IMPLEMENTASI

Nama : Ny.A Alamat : Cendono 3/8 dawe kudus

Umur : 22 Tahun Dx. Medis : Post SC hari 0 a/i PPT
Ruang : Nifas Bersalin No. CM : 744829

No
Tgl jam . Implementasi Respon Ttd
dx

28/10/ 14.00 I Mengkaji nyeri S: Klien mengeluh nyeri pada

16 pasien luka bekas operasi
O: tampak ekspresi klien
menahan nyeri, klien
meringis saat merasakan
nyeri
Klien tampak memegang
area luka
P : Luka post operasi
Q : “cekit-
cekit”sepertiditusukjarum
R : abdomen bawah
umbilikal
S : Nyeri sedang skala 5
T : saat tubuh digerakkan
14.30 I Melatih teknik S: klien mengatakan mau
relaksasi nafas mengikuti perintah
dalam O: klien berlatih tarik nafas
dalam
16.00 II Mengkaji S: Pasien mengatakan bingung
kemampuan klien cara menyusui anaknya
dalam menyusui
 sebab ASI keluar sedikit
O : Pasien bertanya tentang cara
menyusui
Payudara pasien teraba
kencang, ASI keluar
sedikit
17.30 Mengobservasi S : pasien mengatakan anaknya
menyusui sulit untuk minum ingin diberi
formula
O : pasien tampak kasien kepada
anaknya ASInya belum keluar
banyak

18.00 I, Mengobservasi S: pasien mau diukur tanda vital

II, tanda-tanda vital O: TD : 130/90 mmHg , N : 84
III x/menit , RR: 20 x/menit, S :
36,60 C

18.30 III Mengajari pasien S: pasien mengatakan belum

bagaimana merubah berani bergerak takut kenapa-
posisi kenapa pada lukanya
O: pasien tampak takut bergerak

19.00 II Menjelaskan tentang S: Klien mengatakan bingung

cara memberi cara menyusui anaknya sebab
rangsangan ASI keluar sedikit
keluarnya ASI O: klien mendengarkan
informasi yang diberikan dan
bertanya saat tidak mengerti

20.45 I Mengkaji skala S : Klien mengatakan nyeri pada

Nyeri luka bekas operasi
P : Luka Post Operasi
 Q : “cekit-cekit” seperti di tusuk
jarum
R : Abdomen bawah umbilical
S : nyeri sedang skala 5
T : saat tubuh di gerakan
O : Tampak ekspresi klien
menahan nyeri, klien meringis
saat merasakan nyeri. Klien
tampak memegang area luka
20.50 II Mengkaji S : klien mengatakan ASI keluar
kemampuan klien sedikit-sedikit
dalam menyusui O : Payudara pasien teraba
kencang, ASI kelua sedikit
21.00 III Kaji mobilisasi S: pasien mau melakukan
pergerakan miring kanan miring
kiri
O: pasien tampak meringis dan
seperti belum berani
29/10/ 21.03 1 Memberikan obat S: pasien mau diberikan obat
2016 antibiotik O: obat masuk melalui selang
infus
cefotaxime 1 gram
21.05 I Mengobservasi S : klien mengatakan nyeri pada
isyarat non verbal daerah post operasi sudah
klien berkurang
O : klien meringis kesakitan saat
bergerak
21.10 I Mengajarkan pasien S : klien mengatakan mau
melakukan teknik melakukan tekhnik relaksasi
relaksasi nafas nafas dalam
dalam O : klien melakukan relaksasi
 nafas dalam seperti yang di
contohkan.

22.00 I,II Mengobservasi Vital S : klien mengatakan mau di

,III Sign periksa
O : TD : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36, 5C
00.00 I Mengkolaborasi S : klien kooperatif
pemberian obat O : obat injeksi tramadol 50 mg
masuk melalui selang infuse
05.00 III Ajarkan tehnik S : pasien mengatakan mau
ambulasi mengikuti perintah yang
diminta
O : pasien tampak mengikuti
dengan baik
06.00 II Kaji pemberian ASI S : pasien mengatakan ASI nya
belum keluar
O : bayi tampak diminumi susu
formula
06.45 II Memberikan S : Pasien mengatakan mau
pengetahuan menerima penjelasan tentang
pentingnya ASI ASI
O : Pasien tampak
mendengarkan dengan baik
06.55 I Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan nyeri
pasien masih terasa tetapi sudah
berkurang
P : Luka post operasi
Q : “cekit-cekit”seperti ditusuk
 jarum
R : abdomen bawah umbilikal
S : Nyeri sedang skala 4
T : saat tubuh digerakkan
O: tampak ekspresi klien
menahan nyeri, tetapi tidak
seperti sebelumnya

07.00 III Membantu S: klien mengatakan mau

mobilisasi mengikuti perintah miring
kanan dan kiri
O: klien berlatih miring kanan
dan kiri dengan baik, tampak
sudah bisa miring kanan kiri
30/10/ 21.00 I Mengobservasi nyeri S: klien mengatakan nyeri sudah
16 berkurang
O: P : Luka post operasi
Q : “cekit-cekit”seperti ditusuk
jarum
R : abdomen bawah umbilikal
S : Nyeri sedang skala 3
T : saat tubuh digerakkan
O: tampak ekspresi tidak terlalu
menahan sakit saat gerak

22.00 II Observasi pemberian S: pasien mengatakan asinya

ASI masih keluar sedikit
O: anak masih diberikan susu
formula
00.00 I, Memberikan obat S: pasien mau diberikan obat
II injeksi lewat selang O: obat masuk melalui selang
 infus
cefotaxime 1 gram

00.20 I, Mengobservasi S: pasien mau diukur tanda vital

II, tanda-tanda vital O: TD : 100/80 mmHg , N : 84
III x/menit , RR: 20 x/menit, S :
36,70 C

05.00 I Mengkaji nyeri S: pasien mengatakan nyeri

sudah berkurang lebih baik
dari kemarin
O: klien tampak sudah bisa
bergerak dengan menahan
nyeri sedikit

06.05 II Mengobservasi S : pasien mengatakan ASI

pemberian ASI sudah keluar lumayan dari
yang kemarin
O : pasien mengikuti apa yang di
perintah oleh perawat
06.45 I Mengakaji nyeri S : klien mengatakan luka post
secara komprehensif operasi masih sakit
dan mengobservasi P : luka post operasi
isyarat non verbal Q : “ cekit-cekit” seperti di
tusuk jarum
R : abdomen bawah umbilical
S : sedang dengan skala 2
T : saat tubuh di gerakkan
O : klien tampak sudah bisa
miring kanan kiring
dengan hati-hati
06.50 II Mengkaji S: pasien mengatakan ASI sudah
 kemampuan keluar tapi belum banyak
menyusui pasien O: payudara tidak bengkak, ASI
keluar, bayi mau menetek
06.57 II Menganjurkan klien S : klien mengatakan hanya
untuk makan- menghabiskan makanannya ½
makanan berserat porsi,, klien mengatakan
dan perbanyk minum sudah minum air putih 3 gelas
air putih O : klien habis ½ porsi makanan
07.00 III Mengobservasi S : klien mengatakan sudah bisa
mobilisasi miring kanan dan kiri dan
bergeser dengan baik
O : pasien tampak baik dalam
mobilisasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny.A Alamat : Cendono 3/8 dawe kudus

Umur : 22 Tahun Dx. Medis : Post SC hari 0 a/i PPT

Ruang : Nifas Bersalin No. CM : 744829

Tgl/jam Diagnosa Evaluasi Ttd

28/10/16 I S : Klien mengatakan nyeri pada luka bekas
20.45
operasi
O : Tampak ekspresi klien menahan nyeri, klien
meringis saat merasakan nyeri. Klien tampak
memegang area luka
P : Luka Post Operasi
Q : “cekit-cekit” seperti di tusuk jarum
R : Abdomen bawah umbilical
S : nyeri sedang skala 5
T : saat tubuh di gerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

20.50 II
S : klien mengatakan ASI keluar sedikit-sedikit
O : Payudara pasien teraba kencang, ASI kelua
sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
21.00 III
S: pasien mau melakukan pergerakan miring
kanan miring kiri
O: pasien tampak meringis dan seperti belum
berani
A : Masalah belum teratasi
29/10/16
06.45 II P : Lanjutkan intervensi
 S : Pasien mengatakan mau menerima penjelasan
tentang ASI
O : Pasien tampak mendengarkan dengan baik
A : Masalah belum teratasi

I P : Lanjutkan intervensi
06.55
S: Klien mengatakan nyeri masih terasa tetapi
sudah berkurang
O: tampak ekspresi klien menahan nyeri, tetapi
tidak seperti sebelumnya
P : Luka post operasi
Q : “cekit-cekit”seperti ditusuk jarum
R : abdomen bawah umbilikal
S : Nyeri sedang skala 4
T : saat tubuh digerakkan
III A : Masalah belum teratasi
07.00
P : Lanjutkan intervensi

S: klien mengatakan mau mengikuti perintah

miring kanan dan kiri
O: klien berlatih miring kanan dan kiri dengan
baik, tampak sudah bisa miring kanan kiri, dan

I pasien tampak menarik nafas panjang

30/10/16 A : Masalah belum teratasi
06.45
P : Lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan luka post operasi masih sakit

O : klien tampak sudah bisa miring kanan kiring
dengan baik tanpa tidak tampak merasakan nyeri
P : luka post operasi
Q : “ cekit-cekit” seperti di tusuk jarum
 R : abdomen bawah umbilical

II S : sedang dengan skala 2

T : saat tubuh di gerakkan
06.50
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan ASI sudah keluar tapi

belum banyak
III O: payudara tidak bengkak, ASI keluar, bayi mau
menetek
07.00
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

S : klien mengatakan sudah bisa miring kanan dan

kiri dan bergeser dengan baik
O : pasien tampak baik dalam mobilisasi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

EVALUASI
Nama : Ny.A Alamat : Cendono 3/8 dawe kudus

Umur : 22 Tahun Dx. Medis : Post SC hari 0 a/i PPT

Ruang : Nifas Bersalin No. CM : 744829

TGL / JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

30/10/16 I S : klien mengatakan luka post operasi
masih sakit
O : klien tampak sudah bisa miring
kanan kiring dengan baik tanpa tidak
tampak merasakan nyeri
P : luka post operasi
Q : “ cekit-cekit” seperti di tusuk
jarum
R : abdomen bawah umbilical
S : sedang dengan skala 2
T : saat tubuh di gerakkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

II
S: pasien mengatakan ASI sudah
keluar tapi belum banyak
O: payudara tidak bengkak, ASI
keluar, bayi mau menetek
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
III

S : klien mengatakan sudah bisa

miring kanan dan kiri dan bergeser
dengan baik
O : pasien tampak baik dalam
mobilisasi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi