F.

Evaluasi (SOAP)

No No. Hari/ Evaluasi (SOAP) Ttd

Dx tgl/jam
1. I 4 Agustus S :
2019
 Pasien mengatakan nyeri pada lengan kanan
Jam :
saat pasien berusaha melakukan mobilisasi
14.00wib
 Pasien mengatakan sakit kepala
O:
 Keadaan umum: sedang, kesadaran CM
 Tekanan Darah: 100/70 mmHg
 Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 37,1ºC
 P :Nyeri dirasakan bila melakukan
mobilisasi.
 Q :Nyeri seperti di tusuk-tusuk
 R :Lengan atas kanan
 S :Skala nyeri 5-6 (0-10)
 T :Nyeri terasa hilang timbul dan kadang
terasa menjalar hingga ke bahu. Nyeri
dirasakan berkurang jika pasien istirahat di
tempat tidur
 Pasien tampak lebih rileks setelah melakukan
relaksasi napas dalam
 Ekspresi pasien tampak meringis saat terasa
nyeri
A:
Masalah nyeri belum teratasi.

60
 P:
 Motivasi penggunaan teknik relaksasi napas
dalam
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor keluhan nyeri
 Anjurkan klien mengambil posisi yang
nyaman
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan
immobilisasi bagian lengan yang sakit.
2. II 7 Agustus S :
2019  Pasien mengatakan kesulitan untuk bergerak
Jam:
14 : 00  Pasien mengatakan sakit saat berusaha untuk
wib melakukan pergerakan
 Pasien mengatakan pusing jika terlalu sering
berubah posisi
O:
 Kekuatan otot:

43-- 5555

5555 5555
 Pasien tampak menghabiskan waktu di
tempat tidur
 Pasien tampak takut melakukan mobilisasi
 Pasien tampak mengikuti instruksi perawat
dalam melakukan latihan rentang pergerakan
sendi
A:
 Masalah belum terasi, Pasien hanya mampu
melakukan kegiatan di tempat tidur dengan
bantuan perawat dan keluarga, latihan
rentang gerak minimal.

61
 P:
 Mendorong dan membantu pasien melakukan
aktivitas
 Membantu klien dalam melakukan mobilisasi
 Dorong dan fasilitasi pasien melakukan
latihan rentang pergerakan sendi
 Bantu klien dalam memenuhi ADL

3. III 7 Agustus S :
2019
Jam:  Pasien mengatakan mual sudah berkurang
14 : 00 dan sudah tidak ada muntah
wib  Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai
membaik
O:
 Pasien tampak lebih segar
 Tampak makanan klien dihabiskan 2/3 porsi
 Mual (ya), muntah (tidak)
 BB = 62 kg
A:
 Masalah belum terjadi namun berisiko untuk
terjadi jika tidak ditangani.
P:
 Pantau adanya mual dan muntah
 Motivasi klien untuk makan sedikit tapi
sering
 Berikan makanan yang disukai oleh klien

62