FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa : baiq qorin maulida

NIM : P07120419007
Ruang : gili gede
No. Register : 220908577
Tanggal MRS : 10/9/2022 Jam:
Tanggal Pengkajian : 10/9/2022 Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Mbojo/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : Irt
Pendidikan : Sma
Bahasa Yang Digunakan : Bima/Indonesia
Alamat : Lagaga/ Dompu
Kiriman Dari : Rumah Sakit Dompu
Cara Masuk : melalui UGD RSUP NTB
Diagnosa Medis : batu pyelum
Alasan Dirawat : rencana operasi hari senin
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn.I
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Mbojo/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sma

1
 Bahasa yang digunakan : Bima
Alamat : Lagaga, Dompu
Hubungan Dengan Pasien : Kakak Kandung Pasien

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:
Nyeri
2. Keluhan saat dikaji:
pasien mengeluh nyeri di perut menjalar ke pinggang belakang
3. Upaya yang telah dilakukan:
Pasien berobat ke poli RS dompu dan di diagnose batu pyelum, lalu pasien
diberikan surat rujukan ke RSUP NTB
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUP NTB pada tanggal 10 september 2022 dengan
keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang belakang
5. Riwayat Penyakit Dahulu:
pasien mengatakan hanya sering demam

6. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga

memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)
pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
keturunan atau memiliki sakit yang sama dengannya.

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:

Pasien mengatakan tinggal di lingkungan pedesaan dengan rumah yang
ventilasinya dibuka setiap pagi dan disapu setiap pagi dan sore hari.

8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit: pasien mengatakan melaksananak pola hidup sehat dengan
aktivitas ibu rumah tanngga
Saat sakit : pasien tidak dapat melaksanakan hidup sehat seperti biasanya
Pola Nutrisi dan Metabolisme :
Sebelum sakit: pasien mengatakan makan kurang lebih 3x sehari
Saat sakit : pasien tetap makan 3x sehari

2
b. Pola Eliminasi:
c. Sebelum sakit: pasien mengatakan bab bak normal
Saat sakit :

d. Pola tidur dan Istirahat :

Sebelum sakit: pasien mengatakan tidurnya normal, tidur malam 8 jam dan
jarang tidur siang
Saat sakit : pasien istirahat seperti biasanya kecuali saat kambub rasa nyeri
pasien akan susah tertidur
Pola Aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit: pasien mengatakan menjalankan aktivitas sehari hari dengan
normal sebagai IRT seperti memasak,mencuci dan membereskan rumah.
Saat sakit : pasien mengatakan membatasi aktivitasnya karna saat terlalu
lelah maka nyerinya akan kambuh

e. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: keluarga mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan
keluarga besar
Saat sakit : pasien mengatakan tetap berhubungan baik seperti sebelum
sakit
Pola Sensori dan Kognitif :
Sebelum sakit: pasien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal dan
berfungsi dengan baik
Saat sakit : pasien mengatakan sakitnya tidak mempengaruhi pendengaran
dan penglihatannya dan tetap berfungsi dengan normal

f. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit: pasien mengatakan merasa cukup dengan dirinya
Saat sakit : pasien mengatakan yakin bisa sembuh dan akan tekun
menjalani pengobatan

3
 g. Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit: tidak terkaji

Saat sakit :tidak terkaji

h. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

Sebelum sakit: pasien mengatakan menanggulangi stress dengan bermain
bersama anaknya dan banyak beribadah
Saat sakit : pasien mengatakan keluarganya menjadi support sistem
terbesarnya

i. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: pasien mengatakan selalu shalat 5 waktu
Saat sakit : pasien mengatakan tetap shalat 5 waktu

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik GCS: E4V5M6
2. Tanda-tanda vital Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah :120/80mmHg
Suhu : 36,60C Antropometri:
Nadi : 92X/menit. TB:155 cm
Respirasi : 20X/menit BB: 56,3 Kg
IMT: 23,6 LILA : cm
3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
KEPALA;
Mata : Isokor, pupil normal,konjungtiva tidak anemis
Hidung : tidak terdapat sumbatan, ukuran normal,
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak pucat.
Telinga :tidak terdapat adanya lesi, ukuran normal
Rambut :rambut panjang berwarna hitam

4
wajah: simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat oedema.
Leher : warna sama dengan anggota tubuh lain,tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid dantidak ada pembendungan vena jugularis
Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat penggunaan otot
bantú nafas .
perut : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
genetalia: tidak terkaji
integumen dan ekstremitas :warna kulit sawo matang, tidak ada gatal,
esktremitas lengkapdan simetris kiri dan kanan

5
 F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)
1. Laboratoriun :

INSTALASI LABORATORIUM
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN No. RM : 201508

No. Spesimen : 220909090092 Tgl pemeriksaan : 09.09.2022 (09:34:14)

Nama Pasien : ABIDIN Pengirim : IGD
Tanggal Lahir : 31.12.1975 Jaminan : BPJS IPB
Alamat : NGERA RT 017/006 NGERA Sifat Permintaan : CITO

JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum 15 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.4 mg/dl 0.6-1.1
FUNGSI HATI
Albumin 4.0 mg/dl 3.8-5.5

No. Spesimen : 220909090092 Tgl pemeriksaan : 09.09.2022 (09:34:14)

6
Nama Pasien : ABIDIN Pengirim : IGD
Tanggal Lahir : 31.12.1975 Jaminan : BPJS IPB
Alamat : NGERA RT 017/006 NGERA Sifat Permintaan : CITO

JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.6 g/dL 14.0-18.0
Lekosit 14690 /uL 4000-10000
Eritrosit 4.24 Juta/uL 3.50-5.50
Trombosit 345000 /uL 150000-400000
Hematocrit 36 % 25-42
MCV 83,7 fL 80.0-100.0
MCH 27.4 pg 26.0-34.0
MCHC 32.7 g/dL 32.0-36.0
RDW-SD 44.9 fL 35.0-47.0
RDW-CV 14.7 % 11.5-14.5
PDW 11.9 fL 9.0-13.0
MPV 11.5 fL 7.2-11.1
P-LCR 34.0 % 15.0-25.0
PCT 0.40 % 0.15-0.40
HITUNG JENIS
Basofil 0.1 % 0.0-1.0
Eosinofil 0.0 % 1.0-26.0
Neutrofil 92.9 % 50.0-70.0
Limfosil 2.8 % 20.0-40.0
Monosit 4.2 % 2.0-8.0
Basofil# 0.02 10^3/uL 0.00-0.10
Eosinofil# 0.00 10^3/uL 0.00-0.40
Neutrofil # 13.64 10^3/uL 1.50-7.00
Limfosil # 0.41 10^3/uL 1.00-3.70

7
Monosit# 0.62 10^3/uL 0.00-0.70

2. Rontgen :
-
3. USG :

4. ECG :
-
5. CT-SCAN:
-

G. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
1 Ketorolac Iv Anti nyeri

2 ceftriaxon iv Antibiotik

H. DIET
Pemberian diit biasa

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

8
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :ny.m No. RM :201508
Umur :27 Ruangan :gili gede

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S : - pasien mengeluh nyeri perut Agen pencedera Nyeri akut
menjalar ke pinggang fisiologis

O : k/u sedang, kes :cm, vas :3

TD: 120/80mmhg, N: 80x/mnt
S: 36,6ºC RR: 20x/mnt

A: nyeri akut

P : nyeri berkurang vas 3

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri Akut B.D Agen Pencedera Fisiologis

9
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :ny.m No. RM :201508

Umur :27 thn Ruangan : gili gede

A. Prioritas Masalah
1. Nyeri Akut

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
1 Sabtu, Setelah dilakukan tindakan - untuk mengetahui
10/20 keperawatan selama 3x24 -mengobservasi k/u dan keadaan umum
22 jam diharapkan nyeri akut pasien
keluhan
berkurang dengan kriteria - untuk memantau
hasil: - mengobservasi ttv tanda tanda vital
1.nyeri teratasi pasien
- mengkaji skala nyeri
2.skala nyeri menurun vas - untuk mengetahui
0-1 - mengajarkan terapi non skala nyeri pasien
- agar pasien dapat
farmakologi
melakukan
-menciptakan lingkungan tindakan
manajemen nyeri
Yang aman dan nyaman
secara mandiri
-.Memberikan terapi - agar pasien meraa
nyaman
sesuai advice
- untuk mendukung
proses
penyembuhan
pasien

10
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny.m No. RM : 201508
Umur : 27 thn Ruangan : gili gede

HARI/ JAM D TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL X
Sabtu, Shift 1 I/ -Mengukur ttv S : pasien mengeluh nyeri
10/9/ pagi perut menjalar ke pinggang
- mengkaji k/u dan keluhan
2022 0 : k/u sedang, kes :cm
- menciptakan lingkungan Vas :3
Td: 120/80 mmhg
yang aman dan nyaman
n: 80x/mnt, s : 36,5ºc
rr : 20x/mnt
A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

Shift
I/ -Mengukur ttv
siang - mengkaji k/u dan keluhan
- menciptakan lingkungan
yang aman dan nyaman
- menganjurkan istirahat yang
cukup
-memberikanterapi
farmakologi
S : pasien mengeluh nyeri
perut menjalar ke pinggang
0 : k/u sedang, kes :cm
Vas :3
Td: 120/80 mmhg
n: 92x/mnt, s : 36ºc
rr : 20x/mnt
A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

Shift S : pasien mengeluh nyeri

malam I/ -Mengukur ttv
- mengkaji k/u dan keluhan
- menciptakan lingkungan
yang aman dan nyaman
- menganjurkan istirahat yang
cukup
-memberikanterapi
farmakologi
perut menjalar ke pinggang
0 : k/u sedang, kes :cm
Vas :3
Td: 115/87 mmhg
n: 90x/mnt, s : 36ºc
rr : 20x/mnt
A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

11
 -. Mengukur ttv
Shift
11/09/ S : pasien mengeluh nyeri
- mengobservasi k/u dan keluhan
pagi
perut menjalar ke pinggang
2022 pasien 0 : k/u sedang, kes :cm
Vas :3
- memberikan cairan infus
Td: 140/97 mmhg
- memberikan terapi sesuai n: 84x/mnt, s : 36,4ºc
rr : 20x/mnt
advice
A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

-. Mengukur ttv
Shift
S : pasien mengeluh nyeri
- mengobservasi k/u dan keluhan
perut menjalar ke pinggang
siang pasien 0 : k/u sedang, kes :cm
Vas :3
- memberikan cairan infus
Td: 120/80 mmhg
- memberikan terapi sesuai n:90/mnt, s : 36,5ºc
rr : 20x/mnt
advice
A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

S : pasien mengeluh nyeri

perut menjalar ke pinggang
Shift 0 : k/u sedang, kes :cm
Vas :3
malam Td: 120/80 mmhg
n:90/mnt, s : 36,5ºc
rr : 20x/mnt
A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

-. Mengukur ttv
12/09/ Shift
S : pasien mengeluh nyeri
- mengobservasi k/u dan keluhan post op (hari ini)
2022 pagi 0 : k/u sedang, kes :cm
pasien
Vas :4
- mengantarkan pasien ke Td: 120/80 mmhg
n:90/mnt, s : 36,5ºc
ruangan operasi
rr : 20x/mnt
- menjemput pasien ke ruang A : nyeri
P : saran :

12
 operasi - lanjut terapi post op
- ceftriaxone/12 jam
- ketorolac/12 jam
- monitoring ttv, terapi nyeri
-. Melakukan operan jaga
Shift
- mengobservasi k/u pasien
siang -. Mengukur ttv
S : pasien mengeluh nyeri
- mengobservasi k/u dan keluhan luka post OP
0 : k/u sedang, kes :cm
pasien
Vas :4
- memberikan cairan infus Td: 120/80 mmhg
n:90/mnt, s : 36,5ºc
- memberikan terapi sesuai
rr : 20x/mnt
advice A : nyeri
P : nyeri berkurang vas 0-1

S : pasien mengeluh nyeri

-. Mengukur ttv
Shift luka post OP
- mengobservasi k/u dan keluhan 0 : k/u sedang, kes :cm
malam Vas :4
pasien
Td: 110/80 mmhg
- memberikan cairan infus n:92/mnt, s : 36,5ºc
rr : 20x/mnt
- memberikan terapi sesuai
A : nyeri
advice P : nyeri berkurang vas 0-1

-
m

13
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : ny.m No. RM :201508

Umur :27 thn Ruangan : gili gede

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

13/09/2022 13.00 1 S : pasien masih mengeluh nyeri post op H+2

O :k/u sedang, kes:cm, ADL dibantu, vas :3

InfuS terpasang, RL 20tpm
Td : 120/80mmhg
N : 92x/mnt
Rr : 20x/mnt
S : 36,4ºc

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Mahasiswa

(____________________________)

14