LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. K DENGAN P1A0 POST SC H0 D/I KPD

DAN PREEKLAMPSIA DI RUANG BOUGENVILE

RSUD TUGUREJO

Disusun Oleh:

Shofiyana Indah Utami

20902100142

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 PENGKAJIAN POST NATAL

Nama mahasiswa : Shofiyana Indah Utami

Tanggal : Selasa, 19 April 2022, Jam:17.15
RS/Puskesmas : RSUD Tugurejo Semarang

I. Identitas Pasien
Inisial Klien : Ny.K
Umur : 24 tahun 5 bulan 28 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kota Semarang
Status obstetrik : Nifas hari ke 0

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kota Semarang
P1A0

Tipe Keadaan Bayi Komplikasi Umur

No. BB Lahir
Persalinan Waktu Lahir Nifas Sekarang
1 SC 2700 gram Baik dan Normal Tidak ada 0 hari

III. Keluhan Utama : Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dengan skala 5
pada perut bagian bawah bekas operasi
IV. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
bekas luka operasi section caesarae pasien baru pertama kali melahirkan dan
ASI belum keluar.
 Dengan hasil pengkajian PQRST sebagai berikut.
P : Nyeri semakin terasa ketika
bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut bawah bekas SC
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri terus menerus
V. Masalah Kehamilan : Pasien mengalami pecah ketuban dini dan tekanan darah tinggi
VI. Riwayat menstruasi
1. Menarche umur : 15 tahun
2. Siklus menstruasi : 28 hari
3. Lama menstruasi : 4-5 hari
4. Gangguan dalam menstruasi, cara mengatasinya :
Pasien mengatakan selama mentruasi kadanga merasa nyeri pada bagian
perut bawah. Biasanya pasien mengatasi dengan mengompres daerah yang
nyeri dengan air hangat.
VII. Riwayat KB
Pasien mengatakan belum pernah melakukan KB dan belum memiliki rencana
KB karena masih anak pertama
VIII. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Tanda-tanda vital :
a. TD : 138/75 mmHg BB : 70 Kg
b. N : 80 x/mnt TB : 160 Cm
c. S : 36,5°C
d. RR : 20x/menit
2. Keadaan umum : Baik
3. Kepala, leher : Warna rambut hitam, panjang sebahu, bersih dan tidak
ada luka ataupun pendarahan. Pada leher tidak ada benjolan, pembengkakan,
nyeri tekan maupun gangguan menelan.
4. Thorak
a. Inspeksi : Simeteris kanan dan kiri
b. Perkusi : Bunyi sonor
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris kanan kiri
d. Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
5. Payudara
a. Inspeksi : Baik, tidak ada pembengkakan, bersih
b. Palpasi : Padat dan puting sedikit menonjol
c. Colostrum : Keluar cairan berwarna bening
6. Abdomen
a. Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada distensi, terdapat luka post operasi tertutup
perban ± 15 cm pada abdomen bagian bawah, tidak ada kemerahan, tidak ada
pembengkakan, luka mengganggu pergerakan
b. Auskultasi : Bising usus normal 8x/menit
c. Palpasi : Nyeri pada luka post op
d. Perkusi : Terdengar hasil ketukan tympani di semua kuadran abdomen
e. Diastasis rectus abdominis : Normal tidak lebih dari 2 cm
f. Fundus uteri
1) Tinggi : 2 jari
2) Posisi : Dibagian bawah pusat
3) Kontraksi : Keras
7. Lokhea
a. Jumlah : ±40 cc
b. Warna : Merah segar, Lokhea Rubra
c. Konsistensi : Cair
d. Bau : Khas
8. Perineum
a. Keadaan : Tidak ada luka robekan, tidak ada pendarahan
b. Kebersihan : Bersih
c. Hemorhoid : Tidak ada
 9. Eliminasi
a. Kesulitan BAK : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan BAK, terpasang
kateter dengan jumlah urine 500 ml
b. Kesulitan BAB : Pasien mengatakan setelah melahirkan belum BAB dan tidak
mengalami kesulitan BAB
c. Distensi VU : Tidak ada
10. Ekstremitas
a. Varises : Tidak ada
b. Tanda Homan’s : Tidak ada
IX. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas ataupun pusing
setelah melakukan aktivitas.
2. Nutrisi
a. Asupan makanan ibu :
Pasien mengatakan makanan yang biasa dikonsumsi adalah makanan dari
rumah sakit, yaitu nasi, olahan sayur yang berkuah dan lauk yang
mengandung protein,
b. Alasan bila tidak nafsu makan :
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan
c. Makanan pantangan, alasan :
Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam mengkonsumsi makanan
3. Cairan
a. Asupan cairan: jenis, jumlah
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi air putih kurang lebih 1-2 liter.
b. Pembatasan asupan cairan, alasan :
Pasien mengatakan tidak ada batasan dalam mengkonsumsi air putih,
pasien mengatakan membatasi konsumsi minuman yang terlalu manis.
4. Eliminasi
a. Keluhan keringat berlebih, upaya mengatasi :
Pasien mengatakan tidak mengalami keringat berlebih
b. BAK pertama setelah persalinan :
Pasien mengatakan tidak tahu karna saat setelah persalinan post op sc,
pasien terpasang cateter.
c. Keluhan BAK :
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan BAK
d. BAB pertama setelah persalinan : Jam
Pasien mengatakan belum BAB setelah persalinan
e. Keluhan BAB :
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan atau gangguan BAB
 5. Kenyamanan
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas luka operasi sectio
caesarae, dengan hasil pengkajian PQRST sebagai berikut.
P : Nyeri semakin terasa ketika
bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri pada bagian perut
bawah S : Nyeri skala 5
T : Nyeri terus menerus

X. Pemeriksaan Bayi
1. BBL : 2.700 gr 12. RR : 48x/menit
2. PB : 45 cm 13. Retraksi Dada : +
3. LK : 28 cm 14. Ekstremitas : Hangat
4. LD : 30 cm 15. Tingkat Kesadaran : Berespon
5. LL : - dengan nyeri
6. GDS : - 16. Tangisan : Merintih
7. Nadi : 130x/menit 17. Ubun-ubun : Datar
8. Suhu : 36 C 18. Pupil : Isokor
9. SpO2 : 98% 19. Gerakan : Sehat
10. Meconium : - 20. Musi : -
11. Sputum : - 21. Anus : +
22. Prepusium :-

XI. ANALISA DATA

Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
19-04-2022 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen
/17.15 WIB pada perut bagian bawah bekas Pencedera
operasi section caesarae Fisik
- P : Nyeri semakin terasa
ketika bergerak
- Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : Perut bagian bawah
bekas operasi SC
- S : Skala 5
- T : Terus menerus

DO :
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Pasien tampak memegangi
perutnya bagian bawah
- Pasien tampak lemah dan
lemas
- TD : 138/75 mmHg
- N : 80 x/mnt
 - S : 36,5°C
- SpO2 : 97%
- RR : 20x/menit
- BB : 70 Kg
- TB : 160 Cm
19-04-2022 DS : Pasien mengatakan tidak Risiko Adanya luka
/17.20 WIB mengetahui tentang cara Infeksi insisi
perawatan luka bekas operasi
DO :
- Terdapat luka post operasi
tertutup perban ± 15 cm
pada abdomen bagian
bawah
- Leukosit : 16.1700 IU/mL
(Tinggi)
Rubor : Tidak ada
kemerahan
Dolor : Nyeri pada luka
post op
Kalor : Suhu 36,5 C
Tumor : Tidak ada
pembengkakan
Fungsiolaesa : Luka
mengganggu pergerakan
19-04-2022 DS : Pasien mengatakan ASI Menyusui Ketidakadekut
/17.30 WIB belum keluar dan tidak tahu Tidak Efektif an Suplai ASI
bagaimana cara menyusui dengan
benar
DO :
- Puting susu sedikit
menonjol
- Areola mamae
hiperpigmentasi
- ASI belum keluar
- Payudara teraba kenyal
- Pasien tidak
mempraktekan cara
menyusui dengan benar

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik
2. Risiko Infeksi b.d Adanya luka insisi
3. Menyusui Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan Suplai ASI
XIII. INTERVENSI
Tanggal/ Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Planning TTD
Jam Hasil
19-04-2022 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Observasi
/17.15 WIB Agen tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
Pencedera selama 2x5 jam karakteristik, dura
Fisik diharapkan tingkat si, frekuensi,
nyeri berkurang, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil : nyeri
- Skala nyeri - Identifikasi skala
menurun dari 5 nyeri
ke 1 Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri tarik
napas dalam
Edukasi
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
keterolac 30mg/8 jam
19-04-2022 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Observasi
/17.20 WIB b.d Adanya tindakan keperawatan - Monitor tanda dan
Luka Insisi 2x5 jam diharapkan gejala infeksi lokan
tingkat infeksi dan iskemik
menurun, dengan Edukasi
kriteria hasil :
- Jelaskan tanda dan
- Kadar sel darah gejala infeksi
putih menurun
- Ajarkan cara
dari 16.710
memeriksa kondisi
IU/mL ke
luka operasi
3.600-11.000
IU/mL
- Tanda-tanda
infeksi tidak
terjadi
19-04-2022 Menyusui Setelah dilakukan Observasi
/17.30 WIB Tidak Efektif tindakan keperawatan - Identifikasi kesiapan
b.d selama 2x5 jam dan kemampuan
Ketidakadekua diharapkan status menerima informasi
tan Suplai ASI menyusui membaik, - Identifikasi tujuan dan
dengan kriteria hasil : keinginan menyusui
- Perlekatan bayi Teraupetik
pada payudara
- Sediakan materi dan
ibu meningkat
pendidikan kesehatan
- Kemampuan ibu
- Jadwalkan pendidikan
memposisikan
kesehatan sesuai
bayi dengan
 benar meningkat kesepakatan
- Tetesan/ - Berikan kesempatan
pancaran ASI untuk bertanya
meningkat - Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri
dalam menyusui
Edukasi
- Ajarkan 4 (empat)
posisi menyusui dan
perlekatan (latch on)
dengan benar
- Ajarkan perawatan
payudara postpartum
(mis. memerah ASI,
pijat payudara)

XIV. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Implementasi Respon Pasien TTD

19-04-2022 DX 1 Mengidentifikasi lokasi,
/17.15 WIB karakteristik, dura si,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
17.17 WIB DX 1 Mengidentifikasi skala nyeri
17.18 WIB DX 1 Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
tarik relaksasi napas
S : Pasien mengatakan
nyeri pada perut bagian
bawah bekas operasi
section caesarae, rasanya
seperti ditusuk-tusuk dan
terus menerus
- P : Nyeri semakin
terasa ketika
bergerak
- Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian
bawah bekas
operasi SC
- S : Skala 5
- T : Terus menerus
O : Pasien tampak
meringis
S : Pasien mengatakan
skala nyeri 5
O : Pasien tampak
memegangi perut bagian
bawah
S : Pasien mengatakan
akan melakukan teknik
napas dalam
O : Pasien tampak
 dalam melakukan teknik relaksasi
napas dalam
17.22 WIB DX 1 Menganjurkan memonitor S : Pasien mengatakan
nyeri secara mandiri akan mengontrol nyeri
secara mandiri
O : Pasien tampak
kooperatif
17.25 WIB DX 1 Memberikan keterolac S : Pasien mengatakan
30mg/8 jam sudah tidak mampu
menahan nyeri
O : Pasien tampak rileks
17.26 WIB DX 2 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan
gejala infeksi iskemik dan nyeri pada perut bagian
sistemik bawah
O : Pasien tampak gelisah
17.27 WIB DX 2 Menjelaskan tanda dan S : Pasien mengatakan
gejala infeksi belum tahu bagaimana
tanda dan gejala infeksi
O : Pasien tampak
kebingungan
17.29 WIB DX 2 Mengajarkan cara S : Pasien mengatakan
memeriksa kondisi luka belum tahu bagaimana
operasi cara memeriksa kondisi
luka
O : Pasien tampak
bertanya berkali-kali
18.00 WIB DX 3 Mengidentifikasi kesiapan S : Pasien mengatakan siap
dan kemampuan menerima menerima informasi
informasi O : Pasien tampak antusias
18.10 WIB DX 3 Mengidentifikasi tujuan S : Pasien mengatakan
dan keinginan menyusui sangat ingin menyusui
anaknya
O : Pasien tampak antusias
18.15 WIB DX 3 Menyediakan materi dan S:-
pendidikan kesehatan O : Pasien tampak
membaca leaflet yang
diberikan
18.16 WIB DX 3 Menjadwalkan pendidikan S : Pasien mengatakan siap
kesehatan sesuai dengan diberikan pendidikan
kesepakatan kesehatan habis maghrib
O : Pasien tampak antusias
18.18 WIB DX 3 Memberikan kesempatan S : Pasien bertanya
untuk bertanya bagaimana cara memijat
payudara yang benar
O : Pasien tampak
kebingungan
18.20 WIB DX 3 Mendukung ibu S : Pasien mengatakan ASI
meningkatkan tidak keluar
 kepercayaan diri dalam O : Pasien bertanya-tanya
menyusui
18.25 WIB DX 3 Mengajarkan 4 posisi S : Pasien mengatakan
menyusui dan perlekatan belum paham apa saja
dengan benar posisi menyusui dan
perlekatan yang benar
O : Pasien tampak gelisah
18.30 WIB DX 3 Mengajarkan perawatan S : Pasien mengatakan
payudara postpartum (mis. belum paham bagaimana
memerah ASI dan pijat cara memerah ASI dan
payudara) pijat payudara
O : Pasien tampak kurang
rileks
20-04-2022 DX 1 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
/17.00 WIB karakteristik, dura si, nyeri pada perut bagian
frekuensi, kualitas, bawah bekas operasi
intensitas nyeri section caesarae sudah
berkurang
- P : Nyeri semakin
terasa ketika
bergerak
- Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian
bawah bekas
operasi SC
- S : Skala 2
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lemah
dan lemas
17.05 WIB DX 1 Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan
skala nyeri 2
O : Pasien tampak
memegangi perut bagian
bawah
17.10 WIB DX 1 Menganjurkan memonitor S : Pasien mengatakan
nyeri secara mandiri akan mengontrol nyeri
secara mandiri
O : Pasien tampak lebih
rileks
21.30 WIB DX 1 Memberikan keterolac S : Pasien mengatakan rasa
30mg/8 jam nyerinya sudah sedikit bisa
ditahan
O : Pasien tampak nyaman
18.15 WIB DX 2 Memonitor tanda dan S : Pasien mengatakan
gejala infeksi iskemik dan nyeri pada perut bagian
sistemik bawah berkurang
O : Pasien tampak lebih
nyaman
18.20 WIB DX 3 Mendukung ibu S : Pasien mengatakan
meningkatkan ASInya bisa keluar sedikit-
kepercayaan diri dalam sedikit
menyusui O : Pasien tampak
memberikan ASI kepada
anaknya

XV. EVALUASI
Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Catatan Perkembangan TTD
19-04-2022 DX 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
/17.15 WIB bekas operasinya sudah mulai berkurang
- P : Nyeri bertambah saat bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian bawah bekas Post SC
- S : Skala nyeri 3
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak meringis dan memegangi perut
bagian bawah
- TD : 126/75 mmHg
- N : 85 x/mnt
- S : 36,5°C
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 95%
- BB : 70 Kg
- TB : 160 Cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
19-04-2022 DX 2 S : Pasien mengatakan sudah sedikit paham tentang
/17.26 WIB cara perawatan luka bekas operasi
O:
- Terdapat luka post operasi tertutup perban ± 15
cm pada abdomen bagian bawah
- Leukosit : 16.1700 (Tinggi)
Rubor : Tidak ada kemerahan
Dolor : Nyeri pada luka post op
Kalor : Suhu 36,7 C
Tumor : Tidak ada pembengkakan
Fungsiolaesa : Luka mengganggu pergerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1)
19-04-2022 DX 3 S : Pasien mengatakan ASI belum keluar dan sudah
/18.00 WIB sedikit paham bagaimana cara menyusui dengan benar
O:
- Puting susu sedikit menonjol
- Areola mamae hiperpigmentasi
- ASI belum keluar
- Payudara teraba kenyal
 - Pasien mempraktekan cara menyusui dengan
benar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1)
20-04-2022 DX 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
/18.00 WIB bekas operasinya sudah berkurang
- P : Nyeri bertambah saat bergerak
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Perut bagian bawah bekas Post SC
- S : Skala nyeri 2
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lebih nyaman
- TD : 136/77 mmHg
- N : 92 x/mnt
- S : 36,2°C
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 97%
- BB : 70 Kg
- TB : 160 Cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
20-04-2022 DX 2 S : Pasien mengatakan sudah sedikit paham tentang
/18.15 WIB cara perawatan luka bekas operasi
O:
- Terdapat luka post operasi tertutup perban ± 15
cm pada abdomen bagian bawah
- Leukosit : 14.200 (Tinggi)
Rubor : Tidak ada kemerahan
Dolor : Nyeri pada luka post op
Kalor : Suhu 36 C
Tumor : Tidak ada pembengkakan
Fungsiolaesa : Luka mengganggu pergerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1)
20-04-2022 DX 3 S : Pasien mengatakan ASI sudah keluar sedikit-
/18.20 WIB sedikit dan sudah sedikit paham bagaimana cara
menyusui dengan benar
O:
- Puting susu menonjol
- Areola mamae hiperpigmentasi
- ASI sudah keluar sedikit
- Payudara teraba kenyal
- Pasien mempraktekan cara menyusui dengan
benar
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1)