ASUHAN KEPERAWATAN NY.

S
DENGAN POST PARTUM SPONTAN G0P1A0
DI POLI OBGYN RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh:
Lutfiatul Ashari

20902200219

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2023
 PENGKAJIAN POST NATAL
Nama mahasiswa : Lutfiatul Ashari
Tanggal : 13 September 2023 Jam 08.00 WIB
RS : RSI Sultan Agung Semarang

I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien :Ny.S
2. Umur : 43 Th
3. Status obstetrik :Nifas hari ke 2 G0P1A0
Tipe Keadaan bayi Komplik asi Umur
No Persalina BB lahir waktu lahir Nifas Sekarang
n
1. Post partum 3200 gr Sehat Tidak ada 10 th
SC

II. Keluhan utama : klien mengatkan lemas, perutnya kencang, keluar darah
banyak setelah melahirkan

III. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan masih sedikit merasakan nyeri 1 hari setelah persalinan

namun masih berhati-hati dalam melakukan aktivitas. Pasien mengatakan air
susu baru sedikit keluar.
IV. Masalah kehamilan :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada kehamilannya.
V. Riwayat menstruasi :
a. Menarche umur : 15 Th
b. Siklus menstruasi : 28-30 hari
c. Lama menstruasi :7 hari
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana cara mengatasinya?
Tidak ada
VI. Riwayat KB
a. Jenis KB : Pasien mengatakan belum pernah KB sama sekali
b. Lama KB : pasien belum memkai KB
c. Rencana KB : Pasien mengatakan berencana menggunakan KB
dipuskesmas
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital :
TD :124/71 mmHg
Nadi :80x/mnt
Suhu :36°C
RR :20x/menit
SpO2 :99%
2. Keadaan umum :Composmenitis
3. Kepala, leher :Rambut berwarna hitam, bersih tidak
berketombe,bentuknya normal, leher tidak teraba kelenjar tyroid dan distensi
vena juguralis.

4. Thorak : Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, terdengar

sonor, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada retraksi otot dinidng dada.
5. Payudara : Punting menojol, hiperpigmentasi areola, tidak ada
tumor/benjolan, ASI sudah keluar.
6. Abdomen :
 Fundus uteri : Teraba
Tinggi : 2 jari
Posisi : Samping kiri pusar
Kontraksi :Hilang timbul, keras
7. Lokia
• Jumlah : 100 cc
• Warna : Merah segar/ rubra
• Konsistensi :Encer
• Bau :Khas darah
8. Perineum
Keadaan : Perineum episiotomy
Tanda REEDA
Redness : Seperti tidak ada kemerahan
Edema :Seperti tidak ada pembengkakan
Echimosisi : Seperti tidak ada kebiruan
Dischargment: Terdapat sayatan pada perineum
Kebersihan : terdapat darah
Hemorhoid :Tidak terdapat hemoroid
9. Eliminasi
Kesulitan BAK : Pasien mengalami kesulitan BAK,tidak terpasang DC
Kesulitan BAB : Pasien mengatakan setelah melahirkan dan saat ini
belum BAB
Distensi VU : Tidak ada distensi VU
10. Ekstremitas
Varises : Tidak ada varises
Tanda Homan’s : Tidak ada Homan’s

VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1. Oksigenasi
Pasien mengatakan setelah 1 hari melahirkan tidak merasa sesak nafas,
pusing setelah beraktivitas.
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu: pasien mengatakan makan 1 porsi 3x dalam
sehari, lauknya telur, sayur serta buah-buahan dan juga minuman susu.
Pasien mengatakan nafsu makan baik, pasien mengatakan makan teratur
3x/hari.
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan.
3. Cairan
Asupan cairan: Pasien mengatakan minum air sebanyak lebih dari 1 liter
perhari dan juga minum susu.
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya? Pasien
mengatakan tidak ada pembatasan asupan cairan.
4. Eliminasi
a. Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya mengatasinya?
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
b. BAK pertama setelah persalinan: 3 jam setelah persalinan
c. Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan: klien mengatakan tidak ada
keluhan BAK
d. BAB pertama setelah persalinan : Pasien mengatakan belum BAB
ssetelah melahirkan.
A. Analisa data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
13/09/23 DS: Nyeri Agen Lutfi
08.00 Klien mengeluh nyeri nyeri luka pencedera
jahitan fisik
P : luka jahitan
Q : tajam
R : partio
S:5
T : hilang timbul
DO :
Klien tampak meringis kesakitan
TD : 124/71 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
13/09/23 DS: Menyusui Hormon Lutfi
08.00 Kline mengatakan ingin segera efektif oksitosin
menyusui bayinya. Pasien juga dan
mengatakan air ASI nya sudah prolaktik
mulai keluar. adekuat
DO:
• Ibu merasa percaya diri
selama proses menyusui
• ASI menetes
• Suplai ASI adekuat
13/09/23 DS: Defisit Kurang Lutfi
08.00 • Klien mengatakan tidak pengetahuan terpapar
memakai alat kontrasepsi informasi
• Klien mengatakan setelah
melahirkan akan berencana
menggunakan alat
kontasepsi
DO:
Klien tampak kurang pemahaman
mengenai alat kontrasepsi ketika
dijelaskan

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa:

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
2. Menyusui efektif b.d Hormon oksitosin dan prolaktik adekuat
3. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi

C. Planning / intervensi
Tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi TTD
keperawatan Hasil
13/09/23 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Lutfi
09.00 agen pencedera Tindakan keperawatan Observasi:
fisik 1x8 jam, diharapkan 1. Identifikasi
tingkat nyeri menurun, lokasi,karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
• Keluhan nyeri
kualitas, intensitas
menurun
• Meringis menurun nyeri
• Gelisah menurun 2. Identifikasi skala
nyeri Identifikasi
respons nyeri
 nonverbal
3. Identifikasi faktor
yang memeperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik:
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (Terapi
imajinasi
terbimbing, aroma
terapi, terapi pijat)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan)
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri Jelaskan
startegi untuk
meredakan nyeri
2. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
3. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
13/09/23 Menyusui efektif Setelah dilakukan Promosi Laktasi Lutfi
09.15 b.d Hormon tindakan keperawatan Observasi
oksitosin dan 1x8 jam diharapakan 1. Identifikasi kebutuhan
prolaktik adekuat status menyusui laktasi bagi ibu dan
meningkat dengan bayi.
kriteria hasil :
• Perlekatan bayi Terapeutik
pada payudara ibu 1. Fasilitasi ibu saat
meningkat melakukan IMD
• Tetesan atau Edukasi
pancaran ASI 1. Edukasi tentang
meningkat manfaat dan posisi
• Suplai ASI menyusui pada masa
meningkat prenatal dan periode
• Kepercayaan dari postpartum
ibu meningkat
 13/09/23 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Penggunaan Lutfi
09.30 b.d Kurang terpapar tindakan keperawatan Alat Kontrasepsi
informasi 1x8 jam diharapakan Observasi
tingkat pengetahuan 1. Identifikasi
meningkat dengan pengetahuan,
kriteria hasil :
• Verbalitas minat keadaan umum,
dalam belajar penggunaan alat
• Kemampuan kontrasepsi
menjelaskan sebelumnya.
pengetahuan Terapeutik
tentang suatu topik 1. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
2. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan kepada ibu
dan pasangan tentang
tujuan, manfaat, dan
efek samping
penggunaan alat
kontrasepsi.
2. Jelaskan ibu dan
pasangan tentang usia
produktif dan aman
untuk melahirkan dan
jarak ideal
melahirkan.

D. Implementasi
Diagnosa ResponPasien
Tgl / keperawatan Implementasi TTD
jam
Nyeri akut b.d Agen 1. Mengidentifikasi S: Pasien mengeluh
13/09/23 pencedera fisik Lutfi
lokasi, nyeri,dengan:
09.00 karakteristik, P: luka jahitan
durasi, frekuensi, Q: tajam
kualitas, R: partio
intensitas nyeri S: 5
2. Mengidentifikasi T: hilang timbul
skala nyeri O: Pasien tampak
3. Memberikan meringis kesakitan
teknik TD: 124/71 mmHg
nonfarmakologis N: 80 x/menit
untuk S: 36 °C
mengurangi rasa RR: 20 x/menit
nyeri (Terapi
imajinasi
terbimbing)
4. Menjelaskan
startegi untuk
meredakan nyeri
5. Mengajarkan
teknik non
 farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
6. Mengkolaborasi
pemberian
analgetik
13/09/23 Menyusui efektif S: Pasien mengatakan Lutfi
09.15 b.d Hormon 1. Mengidentifikasi ingin menyusui bayinya
oksitosin dan kebutuhan laktasi karena asinya sudah
prolaktik adekuat bagi ibu dan bayi. mulai keluar banyak dan
juga bayinya dari tadi
menangis
O:
- Pasien tampak
percaya diri
- Suplai ASI adekuat
- ASI menetes

2. Memfasilitasi ibu S: Pasien mengatakan

saat melakukan nyaman dengan
IMD melakukan IMD.
O: Bayi tampak bisa
mencari sumber
ASI,refleks menghisap
baik.

3. Mengedukasi S: pasien mengatakan

13/09/23 Defisit pengetahuan 1. Mengidentifikasi
09.30 b.d Kurang terpapar
informasi
tentang manfaat sudah mulai paham dan
dan posisi mengerti mengenai
menyusui pada posisi yang benar. Sudah
masa prenatal dan bisa melakukannya
periode O:Tampak kooperatif,
postpartum mau melakukan, bayi
tidak rewel, perlekatan
tampak benar.
S:pasien mengatakan Lutfi
pengetahuan, belum mengetahui jenis
keadaan umum, alat kontrasepsi, pasien
penggunaan alat tidak menggunakan alat
kontrasepsi kontrasepsi sebelumnya
sebelumnya. dan berencana ingin
menggunakannya.
O:pasien tampak kurang
pamah mengenai
kontrasepsi

2. Menyediakan S: Klien mengatakan

materi dan media mulai paham dengan alat
pendidikan kontrasepsi
kesehatan O:klien tampak kooperatif
 3. Memberikan S: Pasien menyakan jenis
kesempatan untuk alat kontrasepsi yang
bertanya tepat untuk dirinya
O:klien tampak kooperatif

4. Melasanakan
kepada ibu dan S: Klien mengatakan
pasangan tentang sudah paham mengenai
tujuan, manfaat, tujuan,manfaat dan efek
dan efek samping samping
penggunaan alat O: klien tampak
kontrasepsi memahami materi yang
disampaikan

5. Menjelaskan ibu
dan pasangan S: Klien mengatakan
tentang usia sudah paham mengenai
produktif dan tentang usia produktif dan
aman untuk aman untuk melahirkan
melahirkan dan dan jarak ideal
jarak ideal melahirkan.
melahirkan. O: klien tampak
memahami materi yang
disampaikan

E. Evaluasi
Diagnosa
Tgl /jam Catatan Perkembangan TTD
Kep
Nyeri akut b.d S: Pasien mengeluh nyeri, dengan:
13/09/23 agen pencedera Lutfi
P: luka jahitan
09.00 fisik Q: tajam
R: partio
S: 5
T: hilang timbul
O: Pasien tampak meringis
TD: 124/71 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 °C
RR: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi:
• Berikan teknik non farmakologis
relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
• Berikan analgetik sesuai advice
dokter (kolaborasi)
13/09/23 Menyusui efektif b.d S: Lutfi
09.15 Hormon oksitosin dan - Pasien mengatakan air ASI nya sudah
prolaktik adekuat keluar dan bayi sudah mulai menyusu.
 -Pasien mengatakan sudah bisa
mempraktekan posisi menyusui yang
benar

O:
-Tampak suplai ASI
-ASI menetes
-Refleks hisap bayi baik
-Tampak kooperatif

A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
-berikan edukasi gizi ibu menyusui
13/09/23 Defisit pengetahuan S:Pasien mengatakan sudah paham Lutfi
09.30 b.d Kurang terpapar mengenai tujuan,manfaat dan efek samping,
informasi paham mengenai tentang usia produktif dan
aman untuk melahirkan dan jarak ideal
melahirkan.
O: klien tampak memahami materi yang
disampaikan
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi