PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Winda Yakub Tanggal pengkajian : 08 Oktober 2018

NIM : 18 3145 901 027 Ruangan : PNC (Nifas)/ RSUD Kota
Makassar

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. S Inisial Suami
: Tn.M
2. Usia : 31 thn Usia
: 35 thn
3. Status perkawinan : Kawin Status
perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan
: Supir
5. Pendidikan terakhir : SD Pendidikan
terakhir : SMP
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Tipe Keadaan bayi Masalah
No Thn Penolong JK BBL
Persalinan waktu lahir khmln
1 2007 Normal Bidan Laki-laki - Sehat -
2 2010 Normal Bidan Laki-laki - Sehat -
Pengalaman menyusui : tidak pernah berapa lama : Tidak ada
Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : Ibu memeriksakan kehamilannya 8 kali
2. Masalah kehamilan : Ibu mengatakan tidak ada masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Normal
Tgl/jam : 07 Oktober 2018, jam: 07.25
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan/BB : 3200 gram/PB: 50 cm
3. Nilai APGAR’S : 8/10
4. Perdarahan : ± 200 cc
5. Masalah dalam persalinan: terjadi perdarahan akibat robekan pada jalan
lahir/ruptur perineum
 Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi: tidak ada
2. Riwayat KB: Tidak ada

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : P: 2 A: 0
Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis
BB: 52 Kg TB : 146 Cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80x/i
Suhu: 36 ºC
Pernapasan : 22x/i

Kepala Leher
Kepala : wajah simetris kiri/kanan, kebersihan kepala baik, warna rambut
hitam, tidak mudah tercabut, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
massa
Mata : mata simetris ki/ka,mata tampak lelah tidak ada perubahan warna
kelopak mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, gerakan bola mata normal, tidak ada peningkatan TIO, Mata klien
tampak lelah
Hidung : lubang hidung simetris ki/ka, tidak ada pembengkakan, tidak ada
polip, fungsi penciuman baik mampu membedakan bau tidak ada
nyeri tekan.
Mulut : kebersihan mulut baik, jumlah gigi 32, tidak ada
caries gigi pembengkakan pada mulut, tidak ada lesi.
Telinga : simetris ki/ka, tidak ada perubahan warna, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pengeluaran cairan, fungsi pendengaran baik.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugularis tidak
ada, tidak ada perubahan warna kulit lehar, tidak ada
pembengkakan dan tidak teraba massa.
Dada
Jantung : BJ S1/S2 normal, irama reguler, tidak ada suara tambahan
Paru : Irama napas normal, tidak ada suara napas tambahan
Payudara : simetris ki/ka, tidak ada peradangan, payudara tampak
membesar/kenyal, tidak ada lesi,
Puting susu : Areola mamma berwarna coklat kehitaman, tidak ada retraksi
Pengeluaran ASI :Belum ada ASI.
Masalah Khusus : tidak ada

Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
Fungsi pencernaan : klien mengatakan belum pernah BAB sejak melahirkan
Masalah Khusus : tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina : terdapat robekan jalan lahir/ruptur perineum
Perineum : Ada
Tanda REEDA
R : Kemerahan : Ya
E : Edema : Ya
E : Ekimosis : Tidak
D : Dischargeserum : Tidak terdapat pus
A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan :baik
Lokhea : ± 50 cc
Jenis/warna : Merah pekat
Konsistensi : Cair
Bau : amis
Hemorrhoid : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak terdapat edema
 Varises : tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : Ada
Varises : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada

Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK: selama hamil klien BAK ±5-7 Kali
BAK saat ini: terpasang kateter (±500cc)
Fekal : Kebiasaan BAB: biasanya klien BAB sekali sehari
BAB saat ini: klien belum BAB pada hari ini
Masalah Khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : biasanya klien tidur jam 21.00 – jam 05.00
Pola tidur saat ini: klien mengatakan tidur ± 3 jam dalam 24 jam, klien tampak sering
menguap di pagi hari, kualitas tidur kurang nyenyak.
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada
Sifat: klien mengatakan nyeri dirasakan seperti teriris
Intensitas: klien mengatakan berada pada tingkat nyeri 4
Pencetus: nyeri dirasakan bila klien sering bergerak
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : klien masih terbarig di tempat tidur
Latihan/senam : belum pernah
Masalah khusus : Nyeri

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Tipe diet nasi, sayur dan lauk, terpasang infus RL 28 tpm
Nafsu makan : baik, Asupan cairan : klien minum 4 gelas air putih dalam sehari
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi ibu dengan senang menerima kelahiran bayinya
 Masalah khusus : tidak ada

Kemampuan menyusui: ASI ibu belum keluar, ibu selalu berusaha menyusui anaknya ketika
menangis agar produksi ASI lancar.
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Cefadroxil/oral
Asam mefenamat 3x1
Sulfas ferosus

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

1. Masalah :
DS:
- Klein partus tanggal 07 Oktober 2018 jam 07.25
- Klien mengatakan mengalami gangguan tidur
- klien mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan
- klien mengatakan nyeri dirasakan seperti teriris
- klien mengatakan berada pada tingkat nyeri skala 4
- klien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak
- klien mengatakan hanya bisa terlentang
- klien mengatakan badan lemas
- Bayi belum diberi ASI sejak bayi lahir
- TTV Ibu
o TD : 110/80 mmHg
o Nadi : 80x/i
o Pernapasan : 22x/i
o Suhu : 36,5oC
- TTV Bayi
o Nadi : 46 x/menit
o Pernapasan : 48x/menit
o Suhu : 36,7oC
- Pemeriksaan Antropometri
o BBL : 3000 gram
o PBL : 48 cm
 o LK : 34 cm
o LD : 32 cm
o LP : 31 cm
o Lila : 11 cm

DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak berhati-hati saat bergerak
- Terdapat perdarahan ±200 cc
- Terpasang infus RL
- Terpasang kateter

2. Analisa Data
No Data Masalah
1 Data Subjektif:
a. Klien mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan
b. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti teriris
c. Klien mengatakan berada pada tingkat nyeri skala 4
d. Klien mengatakan nyeri bertambah ketika ia bergerak
Nyeri Akut
a. Klien mengatakan hanya bisa terlentang
Data Objektif:
a. Klien terlihat meringis
b. Klien terlihat berhati-hati dalam bergerak
c. Klien tampak sering memegang bagian area yang
nyeri
2 Data Subjektif:
a. Klien mengatakan sering terbangun karena bayinya
sering menangis
Gangguan
b. Klien mengatakan sangat susah untuk tidur
Pola Tidur
c. Klien mengatakan hanya bisa terlentang
Data Objektif:
a. Klien tampak sering menguap dan terlihat mengantuk
3 Data Subjektif:
a. Klien mengatakan gatal dan merah pada bekas
jahitannya Resiko
Data Objektif : Infeksi
a. Tampak merah dan klien selalu mengeluh gatal pada
bekas jahitannya
 3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Tanggal
ditemukan
1 Nyeri akut berhubungan dengan 08 Oktober 2018
rupture perineum
.
2 Gangguan pola tidur berhubungan 08 Oktober 2018
dengan perawatan bayi

3 Resiko infeksi berhubungan 08 Oktober 2018

dengan rupture perineum

4. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil (NOC) (NIC)
1 Nyeri Akut b/d Nyeri dapat1.     Kaji tingkat nyeri 1.    Mengetahui tingkat
ruptur perineum berkurang atau nyeri yang dialami oleh
DS :  teratasi, dengan klien sehingga
         Klien kriteria : memudahkan me-
mengatakan -Klien tidak merasa nyusun intervensi
sangat nyeri pada nyeri lagi pada bagian dalam mengatasinya.
bagian bekas bekas jahitannya 2.     Observasi TTV 2.    Untuk mengetahui
jahitannya - Klien dapat adanya perubahan pada
         Klien mentolerir rasa nyeri. tanda-tanda vital
mengatakan nyeri -  Wajah klien sebagai indikator akibat
apabila terlalu kembali ceria dan yang ditimbulkan oleh
banyak bergerak tidak tampak rangsa-ngan nyeri.
 meringis. 3 Atur posisi yang 3.    Klien merasa
DO : nyaman nyaman
         Klien tampak
sering memegang 4.Ajarkan tehnik 4.    Untuk mengalihkan
bagian yang nyeri relaksasi dengan cara perhatian klien dan
dengan skala napas dalam mengurangi fokus
nyeri (4-6) Nyeri perhatian terahadap
sedang rangsangan nyeri yang
dirasakan.
5.   Kolaborasi 5.    Analgetik bekerja
pemberian analgetik menghambat pelepasan
prostaglandin dan
menekan inpuls nyeri
pada saraf pusat.

2 Gangguan pola -Istirahat tidur1.     Kaji waktu 1.     Membantu

istirahat /Tidur terpenuhi istirahat/tidur memperbaiki pola tidur
b/d   -Klien tidak lelah
perawatan klien
bayi   -Klien mengatakan2.   
DS : bisa tidur dengan  Bantu klien untuk 2.     Meningkatkan
         Klien nyenyak mengatur jadwal tingkat kelelahan klien
mengatakan serin  -Klien tidak sering tidur siang tanpa
g terbangun menguap gangguan saat bayi
karena bayinya tidur
sering menangis, 3. Ciptakan suasana 3.    Suasana yang
dan sangat susah lingkungan yang nyaman dapat
untuk tidur. nyaman membantu
DO : menghilangkan rasa
         Klien tampak sakit
sering menguap
dan terlihat
mengantuk
3. Resiko infeksi b/d -Tidak terjadi infeksi         Kaji tanda-tanda 1.      Untuk mengetahui
rupture perineum pada luka jahitan adanya infeksi lebih dini adanya
DS : pada daerah perineum tanda-tanda infeksi
         Klien   -Tidak ada tanda- agar bisa dilakukan
mengatakan gatal, tanda infeksi tindakan pencegahan.
  -Luka
dan merah pada perineum 2.      Untuk mengetahui
bekas jahitannya kering          Ukur tanda-tanda adanya perubahan dari
DO :   -Tidak terjadi factor vital. tanda-tanda vital yang
         Tampak resiko lainnya berarti ada-nya
merah dan klien perubahan status
selalu mengeluh kesehatan.
gatal pada bekas     Anjurkan melakukan 3.      Untuk menjaga
jahitannya pera-watan vulva kebersihan perineum
         Faktor hygiene. dan vulva agar tidak
resiko :     Anjurkan melakukan terjadi infeksi.
Lokhea ± 50 cc pera-watan vulva 4.      Untuk mencegah
Terdapat luka hygiene dengan terjadinya infeksi
jahitan memperhatikanteknik nosokomial.
asep-tik dan
antiseptik.
    Anjurkan ganti doek
pemba-lut bila basah.
        Penatalaksanaan 5.      Agar doek selalu
pemberian antibiotik terjaga dalam keadaan
kering.
6.      Obat antibiotik
berfungsi untuk mem-
bunuh kuman-kuman
penyebab infeksi untuk
 mencegah terjadinya
infeksi.

    5.            IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Pasien   : Ny.”S”                      
Ruang              : PNC               

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari / tgl No.
Jam Implementasi Evaluasi
DX
Senin, 1. 09:00 1. Mengkaji tingkat nyeri Senin , 08/10/2018
08/ 10 / 18 sampai    Hasil : skala 4 (nyeri sedang) jam 14.00
selesai 2.  Mengobservasi TTV S : Klien mengatakan nyeri pada
Hasil : daerah perineum pada saat
TD  :110/80 mmHg bergerak
N    : 80 x/i O:
S    : 36,5 0C -     Ekspresi wajah nampak
P    : 22 x/i meringis.
3.    Mengajarkan tehnik -     klien nampak Memegang
relaksasi   dengan cara napas daerah yang nyeri
dalam -     Tampak luka jahitan
Klien melakukan A :  Masalah belum teratasi
tehnik  relaksasi P  : lanjutkan intervensi
Memberikan posisi yang  
nyaman pada klien
Hasil : klien merasa nyaman
5.      Penatalaksanaan analgetik
Hasil : Asam mefenamat 1tab

2. 09:50 1.       Mengkaji waktu istirahat/ Senin, 08/10/2018

 sampai tidur Jam 14.00
selesai      Hasil : Klien mengatakan S : Klien mengatakan susah
kurang tidur karena bayinya mengetahui cara untuk
sering menangis mengatur jadwal tidur yang
2.      Membantu klien untuk baik
mengatur jadwal tidur siang O :  klien kurang nyaman
tanpa gangguan saat bayi tidur. A : Masalah belum teratasi
    Hasil : klien memberikan ASI   P  : lanjutkan intervensi
pada bayinya sebelum tidur
3.      Menganjurkan untuk
menciptakan suasana
lingkungan yang nyaman bila
dalam ruangan yang tenang
Hasil : klien mengerti

3 10.00 1.  Mengobservasi tanda-tanda Senin, 08/10/2018

infeksi
    Hasil :
R(renitis) :
terdapat kemerahan
pada perenium
E(edema)  : ada edema
E(ekimosis) : tidak ada
perubahan warna
D(dischargueser) :
tidak  terdapat nanah
A (aproksimate): luka jahitan
2.  Menganjurkan klien untuk
merawat luka dengan
mengganti pembalut
Jam 14.00
S:
-     R(renitis):terdapa kemerahan
pada perenium
-       E(edema)  : tidak ada
edema
-       E(ekimosis) : tidak ada
perubahan warna
-       D(dischargueser) :
tidak   terdapat nanah
-       A (aproksimate): luka
jahitan
O : tampak adanya luka jahitan
pada daerah perineum
     Hasil : klien telah melakukan A : masalah infeksi belum
perawatan luka jahitan pada teratasi
perineum P : lanjutkan intervensi
3.  Memberikan HE     
    Hasil : klien mengerti tentang
kebersihan post partum
4.   Penatalaksanaan pemberian
antibiotic
Cefadroxil 1tab

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II

Hari / tgl No.

Jam Implementasi Evaluasi
DX
Selasa, 1. 08.30 1. Mengkaji tingkat nyeri Selasa , 09/10/2018
09/ 10 / 18 sampai    Hasil : skala 4 (nyeri sedang) jam 14.00
selesai 2.  Mengobservasi TTV S : Klien mengatakan masih
Hasil : nyeri pada daerah perineum
TD  :120/70 mmHg pada saat bergerak
N    : 76 x/i O:
S    : 36 0C -     Ekspresi wajah masih
P    : 20 x/i nampak meringis.
3.    Mengajarkan tehnik A :  Masalah belum teratasi
relaksasi   dengan cara napas P  : lanjutkan intervensi
dalam  
Klien melakukan
tehnik  relaksasi
Memberikan posisi yang
nyaman pada klien
Hasil : klien merasa nyaman
5.      Penatalaksanaan analgetik
Hasil : Asam mefenamat 1tab
2. 10.00 1.       Mengkaji waktu istirahat/ Selasa, 09/10/2018
sampai tidur Jam 14:00
selesai      Hasil : Klien mengatakan S : Klien mengatakan masih
kurang tidur karena bayinya susah mengetahui cara untuk
sering menangis mengatur jadwal tidur yang
2.      Membantu klien untuk baik
mengatur jadwal tidur siang O :  klien kurang nyaman
tanpa gangguan saat bayi tidur. A : Masalah belum teratasi
    Hasil : klien memberikan ASI   P  : lanjutkan intervensi
pada bayinya sebelum tidur
3.      Menganjurkan untuk
menciptakan suasana
lingkungan yang nyaman bila
dalam ruangan yang tenang
Hasil : klien mengerti

3 11.00 1.  Mengobservasi tanda-tanda Selasa, 09/10/2018

infeksi
    Hasil :
R(renitis) :
terdapat kemerahan
pada perenium
E(edema)  : ada edema
E(ekimosis) : tidak ada
perubahan warna
D(dischargueser) :
tidak  terdapat nanah
A (aproksimate): luka jahitan
Jam 14.00
S:
-     R(renitis):terdapat kemerahan
pada perenium
-       E(edema)  : tidak ada
edema
-       E(ekimosis) : tidak ada
perubahan warna
-       D(dischargueser) :
tidak   terdapat nanah
-       A (aproksimate): luka
2.  Menganjurkan klien untuk jahitan
merawat luka dengan O : tampak adanya luka jahitan
mengganti pembalut pada daerah perineum
    Hasil : klien telah melakukan A : masalah infeksi belum
perawatan luka jahitan pada teratasi
perineum P : lanjutkan intervensi
3.  Memberikan HE     
    Hasil : klien mengerti tentang
kebersihan post partum
4.   Penatalaksanaan pemberian
antibiotic
Cefadroxil 1tab