Paru : Terdengar suara vesikuler ( RR: 20 x/i), Tidak terdengar suara tambahan

Payudara : Simetris, terjadi hiper-pigmentasi pada areola, tidak terdapat

benjolan/lesi

Putting susu : Sudah menonjol keluar

Penyaluran ASI : Terdapat pengeluaran ASI

Abdomen

Involus Uterus

Tinggi Fundus Uterus : 1 jari dibawah pusar

Kontraksi : Keras dan bulat

Posisi : 1 jari dibawah Pusar

Kandung Kemih : Kosong

Fungsi Pencernaan : Klien mengatakan mual dan ada riwayat maagh, belum ada flatus

Perineum dan Genital

Vagina : Integritas Kulit : baik Edema : tidak ada memar: Tidak

ada memar

Kebersihan : Terdapat darah nifas

Lochea :

Jumlah : Normal

Jenis Warna : Rubra (Merah kehitaman)

Konsistensi : Kental
Bau : Tidak ada bau

Hemorrhoid : Tidak ada riwayat hemorrhoid

Ekstremitas

Ekstremitas atas : Terdapat pitting edema derajat 1 , tidak ada kebas/kesemutan

Ekstremitas bawah : Terdapat pitting edema derajat 1, lokasi daerah dorsalis pedis dan

tibia

Varises : Klien mengatakan ada riwayat varises, belakang betis

Tanda homan :-

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK: klien mengatakan selama hamil sering buang air kecil.

BAK saat ini : Klien mengatakan tidak terdapat nyeri saat buang air kecil,

terpasang Kateter sehingga tidak tahu seberapa sering BAK saat ini, saat

pemeriksaan urin 1000cc, berwarna kuning pekat

BAB : Kebiasaan BAB : Klien mengatakan jarang BAB seminggu biasanya

hanya 4 x

BAB saat ini : belum ada BAB

Istirahat dan Kenyamanan

Kebiasaan Tidur : Klien mengatakan lingkungan saat tidur gelap, biasanya hanya 5 jam

Pola Tidur Saat ini : Klien mengatakan masih sulit untuk tidur karena rasa nyeri postop sc

Keluhan ketidak nyamanan : Ada, dibagian luka post Op SC

Skala : 6 (berat) Intensitas tiba-tiba Rasa seperti ditusuk-tusuk,

terasa berdenyut-denyut
Mobilitas dan Latihan

Tingkat Mobilisasi : Mobilisasi Terbatas

Latihan/Senam : klien mengatakan tidak ada mengikuti latihan/senam

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Nafsu makan baik, klien tidak memiliki pantangan atau alergi

makanan, Klien mengatakan sering memakan sayur.

Asupan Cairan : Baik, terpasang infus RL, Klien mengatakan baru minum

setengah botol aqua besar

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : klien mengatakan dia masih merasa trauma dengan

persalinan sebelumnya, namun klien sudah siap merawat

bayi nya

Penerimaan terhadap bayi : menerima keadaan bayi seutuhnya dikarenakan dianggap

sebagai bentuk rejeki dari Tuhan Yang Maha Esa

Kemampuan Menyusui : sudah bisa tanpa harus diransang

Obat-Obatan

NO NAMA OBAT DOSIS MANFAAT

1 Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr Antibiotic untuk mengobati
berbagai penyakit akibat infeksi
2 Inj. Gentamicin 2 x 80 mg Antibiotic untuk mengobati
penyakit yang disebab kan oleh
bakteri
3 Inj. Gastridin 2 x 1 mg Untuk mengobati penyakit yang
disebabkan oleh kelebihan
produksi asam lambung
 4 Inj. Ketorolac 3 x 10 mg Untuk mengobati nyeri
5 Infus. 1 x 500 mg Untuk mengobati penyakit yang
Metronidazol disebabkan oleh infeksi bakteri
bagian vagina, kulit, perut, hati,
sendi, dll
6 Inj. Tramadol 2 x 50 mg Untuk mengobati rasa nyeri
sedang hingga berat, seperti
setelah operasi
7 Inj. Ondansetron 2 x 4 mg Untuk mencegah mual dan
muntah
8 Inj. Ranitidin 1 x 50 mg Untuk meenurunkan produksi
asam lambung
9 Inj. Oxytocin 1 x 4 ui Utuk merangsang produksi ASI
setelah melahirkan

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pada tanggal 17 Agustus 2023 dilakukan pemeriksaan laboratorium, hasil terlampir;

Pada tanggal 18 Agustus 2023 dilakukan pemeriksaan laboratorium, hasil terlampir;
2. Analisa Data
NO Data Etiologi Problem
1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Klien mengeluh (prosedur operasi)
nyeri
- P: klien
mengatakan jika
bergerak rasa
nyeri bertambah
sakit
- Q: rasanya seperti
ditusuk-tusuk,
terasa berdenyut-
denyut
- R: klien
mengatakan nyeri
di bagian luka
post op sc
- S: 6 (sedang)
- T: muncul secara
tiba-tiba
DO:
- TD :111/65
mmHg
- HR : 80
X/menit
- Suhu : 36,5ºC
- RR : 20
X/menit
- Klien tampak
meringis
- Hasil lab:
- Hemoglobin 13,6
g/dl
- Leukosit
20,800/ul
- Hematokrit 40,7
vol %
- Trombosit
259,000 /ul
- Eritrosit 4,1
juta/ul
2 DS: Nyeri Gangguan Mobilitas
- Klien mengeluh Fisik
sulit
menggerakkan
ekstremitas
- Klien mengeluh
nyeri saat
bergerak
- Klien merasa
cemas saat
bergerak
DO:
- TD :111/65
mmHg
- HR : 80
X/menit
3. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai
dengan skal nyeri 6 (sedang), klien mengeluh nyeri, klien tampak meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan gerakan
terbatas, mengeluh nyeri saat bergerak, keengganan melakukan pergerakan
3. Risiko infeksi ditandai dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Observasi
berhubungan dengan keperawatan 2x24 jam, - Identifikasi
agen pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri lokasi, intesitas,
(prosedur operasi) menurun dengan kriteria skala
ditandai dengan skal hasil: karakteristik
nyeri 6 (sedang), 1. Keluhan nyeri nyeri
klien mengeluh menurun menjadi
nyeri, klien tampak skala 4 Terapeutik
meringis 2. Kesulitan tidur - Ajarkan teknik
menurun non
3. Meringis menurun farmakologi
(nafas dalam)
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur

Edukasi
- Jelaskan
penyebab nyeri

Kolaborasi
- kolaborasi
pemberian
analgesik
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Observasi
fisik berhubungan keperawatan selama 2x24 - Identifikasi
dengan nyeri jam, diharapkan mobilitas adanya nyeri
ditandai dengan fisik meningkat dengan
gerakan terbatas, kriteria hasil: Terapeutik
mengeluh nyeri saat 1. Pergerakan - Fasilitasi
bergerak, ekstremitas aktivitas
keengganan meningkat mobilisasi
 melakukan 2. Kekuatan otot dengan alat
pergerakan meningkat bantu
3. Nyeri menurun - Libatkan
keluarga untuk
membantu klien
dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Observasi
dibuktikan dengan keperawatan selama 2x24 - Monitor tanda
ketidakadekuatan jam diharapakan tingkat gejala infeksi
pertahanan tubuh infeksi menurun dengan -
sekunder kriteria hasil: Terapeutik
1. Kemerahan menurun - Pertahankan
2. Bengkak menurun teknik aseptic
3. Kadar sel darah putih pada pasien
membaik
- Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dan
lingkungannya

Edukasi
- Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi

Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
antibiotik