LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN NY. W

DENGAN DIAGNOSA MEDIS MIOMA UTERI DI RUANG RAJAWALI
4A RSUP DR. KARIADI SEMARANG

NADYA AYU LESTARI

P1337420620103
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
1. PENGKAJIAN
Tanggal /jam pengkajian : 12 Sebtember 2022
Jam pengkajian : 15.00 WIB
Ruang / RS : Rajawali 4A / RSUP.Dr.Kariadi
A. DATA UMUM KLIEN
1) Biodata Pasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 35 Tahun
c. Alamat : Brebes
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal masuk : 6 Sebtember 2022
g. Diagnosa medis : Mioma Uteri
h. Nomor register : 12236016

2) Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Tn. T
b. Umur : 42 Tahun
c. Alamat : Brebes
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Hubungan dengan klien: Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri pada luka post operasi
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti saat ini sebelumnya
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien saat ini. Klien juga mengatakan dalam keluarga tidak
meiliki riwayat penyakit DM, jantung dan hipertensi.
d. Riwayat keperawatan sekarang
 Klien mengatakan sebelum datang ke rumah sakit klien mengalami menstruasi yang
tidak wajar dengan volume darah yang sengat banyak dengan jangka waktu yang
lama lalu pasien melakukan pemeriksaan ke dokter kandungan di rumahsakit daerah
dan mendapatkan rujukan ke RSUP Dr Kariadi pada hari selasa pada tanggal 6
September 2022 melalui UGD dengan kondisi lemas dan dokter meminta untuk di
lakukan kuretase pada tanggal 8 Sebtember 2022 . Setelah kuretase klien di
diagnosa mengalami Mioma Uteri dan harus menjalani Operasi pada hari Selasa 13
September 2022.

Riwayat obstetri
Status Obsteteri :P3A1

Anak ke Usia sekarang Jenis persalinan Penolong Ket

1 - SC Dokter Meninggal
di usia 4
tahun
2 - - Dokter Keguguran
3 5 tahun SC Dokter Hidup

Usia saat menikah pertama : 23 tahun

Pernikahan ke : 1

C. RIWAYAT REPRODUKSI
Menarche : 12 tahun
Siklus menstruasi : 1 bulan sekali lama : 5-7 hari
Masalah menstruasi : nyeri dan merasa pegal di hari menstruasi 1-2
D. RIWAYAT KB
Klien mengatakan pernah KB dengan IUD selama 9 bulan lalu di lepas karena terjadi
pendarahan terus menerus dan mengakibatkan klien turun berat badan secara drastis.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : composmentis
2. Tanda vital : TD : 110/60 mmHg Nadi : 92x/menit
Suhu : 360C RR : 20x/menit
3. Pengkajian nyeri
 P : saat aktifitas
Q : tajam sayatan
R : perut
S: skala 3VAS
T : hilang timbul
4. Kepala :
a. Leher : Bentuk normal, tidak ada pembengkakan kelenjar
b. Kepala : Bentuk kepala normal, kulit kepala bersih, pertumbuhan
rambut merata.
c. Mata : Kelopak mata normal, bola mata normal, sklera normal,
konjungtifa normal.
d. Hidung : Bentuk hidung normal, rongga hidung kotor
e. Mutut : Bentuk bibir normal, warna bibir merah, mukosa bibir
lembab, gigi bersih, lidah bersih
f. Telinga : Simetris dan bersih
5. Dada
a. Jantung
b. Paru
c. Payudara Kebersihan : bersih
Kesimetrisan : simetris antara sisi kanan dan kiri
6. Abdomen
a. Inspeksi : kebersihan : bersih
b. Aukultasi : bising usus : normal
c. Palpasi : ada massa/tidak distensi : -
7. Perineum dan genetalia
a. Vagina : Integritas kulit : baik edema : - hematoma : -
Sekresi : Jumlah : Sedikit jenis / warna : keputihan / putih
Konsistensi : sedikit kental Bau : khas
b. Hemorroid : derajat : - lokasi : - berapa : - lama : - nyeri : -
8. Ekstermitas
a. Ekstermitas atas : kebersihan : bersih edema : - turgor : >2detik
b. Ekstermitas bawah : kebersihan : bersih edema : - varises : -
F. POLA FUNGSIONAL
1. Pola manajemen dan presepsi kesehatan
 Klien mengatakan bahwa sudah mengetahui bahwa saat efek dari obat bius
akan habis maka akan merasakan nyeri di sekitar area bembedahan.
2. Pola nutrisi & metabolisme
a. Sebelum sakit, klien mengatakan makan 3x serahari dengan 1 porsi
dengan komposisi nasi sayur dan lauk. Dan minum >8 gelas air putih
dalam sehari. Pasien memiliki alergi terhadap seafood khususnya
kepiting dan kerang kerangan.
b. Setelah sakit, klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring
dengan komposisi lauk nasi dan sayur. Pasien minum >6 gelas air putih
perhari
3. Pola eliminasi
BAB
a. Sebelum sakit, klien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi
lembek berwarna kuning dan tidak konstipasi.
b. Sesudah sakit, klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek berwarna kuning dan tidak konstipasi.
BAK
a. Sebelum sakit, klien mengatakan BAK > dari 5x/hari konsistensi cair
berwarna kuning.
b. Setelah sakit klien mengtakan BAK >7x/hari dengan konsistensi cair
berwarna kuning dan merasa terkadang nyeri.
4. Pola istirahat & tidur
Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan tidur dengan baik -+ 8 jam
dan tidak ada keluhan.
5. Pola mobilisasi & latihan
a. Sebelum sakit, klien mengatakan dapat beraktifitas dengan normal
b. Setelah sakit, klien mengatakan sedikit sulit melakukan aktifitas karena
merasa nyeri saat beraktifitas pada bagian perut bawah. klien juga
mengatakan masih takut untuk bergerak secara leluasa karena takut
jahitan operasi akan terbuka.
6. Pola peran & hubungan
a. Sebelum sakit, klien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja.
b. Selama perawatan di rumah sakit, pasien mengatakan selama perawatan
di rumahsakit klien berhubungan baik dengan perawat dan dokter
 7. Pola presepsi sensori
a. Sebelum sakit, klien mengtakan memiliki mata silinder namun tidak ada
keluhan pada pendengaran, pengecapan.
b. Setelah sakit, klien mengatakan sebelum operasi merasakan nyeri pada
perut bagian bawah saat terjadi pendarahan. Setelah tindakan kuretase
klien mengtakan nyeri pada saat BAK. Dan setelah operasi pasien
merasakan nyeri pada luka pasca operasi.
8. Pola seksual & reproduksi
Klien mengatakan sudah tidak berhubungan seksual karena sudah berpisah
dengan suaminya.
9. Pola presepsi / konsep diri
Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam konsep diri sebelum dan
sesudah sakit .
10. Pola mekanisme koping dan stress
Klien mengtakan saat setelah mengetahui penyakitnya ia merasa takut dan
sering menangis merasa tidak menyangka akan mengidap penyakit ini.
Namun setelah beberapa lama pasien memilih untuk menerima dan segera
melakukan pengobatan serta lebih berpasrah diri kepada tuhan.
11. Pola nilai & kepercayaan
Pasien beragama islam dan taat beribadah.

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
10-9-2022
Hemogoblin 11.4 ribu/mm3
Leukosit 8.0 g/dL
Trombosit 313.000 ribu/mm3
SGOT 14 Micro/L
SGPT 10 Micro/L
Ureum 15 mg/dL
kreatinin 0.82 mg/dL
Natrium 139 mmol/lt
Kalium 3.5 mmol/lt
Chloeide 105 mmol/lt
 PPT 12.1
APTT 26.5
GDS 76 mg/dLx

X Foto thorax
06/09/2022
- Cor tidak membesar
- Pulmo tidak ada kelainan

USG poli

- Tampak VU terisi cukup

- Tampak uterus ukuran 11.68x628x10.43cm Vol 400ml kontur ireguler , tekstur
inhomogen
- Tak tampak gambar massa hipo/ hiperecoik pada kedua adnexa

H. TERAPI
terapi nonfarmakologi
terapi relaksasi
terapi farmakologi
infus RL 20 tpm/ 8 jam
natrium klorida 0,9% 500 ml 20 tpm/ 8 jam
glukosa 5% 500ml 20tpm/ 8jam
O2 3L/m nasal kanul
Sukralfat subs 500mg/5ml 1sdm 15ml/8 jam
Sefotaksim 1gr /12jam
Ketoprofen sub 100mg 2x1
Sefotaksim 1000mg inj 2x1
alparazolam 0.5mg tab 1x1
diphenhydramin 10mg inj ( 1 jam sebelum operasi)
dexamethasone 10mg inj (1 jam sebelum operasi )
asam traneksamat 500mg inj /8jam
keterolac30mg /8jam
ranitidin 50mg /8jam
fleet enema
paracetamol 500mg 2tab/8jam
metoklopramide 10mg /8jam
bupivacaine epidural 0,125% 3cc/jam
2. ANALISIS DAN SINTETIS DATA
DAFTAR MASALAH

No Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah

keperawatan
1. 13 September DS : pasien tersedasi dalam GA Lingkungan Risiko hipotermia
2022 DO : bersuhu rendah perioperatif
1. TTV
TD : 90/58mmHg
RR : 14x/menit
N : 80x/menit
T : 36.70C
2. Pasien pasca operasi
3. Kulit teraba hangat
4. Tidak menggigil
5. Terpasang selimut hangat
2. 13 September DS : Mioma uteri Nyeri akut b.d
2022 1. klien mengatakan nyeri pada luka agen injuri fisik
operasinya operasi (pembedahan)
2. klien mengatakan nyeri hilang
timbul post operasi

3. klien mengatakan nyeri saat

 bergerak terputusnya
4. Pengkajian nyeri kontinuitas
P : saat aktifitas jaringan
Q : tajam sayatan
R : perut Merangasang area
S: skala 3VAS sensorik
T : hilang timbul
DO : Gangguan rasa

1. klien tampak meringis kesakitan nyaman

2. klien tampak kesulitan bergerak

3. KU :baik, Composmentis Nyeri akut

TD :110/70mmHg
N : 80/menit
S : 36.30C
RR: 20x/menit
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Risiko hipotermia perioperatif

b. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan)

4. PERENCANAAN NPC

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / No Diagnosis Tujuan Intervensi

jam keperawatan
13 1 Risiko Setelah Manajeme Hipotermia (I.
September hipotermia dilakukan 14507)
2022 perioperatif intervensi 1. Observasi
keperawatan  Monitor suhu tubuh
selama 2 x 1  Identifikasi
jam maka penyebab
termoregulasi hipotermia (mis.
(L. 14134) Terpapar suhu
membaik lingkungan rendah ,
dengan kliteria pakaian tipis ,
hasil : kerusakan
a. Menggigil hipotalamus,
menurun penurunan laju
b. Pucat metabolisme
menurun kekurangan lemak
c. Suhu subkutan)
tubuh  Monitor tanda
membaik gejala akibat
d. Suhu kulit hipotermia
membaik ( hipotermia ringan
takipnea,
disartria ,menggigil
hipertansi, diuresis;
hipotermia sedang :
aritmia, hipotensi,
 apatis, koagulasi,
reflek menurun;
hipotermia berat :
oliguria, reflek
menghilang, edema
paru. Asam basa
abnormal)
2. Terapeutik
 Siapkan lingkungan
hangat (mis.atur
suhu rungana,
inkubator)
 Ganti pakaian atau
dan linen basah
 Lakukan
pengangtan pasif
(mis. Selimut,
penutup kepala,
pakaian tebal)
 Lakukan
penghangatan aktif
eksternal ( mis.
Kompres hangat
botol hangat ,
selimut hangat,
perawatan metode
kangur.)
 Lakukan
penghangatan aktif
internal (mis. Infus
cairan hangat,
oksigen hangat,
lavase peritoneal
 dengan cairan
hangat )
3. Edukasi

Anjurkan makan dan minum

hangat
13 2 Nyeri akut b.d Setelah Manajemen nyeri (I.
September agen injuri fisik dilakukan 08238)
2022 (Pembedahan) intervensi 4. Observasi
keperawatan  lokasi, karakteristik,
selama 2 x 24 durasi, frekuensi,
jam maka kualitas, intensitas
tingkat nyeri nyeri
(L. 08066)  Identifikasi skala
menurun nyeri
dengan kliteria  Identifikasi respon
hasil : nyeri non verbal
a. Keluhan  Identifikasi faktor
nyeri yang memperberat
menurun dan memperingan
dengan nyeri
sekala 1  Identifikasi
VAS pengetahuan dan
b. Meringis keyakinan tentang
menurun nyeri
c. Ketegangan  Identifikasi
otot pengaruh budaya
menurun terhadap respon
nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
 komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
5. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
 nyeri
6. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
7. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

5. IMPLEMENTASI
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Masalah Tindakan keperawatan Respon TTD

jam keperawatan
13 Risiko - merikan selimut Klien dalam
Septembe hipotermia hangat kondisi tersedasi
r 2022 perioperatif - Monitor tekanan
18.00 darah frekuensi
pernafasan dan nadi
13 Risiko - Gunakan matras Klien dalam
Septembe hipotermia penghangat , selimut kondisi tersedasi
r 2022 perioperatif hangat dan
19.00 penghangat ruangan
untuk menaikan suhu
tubuh bila perlu
13 Nyeri akut b.d - Mengidentifikasi Pasien
Septembe agen injuri fisik lokasi, karakteristik , mengatakan
r 2022 (Pembedahan) durasi, frekuensi,
18.15 kualitas, durasi,
intesnsitas nyeri.
- Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- pemberian analgetik
sesuai indikasi dan
dosis
14 Nyeri akut b.d - mengajarkan teknik Pasien
Septembe agen injuri fisik non farmakologis mengatakan
r 2022 (Pembedahan) ( teknik relaksasi ) nyeri masih
05.00 - kolaborasi pemberian merasa nyeri
analgetik sesuai
dosisi dan indikasi
 14 Nyeri akut b.d - kolaborasi pemberian Pasien
Septembe agen injuri fisik analgetik sesuai mengtakan
r 2022 (Pembedahan) indikasi masih merasa
19.00 nyeri dengan
sekala nyeri 2.
Pasien juga
sudah mulai
belajar miring
miring

6. EVALUASI

Tanggal / Kode (SOAP) TTD

jam DX
13/09/2022 1 S:-
21.40 O:
1. KU : dalam pengaruh sedasi
2. TTV
TD : 116/87mmHg
RR : 16x/menit
N : 80x/menit
T : 36.50C
3. Pasien pasca operasi
4. Kulit teraba hangat
5. Tidak menggigil
6. Terpasang selimut hangat

A : Risiko hipotermi perioperatif teratasi

P : hentikan intervensi
14/09/2022 2 S : pasien mengatakan pagi ini nyeri bertambah
05.00 P : saat aktifitas
Q : tajam sayatan
R : perut
S: skala 3VAS
 T : hilang timbul

O: KU :baik, Composmentis
TD :112/76mmHg
N : 85/menit
S : 36.20C
RR: 18x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik bila perlu
14/09/2022 S : pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
13.00 perut
P : saat aktifitas
Q : tajam sayatan
R : perut
S: skala 3VAS
T : hilang timbul

O: KU :baik, Composmentis
TD :112/76mmHg
N : 85/menit
S : 36.20C
RR: 18x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Kolaborasi pemberian analgesik bila perlu
15/09/2022 2 S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
13.00 P : saat aktifitas
 Q : tajam sayatan
R : perut
S: skala 2 VAS
T : hilang timbul

O: KU :baik, Composmentis
TD :112/76mmHg
N : 83/menit
S : 36.8C
RR: 18x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
15/09/2022 2 S : pasien mengatakan nyeri
20.00 P : saat aktifitas
Q : tajam sayatan
R : perut
S: skala 1 VAS
T : hilang timbul

O: KU :baik, Composmentis
TD :110/81mmHg
N : 83/menit
S : 36.8C
RR: 20x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Purnamasari Elia.(2014). Jurnal: Efektifitas Kompres Dingin terhadap

Penurunan Intensitas Nyeri pada Pasien Fraktur di RSUD
Ungaran. http://182.253.197.100

Tim Pokja SDKI PPNI (2017) Standar Diagnosis keperawatan

Indonesia: Definisi dan indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta:
Dewan PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria hasil keperawatan Edisi 1
Cetakan III. Jakarta, Dewan Pengurus PPNI

Tim Pakja SIKI PPNI ( 2018) Standar intervensi keperawatan Indonesia:

definisi dan tindakan keperawatan, edisi I cetakan III. Jakarta,
Dewan pengurus PPNI
 LEMBAR PENGESAHAN

Dosen pembimbing pembimbing klinik / CI

(..................................) (.................................)