IMPLEMENTASI

Hari,
Dx Jam Implementasi
tanggal Respon
Senin, 1 08.00  Mengkaji nyeri secara komperhensif (P, Q, R, S, T) S:
17 Juli P : Pasien mengatakan nyeri timbul saat digerakan
2016 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri didaerah paha kiri
S : skala nyeri 6
T : terus – menerus

O:
 Pasien terlihat menahan nyeri ketika kaki digerakan

08.00  Memberikan obat analgesik untuk mengurangi nyeri

Ketese 1 ampul drip dalam Ns 0,9% 100 cc

09.00  Menganjurkan pasien untuk napas dalam/relaksasi ketika

nyeri terjadi (untuk mengurangi nyeri)

10.00  Melakukan pengukuran vital sign pasien S:-

O : TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 o C
2  Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S:
O : pasien melakuakan aktivatas seperti ke toliet dan
berpindah posisi dengan bantuan perawat dan keluarga
  Membantu pasien dalam memenuhi ADLs S:
O : membantu pasien ke toilet

 Membantu pasien dalam memenuhi ADLs S:

O : membantu pasien kembali dari toilet ke tempat tidur

 Melakukan kolaborasi dengan Fisioterapis untuk S :

tindakan fisioterapi (konsul dr spesialis fisioterapi) O : konsul sudah dilakukan (dr. Jovita) dianjurkan untuk
melakukan fisioterapi 2x/hari

Senin, 3 10.30  Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan mual muntah S : Pasien mengatakan tidak ada mual muntah
9 Maret O:
2015
 Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengkaji S : pasien mengatakan nafsu makan menurun (makan habis
status nutrisi pasien ½ porsi)
O:
 BB 60 kg
 TB 171 cm
 IMT 20,5 kg/m2 (Normal)

 Memberikan diit pasien sesuai diit yang dianjurkan S : -

dokter O : Pasien mendapatkan diit DM 1700 kalori RG II
 Menganjurkan pada pasien untuk makan sedikit tapi S : pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat
sering O:
4  Mengakaji riwayat DM pasien di masa lalu S : pasien mengatakan mempunyai riwayat DM
O:
 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian S :
terapai insulin O : diberikan terapi insulin dengan sleeding scale (kelipatan
5 iu)
 Melakukan pengukuran gula darah pasien (GDS) S:
O:
 GDS 263 g/dl
 Mengukur intake dan output pasien S:
O:
 Intake : 2500 cc
 Output : 2200 cc
 IWL : 700
 Balance Cairan : -400 cc
 EVALUASI (SOAP)

Hari,
Dx Jam Evaluasi
tanggal
Rabu, 12 1 14.00 S:
November  P : Pasien mengatakan nyeri timbul saat digerakan
2014  Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : Pasien mengatakan nyeri didaerah paha kiri
 S : Pasien mengatakan skala nyeri 6
 T : Pasien mengatakan nyeri terasa terus – menerus

O:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 TD :140/90 mmHg
 N : 80 x/menit
 RR: 20 x/menit
 S : 36,3 o C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:
- Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)
- Monitor TD pasien
- Anjurkan pasien untuk rileks saat terjadi
nyeri
- Kolaborasikan pemberian obat analgetik

Rabu, 12 2 14.00 S:-

November
2014 O : Pasien terlihat tidak bisa melakukan mobilisasi secara
mandiri, dalam melakukan reposisi tubuh dibantu oleh
keluarga

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Membantu pasien dalam memenuhi ADLs
- Mengkolaborasikan dengan fisioterapis
untuk fisioterapi

S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun

O:
 Makan habis ½ porsi
 Pasien terlihat pucat
 IMT 20,5 kg/m2
 Pasien mendapatkan diit DM 1700 kalori RG II
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nafsu makan pasien
- Berikan diit pasien sesuai jadwal
- Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

Rabu, 12 3 14.00 S : Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM

November O:
2014  Diberikan terapi sleeding scale per 8 jam (kelipatan 5
iu)
 GDS 263 g/dl
 Intake : 2500 cc
Output : 2200 cc
IWL : 700
Balance Cairan : -400 cc

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan cek gula (sleeding scale/8jam)
 Cek intak dan output pasien
 Kolaborasi pemberian terapi insulin