FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

A. Biodata
1. Identitas pasien
a. Inisial : Ny. N
b. Umur : 35 tahun
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan :IRT
e. Suku/Bangsa : Buton
f. Agama :Islam
g. Status pernikahan : Menikah
h. Lamanya pernikahan : 8 tahun
i. Anggota keluarga : 4 orang
j. Alamat : Kayumerah
k. Tgl dan jam MRS :05-12-2022. Jam . 15.35
l. Tgl. Operasi :-
m. Tgl dan jam Pengkajian :06 -12-2022. Jam 09.00

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn. L
b. Umur : 28 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : Guru
f. Hubungan dengan pasien : Suami
g. Alamat : Kayumerah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri perut bawah

2. Keluhan lain yang menyertai

Nyeri pada luka jahitan, nyeri bila berjalan, rasa tidak nyaman pada luka karena anak
pertama tidak ada luka jahit

3. Status obstetrik
G2P2A0

4. Riwayat obstetrik ginekologi

Tidak mendertita DM dan hiperetensi selama hamil, anak pertama lahir normal

5. Riwayat kesehatan dahulu (alergi, kebiasaan merokok, alkohol, kopi, dll)

Tidak ada alergi baik makanan dan obat, serta tidak minum kopi maupun merokok

6. Riwayat kesehatan keluarga (kehamilan kembar, sakit jiwa, penyakit

menular/kongenital/genetik)
Tidak ada riwayat hamil kembar, dan penyakit menular lainnya

7. Kebiasaan / keyakinan/budaya yang terkait dengan nifas

Klien selama hamil rutin memeriksa anakanya ke bidan, tidak pada dukun.

C. Pola Kesehatan Fungsional

No Jenis Saat ini

1 Persepsi Kesehatan
2 Nutrisi-Metabolik
3 Eliminasi
Pasien mengatakan bahwa saat ini sudah lega
setelah melahirkan tapi masih merasakan nyeri
luka jahitan dan perut bawah
Pasien mengkomsumsi makanan yang diberikan
dari rumah sakit dan dihabiskan , Makanan yang
diberikan yaitu nasi, ayam, sayur, tahu, buah.
Klien mengatakan tidak merasakan mual maupun
muntah,
pasien mengatakan sudah BAK setelah
melahirkan, pasien BAK menggunakan pampers

4 Aktivitas-Latihan pasien mengatakan aktivitasnya agak terbatas

karena merasa nyeri perut bawah, dan luka jahitan
 5 Istirahat – Tidur Pasien setelah melahirkan bisa istiraha dan tidut,
karena dirasakan nyaman oleh pasien

6 Pesepsi Kognitif Pasien mengatakan merasa lega dengan kelahiran

7 Konsep Diri - Persepsi Diri
8 Hubungan – Peran
9 Seksual Reproduksi
anak kedua dan melahirkan secara normal seperti
anak sebelumnya, walau agak lama karena posisi
bayi sunsang
pasien mengatakan setelah melahirkan, akan
mengurus anaknya bersama-sama suami. Akan
berusaha tetap menjadi ibu dan istri yang terbaik
untuk keluarganya
Pasien mengatakan selama di rumah sakit kurang
mampu menjalankan perannya sebagai istri dan ibu
karena masih merasakan nyeri perut bawah dan
luka jahitan. Namun klien akan melakukan
peranya saat dirumah dan dibantu oleh suami.
Tidak ada gangguan reproduksi

10 Koping-toleransi stress Pasien mengatakan kekuatannya saat ini berasal

dari suami yang senantiasa selalu mendampingi
kehamilan sampai proses lahiran selesai

11 Pola nilai kepercayaan Pasien tidak melahirkan di dukun karena lebih

percaya dengan petugas kesehatan yang ada di
rumah sakit.

D. Pemeriksaan fisik (fokus)

a. Penampilan umum : ku baik, tenang, GCS 15

b. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/0 mmHg N:93 x/m R: 20x/m

S: 36,5o C BB: 85 Kg TB : 161 Cm

c. Breast (B) : puting menonjol, tidak ada nyeri pada mamae

d. Uterus (U) : teraba fundus lembut, 2 jari bawah pusat

e. Bladder (B) : pasien BAK melalui pampers

 f. Bowel (B) : pasien belum BAB, bising usus normal

g. Lochia (L) : lokia rubra

h. Episiotomy (E) : ada luka robekan, derajat 2

i. Deep Vena Trombosis (DVT) : tidak nampak edema dan kemerahan , pitiing
edema tidak ada

j. Emotional status (E): ibu nampak bahagia atas kelahiran bayinya

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab
Hasil Pemeriksaan Hasil satuan
Hb 10,2 dl
Leukosit 10.000 /mm3
Eritrosit 3,50 Juta/mm3
Hematokrit 32,3 %
Trombosit 270.000 /mm3
MCV 92,2 fl
MCH 29,3 Pg/cell
MCHC 31,7 g/Dl
RDW-CW 12,5 %
RDW-SD 48,8 fl
DDR Negatif

F. Terapi
 IVFD RL 20 tts /menit
 Cefadroxil 3x500mg/po
 Na diclofeac 3x30 mg/po
 Sf 2x1 tab
No Data Masalah Penyebab
S :Klien mengatakan Trauma perineum
1 Ketidaknyaman
Nyeri bagian perut bawah pasca partum

O;
Ku lemah, klien tampak meringis
P : Adanya trauma perineum selama
persalinan dan jalan lahir
Q : Perih
R : Simphisis Pubis
S: 4 wong baker face scale
T : saat berjalan

2
DS : klien mengatakan Resiko infeksi peningkatan
paparan organisme
 Rasa nyeri pada luka jahitan patogen
lingkungan
 Rasa nyeri bila berjalan
 rasa tidak nyaman pada luka
karena anak pertama tidak ada
luka jahit

DO :
 ku lemah
 Luka episitomi perineum
derajat 2

 Terdapat luka jahitan pada area

perineum ( 5 jahitan)

H.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa keperawatan Tanggal muncul
1 Ketidaknyaman pasca partum berhubungan 6 Desember 2022
dengan trauma perineum
2 Resiko infeksi berhubungan peningkatan paparan 6 Desember 2022
organisme patogen lingkungan
 I. Renpra
N Diagnosa Tujuan Intervensi Implemetasi Evaluasi
o Keperawatan
1 Ketidaknyamanan pasca partum Manajemen Nyeri 6 Desember 2022
. Setelah Jam 11.00 Jam 14.00
berhubungan dengan trauma perineum (I.08283)
melakukan 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
yang ditandai dengan : Observasi S:
intervensi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1) Identifikasi lokasi,  Pasien mengatakan nyeri
 S :Klien mengatakan selama 2x24 karakteristik, nyeri
durasi, agak berkurang
 Nyeri bagian perut bawah, nyeri Hasil : nyeri dirasakan pada bagian bawah
menit frekuensi, kualitas,
daerah jahitan O:
tingkat nyeri intensitas nyeri perut
 O; Jam 12.00  Wajah Masih tampak agak
menurun Terapeutik
 P : Adanya trauma jaringan pada 2) Berikan teknik nonfarmakologis meringis menahan sakit
dengan 2)Berikan teknik
perineum dan jalan lahir untuk mengurangi rasa nyeri
kriteria hasil nonfarmakologis untuk  Skala nyeri 3
 Q : Perih Hasil : mengajarkan tehnik
: mengurangi rasa nyeri
 R : Simphisis Pubis nonfaramkologis relaksasi napas dalam
Edukasi
 Mengung
 S: 4 wong baker face scale Jam 12.15 A: Ketidaknyaman pasca partum
3) Ajarkan teknik
kapkan 4) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 T : saat berjalan nonfarmakologis untuk teratasi sebagian
nyeri mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri P: Pertahankan intervensi
berkuran Hasil : relaksasi napas dalam dilakukan
kolaborasi
g oleh klien
5) Kolaborasi pemberian
 Skala Jam 12.40
analgetik.
nyeri Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Memberikan nadiclofenac 1 mg
menurun
 melalui oral

2 Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah Perawatan Perineum Jam 14.00

S : klien mengatakan
peningkatan paparan organisme patogen melakukan (I.07226)
1) melihat insisi atau robekan perineum
lingkungan yAng ditandai dengan : Observasi  Akan menjaga kebersihan
intervensi, Hasil : tidak ada tnada infeksi, jahitan
DS : klien mengatakan 1) Inspeksi insisi atau luka jahitan
selama 2x60 tidak lepas
robekan perineum
 Rasa nyeri pada luka jahitan menit dapat: 2) Mempertahankan perineum tetap  Akan memperthatikan tanda-
Terapeutik
 Mengide kering tanda infeksi pada luka
 Rasa nyeri bila berjalan
1) Pertahankan
ntifikasi Hasil : perineum tampak kering
 rasa tidak nyaman pada luka O:
perineum tetap kering
dan
karena anak pertama tidak 2) Bersihkan area 3) Mengajarkan kebersihan area  Tidak ada tanda infeksi
menggun perineum secara teratur
ada luka jahit perineum secara  Terdapat luka jahitan
akan Hasil : mengajarkan cara membersihkan
teratur diperineum
teknik perineum yang benar, klien mengikutinya
DO : 3) Berikan pembalut A : Resiko infeksi teratasi
untuk yang menerap cairan
 ku lemah 4) Berikan pembalut yang menerap sebagian
meminim Edukasi cairan
 Luka episitomi perineum P: Pertahankan intervensi
alkan
derajat 2 1) Ajarkan pasien dan Hasil : klien memakai pemablut khusus 3, 5 dan 6
resiko maternitas
keluarga
 Terdapat luka jahitan pada
infeksi mengobservasi tanda 5) Mengajarkan pasien dan keluarga
area perineum ( 5 jahitan)
 Bebas abnormal pada mengobservasi tanda abnormal pada
dari perineum perineum
tanda- Kolaborasi Hasil : klien dan keluarga akan melihat
tanda tanda-tanda abnormal bila ditemukan
1) Kolaborasi
infeksi
pemberian 6) Kolaborasi pemberian antibiotik
(cairan antiinflamasi Hasil : pemberian cefadoxil 1 tab
amniotik melalui oral
tidak
berwarna
h dan
tidak
berbau)
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Status obstetri :G2P2A0

Ruang rawat : Kamar Bersalin RSUD Fakfak

II. Renpra
N Diagnosa Tujuan Intervensi Implemetasi Evaluasi
o Keperawatan
1 Ketidaknyamanan pasca partum Manajemen Nyeri 7 Desember 2022
. Setelah Jam 10.00 Jam 14.00
berhubungan dengan trauma (I.08283)
melakukan 2) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
perineum yang ditandai dengan : Observasi S:
intervensi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1) Identifikasi lokasi,  Pasien mengatakan
 S :Klien mengatakan selama 2x24 karakteristik, nyeri
durasi, nyeri sudah berkurang
 Nyeri bagian perut bawah, nyeri Hasil : nyeri dirasakan pada bagian bawah
menit tingkat frekuensi, kualitas,
daerah jahitan O:
nyeri menurun intensitas nyeri perut
 O; Jam 12.00  Wajah tidak meringis
dengan kriteria Terapeutik
 P : Adanya trauma jaringan pada 2) Berikan teknik nonfarmakologis
hasil : 2)Berikan teknik  Skala nyeri 2
perineum dan jalan lahir untuk mengurangi rasa nyeri
 Mengungka nonfarmakologis untuk
 Q : Perih Hasil : mengajarkan tehnik
pkan nyeri mengurangi rasa nyeri
 R : Simphisis Pubis nonfaramkologis relaksasi napas dalam A: Ketidaknyaman pasca
Edukasi
berkurang Jam 12.15
 S: 4 wong baker face scale 3) Ajarkan teknik partum teratasi
 Skala nyeri 4) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 T : saat berjalan nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri
Hasil : relaksasi napas dalam dilakukan
kolaborasi
oleh klien
 5) Kolaborasi pemberian Jam 12.40
analgetik. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil Memberikan asam mefenamat 500
mg melalui oral
2 Resiko infeksi berhubungan Setelah Perawatan Perineum 7 -12-2022Jam 10.00
S : klien mengatakan
dengan peningkatan paparan melakukan (I.07226)
7) Mengajarkan kebersihan area
Observasi  Akan menjaga
organisme patogen lingkungan intervensi, perineum secara teratur
1) Inspeksi insisi atau kebersihan luka
yAng ditandai dengan : selama 2x60 Hasil : mengajarkan cara membersihkan
robekan perineum jahitan
DS : klien mengatakan menit dapat: perineum yang benar, klien mengikutinya
Terapeutik
 Mengidentif 8) Mengajarkan pasien dan keluarga  Akan memperthatikan
 Rasa nyeri pada luka
4) Pertahankan
ikasi dan mengobservasi tanda abnormal pada tanda-tanda infeksi
jahitan
perineum tetap kering
menggunaka perineum pada luka
 Rasa nyeri bila berjalan 5) Bersihkan area
n teknik Hasil : klien dan keluarga akan melihat
 rasa tidak nyaman pada perineum secara O:
untuk tanda-tanda abnormal bila ditemukan
luka karena anak pertama teratur  Tidak ada tanda
meminimalk 9) Kolaborasi pemberian antiinflamasi
tidak ada luka jahit 6) Berikan posisi infeksi
an resiko nyaman 10) Hasil : klien sudah mengkonsumsi
 Luka tmpak kering
infeksi 7) Berikan pembalut obat cefadroxil dan sf 1 tab/ pweoral
DO : A : Resiko infeksi
 Bebas dari yang menerap cairan
 ku lemah teratasi
tanda-tanda
 Luka episitomi perineum
infeksi Edukasi
derajat 2
(cairan 2) Ajarkan pasien dan
 Terdapat luka jahitan pada amniotik keluarga
area perineum ( 5 jahitan)
tidak mengobservasi tanda
berwarnah abnormal pada
dan tidak perineum
berbau) Kolaborasi

2) Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi