RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN P0A0 DENGAN

POST HISTEREKTOMY MIOMA UTERI
DI RUANG DEWI KUNTHI
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH:

LARASATI DYAH PERTIWI

P1337420920140

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2021
 RESUME KASUS PADA NY. S DENGAN P0A0 DENGAN POST HISTEREKTOMY
MIOMA UTERI DI RUANG DEWI KUNTHI
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Jumat, 28 Mei 2021

Jam : 10.00 WIB
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Tanggal Masuk : 25 Mei 2021
g. Diagnosa Medis : P0A0, Mioma Uteri
h. No. Register : 540xxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 55 th
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Hubungan dg klien : Suami
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri perut pada bagian luka post operasi histerektomy.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien berawal dari memeriksakan diri ke Puskesmas terdekat dengan keluhan
terdapat benjolan di perut kanan sejak 2 tahun lalu. Klien lalu dirujuk ke Rumah Sakit
Bhayangkara, klien dilakukan USG dan dilakukan rujukan lagi ke RSUD K.R.M.T
 Wongsonegoro. Pada tanggal 24 Mei 2021 klien melakukan pemeriksaan di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro dan dilakukan Test Rapid terlebih dahulu, lalu pada tanggal 25
Mei 2021 klien kembali lagi ke rumah sakit untuk melakukan USG dan didapatkan hasil
diagnose Mioma Uteri. Klien lalu dilakukan rawat inap di ruang Dewi Kunthi dan
direncanakan operasi histerektomy. Klien lalu dilakukan operasi pada tanggal 27 Mei 2021
dari pukul 07.35 hingga 09.35. Lalu dilakukan perawatan kembali di ruang Dewi Kunthi.
Setelah dilakukan pemeriksaan pada tanggal 28 Mei 2021 dihasilkan TD: 134/82, HR :
89x/menit, T : 36.6’C, RR : 20x/menit, SpO2 : 99%.
Saat ini klien post operasi histerektomy dengan keluhan nyeri pada perut post operasi
dengan skala 4. Nyeri memberat saat bergerak. Klien mengatakan belum mengerti cara
mengontrol nyeri dan merasa tidak nyaman.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Apabila sakit flu atau demam klien
akan pergi membeli obat ke apotek atau dibawa ke pelayanan kesehatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga terdapat kakak klien menderita hipertensi. Keluarga tidak ada yang
menderita penyakit diabetes, TBC dan lainnya.
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Reproduksi Wanita
- Awal menstruasi : 14 tahun (2 bulan tidak menstruasi)
- Lama Haid : 7 hari
- Siklus : 28 hari
b. Riwayat Kehamilan (P0A0)
Klien belum pernah memiliki riwayat kehamilan
c. Riwayat Persalinan
Klien tidak memiliki riwayat persalinan

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
 Keluarga klien mengatakan saat ada keluarga yang sakit akan membeli obat di apotek
atau langsung dibawa ke pelayanan terdekat seperti puskesmas untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
2. Pola nutrisi dan metabolism
a. Sebelum sakit : Klien dapat mengkonsumsi 3x sehari dengsn lauk pauk seperti
sayur, tempe tahu, ikan, telur dan sebagainya
b. Saat sakit : Setelah sakit napsu makan menurun, makan 3x sehari dengan diet
bubur dari rumah sakit.
Antropometri
BB : 62 kg (sekarang)
TB : 152 cm
LILA : 29 cm
IMT = 62 kg/ 2.31 m2= 26.1 (Obesitas I)
Biochemical
Hb : 13.1 g/dl :
Hematokrit: 39.60%
Lekosit : 15 mcL (H)
Eritrosit : 5.04 juta/mcL
Clinical Sign
Klien konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir lembab
Dietary
Klien makan 3x sehari dengan diet bubur dari rumah sakit.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
kecoklatan dengan bau khas. Pasien BAK 6-8 x/ hari. Tidak ada keluhan dalam buang
air kecil, tidak ada perdarahan.
b. Saat sakit : klien belum BAB. Klien BAK dengan DC kateter 900 cc pada
katong urine.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : kebutuhan tidur klien tercukupi yaitu 6-8 jam/hari.
 b. Saat sakit : klien mengatakan dapat tidur. Klien tidur malam sekitar 5-6 jam
dan siang sekitar 2 jam.

5. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri saat bekerja
maupun di rumah.
b. Saat sakit : klien sudah belum dapat melakukan karena merasa nyeri pada
jahitan luka bekas operasi ketika bergerak.
6. Pola peran dan hubungan
Setelah sembuh klien akan melakukan perannya sebagai seorang istri dan melakukan
perkerjaan rumah serta kegiatannya berdagang kembali.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Kemampuan kognitif dan sensori klien masih berfungsi dengan baik. Klien
mengingat orang-orang di sekitarnya. Saat bergerak, klien terlihat meringis ketika
bergerak menahan nyeri yang dirasakannya dengan deskripsi sebagai berikut:
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian bawah luka post operasi histerektomy
S : 4 (Nyeri Sedang)
T : Hilang timbul
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Body Image : klien selalu bersyukur dengan apa yang diberikan oleh sang
pencipta.
b. Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan dan istri bagi suaminya.
c. Harga Diri : Klien ingin luka operasinya segera sembuh dan dapat beraktifitas
kembali dengan normal.
d. Peran Diri : Klien merupakan seorang istri.
e. Ideal Diri : Klien akan menjalankan perannya sebagai seorang istri yang baik,
melakukan tugas rumah tangga dan berdagang untuk memenuhi kebutuhan.
 9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien dengan P0Ao, klien belum pernah memiliki riwayat melahirkan.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan menerima penyakit yang dideritanya dan berusaha untuk berobat
agar dapat beraktifitas dengan normal. Karena klien masih belum mengetahui banyak
mengenai management nyeri untuk mengurangi nyeri yang dirasakannya pada luka bekas
operasi yang membuat klien tidak nyaman.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien melakukan ibadah sholat lima waktu dan berdoa untuk kesehatannya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : E4V5M6 composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 134/82 mmHg,
N : 89x/menit,
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 20 x/ menit dengan irama reguler
SpO2 : 99%
3. Kulit : Turgor kulit baik (kembali dengan cepat), tidak ada pitting edema, warna
kulit sedikit pucat.
4. Kepala : Ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa/benjolan, kulit kepala bersih, tidak pusing / nyeri kepala.
5. Leher : Tidak terdapat pembesaran pada leher.
6. Mata : Sklera tidak ikterik, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
dan reflek cahaya baik.
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak terdapat lesi pada hidung
8. Telinga : Simetris, tidak terdapat sekret.
9. Mulut : mukosa bibir tidak kering
10. Dada:
a. Jantung :
I : ictus cordis tampak di IC 5,6
 P : ictus cordis teraba di IC 5,6
P : redup
A : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II regular
b. Panyudara
I: payudara terlihat cukup bersih, tidak ada lesi, kedua panyudara simetris dengan
putting menonjol, areola dan putting berwarna hitam.
P: Tidak ada benjolan atau massa.
c. Paru-paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, RR: 21 x/mnt
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : vesikuler
11. Abdomen:
a. Inspeksi : simetris, datar, terdapat luka post operasi histerektomy + 15 cm, Tidak
ada tanda perdarahan, klien terpasang drain dengan darah 20-25cc
b. Auskultasi : bising usus 10x/menit
c. Perkusi : timpani

d. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada segmen perut luka post operasi histerektomy.
12. Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik.
Bawah : tidak terdapat lesi , kekuatan otot
5 5
5 5

13. Genetalia :
Tidak ada benjolan, vulva hygiene bersih, klien terpasang DC kateter, tidak terdapat
pendarahan.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil laboratorium 28 Mei 2021 Pukul 07.54 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemolobin 13.4 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 39.60 % 35-47
Leukosit 15.0 (H) 10^3/ul 3.6 – 11
Trombosit 197 10^3/ul 150-400
Eritrosit 5.04 10^6/ul 3,9 – 5,1 

G. PROGRAM TERAPI
Pada tanggal 28 Mei 2021
TERAPI RUTE FUNGSI
Infus RL 20 tpm Intravena Untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang saat
mengalami luka, cedera, atau
menjalani operasi yang
menyebabkan kehilangan
darah dengan cepat dalam
jumlah yang banyak
Cefotaxim 1 gr/12 jam Intravena Antibiotik yang disebabkan
karena infeksi bakteri
Kalnex 3x500mg Intravena Untuk membantu
menghentikan pendarahan
pada sejumlah kondisi,
misalnya mimisan, cedera,
pendarahan akibat menstruasi
berlebihan, dan pendarahan
pada penderita angio-edema
turunan.
Bisacodyl 1 tab/hari PO Untuk mengatasi sulit buang
air besar atau sembelit
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Tanggal / Data Fokus Etilogi Masalah

. jam Keperawatan
1. 28 Mei DS: Agens Cidera Nyeri Akut
2021 Klien mengatakan nyeri pada Fisik (D.0077)
Pukul 08.00 luka post operasi histerektomy
WIB dengan deskripsi sebagai
berikut:
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian luka post
operasi histerektomy H2
S : 4 (Nyeri sedang)
T : Hilang timbul
DO:
Klien tampak meringis ketika
bergerak.
Klien tampak tidak nyaman
2. 28 Mei DS: - Efek prosedur Resiko Infeksi
2021 DO: invasif (D.0142)
Pukul 08.00  Luka post operasi
WIB histerektomy hari kedua
(H2).
 Kassa yang menutupi luka
kering.
 Leukosit: 15.0/ul (H)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik (D.0077)

2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif (D.0142)
RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa SLKI SIKI TTD
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) Laras
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan agens 3x24 jam diharapkan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
cidera fisik tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(D.0077). dengan kriteria hasil nyeri
Tingkat Nyeri - Identifikasi skala nyeri
(L.08066): - Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan memperingan
2. Meringis menurun nyeri
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (Foot
Massage)
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Anjurkan menggunakan analgetic
secara tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan Luka (I.14564) Laras
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan efek 3x24 jam tingkat infeksi - Monitor karakteristik luka
prosedur invasif menurun dengan - Monitor tanda-tanda infeksi
(D.0142). kriteria hasil tingkat Terapeutik
infeksi (L.14137): - Lepaskan balutan dan plester secara
- Kemerahan perlahan
 menurun - Besihkan dengan cairan NaCl atau
- Nyeri menurun pembersih nontoksik, sesuai
- Bengkak menurun kebutuhan
- Kadar sel darah - Pasang balutan sesuai jenis luka
putih membaik - Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap
2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Dx Impelementasi Respon TTD

Jam Keperawatan
28 Mei Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Lara
2021 Agen cidera fisik karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri s
11.00 WIB (D.0077) frekuensi, kualitas, berkurang menjadi skala 1.
skala, penyebab nyeri P : Saat bergerak
dan respon pasien Q : Tertusuk-tusuk
terhadap nyeri. R : Perut bagian luka post
operasi histerektomy H2
S :1
T :Hilang timbul
O:
Klien masih tampak lebih
nyaman.

2. Memberikan foot S : Klien mengatakn bersedia

massage untuk dilakukan foot massage untuk
mengurangi nyeri. mengurangi nyeri dan klien
mengatakan merasa nyaman
ketika dilakukan foot massage.
O : Klien diberikan Foot
Massase untuk mengatasi nyeri
28 Mei Resiko infeksi 1. Memonitor tanda gejala S : Klien mengatakan luka bekas Lara
2021 b.d efek prosedur infeksi lokal dan jahitan operasi nyeri ketika s
11.00 WIB invasif (D.0142) sistemik. bergerak
O : Tidak tampak tanda dan
gejala infeksi, tidak ada
pendarahan, tidak ada
pembengkakan dan tidak ada
2. Menjelaskan tanda dan kemerahan
 gejala infeksi. S:
Klien mengatakan paham tentang
tanda-tanda infeksi.
O:
Klien diberikan penjelasan
mengenai tanda dan gejala
3. Melakukan pemeberian infeksi
Cefotaxim 1 gr/12 jam
IV. S : Klien mengatakan bersedia
diberikan Cefotaxim 1 gr/12 jam
IV
O : Klien diberikan obat
Cefotaxim 1 gr/12 jam IV untuk
menghindari infeksi
 EVALUASI

Tanggal/ Dx SOAP TTD

Jam Keperawatan
28 Mei Nyeri akut b.d S: Laras
2021 Agen cidera fisik Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 1.
11.30 WIB (D.0077) P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian luka post operasi histerektomy
S :1
T : Hilang Timbul
O:
Klien masih terlihat meringis saat bergerak.
Klien tampak lebih nyaman.
A:
Nyeri akut b.d Agen cidera fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, skala, penyebab nyeri dan
respon pasien terhadap nyeri.
 Berikan foot massage dalam untuk
mengurangi nyeri.
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Resiko infeksi S: Laras
b.d efek prosedur Klien mengatakan paham tentang tanda-tanda infeksi.
invasif (D.0142) O:
Tidak ada tanda dan gejala infeksi
Klien paham tamda dan gejala infeksi
A:
Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan.
 Memonitor tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik.
 Melakukan pemeberian Cefotaxim 1gr/12 jam
secara IV