FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

A. Biodata
1. Identitas pasien
a. Inisial : Ny. P
b. Umur : 22 tahun
c. Pendidikan :SMA
d. Pekerjaan :IRT
e. Suku/Bangsa : Papua
f. Agama :Kristen Protestan
g. Status pernikahan : Menikah
h. Lamanya pernikahan : 3 tahun
i. Anggota keluarga : 3 orang
j. Alamat : Torea
k. Tgl dan jam MRS :14-12-2022. Jam . 22.13
l. Tgl. Operasi :-
m. Tgl dan jam Pengkajian :15 -12-2022. Jam 09.00

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn. Y
b. Umur : 25 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : tidak ada
f. Hubungan dengan pasien : Suami
g. Alamat : Torea
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri perut bawah

2. Keluhan lain yang menyertai

Nyeri pada mamae, air susu belum keluar tampak bengkak, nyeri pada luka jahitan

3. Status obstetrik
G2P2A0

4. Riwayat obstetrik ginekologi

Tidak mendertita DM dan hiperetensi selama hamil, anak pertama dan kedua melahirkan
secara normal dan di RS, anak ke tiga abortus usia kehmilan 4 bulan

5. Riwayat kesehatan dahulu (alergi, kebiasaan merokok, alkohol, kopi, dll)

Tidak ada alergi baik makanan dan obat, serta tidak minum kopi maupun merokok

6. Riwayat kesehatan keluarga (kehamilan kembar, sakit jiwa, penyakit

menular/kongenital/genetik)
Tidak ada riwayat hamil kembar, dan penyakit menular lainnya

7. Kebiasaan / keyakinan/budaya yang terkait dengan nifas

C. Pola Kesehatan Fungsional

No Jenis Saat ini

1 Persepsi Kesehatan
2 Nutrisi-Metabolik
3 Eliminasi
Pasien mengatakan bahwa saat ini sudah lega
setelah melahirkan tapi masih merasakan nyeri
perut
Pasien mengkomsumsi makanan yang diberikan
dari rumah sakit dan dihabiskan , Makanan yang
diberikan yaitu nasi, ayam, sayur, tempe, buah.
Klien mengatakan tidak mersakan mual maupun
muntah,
pasien mengatakan sudah BAK setelah
melahirkan, pasien BAK menggunakan pampers

4 Aktivitas-Latihan pasien mengatakan aktivitasnya agak terbatas

karena merasa nyeri perut bawah, sudah bisa
berjalan-jalan walau menahan nyeri
 5 Istirahat – Tidur Pasien setelah melahirkan 6 jam paska melahirkan
belum tidur, hanya berbaring untuk istirahat

6 Pesepsi Kognitif Pasien mengatakan merasa lega dengan kelahiran

7 Konsep Diri - Persepsi Diri
8 Hubungan – Peran
9 Seksual Reproduksi
anak keempatnya dan melahirkan secara normal
seperti anak sebelumnya
pasien mengatakan setelah melahirkan, akan
mengurus anaknya bersama-sama suami. Akan
berusaha tetap menjadi ibu dan istri yang terbaik
untuk keluarganya
Pasien mengatakan selama di rumah sakit kurang
mampu menjalankan perannya sebagai istri dan ibu
karena masih merasakan nyeri perut bawah.
Namun klien akan melakukan peranya saat
dirumah dan dibantu oleh suami.
Tidak ada gangguan reproduksi

10 Koping-toleransi stress Pasien mengatakan kekuatannya saat ini berasal

dari suami yang senantiasa selalu mendampingi
kehamilan sampai proses lahiran selesai

11 Pola nilai kepercayaan Pasien tidak melahirkan di dukun karena lebih

percaya dengan petugas kesehatan yang ada di
rumah sakit.

D. Pemeriksaan fisik (fokus)

a. Penampilan umum : ku baik, tenang, GCS 15

b. Tanda-Tanda Vital
TD : 110/60 mmHg N:88 x/m R: 20x/m

S: 36,5o C BB: 65 Kg TB : 150 Cm

c. Breast (B) : puting menonjol, nyeri pada mamae

d. Uterus (U) : teraba fundus lembut, 2 jari bawah pusa

e. Bladder (B) : pasien BAK melalui pampers
 f. Bowel (B) : pasien belum BAB, bising usus normal

g. Lochia (L) : lokia rubra

h. Episiotomy (E) : tidak ada luka jahitan

i. Deep Vena Trombosis (DVT) : tidak nampak edema dan kemerahan , pitiing
edema tidak ada

j. Emotional status (E): ibu nampak bahagia atas kelahiran bayinya

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab
Hasil Pemeriksaan Hasil satuan
Hb 11,0 dl
Leukosit 10.100 /mm3
Eritrosit 3,50 Juta/mm3
Hematokrit 32,3 %
Trombosit 270.000 /mm3
MCV 92,2 fl
MCH 29,3 Pg/cell
MCHC 31,7 g/Dl
RDW-CW 12,5 %
RDW-SD 48,8 fl
DDR Negatif

F. Terapi
 IVFD RL 20 tts /menit
 Amoxicilin 3x500mg/po
 Asam mefenamat 3x500 mg/po
 Sf 2x1 tab

No Data Masalah Penyebab

S :Klien mengatakan Trauma perineum
Ketidaknyaman
Nyeri bagian perut bawah , nyeri pada pasca partum
luka jahitan
 O;
Ku : lemah
Wajah tampak meringis
Skala nyeri 4
TTV ; TD ; 110/80, N ; 88 x/m R;
20x/m S : 36,5 0 C

H.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa keperawatan Tanggal muncul
1 Ketidaknyaman pasca partum berhubungan 15 desember 2022
dengan trauma perineum
 I. Renpra
N Diagnosa Tujuan Intervensi Implemetasi Evaluasi
o Keperawatan
1 S :Klien mengatakan Manajemen Nyeri 15 Desember 2022
. Setelah Jam 11.00 Jam 14.00
Nyeri bagian perut bawah , nyeri (I.08283)
melakukan 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
Observasi S:
pada luka jahitan
intervensi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1) Identifikasi lokasi,  Pasien mengatakan nyeri
selama 2x24 karakteristik, nyeri
durasi, agak berkurang
O; Hasil : nyeri dirasakan pada bagian bawah
jam tingkat frekuensi, kualitas, O:
Ku : lemah perut dan luka pada jahitan
nyeri menurun intensitas nyeri
Wajah tampak meringis Jam 11.30  Masih meringis menahan
dengan kriteria Terapeutik
Skala nyeri 4 2)Berikan teknik
2) Berikan teknik nonfarmakologis sakit
hasil :
TTV ; TD ; 110/80, N ; 88 x/m untuk mengurangi rasa nyeri
 Mengungka nonfarmakologis untuk  Skala nyeri 3
R ; 20x/m S : 36,5 0 C Hasil : mengajarkan tehnik
pkan nyeri mengurangi rasa nyeri
nonfaramkologis relaksasi napas dalam
Edukasi
berkurang Jam 11.45 A: Ketidaknyaman pasca partum
3) Ajarkan teknik
 Skala nyeri 4) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
nonfarmakologis untuk teratasi sebagian
menurun mengurangi rasa nyeri
mengurangi rasa nyeri
Hasil : relaksasi napas dalam dilakukan
P: Pertahankan intervensi
kolaborasi
oleh klien
5) Kolaborasi pemberian
Jam 12.30
analgetik.
Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil Memberikan asam mefenamat 500
mg melalui oral
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. P

Status obstetri :G2P2A0

Ruang rawat : Kamar Bersalin RSUD Fakfak

No Hari/tgl Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

Ketidaknyaman pasca 16 Desember 2022
1 16 Jam 10.00 Jam 13.30
partum 1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Desember
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
2022 Hasil : nyeri dirasakan pada bawah perut berkurang
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam 10.30
2) Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri O:
Hasil : mengajarkan tehnik nonfaramkologis relaksasi
napas dalam Tidak meringis
Jam 11.00
4) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk Wajah nampak rileks
mengurangi rasa nyeri
Hasil : relaksasi napas dalam dilakukan oleh klien Skala nyeri 2
Jam 12.00
Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil Memberikan asam mefenamat 500 mg melalui
oral
A: ketidaknyaman pasca partum teratasi