ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM NIFAS HARI 1 POST

SC ATAS INDIKASI OLIGOHIDRAMNION

DI RUANG ASTER RSUD KABUPATEN TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners

Pada Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:

Amelia Putryanti Sudiono

21.14901.031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Amelia Putry Tanggal pengkajian : 14 Juni 2022

NPM : 2114901031 Ruangan/RS : Aster/RSUD Kabupaten Tangerang

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. Z Inisial Suami : Tn. B
2. Usia : 27 tahun Usia : 30 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah
. Persalinan Kelamin Lahir waktu lahir Kehamilan
1. 2017 RS Dokter Perempuan 2740 gr Hidup -

Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : 6 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : 5 kali
2. Masalah Kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan
2. Jenis Kelamin Bayi
3. Perdarahan
4. Masalah Dalam Persalinan
: SC a/i oligohidramnion Tgl/Jam: 13 Juni 2022/20.10 WIB
: L, BB/PB : 3200gram/49cm, A/S: 8/9
: + 300 cc
: Air ketuban sedikit

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Pasien mengatakan pada tanggal 13 Juni 2022 pukul 10.00 WIB
periksa ke poli kandungan tentang kehamilannya. Setelah
diperiksa ternyata ketuban (+ 500 cc) sedikit sehingga pasien
dianjurkan oleh dokter untuk operasi sectio saecaria. Saat ini,
usia kehamilan pasien adalah 37 minggu.
2. Riwayat KB : KB suntik yang dilepas 3 tahun yang lalu

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P2 A0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmets
BB/TD : 65 Kg/158 cm
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, Suhu : 36,5OC, Pernapasan : 20x/menit

Kepala Leher
Kepala : Simetris, rambut merata, berwarna hitam, tidak rontok, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan
Mata : Simetris, konjungtiva ananemia, sclera anikterik
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada sekret
Mulut : Mukosa mulut lembab, gigi utuh, caries tidak ada, keadaan mulut bersih,
tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Masalah Khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran jantung, palpasi :
ictus cordis tidak teraba, perkusi : redup, auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Paru : Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, palpasi : taktil fremitus sama, tidak
terdapat nyeri tekan, perkusi : sonor di kedua lapang paru, auskultasi : suara
nafas vesikuler.
Payudara : Payudara kanan dan kiri tampak simetris, tidak terdapat lesi, konsitensi
kenyal, ada pembesaran, tidak ada pelebaran vena sekitar payudara, adanya
hyperpigmentasi pada papilla mamae, tidak teraba adanya massa
Puting susu : Putting susu menonjol, areola berwarna kehitaman
Pengeluaran ASI : Colostrum ada, colostrum keluar sejak usia kehamilan 6 bulan, asi menetes
deras
Masalah Khusus : Tidak ada

Abdomen
Involusi Uterus : Fundus uterus : Dua jari dibawah pusat, Kontraksi : Baik,
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Kosong
Diastasis Rektus Abdominis : 2 cm ada pelebaran otot dinding rahim
Fungsi Pencernaan : Dapat mencerna makanan dan minuman dengan baik
Masalah Khusus : Inspeksi : Ada luka bekas Sectio Caesarea + 10 cm, dibalut
verban, tidak terdapat kemerahan di daerah sekitar luka,
auskultasi : terdengar bising usus 12 x/menit, palpasi : terdapat
nyeri tekan, perkusi : timpani
P : Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak dan
sedikit berkurang jika klien diam/tidak bergerak di tempat tidur.
Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/perih.
R : Klien mengatakan merasa nyeri pada perut bekas operasi
S : Klien mengatakan nyeri skala 6
T : Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang (hilang
timbul) dan berlangsung ± 2-3 menit
Klien tampak meringis menahan nyeri, klien bergerak secara
hati-hati dan memegangi luka operasi. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan dialihkan dengan istirahat walaupun sering
terbangun.

Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit: ada luka bekas Sectio Caesarea, Edema tidak ada, Memar
tidak ada, Hematom tidak ada
Perineum : Utuh
Kebersihan vagina : Tampak bersih, tampak darah nifas berwarna merah segar, lokhea : Rubra,
Jumlah: + 250 cc
Jenis/warna : Berwarna merah dan berbau amis
Hemorrhoid : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Tidak ada edema pada tangan dan kaki, tangan kanan terpasang
infus RL 20 tpm, kuku bersih, tidak sianosis, CRT ≤ 2 detik
Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema, klien mengatakan hanya bisa sedikit
menggerakan menggerakkan jari kakinya
Varises : Tidak ada
Tanda Homan : -
Masalah Khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urine : Klien terpasang kateter, Jumlah urine: + 700 cc
BAB : Kebiasaan BAB: Frekuensi BAB 1x/hari, konsitensi lunak,
warna kuning kecoklatan
Masalah Khusus : Klien terpasang kateter

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam, Frekuensi normal
Pola tidur saat ini : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena terasa nyeri pada
perutnya akibat SC
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Klien dibantu oleh keluarga untuk duduk/bersandar diatas kasur
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : Klien mengatakan nafsu makannya baik, klien mampu menghabiskan
seporsi makanan dari rumah sakit, klien tidak merasakan mual atau muntah
Asupan Cairan : Klien minum sebanyak + 6 gelas
Masalah Khusus : Tidak ada

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : − Perilaku verbal: Klien dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan, klien sering bertanya tentang penyakitnya
− Perilaku non verbal: Perilaku non verbal baik, tampak
terkoordianasi
− Pola komunikasi: Pola komunikasi baik, komunikasi dua
arah
− Orang yang memberi rasa aman: Klien mengatakan orang
yang sangat berarti bagi dirinya adalah suaminya dan orang
tuanya.bersama suami klien merasa dilindungi.
Penerimaan terhadap bayi : Klien mengatakan menerima apapun kondisi bayinya
Masalah Khusus : Tidak ada
Kemampuan Menyusui : Klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara
menyusui anaknya tersebut. Klien mengatakan merasa percaya
 diri selama menyusui banyinya, klien tampak sudah melakukan
posisi menyusui dengan benar
Obat-obatan : − Cefadroxol 500mg (2x1)
− Asam mefenamat 500mg (3x1)
− Ringer Laktat 20 tpm
− Ketorolac 30 mg (2x1)

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 11,7 – 15,5 g/dl
Leukosit 29,47 3,60 – 11,00 10`3/ul
Hematokrit 35 35 – 47 %
Trombosit 212 140 - 440 10`3/ul

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
− Klien tampak meringis menahan nyeri, klien bergerak secara hati-hati dan memegangi
luka operasi. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dialihkan dengan istirahat walaupun
sering terbangun.
− P : Klien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak dan sedikit berkurang jika klien
diam/tidak bergerak di tempat tidur.
− Q : Klien mengatakan nyeri terasa seperti diiris/perih.
− R : Klien mengatakan merasa nyeri pada perut bekas operasi
− S : Klien mengatakan nyeri skala 6
− T : Klien mengatakan nyeri terasa kadang-kadang (hilang timbul) dan berlangsung ± 2-3
menit
− Klien mengatakan tidak bisa tidur karena terasa nyeri pada perutnya akibat SC
− Klien mengatakan sudah mengerti dan paham bagaimana cara menyusui anaknya
tersebut.
− Klien mengatakan merasa percaya diri selama menyusui banyinya, klien tampak sudah
melakukan posisi menyusui dengan benar
− Klien mengatakan merasa lemas setelah operasi
− Klien mengatakan nyeri dirasakan ketika bergerak
− Klien tampak meringis
− Tampak luka post-op di bagian bawah abdomen kurang lebih 10 cm yang masih ditutup
verban
− Klien bergerak secara hati-hati dan memegangi luka operasi
− Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi : 85x/menit, Suhu : 36,5OC,
Pernapasan : 20x/menit
− HB: 12,9 gr/dl
− Leukosit: 29,47 10`3/ul

Perencanaan Pulang : -
A. ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

DAN KEMUNGKINAN KEPERAWATAN
DS: Prosedur operasi invasif (SC) Nyeri akut
− Klien mengeluh nyeri pada luka ↓
bekas operasi SC Luka akibat insisi
− Klien mengatakan nyeri yang ↓
dirasakan dialihkan dengan istirahat Terputusnya inkontinuitas
walaupun sering terbangun. jaringan
− Klien mengatakan tidak bisa tidur ↓
karena terasa nyeri pada perutnya Mengaktivasi korteks serebri
akibat SC ↓
− Hasil pengkajian nyeri: Merangsang pengeluaran
− P : Klien mengatakan nyeri histamin dan prostaglandin
bertambah jika klien bergerak dan ↓
sedikit berkurang jika klien Muncul sensasi nyeri
diam/tidak bergerak di tempat ↓
tidur. Nyeri Akut
− Q : Klien mengatakan nyeri terasa
seperti diiris/perih.
− R : Klien mengatakan merasa
nyeri pada perut bekas operasi
− S : Klien mengatakan nyeri skala
6
− T : Klien mengatakan nyeri terasa
kadang-kadang (hilang timbul)
dan berlangsung ± 2-3 menit
DO:
− Klien tampak meringis
− Tampak luka post-op di bagian
bawah abdomen kurang lebih 10 cm
yang masih ditutup verban
− Klien bergerak secara hati-hati dan
memegangi luka operasi
− Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70
mmHg, Nadi : 85x/menit, Suhu :
36,5OC, Pernapasan : 20x/menit
DS: Prosedur operasi invasif (SC) Intoleransi Aktivitas
− Klien mengatakan merasa lemas ↓
setelah operasi Luka akibat insisi
− Klien mengatakan nyeri dirasakan ↓
ketika bergerak Terputusnya inkontinuitas
− Klien mengatakan mampu jaringan
menggerakkan ekstremitas atas dan ↓
sedikit menggerakkan jari kakinya Mengaktivasi korteks serebri
DO: ↓
− Skala nyeri: 6 Merangsang pengeluaran
− Klien tampak masih mencoba miring histamin dan prostaglandin
kanan dan kiri ↓
− Klien tampak lemas Muncul sensasi nyeri
− Aktivitas klien juga dibantu ↓
keluarganya. Nyeri Akut
↓
Kelemahan fisik
↓
Keterbatasan gerak
↓
Intoleransi Aktivitas
DS: Prosedur operasi invasif (SC) Resiko Infeksi
− Klien mengatakan nyeri dirasakan ↓
ketika bergerak Luka akibat insisi
DO: ↓
− Klien tampak sesekali memegang Terputusnya inkontinuitas
perut jika nyeri terasa jaringan
− Tampak luka post-op di bagian ↓
bawah abdomen kurang lebih 10 cm Kulit terbuka resiko
yang masih ditutup verban masuknya patogen dari luar
− HB: 12,9 gr/dl ↓
− Leukosit: 29,47 10`3/ul Resiko Infeksi

DS: Prolaktin meningkat Menyusui efektif

− Klien mengatakan sudah mengerti ↓
dan paham bagaimana cara menyusui Pertumbuhan kelenjar susu
anaknya tersebut. terangsang
− Klien mengatakan merasa percaya ↓
diri selama menyusui banyinya Isapan bayi adekuat
DO: ↓
− Klien tampak sudah melakukan posisi Oksitosin meningkat
menyusui dengan benar ↓
− Asi klien tampak menetes deras Ejeksi ASI efektif
− Bayi klien tampak tidak rewel setelah ↓
menyusui ASI keluar
− Payudara klien terlihat tidak bengkak ↓
lagi Menyusui efektif
 PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur operasi invasif SC) dibuktikan dengan
klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi SC, skala nyeri 6, nyeri hilang timbul,
klien tampak meringis
2. Intoleransi aktivitas b/d imobilitas (prosedur operasi invasif SC) dibuktikan dengan
klien mengatakan merasa lemas setelah operasi, klien mengatakan nyeri dirasakan
ketika bergerak, klien mengatakan mampu menggerakkan ekstremitas atas dan sedikit
pergerakan ekstremitas bawah (menggerakkan jari kaki)
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan luka post-op di bagian bawah abdomen kurang
lebih 10 cm yang masih ditutup verban
4. Menyusui efektif b/d puting menonjol dibuktikan dengan Klien mengatakan sudah
mengerti dan paham bagaimana cara menyusui anaknya tersebut. Klien mengatakan
merasa percaya diri selama menyusui banyinya

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan/ Intervensi

kep
1. DX 1 Setelah dikakukan − Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi,
tindakan keperawatan intensitas nyeri
1x24 jam diharapkan − Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri − Identifikasi factor penyebab nyeri
menurun. Kriteria − Berikan teknik nonfarmakologis (tarik
Hasil : nafas dalam, kompre hangat atau dingin)
− Keluhan nyeri − Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
menurun nyeri (suhu, pencahayaan, kebisingan)
− Tampak meringis − Fasilitas istirahat dan tidur
menurun − Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
− Sikap protektif − Kolaborasi pemberian analgetik (jika
menurun perlu)
2. DX 2 Setelah dilakukan − Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
tindakan keperawatan sendi
selama 2x24 jam − Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan
diharapkan toleransi atau rasa sakit selama bergerak atau
aktivitas meningkat beraktivitas
Kriteria Hasil − Lakukan pengendalian nyeri sebelum
− Kemudahan dalam memulai latihan
melakukan − Berikan posisi tubuh optimal untuk
aktivitas sehari- gerakan sendi pasif atau aktif
hari meningkat − Fasilitasi menyusun jadwal latihan
− Kecepatan rentang gerak aktif atau pasif
berjalan − Berikan penguatan positif untuk
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan/ Intervensi
kep
meningkat melakukan latihan bersama
− Jarak berjalan − Anjurkan pasien duduk ditempat tidur,
meningkat disisi tempat tidur (menjuntai) atau di kursi
− Perasaan lemah − Anjurkan melakukan latihan rentang gerak
menurun pasif dan aktif secara sistematis
3. DX 3 Setelah dilakukan − Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
tindakan keperawatan sistemik
selama 2 X 24 jam − Batasi jumlah pengunjung
diharapkan tingkat − Berikan perawatan kulit pada area
infeksi menurun edema
(tidak terjadi)/ − Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Kriteria Hasil dengan pasien dan lingkungan pasien
− Kebersihan − Pertahankan teknik aseptik pada pasein
tangan meningkat beresiko tinggi
− Kebersihan badan − Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
meningkat − Anjurkan meningkatkan asupan cairan
− Nyeri menurun (3) − Kolaborasi pemberian antibiotok ataupun
− Kadar sel darah imusisasi (jika perlu)
putih membaik
4. DX 4 Setelah dilakukan − Fasilitasi ibu melakukan IMD
tindakan keperawatan − Fasilitasi ibu untuk rawat gabung
selama 1x24 jam, − Dukung ibu menyusui dengan
status menyusui klien mendampingi ibu selama kegiatan
diharapkan membaik menyusui berlangsung
dengan Kriteria hasil: − Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada
− Perlekata bayi bayi hanya dengan ASI
pada payudara ibu
meningkat
− Kemampuan ibu
memposisikan
bayi dengan benar
saat ini baik
− Tetesan/pancaran
ASI membaik
 C. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/Hr IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Selasa,  Mengkaji nyeri dengan PQRST S :
14-6- − P: nyeri pada bekas operasi SC − Klien mengatakan nyerinya masih terasa saat bergerak dan
2022 − Q : seperti diiris/perih hilang saat tidak bergerak
− R: Abdomen − Klien mengatakan sudah bisa teknik relaksasi nafas dalam
− S : Skala 6 untuk menghilangkan nyerinya
− T : Hilang timbul dan bertambah ketika digerakkan − Klien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri
 Memonitor ttv pasien dengan hasil: − Klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu
− TD: 120/80 mmHg O:
− N: 89 x/ menit − Klien tampak sudah tenang
− S: 37˚C − Skala nyeri 5
− RR: 20 x/ menit − Luka bekas operasi tampak mulai kering
 Mengajarkan teknik relakasasi nafas dalam − Klien tampak sudah bisa miring kanan miring kiri
 Mengajarkan teknik mobilitas fisik miring kanan kiri − TTV:
 Memberikan obat pada pasien − TD: 120/80 mmHg
 Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sitemik. − N: 89 x/menit
 Mengobservasi tanda-tanda vital − RR: 20 x/ment
 Mengedukasi pasien dan keluarga agar selalu cuci tangan − S: 37oC
sebelum ke pasien dan mengedukasi pembatasan jumlah A : Masalah belum teratasi
pengunjung. P : Intervensi dilanjutkan
 Mengeluarkan urine pasien dari urine bag (jumlah: 700 cc)
Rabu,  Mengkaji nyeri dengan PQRST S :
15-6- − P: nyeri pada bekas operasi SC − Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
2022 − Q : seperti diiris/perih − Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas sendiri
− R: Abdomen − Klien mengatakan sudah bisa teknik relaksasi nafas dalam
TGL/Hr IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
− S : Skala 3 untuk menghilangkan nyerinya
− T : Hilang timbul dan bertambah ketika digerakkan − Klien mengatakan senang bisa memberikan ASI pada
 Memonitor ttv pasien dengan hasil: bayinya
− TD: 110/80 mmHg − Klien mengatakan dengan memberi ASI bisa lebih dekat
− N: 85 x/ menit dengan bayinya
− S: 36,7˚C O:
− RR: 20 x/ menit − Klien tampak sudah tenang
 Menganjurkan teknik relakasasi nafas dalam jika terasa − Skala nyeri 3
nyeri − Klien tampak sudah bisa duduk dan jalan
 Memonitor tanda-tanda infeksi − Luka pasien tampak masih diverban
 Memberikan obat pada pasien − Bayi terlihat nyaman bersama ibunya
 Menganjurkan untuk minum yang banyak − Mulut bayi terbuka lebar saat menyusui
 Melepas kateter − ASI memancar deras
− Bayi terlihat lebih rileks
 Mengganti infus RL 20 tpm
− TTV:
 Membantu mengganti pembalut pasien
− TD: 110/80 mmHg
 Mengajarkan pasien untuk duduk dan berjalan
− N: 85 x/menit
 Memfasilitasi ibu melakukan IMD
− RR: 20 x/ment
 Mendukung ibu menyusui dengan mendampingi ibu selama
kegiatan menyusui berlangsung − S: 36, 7oC
 Menganjurkan ibu memberikan nutrisi kepada bayi hanya A : Masalah teratasi sebagian
dengan ASI P : Intervensi dilanjutkan
Kamis,  Mengkaji nyeri S :
16-6-  Memonitor ttv pasien dengan hasil: − Klien mengatakan nyerinya sudah hilang
2022 − TD: 120/80 mmHg O:
− N: 92 x/ menit − Vulva klien tampak bersih
− S: 36,7˚C − Klien tampak sudah tenang
TGL/Hr IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
− RR: 20 x/ menit − Skala nyeri 1
 Memonitor tanda-tanda infeksi − Luka bekas operasi tampak mulai kering, tidak muncul
 Menganjurkan teknik relakasasi nafas dalam jika terasa tanda-tanda infeksi
nyeri − Klien tampak sudah bisa duduk dan jalan
 Menganjurkan klien makan makanan yang berprotein − TTV:
 Melakukan perawatan luka − TD: 120/80 mmHg
 Melakukan vulva hygiene − N: 92 x/menit
 Memberikan obat pada pasien − RR: 20 x/ment
 Mengup infus pasien − S: 36, 7oC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan