OLEH:

KALISHAKINA DAILY
A. Identitas
Nama Inisial : Ny. Y
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung pangilun
No. MR : 01.07.05.54
Ruang Rawat : Teratai 5
Diagnosa Medik : Post ORIF Tibia Fibula
B. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk
Klien ditabrak motor pada saat berjalan pulang, kemudian klien
dibawa ke RS. Ibnu Sina dari jam 16.00-18.00WIB dan terpasang gips. Klien
sempat hilang ingatan sehingga dirujuk ke RSUP M. Djamil Padang

2. Riwayat kesehatan sekarang

 Klien mengatakan kaki kanan terasa nyeri, dengan kriteria:
P : Post orif pada kaki kanan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri timbul saat kaki digerakkan
 Klien mengatakan badannya terasa panas, lemah dan juga terasa sakit
setelah post op
 Klien mengatakan susah untuk tidur setelah post op karena kakinya
terasa nyeri
 TD : 130/80mmHg HR: 95x/I RR: 19x/I S: 36,7
3. Riwayat kesehatan dahulu
klien mengatakan sebelumnya pernah
kecelakaan dengan bus dan mengenai pinggang
klien, tetapi klien tidak dibawa ke RS dan
hanya berobat ke dukun kampung.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga klien mengatakan tidak ada
riwayat hipertensi, asma, DM dan juga
keluarga klien mengatakan tidak ada yang
pernah di rawat di RS selain klien.
Rambut : berwarna Mata : konjungtiva
hitam & pendek, anemis, pupil isokor
bersih tidak ada diameter 3/3m,
ketombe maupun reflek cahaya +/+,
lesi reflek kornea +/+

Hidung : tampak
Telinga : simetris
simetris, tidak ada
kiri-kanan, fungsi
polip, fungsi
pendengaran baik
penciuman bagus

Leher : benjolan/
Mulut : terlihat
massa (-), kekakuan
sedikit kering
(-), nyeri tekan (-)
 Paru-Paru
I : simetris kiri-kanan, tidak ada alatr bantu pernapasan
P : vekal premitus (+) kiri-kanan
P : sonor
P : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Kardiovaskuler
I : ictus cordis terletak di ICS 5 midklavikula
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS III linea parasternal sinistra
A : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-/-), murmur (-/-)
 Abdomen
I : simetris kiri-kanan, tidak terdapat lesi
P : tidak ada nyeri tekan bagian perut
P : bunyi perut tympani
A : bising usus
 Genito urinaria
I : klien memakai pampers
P : tidak dikaji
 Ekstremitas ( fokus)
pada kaki bagian kanan di daerah lutut ke bawah terdapat balutan luka post
orif sepanjang 30 cm. Keadaan luka bersih dan kering, tidak ada pus/nanah. Kaki
±
tampak sedikit bengkak dan sulit digerakkan.
A. Nutrisi
 Sehat : sebelum sakit klien makan 3x/hari sebanyak 1 porsi dan selalu
habis
 Sakit : klien mendapatkan makanan di RS dengan diet ML dan selalu
dihabiskan
B. Cairan/ Minum
 Sehat : klien minum kurang lebih 7-8x/hari
 Sakit : klien minum kurang kurang lebih 4x/hari
C. Tidur/ istirahat
 Sehat : klien tidur kurang lebih 8jam/hari
 Sakit : klien susah tidur pada malam hari karena kaki yang terasa nyeri
D. Eliminasi
 Sehat : BAB ( bab 1x/hari, konsistensi lunak dan berwarna kuning)
: BAK ( kurang lebih 6x/hari dan berwarna kuning jernih)
 Sakit : BAB ( bab 1x/hari, konsistensi lunak dan berwarna kuning)
: BAK ( frek tidak dapat dikaji karena terpasang pampers, berwarna
kuning jernih)
E. Personal Hygiene
 Sehat : klien mengatakan mandi 2x/hari pada pagi dan
sore hari
 Sakit : klien mandi 1x/hari pada pagi hari dibantu keluarga
& perawat
F. Riwayat alergi
klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan
G. Riwayat psikososial
klien merasa takut dan cemas ketika akan di operasi
H. Program pengobatan
 Nacl 0,9%
 Inj. Ceftriaxone 2x1mg
 Keterolac 3x30mg
 Ranitidin 2x50mg
 Data Etiologi Masalah
( Subjektif & Objektif) Keperawatan
Ds : Agen cedera fisik Nyeri
• Klien mengatakan kaki kanan
terasa nyeri saat digerakkan
dengan kriteria:
P : post orif kaki kanan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kaki kanan
S : skala nyeri 3
T : terasa nyeri saat kaki
digerakkan
Do :
• Pasien tampak meringis saat
kaki digerakkan
TD: 130/80 HR:95 RR:19 S:36,7
Ds: Gangguan Hambatan mobilitas
• Klien mengatakan muskuloskeletal fisik
kaki sakit saat
digerakkan dan juga
badanya terasa
lemah, sakit
Do:
• Klien tampak
kesakitan jika kaki
bergerak sedikit saja
• Klien tampak
meminta bantuan
ADL
• Klien tampak
kesulitan ketika
diminta pasien untuk
mika-miki

Ds: Gangguan pola tidur

Klien mengatakan
setelah post op tidak
bisa tidur dengan
nyenyak karena nyeri
pada kaki kanan
 Diagnosa NOC NIC Aktivitas
keperawatan
Nyeri • Tingkat nyeri • Manajemen • Ajarkan teknik
• Kontrol nyeri nyeri relaksasi nafas
• Tingkat • Manajemen dalam
kenyamanan lingkungan • Berikan posisi
• Pemberian yang nyaman
analgesik
Hambatan • Ambulasi : kursi • Tirah baring • Berikan
mobilitas fisik roda • Terapi latihan edukasi
• Tingkat • Bantuan tentang
pergerakan perawatan diri mobilisasi dini
• pergerakan pasca operasi
Gangguan pola • Tingkat • Ciptakan • Lakukan
tidur kenyamanan lingkungan yang aktivitas
• Tingkat nyeri nyaman sebelum tidur
• Tingkat & pola • Monitor dan misalnya
istirahat catat membaca atau
• Tingkat & pola kebutuhan tidur menonton tv
tidur klien
• Jelaskan
 Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
19-12-2019 Nyeri • Ajarkan teknik S: klien mengatakan
nafas dalam nyeri pada bekas post
• Berikan posisi yang op
nyaman O:
• Monitor TTV • pasien tampak
meringis
• Skala nyeri 3
• TD 130/80 HR: 84
RR:19 S: 36,7
A: nyeri
P: nyeri berkurang
dalam waktu 1x8 jam
ditandai dgn nilai vas
<3

Hambatan • bantu ADL S: klien mengatakan

mobilitas fisik • Mobilisasi dini post kakin kanan masih
op kaku dan berat
digerakkan
O:
19-12- Gangguan • Monitoring pola & S: klien mengatakan
2019 pola tidur jumlah tidur sulit tidur
• Monitoring pola O:
tidur & catat • klien tampak
kondisi fisik menguap
• mata klien tampak
sayu
A: ggn. Pola tidur
P:
20-12-2019 Nyeri • Ajarkan teknik S: klien mengatakan
nafas dalam nyeri pada kaki
• Berikan posisi O:
nyaman • pasien tampak
• Monitor ttv sedikit meringis
• Skala nyeri 3
• TD:120/80 HR:90
RR:18 S:36,9
A: nyeri
P: nyeri berkurang
dalam waktu 1x8 jam
ditandai dengan nilai
vas <3
20-12- Hambatan • Bantu ADL S: klien mengatakan kaki
2019 mobilitas • Mobilisasi dini sudah bisa digerakkan
fisik post op O: ADL masih dibantu
keluarga
A: hambatan mobilitas
fisik
P: mobilitas fisik
meningkat ditandai
dengan: ADL terpenuhi
Ggn pola • Monitoring pola & S: klien mengatakan sudah
tidur jumlah tidur bisa tidur biarpun
• Catat kondisi fisik terkadang terbangun
karena nyeri
O: klien tampak sedikit
lebih segar
A: ggn pola tidur
P:
21-12- Nyeri • Ajarkan teknik S: klien mengatakan masih
2019 nafas dalam sedikit nyeri
• Berikan posisi Klien mengatakan nyeri
nyaman berkurang dgn teknik nafas
dalam
O: wajah meringis
21-12- Hambatan Ajarkan mobilisasi S: klien mengatakan
2019 mobilitas fisik dini post op sudah berlatih mobilisasi
dan mulai mika-miki
sampai duduk
O: klien sudah mampu
menggerakkan kaki
perlahan
A: hambatan mobilitas
fisik
P: mobilitas fisik
terpenuhi ditandai
dengan : ADL terpenuhi
Ggn pola tidur Catat kondisi fisik S: klien mengatakan
sudah bisa tidur pulas
O: klien tampak segar
ketika bangun di pagi hari
A: masalah ggn pola tidur
teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
 Kecelakaan lalu lintas

Fraktur cruris tertutup

Terputusnya hubungan tulang

Pembedahan ORIF

Pemasangan plate dan screw

Luka post op

Ketidakmampuan melakukan aktivitas

Hambatan mobilitas fisik

Nyeri

Ggn pola tidur