ASUHAN KEPERAWATAN

PADA MASA IBU NIFAS Ny. W P2A0

DI RUANG POLI OBSGYN RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG

Disusun Oleh:

LAILATUL MUKARROMAH

20902200103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2023
 PENGKAJIAN POST NATAL

Nama mahasiswa : Lailatul Mukarromah

Tanggal : 15 Juni 2023 Jam 13.00 WIB
RS : RSI Sultan Agung Semarang

I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien : Ny. W
2. Umur : 35 Th
3. Status obstetrik : Nifas hari ke 7 P2A0
Tipe Keadaan bayi Komplik asi Umur
No Persalina BB lahir waktu lahir Nifas Sekarang
n
1. Post partum 3100 gr Sehat Tidak ada 7 tahun
spontan
2. Post SC 3400 gr Sehat Tidak ada 7 hari

II. Keluhan utama : klien mengatkan kadang-kadang masih nyeri bekas SC,
III. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan kadang-kadang masih nyeri di bekas SC, mengatakan merasakan sakit
pada payudara jika belum memberikan ASI kepada bayinya. Pasien mengatakan air susu
yang sudah bisa keluar banyak. Pasien mengatakan terdapat jahitan di perut. pasien
mengatakan mengganti pembalut 4 hari sekali. Ny.W mengatakan lochea berwarna
kecoklatan dan pada malam hari sudah jarang keluar.
Masalah kehamilan : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada kehamilannya.
IV. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur : 15 Th
b. Siklus menstruasi : 28-30 hari
c. Lama menstruasi : 7 hari
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana cara mengatasinya? Tidak ada
V. Riwayat KB
a. Jenis KB : Pasien mengatakan belum pernah KB sama sekali
b. Lama KB : pasien belum memkai KB
c. Rencana KB : Pasien mengatakan berencana menggunakan KB dipuskesmas
VI. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital :
TD : 166/94 mmHg
Nadi : 83x/mnt
Suhu :36°C
RR :20x/menit
SpO2 :99%
2. Keadaan umum :Composmenitis
3. Kepala, leher :Rambut berwarna hitam, bersih tidak
berketombe,bentuknya normal, leher tidak teraba kelenjar tyroid dan distensi vena
juguralis.
4. Thorak : Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, terdengar
sonor, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada retraksi otot dinidng dada.
5. Payudara : Punting menojol, hiperpigmentasi areola, tidak ada
tumor/benjolan, ASI sudah keluar.
6. Abdomen
Fundus uteri : Teraba
Tinggi : 2 jari
Posisi : Samping kiri pusar
 Kontraksi : Hilang timbul, keras
7. Lokia
Jumlah : 100 cc
Warna : Merah segar/ rubra
Konsistensi : Encer
Bau : Khas darah
8. Perineum
Keadaan : Perineum episiotomy
Tanda REEDA
Redness : Seperti tidak ada kemerahan
Edema : Seperti tidak ada pembengkakan
Echimosisi : Seperti tidak ada kebiruan
Dischargment : Terdapat sayatan pada perineum
KebersihaN : Terdapat darah
Hemorhoid : Tidak terdapat hemoroid
9. Eliminasi
Kesulitan BAK : Pasien mengalami kesulitan BAK, tidak terpasang DC
Kesulitan BAB : Pasien mengatakan setelah melahirkan dan saat ini belum BAB
Distensi VU : Tidak ada distensi VU
10. Ekstremitas
Varises : Tidak ada varises
Tanda Homan’s : Tidak ada Homan’s

VII. Pengkajian Kebutuhan Khusus

1. Oksigenasi
Pasien mengatakan setelah 1 hari melahirkan tidak merasa sesak nafas, pusing
setelah beraktivitas.
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu: pasien mengatakan makan 1 porsi 3x dalam sehari, lauknya
telur, sayur serta buah-buahan dan juga minuman susu.
Pasien mengatakan nafsu makan baik, pasien mengatakan makan teratur 3x/hari.
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan.
3. Cairan
Asupan cairan: Pasien mengatakan minum air sebanyak lebih dari 1 liter perhari
dan juga minum susu.
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya? Pasien mengatakan tidak
ada pembatasan asupan cairan.
4. Eliminasi
a. Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya mengatasinya? Pasien
mengatakan tidak ada keluhan
b. BAK pertama setelah persalinan: 3 jam setelah persalinan
c. Adakah keluhan BAK, bila ada jelaskan: klien mengatakan tidak ada keluhan
BAK
d. BAB pertama setelah persalinan : Pasien mengatakan belum BAB ssetelah
melahirkan.
A. Analisa data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
15 Juni 2023 DS: Ketidaknya Kondisi
13.00 WIB 1. Ny.W mengatakan sakit manan pasca pasca
dibekas jaitan partum persalinan
2. Ny.W mengatakan (SDKI
merasakan sakit pada D.0075)
payudara jika belum
memberikan ASI
kepada bayinya
DO :
TD : 166/94 mmHg
Nadi : 83x/mnt
15 Juni 2023 DS: Menyusui Hormon
13.00 WIB Klien mengatakan ingin efektif oksitosin dan
segera menyusui bayinya. (SDKI prolaktik
Pasien mengatakan air ASI D.0028) adekuat
nya sudah mulai keluar
banyak.
DO:
 Ibu merasa percaya
diri selama proses
menyusui
 ASI menetes
 Suplai ASI adekuat
15 Juni 2023 DS: Defisit Kurang
13.00 WIB  Klien mengatakan pengetahuan terpapar
tidak memakai alat (SDKI informasi
kontrasepsi D.0111)
 Klien mengatakan
setelah melahirkan
akan berencana
menggunakan alat
kontasepsi
DO:
Klien tampak kurang
pemahaman mengenai alat
kontrasepsi ketika
dijelaskan

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa:

1. Ketidaknyamanan pasca partum b.d kondisi pasca persalinan
2. Menyusui efektif b.d Hormon oksitosin dan prolaktik adekuat
3. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
C. Planning / intervensi
Tgl/jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Planning TTD
keperawatan Hasil
15 Juni Ketidaknyamanan Setelah dilakukanManajemen nyeri
2023 pasca partum b.d tindakan keperawatan (I.08238)
13.00 kondisi pasca selama 3 kaliObservasi:
WIB persalinan pertemuan diharapkan a. Identifikasi lokasi,
status kenyamanan karakteristik,
pasca partum
meningkat dengan durasi, frekuensi,
kriteria hasil: kualitas, intensitas
a. keluhan tidak nyeri
nyaman menurun b. Identifikasi skala
b. meringis menurun nyeri
c. luka episiotomy c. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
d. kontraksi uterus dan memperingan
menurun nyeri
e. payudara bengkakTeraupetik
menurun (SLKI 2019,
a. Berikan teknik
L.07061)
nonfarmakologis
Edukasi
a. Anjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk megurangi
rasa nyeri
15 Juni Menyusui efektif Setelah dilakukan Promosi Laktasi
2023 b.d Hormon tindakan keperawatan (I.03138)
13.00 oksitosin dan 1x24 jam diharapakan Observasi
WIB prolaktik adekuat status menyusui 1. Identifikasi kebutuhan
meningkat dengan laktasi bagi ibu dan
kriteria hasil :
 Perlekatan bayi bayi.
pada payudara ibu Terapeutik
meningkat 1. Fasilitasi ibu saat
 Tetesan atau melakukan IMD
pancaran ASI Edukasi
meningkat 1. Edukasi tentang
 Suplai ASI manfaat dan posisi
meningkat menyusui pada masa
 Kepercayaan dari prenatal dan periode
ibu meningkat postpartum
15 Juni Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Penggunaan
2023 b.d Kurang terpapar tindakan keperawatan Alat Kontrasepsi
13.00 informasi 1x24 jam diharapakan (I.12411)
WIB tingkat pengetahuan Observasi
meningkat dengan 1. Identifikasi
kriteria hasil :
 Verbalitas minat pengetahuan, keadaan
dalam belajar umum, penggunaan
 Kemampuan alat kontrasepsi
menjelaskan sebelumnya.
pengetahuan Terapeutik
tentang suatu topik 1. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
 2. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan kepada ibu
dan pasangan tentang
tujuan, manfaat, dan
efek samping
penggunaan alat
kontrasepsi.
2. Jelaskan ibu dan
pasangan tentang usia
produktif dan aman
untuk melahirkan dan
jarak ideal
melahirkan.

D. Implementasi
Diagnosa Respon Pasien
Tgl / keperawatan Implementasi TTD
jam
15 Juni Ketidaknyamanan 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
2023 pasca partum b.d lokasi, nyeri dibagian jahitan
13.10 kondisi pasca karakteristik, SC
WIB persalinan durasi, frekuensi,  : pasien tampak
kualitas, meringis
intensitas nyeri P : bekas SC
 Mengidentifika Q : seperti tersayat
si Skala Nyeri R : abdomen
 Mengidentifika S: 3
si faktor yang T : hilang timbul
memperberat TD :166/94 mmHg
dan Nadi : 83x/mnt
memperingan
nyeri
2. Memberikan S : Pasien Mengatakan
teknik mau untuk diajarkan
nonfarmakologis teknik relaksasi
O : pasien tampak
kooperatif
15 Juni Menyusui efektif S: Pasien mengatakan
2023 b.d Hormon 1. Mengidentifikasi ingin menyusui bayinya
13.10 oksitosin dan kebutuhan laktasi karena asinya sudah
WIB prolaktik adekuat bagi ibu dan bayi. mulai keluar banyak dan
juga bayinya dari tadi
menangis
O:
- Pasien tampak
percaya diri
- Suplai ASI adekuat
- ASI menetes
2. Memfasilitasi ibu S: Pasien mengatakan
saat melakukan nyaman dengan
IMD melakukan IMD.
O: Bayi tampak bisa
 mencari sumber
ASI,refleks menghisap
baik.

3. Mengedukasi S: pasien mengatakan

tentang manfaat dan sudah mulai paham dan
posisi menyusui mengerti mengenai
pada masa prenatal posisi yang benar. Sudah
dan periode bisa melakukannya
postpartum O:Tampak kooperatif,
mau melakukan, bayi
tidak rewel, perlekatan
tampak benar.
15 Juni Defisit pengetahuan 1. Mengidentifikasi S:pasien mengatakan
2023 b.d Kurang terpapar pengetahuan, belum mengetahui jenis
13.10 informasi keadaan umum, alat kontrasepsi, pasien
WIB penggunaan alat tidak menggunakan alat
kontrasepsi kontrasepsi sebelumnya
sebelumnya. dan berencana ingin
menggunakannya.
O:pasien tampak kurang
pamah mengenai
kontrasepsi

2. Menyediakan materi S: Klien mengatakan

dan media mulai paham dengan alat
pendidikan kontrasepsi
kesehatan O:klien tampak kooperatif

3. Memberikan S: Pasien menyakan jenis

kesempatan untuk alat kontrasepsi yang
bertanya tepat untuk dirinya
O:klien tampak kooperatif

4. Melasanakan
kepada ibu dan S: Klien mengatakan
pasangan tentang sudah paham mengenai
tujuan, manfaat, dan tujuan,manfaat dan efek
efek samping samping
penggunaan alat O: klien tampak
kontrasepsi memahami materi yang
disampaikan

5. Menjelaskan ibu
dan pasangan S: Klien mengatakan
tentang usia sudah paham mengenai
produktif dan aman tentang usia produktif dan
untuk melahirkan aman untuk melahirkan
dan jarak ideal dan jarak ideal
melahirkan. melahirkan.
 O: klien tampak
memahami materi yang
disampaikan

E. Evaluasi
Diagnosa
Tgl /jam Kep Catatan Perkembangan TTD
15 Juni 2023 Ketidaknyamanan S : Klien mengatakan nyeri pada perut
13.15 WIB pasca partum b.d bagian bawah
kondisi pasca P = Nyeri POST SC
persalinan Q = seperti tersayar
R = abdomen
S=3
T = hilang timbul

O : Pasien tampak gelisah

TD : 166/94 mmHg
Nadi : 83x/mnt
Suhu : 36°C
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
Keadaan umum
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi

15 Juni 2023 Menyusui efektif b.d S:

13.15 WIB Hormon oksitosin dan - Pasien mengatakan air ASI nya sudah
prolaktik adekuat keluar dan bayi sudah mulai menyusu.
-Pasien mengatakan sudah bisa
mempraktekan posisi menyusui yang
benar

O:
-Tampak suplai ASI
-ASI menetes
-Refleks hisap bayi baik
-Tampak kooperatif

A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
-berikan edukasi gizi ibu menyusui
15 Juni 2023 Defisit pengetahuan S:Pasien mengatakan sudah paham
13.15 WIB b.d Kurang terpapar mengenai tujuan,manfaat dan efek samping,
informasi paham mengenai tentang usia produktif dan
aman untuk melahirkan dan jarak ideal
melahirkan.
O: klien tampak memahami materi yang
disampaikan
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi