STASE MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F POST SC

DENGAN INDIKASI PREEKLAMSIA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase
Keperawatan Maternitas

Oleh :

Fiani Tantri Sahema

193203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F POST SC

DENGAN INDIKASI PREEKLAMSIA

Disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Mahasiswa

(Fiani Tantri Sahema)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA POST SC
DENGAN INDIKASI PREEKLAMSIA

Nama Mahasiswa : Fiani Tantri Sahema

Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian : Selasa, 17 Juli 2020
Sumber Data :
DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. F
Umur Klien : 25 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn. A
No. RM : 9466XX
Tanggal Persalinan : 17 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Julil 2020

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Klien mengatakan badannya masih teras lemas, belum ada nafsu makan karena
masih merasakan mual, kemudian klien mengatakan nyeri di daerah luka operasi”.
- P : nyeri karena operasi SC
- Q : seperti di iris – iris
- R : pada luka operasi SC di perut bawah
- S : skala nyeri 8
- T : terasa setiap saat terutama apabila merubah posisi dan batuk
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki penyakit apapun.
Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
 Lamanya persalinan
Klien diantar ke ruang operasi pada tanggal 17 Juli 2020 pukul 09:05
WIB dan keluar dari ruang operasi pukul 10.00 WIB
 Posisi janin
Presentasi bokong sempurna
 Tipe kelahiran
Kelahiran dengan sectio caesaria
 Penggunaan analgesic dan anestesi
Anestesi yang dilakukan pada pasien adalah spinal anestesi menggunakan
Bupivacaine 10 mg. Terapi analgetik yang diberikan kepada pasien post
operasi adalah ketorolac 30 mg secara i.v.
 Masalah selama persalinan
Tidak ditemukan masalah selama proses persalinan/operasi
 Riwayat penggunaan kontrasepsi
Klien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun karena ini
merupakan anak pertama

DATA BAYI
 Berat badan lahir : 2900 gram
 Panjang badan : 45 cm
 Lingkar kepala : 32 cm
 Lingkar dada : 34 cm
 Lingkar perut : 30 cm
 Lingkar lengan atas : 12 cm
 APGAR Skor :9
 Jenis kelamin : Perempuan

Keadaan Psikologis Ibu

Klien mengatakan, “merasa bersyukur atas kelahiran anak pertamanya”.
Kemudian klien sedikit khawatir karena asinya belum keluar dan klien
mengatakan tidak mengetahui cara perawatan payudara.

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bapaknya menderita penyakit hipertensi. Klien juga
mengatakan, “ tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit menular
seperti TBC, HIV, serta Hepatitis”.

Riwayat Ginekologi
Klien mengatakan, “ menstruasi pertama kali umur 13 tahun, dengan siklus teratur
yaitu 30 hari, dalam sekali menstruasi lamanya bisa ± 7 hari, dengan warna darah
merah dan merasakan nyeri saat menstruasi”. Klien mengatakan, “keputihan
berwarna kekuningan dan berbau khas”.
Riwayat Obstetri

Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan
No selama Umur
Kelamin lahir Persalinan lahir Saat ini
persalinan

1. Perempuan Operasi PKU 2700 Hipertensi hidup 0 tahun

SC Muhammadiya
h
Selama kehamilan, pasien melakukan ANC (Ante Natal Care) sebanyak 10 kali di
Puskesmas.

Tanda Tanda Vital

- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 82 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
- Suhu : 36,7°C
- Lokia : rubra

Riwayat Kesehatan Saat ini

1. Pola Nutrisi
Klien mengatakan, “selama di rawat di RS klien tidak mengalami
perubahan pola makan, nafsu makan baik, habis1/2 porsi menu yang
dihidangkan oleh Rumah Sakit”.
2. Pola Cairan dan Elektrolit
Klien mengatakan, “selama di rawat di RS pola minum klien mengalami
perubahan, yakni klien minum 1 liter air putih setiap hari”.
3. Pola Eliminasi
a. BAK
Terpasang kateter jumlah urine 200 cc jernih”.
b. BAB
Klien mengatakan, “ selama dirawat di RS belum BAB, terakhir
BAB kemarin 1x, jumlah sedikit, konsistensi lembek, bau khas,
warna kuning kecoklatan”.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan bahwa, “ia sudah mulai laihan miring kanan dan miring
kiri.
Ket: Klien tampak sedikit meringis menahan sakit saat untuk bergerak.
5. Pola istirahat dan tidur
Selama dirawat di RS klien mengatakan, “kadang sering terbangun tiba-
tiba saat tidur malam akan tetapi bisa tidur lagi. Lama tidur ± 5-6 jam.
6. Pola persepsi terhadap diri
Klien mengatakan, “bahwa klien sangat bahagia dengan diberikan anak
yang cantik.
7. Pola hubungan peran
Klien mengatakan, “ia merasa bertanggung jawab dengan perannya
sebagai seorang ibu”. Klien juga mengatakan, “agak khawatir karena
ASInya saat ini belum bisa keluar lancar, sehingga belum bisa
memberikan ASI yang cukup pada anaknya”.

8. Pola stress dan koping

 Klien mengatakan, “ia selalu bercerita dengan suaminya saat mempunyai
masalah”.

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut panjang, bergelombang, bersih, bentuk wajah
bulat, dan tidak ada keluhan dari klien.
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak tampak ada luka/lecet
pada leher.
3. Dada dan Payudara
- Inspeksi:
Pengembangan dada kanan dan kiri nampak simetris,tidak
menunjukkan kelainan bentuk dada, tidak ada lecet/kemerahan
pada dada. Payudara kanan dan kiri simetris, puting nampak
menonjol, dan nampak hiperpigmentasi pada aerola, serta tidak ada
mastitis.
- Palpasi:
tidak ada nyeri tekan pada dada, iktus cordis tidak teraba, tidak
teraba benjolan yang mobile pada payudara, nampak keluar sedikit
kolostrum saat di tekan putingnya.
- Perkusi:
Paru berbunyi sonor, Jantung berbunyi pekak
- Auskultasi:
vesikuler pada kedua lapang paru dan terdengar bunyi S1 dan S2
pada jantung. Tidak terdengar suara tambahan baik pada lapang
paru dan jantung.

4. Abdomen
 - Inspeksi :
tampak terdapat striae gravidarum pada abdomen klien, distensi
abdomen tidak ada, tampak balutan luka post operasi sectio
caesarea diabdomen bagian bawah. Luka ditutup menggunakan
verban, panjang + 10 cm. Kulit sekitar luka balutan tampak bersih.
- Auskultasi :
bising usus terdengar 15 x per menit
- Palpasi :
TFU 3 jari diatas pusat, teraba keras, klien nampak agak meringis
saat dipalpasi.
- Perkusi:
tympani pada kuadran1-3 dan redup pada kuadran 4 (kanan
bawah).
5. Perineal
Vulva dan perineum nampak masih kotor, tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak ada kemerahan, tidak ada echimosis pada perineum. Tampak
masih keluar lochea rubra pervaginam. Vulva dan perineum tampak
bersih. Terpasang kateter urine sejak tanggal 17/07/2020 dengan ukuran
16.0 dengan jumlah urin 200 ml, warna urin jernih.
6. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kiri klien sejak tanggal 17/07/2020, jenis cairan
infus RL+ Ocytocyn dengan tetesan 20 tpm. Tak tampak kelainan pada
ektremitas, tidak terdapat pitting edema. Kekuatan otot:
Ka Ki
5 5

4 4

Ka Ki
Px Howman sign: serta tidak ada nyeri. Tidak ada varises, tidak ada
bengkak.
 ANALISA DATA

No Data (DO/DS) Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cedera
- Pasien mengatakan, “merasa nyeri fisik : insisi
pada luka operasi di perut bawah”. pasca bedah
P : nyeri karena operasi SC
Q : seperti di iris – iris
R : pada luka operasi SC di perut
bawah
S : skala nyeri 8 (nyeri berat,
terkontrol)
T : terasa setiap saat terutama apabila
merubah posisi dan batuk
DO :
- Pasien tampak kadang meringis
kesakitan sambil memegang perutnya
saat merubah posisi atau batuk
- TD: 135/90 mmHg
- T : 37 o C
2. DS : Ketidakefektifan Diskontinuitas
- Pasien mengatakan, “ASInya belum pemberian ASI pemberian ASI
keluar”
- Pasien mengatakan, “bayinya masih di
ruang bayi”.
DO :
Bayi masih di ruang bayi, Payudara
simetris, terdapat hipermigmentasi pada
aerola, puting susu menonjol, terdapat
kolostrum, tidak ada benjolan atau massa,
tidak keras.
3 DS : - Risiko infeksi
DO :
- Pasien menjalani operasi sectio
caecarea pada perut bagian bawah
- Tampak balutan luka operasi sectio
caecarea di abdomen bagian bawah
- Luka ditutup menggunakan verban,
panjang +10 cm
- Klien nampak terpasang kateter urine
- Klien nampak terpasang infus ditangan
kiri
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: insisi pasca bedah
2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan diskontinuitas
pemberian ASI
3. Risiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

N
DIANGOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
O
1. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pain Management
fisik (luka insisi operasi) selama 3x8 jam diharapkan nyeri 1. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
berkurang sampai dengan hilang dengan mengetahui pengalaman nyeri pasien
kriteria hasil : 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Pain Control termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Klien mampu menerapkan teknik kualitas dan faktor presipitasi
penurunan nyeri non farmakologis 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Klien menunjukkan respon penurunan 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam atau tehnik
rasa nyeri, rileks, denyut nadi dalam distraksi untuk mengurangi nyeri. Edukasi : proses
batas normal (60-100 x/menit) penyakit
Pain Level 5. Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
1. Melaporkan nyeri terkontrol atau hilang nyeri
6. Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan / rencana / intervensi
7. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
Analgesic Administration
1.Manajemen medikasi
a. Berikan analgetik sesuai program
b. Evaluasi keefektifan analgetik
c. Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan.
d. Monitor vital sign
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan tindakan keperawatan Lactation Counseling
pemberian ASI b.d selama 3x8 jam klien menunjukkan 1. Jelaskan kepada klien mengenai pengetahuan tentang
diskontinuitas pemberian respon breast feeding adekuat dengan menyusui
 ASI indikator: 2. Monitor kemampuan ibu dalam menyusui
Breastfeeding meantanance 3. Kaji terhadap adanya nyeri, benjolan, ukuran,
1. Nyaman saat menyusui discharge, mastitis, puting inferted, dan perubahan
2. Menggunakan tehnik yang tepat saat warna kulit.
menyusui 4. Kaji kemampuan bayi dalam menyusui
3. Melaporkan ASI keluar 5. Bantu posisi klien yang benar saat menyusui
4. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi 6. Ajarkan pada ibu untuk menggunakan tehnik
massage pada payudara
7. Ajarkan tehnik yang tepat untuk mengeluarkan ASI
8. Demonstrasikan breast care dan pantau kemampuan
klien untuk melakukan secara teratur
9. Motivasi ibu agar terus menyusui bayinya
3. Risiko infeksi NOC : NIC :
Tissue Integrity : skin and Mucous Infection control and management
memberaes 1. Kaji luka post operasi: lokasi, warna, cairan, tanda-
Wound Healing : Primer dan skunder tanda infeksi lokal, karakteristik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Mobilisasi ubah posisi klien setiap dua jam sekali
selama 3 x 8 jam kerusakan integritas 3. Jaga keadaan luka agar tetap bersih dan kering
jaringan teratasi dengan kriteria hasil: 4. Monitor status nutrisi klien
 Menunjukan terjasinya penyembuhan 5. Motivasi klien agar makan diet TKTP
luka 6. Lakukan perawatan luka
 Tidak ada tanda-tanda infeksi 7. Anjurkan klien agar memakai pakian longgar
8. Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi dokter