LAPORAN KASUS PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. H DENGAN

G2 P1 HAMIL 38 MINGGU IBU DGN PPT SPEKTRUM AHCRETA DI
PAVILIUN ANYELIR BAWAH RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN
TANGERANG TAHUN 2022

DISUSUN OLEH :
ZALFA ZHAFIRAH
210510070
210510008

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
TANGERANG SELATAN
2022
Nama mahasiswa : Zalfa Zhafirah
Nim : 210510070
Tanggal pengkajian : 10 Maret 2022
Ruangan : Anyelir bawah

A. DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 18 - Sept - 1988 (33 tahun)
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Suku bangsa : Suku Palembang / indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukamana 2 blok b1 no.7 Kec. Rajeg
No. CM. /Medrek : 00293967
Diagnosa medis : G2 P1 Hamil 38 minggu ,ibu dengan spektrum ahcreta

2. Identitas suami / penanggung jawab klien

Nama : Tn. D
Umur : 35 tahun
Agama : islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Suku bangsa : Suku Lampung / indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Sukamana 2 blok b1 no.7 Kec. Rajeg
3. Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan awalnya terdapat flek pada tanggal 11 januari 2022,kemudian
klien control ke rs sari asih dan dinyatakan hasilnya plasenta menutupi jalan
lahir,dan sempat dirawat 2 hari,setelah itu klien di rujuk untuk control ke rs
kabupaten Tangerang,saat control di poli kloen langsung ke ruangan bersalin
pada tgl 9 maret 2022
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien mengatakan semas akan rencana sc,dan klien khawatir dengan kondisi yang
dihadapinya,klien tampak gelisah dan klien tampak tegang,klien juga mengatakan
sulit tidur,pola tidur pun berubah semasa hamil,klien sering berkemih,pola tidur
4-6 jam,BAK lebih dari 10x, klien mengatakan bahwa di anjurkan untuk bedrest
oleh dokter
c. Riwayat kesehatan Lalu
Klien tidak mempunyai riwayat kesehatan
d. Riwayat kesehatan Keluarga
Klien tidak memiliki penyakit keturunan.

4. Riwayat Obstetri Genekologi

a. Riwayat Genekologi
1) Riwayat Mentruasi
a) Menarche : usia 13 tahun
b) Lama Mentruasi : 7 hari
c) Siklus : 30 hari
d) Keluhan : klien mengatakan mengalami kram perut pada saat
PMS namun hanya sebentar saja.

2) Keluarga berencan
a) Alat kontrasepsi yang pernah di gunakan : KB Suntik 3 bulan
b) Berapa lama di gunakan : 3 bulan
c) Alasan penggunaan : Ingin memberi jarak usia antara
anak pertama dengan yang selanjutnya
 d) Anjuran siapa :-
e) Keluhan selama pengguanaan : keluar flek

b. Riwayat Obstetri
a) G2 P1 A0

No Tahun KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS

Ke ANC TT Keluhan Jenis Penolong Tempat Penyulit Lahir Keluhan
Tidak Tidak Tidak
1. 2014 1 Normal dokter RS 3200
ada ada ada

5. Riwayat kehamilan sekarang

1) Taksiran usia kehamilan menurut klien : 38 minggu
2) Mulai dirasakan gerak janin : Sekitar minggu ke 15
3) Imunisasi: berapa kali, kapan didapatkan : 2x
4) Keluhan yang dirasakan dan sejak kapan :
5) ANC dilakukan dimana, berapa kali : Puskesmas terdekat

B. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik : G2 P1 A0
Keaadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan TTV
Tanda-tanda vital
TD : 101/63 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,50C
b. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pada abdomen,tidka terdapat pembesaran involusi uterus
TFU : 30 cm
Leopold I : TFU 3 jari dibawah PX,teraba bokong
Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di kanan perut ibu dan teraba bagian kecil
janin di kiri perut ibu
Leopold III : Teraba kepala dan tidak bisa digoyangkan
Leopold IV : Tangan pemeriksa konvergen
McD : 33cm
PENGKAJIAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Nama : Ny. H No. RM : 00290154

Tanggal lahir : 18 Sept 1988
Pengkajian dilakukan oleh perawat dengan menceklis jawaban pada kolom yang sudah
disediakan sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji atau keluhan utama.

Istirahat Tidur (kondisi klinis terkait kondisi saat ini)

Pertanyaan Iya Tidak
Klien mengeluh sulit tidur karena memikirkan/mencemaskan kondisinya
✓
saat ini
Klien mengatakan sulit tidur karena ingat bayinya/ bayinya selalu
menangis/ masalah lainnya: Ketika janin bergerak klien mengatakan ✓
kebangun dari tidurnya dan sulit untuk tidur kembali
Klien mengeluh saat bangun tidur ia selalu merasa tidurnya/istirahatnya
✓
tidak puas
Klien mengeluh pola tidurnya berubah saat hamil ✓
Klien mengeluh kemampuan aktivitasnya menurun karena ia mengantuk
✓
dan lemas tetapi tidak bisa tidur

Kesimpulan Hasil
Klien mengalami gangguan pola tidur, tidur tidak nyaman karena kondisi fisik

Keterangan Penilaian
- Jika jawaban “Ya” > 2 maka klien mengalami gangguan pada pola tidurnya
- SDKI: Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Pola Aktivitas (kondisi klinis terkait: ibu post partum dengan anemia, jantung/ paru/ gangguan
metabolic dan muskuloskletal)
Pertanyaan Iya Tidak
Klien mengeluh mudah lelah ✓
Klien mengeluh sesak nafas saat atau setelah beraktivitas ✓
Klien mengatakan ia merasa tidak nyaman setelah beraktivitas karena
✓
dirinya merasa lemah
Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat ✓
Tekanan darah mengalami perubahan dari kondisi istirahat ✓
Gambaran EKG menunjukan aritmia setelah aktivitas ✓
Gambaran EKG menunjukan iskemia ✓
Klien tampak sianosis ✓

Kesimpulan Hasil
Klien mengalami masalah resiko intoleransi aktivitas

Keterangan Penilaian
- Skor “Iya” diberikan nilai 1 dan “Tidak” diberikan nilai 0
- Skor 0-2 menunjukan bahwa tidak ada masalah pada pola aktivitas
- Skor 3-5 menunjukan bahwa adanya resiko intoleransi aktivitas (kaji factor resiko)
- Skor 6-9 menunjukan bahwa klien mengalami intoleransi aktivitas
- SDKI: Intoleransi Aktivitas (D.0056), Resiko Intoleransi Aktivitas (D.0060)
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS mayor : Plasenta previa Ansietas
- Merasa khawatir
dengan akibat dari Terdiagnosis plasenta
kondisi yang dihadapi previa

DO mayor : Sectio Cesarea

- Tampak gelisah
- Tampak tegang Anisietas
- Sulit tidur

DS Minor :
-

DO Minor :
- Frekuensi napas
meningkat
- Sering berkemih

2. DS mayor : Ansietas Gangguan pola

- Mengeluh sulit tidur tidur
- Mengeluh pola tidur Sulit Tidur
berubah
Gangguan pola tidur
DO mayor :
-

DS minor :
- Klien mengeluh
kemampuan
aktivitasnya menurun
 karena ia mengantuk
dan lemas

DO minor :
-

3 DS Mayor : Anxietas Inkontinensian

- Residu volume urin Urin Berlebih
setelah berkemih atau Sering BAK
keluhan kebocoran
sedikit urin Inkontinensia Urin
DO Mayor : Berlebih
- Kandung kemih
distensi
DS Minor :
-
DO Minor :
- Residu urin 100ml
atau lebih

Diagnosa keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (D.0080)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan (D.0055)
3. Inkontinensia urin berlebih berhubungan dengan ketidakadekuatan destrusor (mis. Pada
kondisi stress) (D.0043)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Masalah Kep Perencanaan
Tujuan Intervensi
Ansietas Luaran utama : Tingkat Terapi Relaksasi
Ansietas menurun
(I.09326)
Observasi
Setelah dilakukan asuhan
1. Identifikasi penurunan tingkat
keperawatan selama 1x24
energy, ketidakmampuan
jam Kriteria hasil :
berkonsentrasi, atau gejala lain
- Keluhan grlisah yang menganggu kemampuan
menurun kognitif
- Tegang menurun 2. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
- Kesulitan tidur
menurun 3. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
5. Monitor respons terhadap terapi
relaksasi

Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan

Gangguan Luaran utama: Pola tidur
pola tidur membaik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
jam,Kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur
dapat meningkat
- Keluhan tidak puas
tidur dapat meningkat
analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis, relaksasi yang
tersedia (mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil psosisi
nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulang atau
melatih teknik yang dipilih’
6. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi
terbimbing )
Dukungan tidur (I.05174)
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas tidur
2. Identifikasi pengganggu tidur
(fisik atau psikologis)
Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, dan
tempat tidur)
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
Pengaturan posisi)
Edukasi
 4. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
5. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Inkontinensia Luaran utama : Intervensi utama
urin berlebih Kontinensia Urine
Observasi

Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi penyebab inkontinensia

keperawatan 1x24 jam,
urine
diharapkan Kriteria hasil
2. Monitor kebiasaan BAK
- Residu volume urine
setelah berkemih
menurun Terapeutik
- Frekuensi berkemih
3. Bersihkan genital dan kulit secara
membaik
rutin
- Sensasi berkemih
membaik 4. Berikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkontinensia urine

Edukasi

5. Jelaskan definisi,jenis inkontinensia

urine,dan penyebab
6. Jelaskan jenis pakaian dan
lingkungan yang mendukung proses
berkemih
7. Anjurkan membatasi mengkonsumsi
cariran 2-3 jam menjelang tidur
8. Ajarkan memantau cairan keluar
dan masuk serta pola eliminasi urine
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/
No Implementasi TTD Evaluasi TTD
Tanggal
1 Kamis, 10 1. Identifikasi Zalfa S: Zalfa
Maret 2022 Zhafira Zhafira
penurunan tingkat - Klien mengatakan
h h
saat ini keluhan
energy, khawatirnya sedang
Ansietas b/d
krisis - Klien mengatakan
ketidakmampuan
situasional kesulitan tidur sedang
berkonsentrasi, atau - Klien mengatakan
tegangnya masih
10.30 WIB gejala lain yang hilang timbul
menganggu

kemampuan kognitif O:
- Keluhan gelisah
2. Identifikasi 12eknik
sedang
relaksasi yang - Tegang cukup
menurun
pernah efektif
- Kesulitan tidur sedang
digunakan

3. Periksa ketegangan A:

otot, frekuensi nadi, Masalah belum teratasi

tekanan darah, dan

P:
suhu sebelum dan
Lanjutkan intervensi 1-10
sesudah 12eknik12

4. Ciptakan lingkungan

tenang dan tanpa

gangguan dengan

pencahayaan dan
 suhu ruang nyaman,

jika memungkinkan

5. Gunakan nada suara

lembut dengan irama

lambat dan berirama

6. Jelaskan tujuan,

manfaat, 13eknik13,

dan jenis, relaksasi

yang tersedia (mis.

Music, meditasi,

napas dalam,

relaksasi otot

progresif)

7. Anjurkan mengambil

psosisi nyaman

8. Anjurkan rileks dan

merasakan sensasi

relaksasi

9. Anjurkan sering

mengulang atau

melatih 13eknik

yang dipilih’

10. Demonstrasikan dan

latih 13eknik
 relaksasi (mis.

Napas dalam,

pereganganm atau

imajinasi terbimbing

2 Kamis, 10 1. Identifikasi pola Zalfa S: Zalfa

Maret 2022 aktivitas tidur Zhafira Zhafira
- Klien mengatakan
h h
2. Identifikasi masih mengeluh sulit
pengganggu tidur tidur sedang
Gangguan
(fisik atau
pola tidur
psikologis)
b/d
O:
hambatan 3. Modifikasi
lingkungan lingkungan (mis. - Keluhan sulit tidur
Pencahayaan, sedang
kebisingan, dan
tempat tidur) - Keluhan tidak puas
11.25 WIB
tidur sedang
4. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan A:
kenyamanan (mis. Masalah belum teratasi
Pengaturan posisi)

P:
Lanjutkan intervensi 2,5,6
3 Kamis, 10 1. Identifikasi Zalfa S: Zalfa
Maret 2022 penyebab Zhafira Zhafira
h - Klien mengatakan masih h
inkontinensia urine
sering BAK
Inkontinensi 2. Monitor kebiasaan
a urin - Frekuensi 6 kali
BAK
berlebih
berhubunga 3. Bersihkan genital
n dengan dan kulit secara rutin O:
ketidakadek
uatan 4. Berikan pujian atas
- Residu volume urine
destrusor keberhasilan
(mis. Pada setelah berkemih menurun
kondisi mencegah - Frekuensi berkemih
stress) inkontinensia urine membaik
11.45 WIB 5. Jelaskan - Sensasi berkemih
definisi,jenis membaik
inkontinensia A:
urine,dan penyebab Masalah teratasi sebagian
6. Jelaskan jenis
pakaian dan P:
lingkungan yang Lanjutkan intervensi 2,4,7
mendukung proses
berkemih
7. Anjurkan membatasi
mengkonsumsi
cariran 2-3 jam
menjelang tidur
8. Ajarkan memantau
cairan keluar dan
masuk serta pola
eliminasi urine
Catatan Perkembangan

Dx Tanggal/Jam Catatan Perkembangan TTD

1 Rabu S: Zalfa

Zhafirah
11- Maret-2022 - Klien mengatakan saat ini keluhan

khawatirnya sedang

- Klien mengatakan kesulitan tidur sedang

- Klien mengatakan tegangnya masih

07.00 WIB
hilang timbul

O:

- Keluhan gelisah sedang

- Tegang cukup menurun

- Kesulitan tidur sedang

A:

Masalah belum teratasi

P:

1. Identifikasi penurunan tingkat energy,

ketidakmampuan berkonsentrasi, atau

gejala lain yang menganggu kemampuan

kognitif

2. Identifikasi 16eknik relaksasi yang

pernah efektif digunakan

 3. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,

tekanan darah, dan suhu sebelum dan

sesudah 17eknik17

4. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan dengan pencahayaan dan suhu

ruang nyaman, jika memungkinkan

5. Gunakan nada suara lembut dengan

irama lambat dan berirama

6. Jelaskan tujuan, manfaat, 17eknik17, dan

jenis, relaksasi yang tersedia (mis. Music,

meditasi, napas dalam, relaksasi otot

progresif)

7. Anjurkan mengambil psosisi nyaman

8. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi

relaksasi

9. Anjurkan sering mengulang atau melatih

17eknik yang dipilih’

10. Demonstrasikan dan latih 17eknik

relaksasi (mis. Napas dalam,

pereganganm atau imajinasi terbimbing )

I:

1. Mengidentifikasi penurunan tingkat

energy, ketidakmampuan berkonsentrasi,

 atau gejala lain yang menganggu

kemampuan kognitif

2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang

pernah efektif digunakan

3. Meriksa ketegangan otot, frekuensi nadi,

tekanan darah, dan suhu sebelum dan

sesudah teknik

4. Menciptakan lingkungan tenang dan

tanpa gangguan dengan pencahayaan dan

suhu ruang nyaman, jika memungkinkan

5. Mengunakan nada suara lembut dengan

irama lambat dan berirama

6. Menjelaskan tujuan, manfaat, teknik, dan

jenis, relaksasi yang tersedia (mis. Music,

meditasi, napas dalam, relaksasi otot

progresif)

7. Menganjurkan mengambil psosisi

nyaman

8. Menganjurkan rileks dan merasakan

sensasi relaksasi

9. Menganjurkan sering mengulang atau

melatih teknik yang dipilih’

 10. Mendemonstrasikan dan latih teknik

relaksasi (mis. Napas dalam,

pereganganm atau imajinasi terbimbing )

E:

S : Klien mengatakan saat ini keluhan

khawatirnya sedang, Klien mengatakan kesulitan

tidur sedang,Klien mengatakan tegangnya masih

hilang timbul

O : Keluhan gelisah sedang, Tegang cukup

menurun,Kesulitan tidur sedang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 7-8

R:-

2 Jumat S: Zalfa

Zhafirah
11-Maret-2022 - Klien mengatakan masih mengeluh sulit

tidur sedang

O:
07.30 WIB

- Keluhan sulit tidur sedang

- Keluhan tidak puas tidur sedang

A:

Masalah belum teratasi

P:

1. Identifikasi pola aktivitas tidur

2. Identifikasi pengganggu tidur (fisik atau

psikologis)

3. Modifikasi lingkungan (mis.

Pencahayaan, kebisingan, dan tempat

tidur)

4. Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan (mis. Pengaturan posisi)

I:

1. Mengidentifikasi pola aktivitas tidur

2. Mengidentifikasi pengganggu tidur (fisik

atau psikologis)

3. Memodifikasi lingkungan (mis.

Pencahayaan, kebisingan, dan tempat

tidur)

4. Melakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan (mis. Pengaturan posisi)

E:

S : Klien mengatakan masih mengeluh sulit tidur

sedang
 O : Keluhan sulit tidur sedang,Keluhan tidak

puas tidur sedang

A : Masalah teatasi Sebagian

P : Lanjutkan intervensi 3-4

R:-

3 Jumat S:

11- Maret-2022 - Klien mengatakan masih sering BAK

- Frekuensi 6 kali

O:

08.00 WIB - Residu volume urine setelah berkemih

menurun

- Frekuensi berkemih membaik

- Sensasi berkemih membaik

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

1. Identifikasi penyebab inkontinensia urine

2. Monitor kebiasaan BAK
3. Bersihkan genital dan kulit secara rutin
4. Berikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkontinensia urine
 5. Jelaskan definisi,jenis inkontinensia
urine,dan penyebab
6. Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan
yang mendukung proses berkemih
7. Anjurkan membatasi mengkonsumsi
cariran 2-3 jam menjelang tidur
8. Ajarkan memantau cairan keluar dan
masuk serta pola eliminasi urine

I:
1. Mengidentifikasi penyebab inkontinensia
urine
2. Memonitor kebiasaan BAK
3. Membersihkan genital dan kulit secara
rutin
4. Memberikan pujian atas keberhasilan
mencegah inkontinensia urine
5. Menjelaskan definisi,jenis inkontinensia
urine,dan penyebab
6. Menjelaskan jenis pakaian dan
lingkungan yang mendukung proses
berkemih
7. Menganjurkan membatasi mengkonsumsi
cariran 2-3 jam menjelang tidur
8. Mengajarkan memantau cairan keluar
dan masuk serta pola eliminasi urine

E:

S : Klien mengatakan BAK sudah tidak terlalu

sering,Frekuensi 6 kali
O : Residu volume urine setelah berkemih

menurun, Frekuensi berkemih membaik,Sensasi

berkemih membaik

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2,3,dan 7

R:-
 LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. Reg 293967 Alamat : Sukamana 2 blok b1 no.7 Kec. Rajeg
Nama : Herlina
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 7 Maret 2022 Tanggal KRS : 11 Maret 2022
Diagnosa MRS: Pre Op SC indikasi Diagnosa KRS : Post SC hari ke 3 atas indikasi
spektrum ahcreta G2P1A0 hamil 38 spektrum ahcreta
minggu
Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak rawat gabung
3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive

Intervensi Keperawatan:
1. Manajemen Nyeri
2. Edukasi Menyusui
3. Pencegahan Infeksi

Aturan diet: -
Obat-obatan yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping : Cefixime, Asam mefenamat
Tanggal/tempat kontrol:
18 Maret 2022/Poli Kebidanan RSUD Tangerang
Yang dibawa pulang (hasil Lab, Foto EKG): -
Dipulangkan dari RSUD Kab. Tangerang dengan keadaan: Meneruskan dengan berobat jalan
Lain-lain : (surat keterangan istirahat)
Tangerang, 17 Maret 2022
Pasien/Keluarga Perawat

(Herlina) (Zalfa Zhafirah)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(Atih, M.Kes)