LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. F DENGAN P1A0 POST SC H1 D/I KPD

DI RUANG BOUGENVILE

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh:

Sokhifatun Najah

20902100152

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 PENGKAJIAN POST NATAL

Nama mahasiswa : Sokhifatun Najah

Tanggal : Selasa, 30 Agustus 2022 Jam :18.30 WIB
RS/Puskesmas : RSUD Tugurejo Semarang

I. Identitas Pasien
Inisial Klien : Ny.F
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tegalsari, Sukoharjo
Status obstetrik : Nifas hari ke 1

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. F
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tegalsari, Sukoharjo
P1A0

Tipe Keadaan Bayi Komplikasi Umur

No. BB Lahir
Persalinan Waktu Lahir Nifas Sekarang
1 SC 3305 gram Baik dan Normal Tidak ada 1 hari

III. Keluhan Utama : Pasien mengatakan perut bawahnya terasa nyeri dengan
skala 4
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
bawah, pasien mengatakan terdapat luka jahitan persalinan serta mengalami
kesulitan dalam bergerak atau beraktivitas
 Dengan hasil pengkajian PQRST sebagai berikut.
P : Nyeri semakin terasa ketika
bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut bawah atau pada luka bekas operasinya
S : Nyeri skala 4
T : Nyeri yang dirasa hilang timbul
V. Masalah Kehamilan : pasien datang ke IGD dengan keluhan mau melahirkan
VI. Riwayat menstruasi
1. Menarche umur : 12 tahun
2. Siklus menstruasi : 28 hari
3. Lama menstruasi : 6 hari
4. Gangguan dalam menstruasi, cara mengatasinya :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam menstruasi, hanya saja
kadang merasa nyeri tetapi tidak berlebihan
VII. Riwayat KB
Pasien mengatakan belum pernah melakukan KB dan belum memiliki rencana
KB karena masih anak pertama
VIII. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Tanda-tanda vital :
a. TD : 110/53 mmHg BB : 59 Kg
b. N : 81 x/mnt TB : 153 Cm
c. S : 36,6°C
d. RR : 20x/menit
e. SPO2 : 98%
2. Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis
3. Kepala, leher : Warna rambut hitam, panjang diatas pinggang, bersih dan
tidak ada luka ataupun pendarahan. Pada leher tidak ada benjolan,
pembengkakan, nyeri tekan maupun gangguan menelan.
4. Thorak
a. Inspeksi : Simeteris kanan dan kiri
b. Perkusi : Bunyi sonor
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris kanan kiri
d. Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
5. Payudara
a. Inspeksi : Baik, tidak ada pembengkakan, bersih
b. Palpasi : Padat dan puting sedikit menonjol
c. Colostrum : Keluar cairan berwarna bening
6. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada distensi, terdapat luka post operasi tertutup
perban ± 15 cm pada abdomen bagian bawah, tidak ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan, luka mengganggu pergerakan
b. Auskultasi : Bising usus normal 10x/menit
c. Palpasi : Nyeri pada luka post op
d. Perkusi : Terdengar hasil ketukan tympani di semua kuadran abdomen
e. Diastasis rectus abdominis : Normal tidak lebih dari 2 cm
f. Fundus uteri
1) Tinggi : 2 jari
2) Posisi : Dibagian bawah pusat
3) Kontraksi : Keras
7. Lokhea
a. Jumlah : ± 40 cc
b. Warna : Merah segar, Lokhea Rubra
c. Konsistensi : Cair
d. Bau : Khas
8. Perineum
a. Keadaan : Tidak ada luka robekan, tidak ada pendarahan
b. Kebersihan : Bersih
c. Hemorhoid : Tidak ada
 9. Eliminasi
a. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan BAK, terpasang
kateter dengan jumlah urine 500 ml
b. Kesulitan BAB : Pasien mengatakan setelah melahirkan sudah BAB dan tidak
mengalami kesulitan BAB
c. Distensi VU : Tidak ada
10. Ekstremitas
a. Varises : Tidak ada
b. Tanda Homan’s : Tidak ada
IX. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas ataupun pusing
setelah melakukan aktivitas.
2. Nutrisi
a. Asupan makanan ibu :
Pasien mengatakan makanan yang biasa dikonsumsi adalah makanan dari
rumah sakit, yaitu nasi, olahan sayur yang berkuah dan lauk yang
mengandung protein,
b. Alasan bila tidak nafsu makan :
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan
c. Makanan pantangan, alasan :
Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan
3. Cairan
a. Asupan cairan: jenis, jumlah
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi air putih kurang lebih 1-2 liter.
b. Pembatasan asupan cairan, alasan :
Pasien mengatakan tidak ada batasan dalam mengkonsumsi air putih,
pasien mengatakan membatasi konsumsi minuman yang terlalu manis.
4. Eliminasi
a. Keluhan keringat berlebih, upaya mengatasi :
Pasien mengatakan tidak mengalami keringat berlebih
b. BAK pertama setelah persalinan :
Pasien mengatakan tidak tahu karna saat setelah persalinan post op sc,
pasien terpasang cateter.
c. Keluhan BAK :
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan BAK
d. BAB pertama setelah persalinan : Jam 09.00 WIB
Pasien mengatakan sudah BAB setelah persalinan
e. Keluhan BAB :
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan atau gangguan BAB
 5. Kenyamanan
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas luka operasi sectio
caesarae, dengan hasil pengkajian PQRST sebagai berikut.
P : Nyeri semakin terasa ketika
bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian perut
bawah S : Nyeri skala 4
T : Nyeri hilang timbul

X. Pemeriksaan Bayi
1. BBL : 3.305 gr 12. RR : 40x/menit
2. PB : 50 cm 13. Retraksi Dada : +
3. LK : 35 cm 14. Ekstremitas : Hangat
4. LD : 34 cm 15. Tingkat Kesadaran : Berespon
5. LL : - dengan nyeri
6. GDS : - 16. Tangisan : Merintih
7. Nadi : 140x/menit 17. Ubun-ubun : Datar
8. Suhu : 36,50 C 18. Pupil : Isokor
9. SpO2 : 98% 19. Gerakan : Sehat
10. Meconium : - 20. Musi : -
11. Sputum : - 21. Anus : +
22. Prepusium :-

XI. ANALISA DATA

Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
30-08-2022 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Sokhifatun
/18.30WIB pada perut bagian bawah bekas Pencedera
operasi sectio caesarae Fisik
- P : Nyeri semakin terasa
ketika bergerak
- Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : Perut bagian bawah
bekas operasi SC
- S : Skala 4
- T : Hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pasien tampak memegangi
perutnya bagian bawah
- Pasien tampak lemah dan
lemas
- TD : 110/53 mmHg
- N : 81 x/mnt
 - S : 36,0°C
- SpO2 : 98%
- RR : 20x/menit
- BB : 59 Kg
- TB : 153 Cm
30-08-2022 DS : - Risiko Tindakan Sokhifatun
/18.30 WIB DO : Infeksi invasif
- Terdapat luka post operasi
tertutup perban ± 15 cm
pada abdomen bagian
bawah
- Leukosit : 29.86 IU/mL
Rubor : Tidak ada
kemerahan
Dolor : Nyeri pada luka
post op
Kalor : Suhu 36,0 C
Tumor : Tidak ada
pembengkakan
Fungsiolaesa : Luka
mengganggu pergerakan
30-08-2022 DS : Pasien mengatakan Gangguan Nyeri Sokhifatun
/18.30 WIB mengalami kesulitan dalam mobilitas
bergerak dan merasa nyeri ketika fisik
bergerak
DO :
- Tampak fisik lemah
- Pasien tampak dibantu
keluarga dalam
beraktivitas terutama ke
toilet
- TD : 110/53 mmHg
- N : 81 x/mnt
- S : 36,0°C
- SpO2 : 98%
- RR : 20x/menit

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
2. Risiko Infeksi d.d Adanya luka insisi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
XIII. INTERVENSI
Tanggal/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Planning TTD
Jam Hasil
30-08-2022 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Observasi Sokhifatun
/18.45 WIB Agen tindakan keperawatan - Identifikasi
Pencedera selama 2x5 jam lokasi,
Fisik diharapkan tingkat karakteristik,
nyeri berkurang, dura si,
dengan kriteria hasil : frekuensi,
- Skala nyeri kualitas,
menurun dari 4 intensitas
ke 1 nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
Terapeutik
- Berikan
teknik
nonfarmakolo
gi untuk
mengurangi
rasa nyeri
tarik napas
dalam
Edukasi
- Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
keterolac 30mg/8 jam
30-08-2022 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Observasi Sokhifatun
/18.50 WIB d.d tindakan tindakan keperawatan - Monitor tanda
invasif 2x5 jam diharapkan dan gejala infeksi
tingkat infeksi lokan dan iskemik
menurun, dengan Edukasi
kriteria hasil :
- Jelaskan tanda
- Tanda-tanda dan gejala infeksi
infeksi tidak
- Ajarkan cara
terjadi
memeriksa
kondisi luka
operasi
30-08-2022 Gangguan Setelah dilakukan Observasi Sokhifatun
/18.55 WIB Mobilitas Fisik tindakan keperawatan - Identifikasi
b.d nyeri selama 2x5 jam adanya nyeri atau
diharapkan status keluhan fisik
menyusui membaik, lainnya
dengan kriteria hasil :
- Pergerakan Teraupetik
ekstermitas
 meningkat - Fasilitasi aktivitas
- Nyeri menurun mobilisasi dengan alat
- Kelemahan fisik bantu (mis. Pagar
menurun tempat tidur)
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakkan

Edukasi

- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Memindahkan posisi
tangan atau
menggerakkan tangan)

XIV. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Implementasi Respon Pasien TTD

30-08-2022 DX 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Sokhifatun
/19.00 WIB karakteristik, dura si, nyeri pada perut bagian
frekuensi, kualitas, bawah bekas operasi
intensitas nyeri sectio caesarae, rasanya
seperti ditusuk-tusuk
dan terus menerus
- P : Nyeri
semakin terasa
ketika bergerak
- Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian
bawah bekas
operasi SC
- S : Skala 4
- T : Hilang
timbul
O : Pasien tampak
meringis
19.05 WIB DX 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan Sokhifatun
skala nyeri 4
O : Pasien tampak
memegangi perut bagian
bawah
19.10 WIB DX 1 Memberikan teknik S : Pasien mengatakan Sokhifatun
nonfarmakologi akan melakukan teknik
 untuk mengurangi napas dalam
rasa nyeri tarik O : Pasien tampak
relaksasi napas dalam melakukan teknik
relaksasi napas dalam
19.12 WIB DX 1 Menganjurkan memonitor S : Pasien mengatakan Sokhifatun
nyeri secara mandiri akan mengontrol nyeri
secara mandiri
O : Pasien tampak
kooperatif
19.25 WIB DX 1 Memberikan keterolac S : Pasien mengatakan Sokhifatun
30mg/8 jam sudah tidak mampu
menahan nyeri
O : Pasien tampak rileks
19.26 WIB DX 2 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan Sokhifatun
gejala infeksi iskemik nyeri pada perut bagian
dan sistemik bawah
O : Pasien tampak
gelisah
19.27 WIB DX 2 Menjelaskan tanda dan S : Pasien mengatakan Sokhifatun
gejala infeksi belum tahu bagaimana
tanda dan gejala infeksi
O : Pasien tampak
kebingungan
19.29 WIB DX 2 Mengajarkan cara S : Pasien mengatakan Sokhifatun
memeriksa kondisi luka belum tahu bagaimana
operasi cara memeriksa kondisi
luka
O : Pasien tampak
bertanya berkali-kali
20.00 WIB DX 3 Mengidentifikasi adanya S : Pasien mengatakan Sokhifatun
nyeri atau keluhan fisik merasa nyeri pada luka
lainnya bekas operasinya jika
bergerak
O : Pasien tampak
meringgis kesakitan
ketika akan bergerak
20.10 WIB DX 3 Memfasilitasi aktivitas S : Pasien mengatakan Sokhifatun
mobilisasi dengan alat nyeri saat bergerak
bantu (mis. Pagar tempat O : Pasien tampak
tidur) meringgis kesakitan

20.15 WIB DX 3 Melibatkan keluarga S : keluarga pasien Sokhifatun

untuk membantu pasien mengatakan bersedia
dalam meningkatkan membantu
pergerakkan O : kelurga pasien
tampak kooperatif
20.16 WIB DX 3 Mengajarkan mobilisasi S : Pasien mengatakan Sokhifatun
sederhana yang harus mengerti yang diajarkan
dilakukan (mis. oleh perawat
 Memindahkan posisi O : Pasien tampak
tangan atau kooperatif
menggerakkan tangan)
31-08-2022 DX 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan Sokhifatun
/12.00 WIB karakteristik, dura si, nyeri pada perut bagian
frekuensi, kualitas, bawah bekas operasi
intensitas nyeri sectio caesarae sudah
berkurang
- P : Nyeri
semakin terasa
ketika bergerak
- Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian
bawah bekas
operasi SC
- S : Skala 3
- T : Hilang
timbul
O : Pasien tampak
lemah dan lemas
12.05 WIB DX 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan Sokhifatun
skala nyeri 3
O : Pasien tampak
memegangi perut bagian
bawah
12.10 WIB DX 1 Menganjurkan S : Pasien mengatakan Sokhifatun
memonitor nyeri secara akan mengontrol nyeri
mandiri secara mandiri
O : Pasien tampak lebih
rileks
12.30 WIB DX 1 Memberikan keterolac S : Pasien mengatakan Sokhifatun
30mg/8 jam rasa nyerinya sudah
sedikit bisa ditahan
O : Pasien tampak
nyaman
13.15 WIB DX 2 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan Sokhifatun
gejala infeksi iskemik nyeri pada perut bagian
dan sistemik bawah berkurang
O : Pasien tampak lebih
nyaman
13.20 WIB DX 3 Mengajarkan mobilisasi S : Pasien mengatakan Sokhifatun
sederhana yang harus sudah bisa duduk
dilakukan (mis. sendiri tetapi jika ke
Memindahkan posisi kamar mandi masih
tangan atau dibantu oleh anggota
menggerakkan tangan) keluarganya
O : Pasien tampak
dibantu sudah bisa
duduk sendiri dan
 dibantu oleh anggota
keluarganya ketika ke
kamar mandi

XV. EVALUASI
Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Catatan Perkembangan TTD
30-08-2022 DX 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian Sokhifatun
/19.30 WIB bawah bekas operasinya sudah mulai berkurang
- P : Nyeri bertambah saat bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian bawah bekas Post SC
- S : Skala nyeri 4
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis dan memegangi perut
bagian bawah
- TD : 110/53 mmHg
- N : 81 x/mnt
- S : 36,6°C
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 98%
- BB : 59 Kg
- TB : 153 Cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
30-08-2022 DX 2 S : Pasien mengatakan sudah sedikit paham tentang Sokhifatun
/19.35 WIB cara perawatan luka bekas operasi
O:
- Terdapat luka post operasi tertutup perban
± 15 cm pada abdomen bagian bawah
- Leukosit : 29.86
Rubor : Tidak ada kemerahan
Dolor : Nyeri pada luka post op
Kalor : Suhu 36,60 C
Tumor : Tidak ada pembengkakan
Fungsiolaesa : Luka mengganggu pergerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1)
30-08-2022 DX 3 S : Pasien mengatakan paham terkait apa yang Sokhifatun
/20.20 WIB diajarkan oleh perawat, pasien juga sudah bisa
duduk sendiri
O:
- Pasien tampak sudah bisa duduk sendiri
- Pasien dan keluarga tampak kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (4)
31-08-2022 DX 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian Sokhifatun
bawah bekas operasinya sudah berkurang
/12.30 WIB - P : Nyeri bertambah saat bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian bawah bekas Post SC
- S : Skala nyeri 3
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lebih nyaman
- TD : 115/50 mmHg
- N : 79 x/mnt
- S : 36°C
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 98%
- BB : 59 Kg
- TB : 153 Cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
31-08-2022 DX 2 S : Pasien mengatakan sudah sedikit paham tentang Sokhifatun
/13.20 WIB cara perawatan luka bekas operasi
O:
- Terdapat luka post operasi tertutup perban
± 15 cm pada abdomen bagian bawah
- Leukosit : 29.86
Rubor : Tidak ada kemerahan
Dolor : Nyeri pada luka post op
Kalor : Suhu 360 C
Tumor : Tidak ada pembengkakan
Fungsiolaesa : Luka mengganggu pergerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1)
31-08-2022 DX 3 S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk sendiri Sokhifatun
/13.25 WIB akan tetapi untuk ke kamar mandi masih dibantu
oleh anggota keluarganya
O:
- Pasien tampak bisa duduk sendiri
- Pasien tampak dibantu oleh anggota
keluarganya ke kamar mandi
- Pasien dan keluarga tampak kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (4)