LAPORAN KASUS

PADA NY. A DENGAN STATUS OBSTETRI P1A0

POST SECTIO CAESARIA DENGAN INDIKASI PPT HARI KE 0
DI RUANG BERSALIN RSUD DR.LOEKMONO HADI KUDUS

Untuk memenuhi persyaratan profesi ners

Disusun Oleh
Nama : Fitriyani Lailatul Muna

PROGDI PROFESI NERS

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
2016/2017
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A CM : 744829
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cendono 3/8 dawe kudus
Diagnosa medis : Post SC hari 0 a/i PPT
Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2016
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2016
Jam : 14.00

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.S
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Cendono 3/8 dawe kudus
Hubungan dengan Klien : Suami

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Pasien mengeluh nyeri pada bagian operasi

RIWAYAT KESEHATANSEKARANG
Pada tanggal 26 oktober 2016 jam 06.00 WIB pasien mengalami
pendarahan dan pasien datang ke IGD dengan pemeriksaan Sp02 93%, HR
103 x/menit, TD 110/80 mmHg, RR 14 x/menit, T 36 0C kesadaran
komposmetis dan TFU 32cm DJJ 152 x/menit
Pada tanggal tanggal 28 oktober 2016 telah dilakukan operasi caesar
pada jam 12.20 WIB dengan jenis tindakan SC Transperitonealis. Bayi lahir
laki-laki dengan BB 2900 gram, PB 45 cm, LK 34 cm, Apgar I :7 Apgar 5 :
9, plasenta lahir manual perabdominal lengkap.
Pada tanggal 28 oktober 2016 jam WIB pasien datang dari IBS
dengan G1 P1A0 Post SC hari ke 0 dengan TD 110/70, T: 36,7 0C, Nadi 86
x/menit, RR: 22 x/menit. Di bersalin pasien kemudian dipantau kondisinya
untuk mendapat perawatan pasca partum.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Pasien mengatakan belum pernah mengalami operasi dan baru anak
pertama dan pengalaman pertama, pasien tidak memiliki penyakit menular.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan dikeluarganya tidak memiliki penyakit menular.

RIWAYAT POLA FUNGSIONAL (GORDON)

a. Kebutuhan Persepsi
Sebelum melahirkan : klien mengatakan kehamilannya adalah anugrah
dari Tuhan dan sangat mensyukurinya.

Setelah melahirkan : klien berharap cepat sembuh agar dapat merawat

anaknya

b. Kebutuhan Konsep diri

Sebelum melahirkan

Ideal Diri : klien mengatakan ingin menjadi istri yang baik yang
dapat mengurus keperluan rumah tangga tanpa
melibatkan orang tua.

Body Image :klien mengatakan tidak mempermasalahkan perubahan

pada tubuhnya akibat kehamilan asal janin dan dirinya
sehat.

Harga diri : klien merasa senang dapat hamil anak ke pertama

Ideal diri :klien menyadari bahwa keadaanya sekarang butuh

bantuan keluarga untuk merawat dan menggendong
bayinya

Body Image : klien mengatakan masalah tubuhnya ingin kembali saat

sebelum hamil untuk suami
 Harga diri : klien sangat senang dengan kelahiran anaknya dan
bangga telah menjadi ibu walaupun tidak bisa
melahirkan secara normal

Peran : klien mengatakan perannya sebagai ibu rumah tangga

dan seorang istri terganggu karena harus di rawat di
rumah sakit.

c. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum melahirkan : klien makan 3x sehari dengan menu lengkap,
konsumsi vitamin kehamilan. Pasien minum
2000 liter

Setelah melahirkan : klien makan dari rumah sakit habis sesuai porsi.
Pasien minum air putih 1000liter

d. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum melahirkan : klien BAB 1 hari sekali, BAK lebih dari 5 kali.

Setelah melahirkan : klien belum BAB selama dirumah sakit, BAK

terpasang DC kateter size 16.

e. Kebutuhan Istirahat
Sebelum melahirkan : klien tidur 7- 8 jam perhari

Setelah melahirkan : klien tidur 5-6 jam sehari dan tidak tidur siang
karena merasa terganggu dengan suasana rumah
sakit yang kurang nyaman.

f. Kebutuhan Aktifitas
Sebelum melahirkan : klien melakukan aktivitas fisik dengan mandiri

Setelah melahirkan : klien belum bisa beraktifitas untuk miring belum

bisa

g. Kebutuhan Personal Hygiene

 Sebelum melahirkan : klien mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
keramas 3x seminggu dilakukan secara mandiri.

Setelah melahirkan : klien hanya sibin tidak gosok gigi dan tidak
kramas dan dibantu keluarga

h. Kebutuhan Spiritual
Sebelum melahirkan : klien beragama islam dan taat menjalankan
sholat 5 waktu.

Setelah melahirkan : klien tidak menjalankan ibadah karena dalam

masa nifas. Klien hanya berdoa kepada Tuhan.

i. Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman

Sebelum melahirkan : klien merasa nyaman hidup di rumah karena
hidup bersama keluarga kecilnya.

Setelah melahirkan : klien kurang nyaman dengan kondisi rumah

sakit yang agak berisik

j. Kebutuhan seksual dan Reproduksi

Sebelum melahirkan : klien mengatakan tidak mengalami ganguan
seksualitas, pasien tidak KB setelah menikah
selang 2 bulan hamil

Setelah melahirkan : klien memiliki 1 orang anak dan rencana

menggunakan KB suntik. Klien mengatakan
payudara kenceng-kenceng dan ASI keluar
sedikit

k. Kebutuhan Peran - Hubungan

Sebelum melahirkan : klien megatakan tidak mengalami gangguan
dengan lingkungan sekitar.

Setelah melahirkan : sosialisasi dengan pasien lain baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik, kesadaran composmentis
GCS : E4M6V5
TTV : BP : 110/70 mmHg , T : 36,60C, HR :88 x/menit,
RR: 20 x/menit.
Kepala : Bentuk : mesochepal
Rambut : hitam, ngombak, berminyak, rontok
Muka dan Leher : Muka : bulat
Konjungtiva: anemis
Sklera : tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran tiroid
Dada :
 Jantung :
a.Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak tampak ictus cordis
b. Perkusi : redup
c.Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta 4 dan 5 mid
clavikula sinistra
d. Auskultasi : bunyi normal S1 dan S2

 Paru :
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada normal
b. Perkusi : sonor
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus getaran sama
antara 2 lobus kanan dan kiri paru
d. Auskultasi : bunyi vesikuler di kedua lapang paru

 Payudara : bersih, terdapat tonjolan nipple, tidak ada nyeri tekan,

tidak ada lesi, ASI keluar sedikit
 Abdomen :
a. Inspeksi : terdapat luka post operasi, terdapat strie gravidarum
b. Auskultasi : bising usus 9 x/menit
c. Perkusi : timpani
 d. Palpasi : terdapat nyeri tekan diarea operasi.

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi Uterus : kuat

Nyeri : P : luka post operasi

Q : “cekit-cekit” seperti ditusuk jarum

R : abdomen bawah umbilikal

S : sedang dalam skala 5

T : saat tubuh digerakkan

Genatalia
Perdarahan
PPV : 250 cc
Warna : merah
Konsistensi : cair
Nyeri : tidak ada
Bau : amis (anyir)

Luka Post Operasi

Nyeri : klien mengeluh nyeri di area operasi
sedang dalam skala 5
P: luka post operasi
Q: “cekit-cekit” seperti ditusuk jarum
R: abdomen bawah umbilical
S: sedang dalam skala 5
T: saat tubuh digerakkan

Pemasangan Kateter
 Tanggal Pemasangan : 26 oktober 2016
Tanggal pengkajian : 28 oktober 2016
Jumlah urine : 300 cc
Warna urine : kuning kemerahan

Ekstremitas atas

Kekuatan otot : kuat

Pergerakan : terbatas

Keluhan : tidak ada 55555 55555

55555 55555

Ekstremitas bawah

Keluhan : kadang kesemutan

Edema : tidak ada

Kekuatan otot : sedang

Pergerakan : terbatas

Pemenuhan kebutuhan seksual : klien mengatakan ingin menambah anak 1

lagi tetapi ingin KB dulu

Psikologis

Konsep diri : klien mengatakan kelahiran anaknya adalah anugrah

Tuhan yang sangat di syukurinya, berharap cepat
sembuh agar dapat merawat anaknya

Identitas diri : klien adalah seorang ibu, istri yang bertanggung jawab
mengurus keperluan keluarganya.
 Harga diri : klien sangat senang anaknya dapat lahir dengan selamat
walaupun dengan proses caesar.

Pemeriksaan fisik tanggal 28 oktober 2016

Luka Post SC
Kondisi Luka : lembab, balut masih bersih
Keluhan pasien : pasien mengatakan nyeri dibagian luka oprasi
Nyeri : terdapat nyeri diarea post operasi
Redness : tidak terdapat kemerahan di kulit sekitar area
operasi
Edema : tidak ada
Ekhimosis : tidak ada
Dischart : tidak ada pus
Aproximation : kerapatan jahitan baik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 29 oktober 2016
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Golongan darah
Hema rutin5 diff
L 10.0 g/dL 12.0 – 15.0
Hemoglobin
L 3.64 jt/u1 4.0 -5.1
Eritrosit
L 29.8 % 36-47
Hematokrit
272 10 3/u1 150-400
Trombosit
10.8 10 3/u1 4.0 – 12.00
Lekosit
H 77.3 % 50 – 70
Netrofil
L 14.7 % 25 – 40
Limfosit
6.6 % 2–8
Monosit
L 0.5 % 2–4
Eosinofil
0.2 % 0 -1
Basofil
L 26.9 Pg 27.0 – 31.0
MCH
L 32.9 g/dL 33.0-37.0
MCHC
81.9 Fl 79.0-99.0
MCV
13.3 % 10.0-15.0
RDW
H 11.7 fL 6.5-11.0
MPV
13.9 fL 10.0-18.0
PDW

2 30 1-5
Waktu perdarahan
50 2-6
Waktu pembekuan

Imunologi
HBsAG Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
Terapi Medis
Injeksi : ceftriaxon 2 x 1 g
Tramadol 3 x 50 mg
Infuse : RL 20 tpm
Transfusi darah 3 kantong 600 cc dengan Golongan darah A
Metronidazole 3 x 500 mg