ASUHAN KEPERAWATAN IMMOBILITY

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA GOUT ARTHRITIS

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh :
EKO HERI KURNIAWAN
NIM: 2022207209086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AJARAN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN GOUT ARTHRITIS
YANG MENGALAMI MASALAH NYERI

A. Pengkajian

1. Data Umum Pasien

Data Demografi

Nama Lansia : Tn. " L "

Umur : 68 Tahun

Alamat : Kampung Setia Bumi, Kec. Seputih Banyak

Lampung Tengah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Jumlah keturunan :

Anak : Klien mengatakan mempunyai anak 2 orang

Cucu : Klien mengatakan memiliki 4 orang cucu

Nama Suami/Istri : Ny "M"

Umur : 65 Tahun

Tanggal Pengkajian : 10 September 2022

2. Hasil Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

Pengkajian

Keluhan Utama : Nyeri di semua persendian, terutama di bagian

anggota gerak/ ekstremitas atas dan bawah.

Riwayat Keluhan : Klien mengatakan nyeri pada lutut, sehingga

Utama kesulitan untuk bergerak. Klien juga mengeluh
bagian persendian nyeri, bengkak dan timbul
benjolan, terutama lututnya bengkak dan nyeri
yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu.
 P : Nyeri dirasakan setiap saat terutama ketika

Saat bergerak.

Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : Nyeri pada lutut,

S : Skala nyeri 8 (nyeri berat tapi masih dapat

dikontrol oleh pasien)

T : Nyeri dirasakan terus menerus, agak

berkurang bila mengkonsumsi obat pereda

nyeri (analgetik)

a. Fisik

wawancara

❑ Pandangan lanjut usia : Klien mengatakan mengalami

tentang kesehatannya masalah pada penglihatannya, dan
pergerakannya.

❑ Kegiatan yang mampu : Klien mengatakan masih mampu

dilakukan lanjut usia
berpakaian, makan, mandi, dan
BAK/BAB sendiri, walaupun dengan
cara berpegangan menggunakan
tongkat dan kursi,atau di bantu
anggota keluarga yang lain.

❑ Kebiasaan lanjut usia : Klien mengatakan mandi 2x sehari

merawat diri sendiri dan mengganti pakaian sendiri, saat
kondisi nyeri tidak terlalu berat.

❑ Kekuatan fisik lanjut : a. Kekuatan otot

usia: otot, sendi,
4 4
penglihatan dan
pendengaran 3 4
 Klien kesulitan bergerak pada
ektremitas tubuh kanan dan kiri,
klien hanya mampu berjalan
dengan cara merangkak dengan
bantuan kursi. Saat di uji pada
ektremitas kanan klien tidak bisa
melawan tahanan, dan ekstremitas
kiri klien hanya mampu
mengangkat kaki dan tangannya

b. Penglihatan : Klien mengatakan

penglihatannya sudah kabur .
klien tidak dapat melihat dengan
jelas dari jarak >1 meter

c. Pendengaran : Klien mengatakan

pendengaran sudah menurun,
klien dapat mendengar suara
pelan dengan jelas dari jarak > 1
meter pemeriksa

❑ Kebiasaan makan, a. Kebiasaan makan : Klien

minum, buang air mengatakan makan 3 x/hari,
besar/kecil dengan menghabiskan ½ porsi
makanan yang disediakan

b. Kebiasaan minum : Klien

mengatakan minum >6 gelas
perhari sehingga sering BAK.

c. Kebiasaan BAB/BAK : Klien

mengatakan BAB 1x sehari dan
BAK >5x/hari

❑ Perubahan-perubahan Klien mengatakan perubahan pada

fungsi tubuh yang tubuh yang sangat bermakna
sangat bermakna dirasakan yaitu pergerakannya
dirasakan karena sebelum sakit klien suka
beraktivitas di tempat kerjanya

❑ Kebiasaan lanjut usia Klien mengatakan tidak ada

dalam memelihara kebiasaan khusus karena klien lebih
 kesehatan dan sering berbaring Klien mengatakan
kebiasaan dalam sekarang tidak meminum obat
minum oba apapun.

Pemeriksaan Fisik

1) Temperatur : 36,0 °C.

Tempat Pengukuran : Axilla

2) Pulse (denyut nadi)

Kecepatan : 88 x/menit

Irama : : Normal

Tempat pengukuran : Reguler (teratur)

: Radialis

3) Respirasi (Pernafasan) 22x/menit

Kecepatan : Normal

Irama : Teratur : Teratur

Kedalaman : -

Bunyi : Vesikuler

4) Tekanan darah : 160/80 mmHg

Posisi pengukuran : : Lengan bagian atas kiri diatas arteri

brachialis

5) Berat dan tinggi badan :

terakhir

BB 40 kg
 TB : 146 cm

6) Tingkat orientasi

Waktu Klien lupa tahun dan bulan berapa

karena tidak ada kalender di
:
kamarnya tetapi klien mengingat
tanggal dan hari apa saat dilakukan
pengkajian.

Klien mengetahui tempatnya berada

Tempat sekarang Orang : Klien mampu
mengenali orang-orang yang berada
:
disekitarnya

7) Memori (Ingatan)
Klien tidak mampu mengingat
memori jangka panjang dengan baik,
namun masih mampu mengingat
: memori jangka pendek

8) Tidur

Kuantitas (Lama tidur) Klien mengatakan sejak 5 bulan

Malam terakhir terkadang tidak tidur karena
nyeri yang dirasakan pada lututnya.
Sebelum sakit klien tidur 4-6 jam
Setelah sakit klien tidur 1-2 jam
:
Siang : Klien mengatakan tidur
pernah tidur siang semenjak 5 bulan
terakhir, namun sebelumnya
biasanya klien tidur siang selama ±2
jam

Kurang
 Tidak Teratur

Klien mengatakan lama tidur

malamnya tidak menentu karena
Kualitas
lebih sering tidak tidur, klien
Pola mengatakan sudah kebiasaan
begadang sejak dulu.
:
Jam tidur klien : 23.00
9) Istirahat :
Malam Bangun tidur : 05.00
Kuantitas (Lama tidur)
Pagi Lama tidur : 4-6 Jam
Malam
Siang : Klien mengatakan tidak
pernah tidur siang
: Klien mengatakan istirahatnya
kurang

Tidak teratur

Klien mengatakan dulu sering cerita

bersama tetangganya, namun
sekarang lebih sering menyendiri
karena kesulitan untuk bergerak
keluar kamar

Kualitas

Pola

10) Penyesuaian Psikososial

:
Sistem Persyarafan

1) Kesemetrisan raut wajah : Simetris kiri dan kanan

2) Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15 E 4 : klien

mampu membuka mata secara
spontan V 5 : klien berbicara dengan
baik 46 M 6 : klien melakukan
gerakan sesuai arahan

Snile (Pikun) :
Tidak
Daya Ingat :
Menurun

3) Mata Pergerakan :
Klien dapat mengerakkan bola mata
kiri dan kanan ketika disuruh
Penglihatan : Klien tidak dapat melihat dengan baik

Penyakit penyerta : -

4) Pupil : Isokor : Isokor

5) Ketajaman penglihatan : Klien tidak mampu melihat dengan

jelas > 1 meter

Pendengaran baik, klien dapat

6) Ketajaman pendengaran :
mendengar suara pelan dari jarak >1
meter dari pemeriksa

Apakah menggunakan
 alat bantu dengar : Tidak

Tinitus

Serumen : Tidak ada

: Serumen tidak ada

7) Rasa sakit atau nyeri : Klien mengatakan terkadang matanya

nyeri dan berair

Sistem Kardiovaskuler

1) Sirkulasi perifer : < 2 : < 2 detik

detik

Warna
: Merah muda
Kehangatan
: Hangat
2) Pembengkakan vena
: Tidak ada
jugularis

3) Pusing
: Tidak ada
4) Nyeri dada
: Tidak ada
5) Edema
: Lutut kanan dan kiri

Sistem Gastrointestinal
Status gizi
: Cukup
Pemasukan diet
: Tidak ada
Anoreksia
: Tidak
Mual
: Klien mengatakan tidak mual
Muntah
: Klien mengatakan tidak pernah
muntah

Mengunyah dan menelan Klien mengatakan tidak mampu

:
mengunyah dan menelan dengan baik
karena giginya tidak lengkap
 : Gigi tidak lengkap

Keadaan gigi : Simetris

Rahang : Simetris : Normal dan kurang bersih, klien

mengatakan jarang menyikat gigi
Rongga mulut :

:
Tidak terdengar bising usus pada saat
Bising usus :
dilakukan auskultasi
:
Rata, tidak ada massa dan tidak ada
Keadaan perut : nyeri tekan

: Tidak ada

Konstipasi (sembelit) Tidak ada

Diare : Tidak pernah

Inkontinesia alvi :

Sistem Genitourinarius
Warna dan bau urine
: Klien mengatakan urinenya berwarna
kekuning-kuningan

Distensi kandung kemih Tidak

:
Inkontinensia Ya, klien mengatakan terkadang tidak
:
mampu menahan BAK

>5 kali dalam sehari.

Frekuensi
:
Klien mengatakan sering minum
Pemasukan cairan
: dengan menghabiskan >6 gelas air
putih perhari, dan secangkir kopi
susu perhari

Klien mengatakan BAK >5x/hari

Tidak ada
Pengeluaran cairan : Tidak dikaji

Disuria : ⮚

Seksualitas :

Sistem Kulit

1) Kulit Temperatur : 36,8 ⁰C

Tingkat kelembaban : Lembab

Keadaan luka
: Tidak ada luka
Turgor : Keriput
: Keriput
Pigmen :
: Terdapat pada bagian tubuh klien
2) Jaringan parut
: Tidak ada
3) Keadaan kuku
: Kotor dan tampak panjang
4) Keadaan rambut
: Rambut tampak bersih, panjang dan
5) Gangguan-gangguan beruban
umum
Tidak ada
:

Sistem Muskuloskeletal

1) Kontraktur : Klien mengalami kontraktur pada

lutut kiri-kanan nya

Lemah
Otot :
Normal
Tendon :
Terbatas, klien mengatakan nyeri
Gerakan sendi :
ketika bergerak sehingga hanya
mampu mengangkat sedikit kedua
tangan dan kakinya secara perlahan

Klien mengatakan tidak mampu

2) Tingkat mobilisasi berdiri, klien merangkak dan
menggunakan kursi ketika ingin ke
 Ambulasi : wc atau berpindah tempat

Kesulitan bergerak pada ektremitas

kanan dan kiri

4 4

3 4
Gerakan : :
Klien tidak mampu berjalan berdiri,
klien berpindah tempat dengan cara
Kekuatan otot : merangkak dan berpegangan pada
kursi

Terbatas
Kemampuan melangkah :
Tidak

Tidak

Klien mengalami kelemahan pada

kedua sisi tubuh namun kelemahan
yang berat pada sisi kiri tubuh
3) Gerakan sendi :

4) Paralisis :

5) Kifosis :

6) Hemiparesis :

b. Psikologis

❑ Pengenalan masalah- : Klien mengatakan khawatir dengan

masalah utama penyakitnya yang tidak kunjung
sembuh, klien mengatakan ingin
sehat dan segera kembali ke
rumahnya

❑ Sikap terhadap proses : Klien mengatakan merasa tidak

penuaan berdaya karena sudah tidak memiliki
keluarga
❑ Perasaan dibutuhkan : Klien mengatakan kosong karena
telah lama hidup sendiri tanpa
keluarga

❑ Pandangan terhadap : Klien mengatakan harus tetap

kehidupan menjalani hidupnya walaupun
kondisinya seperti sekarang

❑ Koping stressor : Klien percaya jika penyakit yang

dialami akibat ilmu gaib yang
dikirimkan orang yang tidak
menyukainya.

❑ Penyesuaian diri : Klien mengatakan tidak bersosialisasi

dengan tetangga sekitar dan lebih
banyak menghabiskan waktu untuk
berzikir dikamarnya

❑ Kegagalan : Klien merasa sangat sedih ketika

mengalami keguguran karena telah
lama menanti seorang anak setelah 8
tahun pernikahannya

❑ Harapan saat ini dan : Klien mengatakan semoga segera

yang akan datang diberi kesembuhan dan kesehatan
oleh Allah swt

❑ Fungsi kognitif

Daya ingat : Menurun

Proses piker : Klien mampu berbicara dengan jelas

dan sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan

Klien merasa sedih karena kondisinya

Alam perasaan : tidak membaik dan tidak ada
keluarga yang dimiliki.

Klien lupa bulan dan tahun berapa

karena tidak ada jam di kamarnya
tetapi klien mengingat tanggal dan
Orientasi Waktu :
 hari apa saat dilakukan pengkajian

Klien mengetahui tempatnya berada

sekarang

Klien mampu mengenali orang-orang

Tempat :
disekitarnya

Klien mengatakan hanya bisa shalat,

Orang : berdoa, berzikir dan mengaji ketika
sedang ada masalah atau banyak
pikiran
Kemampuan dalam :
penyelesaian masalah

c.Sosial Ekonomi :

❑ Sumber keuangan : Klien mengatakan biasa diberi uang

oleh tetangganya

❑ Kesibukan dalam : Klien mengatakan mengisi waktu

mengisi waktu luang luang dengan shalat, berdoa, berzikir
dan membaca Al-Qur’an

❑ Teman tinggal : Klien sudah lama hidup sendiri

❑ Kegiatan organisasi : Tidak ada

❑ Pandangan terhadap : Walau sering merasa kesepian tapi

lingkungannya klien senang tinggal di daerah ini

❑ Hubungan dengan orang : Klien mengatakan tidak berinteraksi

lain di luar rumah dengan tetangga karena klien
kesulitan bergerak untuk keluar
kamarnya

❑ Penyalurkan hobi : Klien mengatakan sekarang lebih

suka dikamarnya berzikir

d.Spiritual

❑ Agama : Klien mengatakan beragama islam

 ❑ Kegiatan ibadah : Klien mengatakan rajin sholat 5
waktu dengan cara berbaring

❑ Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan rutin berzikir dan

membaca Al-Qur’an setiap har

❑ Cara lanjut usia : Dengan shalat dan bertawakkal

menyelesaikan masalah kepada Allah swt

❑ Penampilan lansia : Pakaian klien tampak bersih namun

berbau pesing karena terkadang ingin
BAK namun kesulitan bergerak, klien
selalu memakai bedak, tetapi kuku
klien tampak kotor dan panjang.
Spreiny berbau pesing, dan klien BAK
dengan cara bungkuk.

e. Psikososial

❑ Tingkat ketergantungan : Klien melakukan aktivitas secara

mandiri seperti makan, minum,
mandi dan berpakaian

❑ Fokus diri : Klien memahami kondisi yang

dialaminya dan fokus pada
kesembuhannya

❑ Perhatian : Klien mengatakan tidak mendapat

perhatian dari keluarga

f. Status Fungsional
1) Indeks KATZ
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, ke kamar kecil,
kontinen, mandi dan berpindah tempat
 B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas dalam hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Analisis hasil :
a) Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB),
menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi
b) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c) Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
e) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi
yang lain
f) Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungus yang lain
g) Ketergantungan semuafungsi diatas
h) Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang sesuai dengan
kategori diatas
Keterangan :
Mandiri berarti pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

2) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Score No
 + - Pertanyaan Jawab
1 1 Tanggal berapa hari ini ? 09
1 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, Senin
tahun)
1 3 Apa nama tempat ini ? Seputih
Banyak
4a Berapa nomor telpon anda ?

1 4b Dimana alamat anda ? Lampung

(tanyakan hanya bila klien Tengah
tidak Mempunyai no. telepon)
1 5 Berapa umur anda ? Lupa
1 6 Kapan anda lahir ? Lupa
1 7 Siapa presiden sekarang ? Jokowi
1 8 Siapa presiden sebelumnya ? Soekarno
1 9 Siapa nama kecil ibu anda ? “A”
1 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 17
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Fungsi Intelektual ringan (3)

Penilaian :
❑ Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh
❑ Kesalahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan
❑ Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
❑ Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat

3) Skala Depresi Geriatrik

Geriatric Depresion Scale (GDS)

No Pertanyaan Ya Tdk
 1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 0 1
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan 1 0
Minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kosong dengan kehidupan yang dijalani 1 0
Saat ini?
4 Apakah anda sering bosan ? 1 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 0 1
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 0 1
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 0 1
8 Apakah anda merasa tidak berdaya? 1 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, 0 1
Daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda memiliki banyak masalah dengan daya ingat 0 1
Dibandingkan kebanyakan orang
11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang 0 1
ini?
12 Apakah anda merasa saya sangat tidak berharga/ berguna? 1 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
14 Apakah anda merasa tidak memiliki harapan? 1 0
15 Apakah anda berpikir keadaan orang lain lebih baik daripada 1 0
anda?
Skor : Depresi 7

>10 : Depresi

SKALA

Penilaian :
❑ 0 – 5 : Normal
❑ 6 – 10 : Kemungkinan depresi
❑ >10 : Depresi

4) Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale/ MFS)

No. Item Skala Skor

1 Riwayat jatuh Tidak 0 0

 Apakah lansia pernah jatuh dalam Ya 25 25
3 bulan terakhir?
2 Diagnosis sekunder Tidak 0
Apakah lansia memiliki lebih dari satu
Ya 15 15
penyakit?
3 Alat bantu pergerakan
Bed rest/ dibantu perawat 0
Walker/kruk/tongkat 15
Berpegangan pada benda sekitar (kursi, 30 30
meja, lemari)
4 Terapi intravena: Tidak 0 0
Apakah saat ini lansia terpasang infus? Ya 20

5 Gaya berjalan/cara berpindah 0

Normal
Lemah 10
Gangguan/ tidak normal 20 20
6 Status mental 0
Lansia menyadari kondisinya
Lansia mengalami keterbatasan 15 15
Daya ingat
Total nilai : Resiko tinggi 90

Keterangan :
Tingkat risiko Nilai mps Tindakan
Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh risiko tinggi

5) Pengkajian Status Sosial (APGAR KELUARGA)

Hampi
N Fungsi Uraian Sela Kadan r
o lu g Tidak
Perna
 h
2 1 0
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat √
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman- √
n teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman- √
teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
Skor : Fungsi sosial baik 6

Penilaian :
0–5 : fungsi sosial kurang
6 – 10 :fungsi sosial baik

6) Barthel Indeks

Denga
No Kriteria n Mandi Keterangan
Bantu ri
an
1 Makan 5 √10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1/2 porsi
jenis : ikan, sayur
dan bubur
2 Minum 5 √10 Frekuensi : sering
minum
Jumlah : >6 gelas
jenis :air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke √5-10 15 Klien merangkak
Tempat tidur dan sebaliknya dengan
berpengangan pada
kursi
4 Personal toilet (cuci muka, 0 √5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi) 5x/sehari
5 Keluar masuk toilet (membuka 5 √10 Klien mandiri dalam
pakaian, menyeka tubuh, melakukan personal
menyiram) hygiene
6 Mandi 5 √15 Frekuensi :
3x/sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 √5 Mandiri dengan
menggunakan
tongkat
8 Naik turun tangga 5 √10 -
9 Mengenakan pakaian 5 √10 Mandiri
10 Kontrol bowel (bab) 5 √10 Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : -
11 Kontrol bladder (bak) 5 √10 Frekuensi : >5x/hari
Warna : kekuningan
12 Olahraga/latihan 5 10 -
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 -
Luang

Keterangan :
❑ 130 : Mandiri
❑ 60-125 : Ketergantungan sebagian (95)
❑ 55 : Ketergantungan total

7) Penilaian Potensi Dekubitus (Skor Norton)

Kondisi fisik umum :
a) Baik 4
 b) Lumayan 3
c) Buruk 2
d) Sangat buruk 1

Kesadaran :
a) Komposmentis 4
b) Apatis 3
c) Sopor 2
d) Koma 1

Aktifitas :
a) Ambulan 4
b) Ambulan dengan bantuan 3
c) Hanya bisa duduk 2
d) Tiduran 1

Mobilitas :
a) Bergerak bebas 4
b) Sedikit terbatas 3
c) Sangat terbatas 2
d) Tidak bisa bergerak 1

Inkontinen
a) Tidak 4
b) Kadang-kadang 3
c) Sering inkontinesia urine 2
d) Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi :
❑ 15-20 : Kecil sekali/tak terjadi (15)
❑ 12-20 : Kemungkinan kecil terjadi
❑ <12 : Kemingkinan besar terjadi

8) Identifikasi Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Dengan

Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
- Orientasi - Registrasi - Mengingat kembali
- Perhatian - Kalkulasi
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi waktu 5 2 Menyebutkan
dengan benar : (nilai
1 untuk tiap
jawaban)
□ Tahun : Lupa
□ Bulan : Lupa
□ Hari : Rabu
□ Musim : Tidak Tahu
□ Tanggal : 2
Orientasi tempat 5 4 Dimana kita
sekarang berada?
(nilai 1 untuk setiap
jawaban)
□ Kota : Krui
□ Propinsi/
kabupaten/
kecamatan: Kab.
Lampung Tengah
□ Di ruangan mana: di
rumah sakit
□ Nama Desa : Tidak
tahu
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3
obyek/benda (oleh
pemeriksa), 1 detik untuk
menyebutkan masing-
masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga obyek yang
disebutkan tadi.
(nilai 1 untuk setiap
jawaban)
□ Obyek: Kursi
□ Obyek: Gelas
□ Obyek : Kasur
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien mengeja 5 kata
kalkulasi dari belakang, misal
“bapak”
● K
● A
● P
● A
● B
Minta klien hitung mundur
dari 100 ke bawah dengan
pengurangan 5. Berhenti
 setelah mendapat nilai 75.
(nilai 1 setip jawaban
benar)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada no.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 poin untuk
masing- masing obyek.
● .Kasur
● Gelas
● Kursi
5 Bahasa (9) Tunjukkan pada klien
menamai suatu bendadan tanyakan
namanya pada klien.
□ (misal jam tangan)
2 2 □ (missal pensil)
Klien dapat menyebut
nama benda seperti
pulpen dan kacamata
dengan memegang benda
tersebut
Pengulangan Minta klien untuk
1 1 mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan,
atau,tetapi.” Bila benar,
nilai satu poin.
□ pernyataan benar 2
buah (contoh : tak ada,
tetapi)
Pemahaman Minta klien untuk
3 3 mengikuti perintah
berikut yang tediri dari 3
langkah : ambil kertas di
tangan anda, lipat dua, dan
taruh di lantai.”
□ Ambil kertas di tangan
anda
□ Lipat dua
□ Taruh di lantai
Membaca Perintahkan pada klien
1 1 untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
□ “tutup mata anda”
Menulis 1 0 Perintahkan pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan
menyalingambar.
□ tulis satu kalimat
Menggambar 1 1 Perintahkan klien
untuk
menggambar, gambar
 dibawa ini :

Interprestasi Hasil
26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25 : Aspek kognitif dari fungsi mental ringan (21)
11-20 : Kerusakan aspek fungsi mental sedang
0-10 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9) Pengkajian Keseimbangan

Komponen Utama Langkah- Kriteria Nilai

Dalam Bergerak Langkah
A. Perubahan (Mata terbuka) 1. Tidak bangun dari tempat 1
posisi atau 1. Bangun dari tidur dengan sekali
gerakan kusi gerakan, akan tetapi
keseimbangan lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak
kebagian depan kursi
 terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri
pertama kali
2. Duduk dari 2. Menjatuhkan diri ke kursi, 1
kursi tidak duduk ditengah kursi
3. Menahan 3. Pemeriksa mendorong 1
dorongan sternum sebanyak 3x
sternum dengan hati-hati. Klien
menggerakkan kaki,
memegang objek
untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
(Mata ditutup) 4. Tidak bangun dari tempat 1
4. Bangun dari duduk dengan satu
kursi gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau
bergerakke depan kursi
terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri
pertama kali.
5. Duduk dari 5. Menjatuhkan diri ke kursi, 1
kursi duduk ditengah kursi
6. Menahan 6. Pemeriksa mendorong 1
dorongan sternum sebanyak 3x
pada dengan hati-hati. Klien
sternum menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
7. (Klien sambil 7. Menggerakkan kaki, 1
berdiri) memegang obyek untuk
Perputaran dukungan kaki tidak
leher menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil.
8. Gerakan 8. Tidak mampu untuk 1
menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung- ujung
jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan.
9. Membungkuk 9. Tidak mampu 1
membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai,
memegang objek untuk
bisa berdiri, memerlukan
usaha-usaha multiple
untuk bangun.
 B. Gaya berjalan/ Minta pasien Ragu-ragu, tersandung, 1
bergerak untuk berjalan memegang objek untuk
ketempat yang bantuan
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai 1
langkah kaki (saat secara teratur (kaki
berjalan) tergeser
atau
menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi yaitu lebih
5 cm.
Kontinuitas Setelah melakukan langkah 1
langkah kaki awal, langkah menjadi tidak
(diobservasi dari teratut, mulai mengangkat
bagian samping satu kaki sementara kaki
klien) yang lainnya menyentuh
pada lantai.
Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis yang 1
langkah kaki lurus, bergoyang pada sisi ke
(diobservasi dari sisi
bagian samping)
Penyimpangan Tidak berjalan pada garis yang 1
jalur pada saat lurus, bergoyang pada sisi ke
berjalan sisi
(diobservasi dari
bagian belakang)
berbalik Berhenti sebelum berbalik, 1
jalan sempoyongan/goyah,
bergoyang,
memegang objek untuk
bantuan
JUMLAH NILAI 15

Interpretasi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi

3. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Gangguan Nyeri
1. Klien mengeluh lututnya bengkak Muskuloskeletal kronik
dan nyeri yang dirasakan sejak 3
bulan yang lalu
2. P: Nyeri dirasakan ketika bergerak
Q : Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada lutut, pinggang dan Kekakuan sendi
bahu

S : Skala nyeri 6 (Sedang)

T : Nyeri dirasakan hilang timbul

Nyeri lebih dari 3
dengan durasi 1-3 menit
bulan
DO

1. Klien terlihat gelisah

2. Klien terlihat meringis saat
bergerak
Kondisi
3. Klien tampak memegang lututnya
4. Lutut sebelah kiri klien tampak
Muskuloskeletal
bengkak Kronik
5. TTV : TD : 160/80 mmhg N : 88
x/I S : 36,8 ̊C P : 22 x/I

Nyeri Kronik

DS : Gangguan Ganggu
Muskuloskeletal an
1. Klien mengatakan nyeri pada
Mobilita
lutut, pinggang dan bahunya
sehingga kesulitan untuk s fisik
bergerak. Penurunan
2. Klien juga mengeluh lututnya Kekuatan otot
bengkak dan nyeri.
3. Klien mengatakan tidak mampu
berjalan berdiri
4. klien merangkak dan berpegangan Kekakuan sendi
pada kursi ketika ingin ke toilet
atau berpindah tempat.
5. Klien mengatakan nyeri ketika
bergerak sehingga hanya mampu Nyeri Kronik
mengangkat sedikit kedua tangan
dan kakinya secara perlahan
 Gangguan
Mobilitas Fisik
DO :

1. Kekuatan otot: 3 3 4 4
2. Lutut sebelah kiri klien tampak
bengkak
3. Klien mengalami kontraktur pada
lutut kirinya
4. Otot lemah
5. Gerakan sendi terbatas
6. Klien nampak ke toilet dengan
cara merangkak dengan pelan-
pelan sambil berpegangan pada
kursi
7. TTV :
8. TD : 160/80 mmhg N : 88 x/i S :
36,4 ̊C P : 22 x/i
DS : Gangguan Defisit
Perawat
1. Klien mengatakan mandi 2x sehari Muskuloskeletal
an diri
2. Klien mengatakan mampu mandi,
berpakaian, makan, dan
BAB/BAK secara mandiri
3. Klien mengalami kelemahan pada Penurunan
kedua sisi tubuh namun Kekuatan otot
kelemahan yang berat pada sisi
kiri tubuh
DO :
Kekakuan sendi
1. Kuku klien tampak panjang dan
kotor
2. Pakaian klien berbau pesing Kelemahan
3. Sprei klien berbau pesing
4. Klien BAK dengan cara bungkuk

Defisit Perawatan
Diri

Faktor Risiko : Gangguan Risiko

Muskuloskeletal Jatuh
1. Usia ≥ 65 tahun
2. Riwayat Jatuh
3. Penggunaan alat bantu jalan
4. Lingkungan lantai licin Kekuatan otot
dapat membahayakan klien menurun
 5. Gangguan muskuloskeletal
6. Gangguan penglihatan
Pergerakan terbatas

Risiko jatuh

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan SDKI PPNI (2017) yaitu sebagai berikut :

1. Nyeri Kronik b/d kondisi muskuloskeletal kronik

2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d nyeri, kekakuan sendi, penurunan kekuatan

otot, dan gangguan muskuluskeletal

3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan dan gangguan musculoskeletal

4. Risiko Jatuh b/d kekuatan otot menurun dan pergerakan terbatas

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Nyeri Kronik Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan Observasi Observasi
3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
pemenuhan kebutuhan 2. Mengetahui skala/tingkat nyeri
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
pasien tercukupi
dengan ekspektasi 2. Identifikasi skala nyeri 3. Meminimalkan gerakan yang
Nyeri Akut menurun 3. Identifikasi 69actor yang memperberat nyeri
dengan kriteria hasil: memperberat dan memperingan
1. Keluhan nyeri nyeri
Terapeutik Terapeutik
menurun 1. Mengurangi nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
2. Meringis dapat mengurangi rasa nyeri
menurun Edukasi
Edukasi
3. Gelisah menurun 1. Menjelaskan penyebab, periode 1. Memberikan informasi terkait
4. Tekanan darah dan pemicu nyeri nyeri
membaik 2. Menjelaskan strategi mengatasi 2. Untuk memandirikan pasien
nyeri

2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi Dukungan Ambulasi

mobilitas asuhan keperwatan 3 x Observasi Observasi
fisik 24 jam maka 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Mengetahui keluhan lain pasien
diharapkan mobilitas
keluhan fisik lainnya dan rencana tidakan berikutnya
fisik meningkat dengan
kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik yang dapat dilakukan
melakukan pergerakan 2. Mengetahui kemampuan dan
batasan pasien terkait
1.Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi dan tekanan
meningkat, darah sebelum dan memulai
mobilisasi
2.Rentang gerak ROM 4. Monitor keadaan umum ketika
meningkat, melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
tubuh.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedurTindakan
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang dapat dilakukan.
latiahan/gerak yang akan
dilakukan berikutnya
3. Mengetahui adanya perubahan
status kerja frekuensi tekanan
darah pasien
4. Mengetahui kondisi terkini pasien
dan perubahan yang dapat terjadi
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Memberikan bantuan kepada pasien
saat akan melakukan mobilisasi dan
mengurangi resiko jatuh/ sakit saat
berpindah
2. Meningkatkan status mobilitas
fisik pasien
3. Keluarga dapat secara mandiri
membantu pasien melakukan
latihan pergerakan
Edukasi
1. Memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga terkait
tindakan yang akan diberikan
2. Untuk mengurangi resiko
kekakuan dan kelemahan otot
yang berkepanjangan
3. Melatih kekuatan otot dan
pergerakan pasien agar tidak
terjadi kekakuan otot maupun
sendi.
3. Defisit Perawatan Setalah dilakukan Perawatan Diri
Diri tindakan keperawatan Observasi Observasi
3x24 diharapkan 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu 1. Mengetahui alat-alat yang
perawatan diri klien perawatan diri dibutuhkan untuk melakukan
membaik, dengan Terapeutik perawatan diri
kriteria hasil : 1. Siapkan keperluan pribadi (sabun Terapeutik
1. Kemampuan mandi, sikat gigi, bedak, lotion 1. Memenuhi alat-alat perawatan diri
mandi meningkat, 2. Damping melakukan perawatan 2. Membantu pemenuhan kebutuhan
2. Mempertahankan diri sampai mandiri perawatan diri pasien
kebersihan diri Edukasi Edukasi
meningkat 1. Anjurkan melakukan perawatan Diri 1. Menjaga keberhihan diri pasien
secara konsisten sesuai kemampuan

4. Risiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh

tindakan 3x24 jam Observasi Observasi
Risiko jatuh menurun 1. Identifikasi faktor resiko jatuh 1. Untuk mengetahui penyebab
dengan kriteria hasil : resiko jatuh pada pasien
(mis.usia >65 tahun, gangguan
1. Jatuh dari tempat keseimbangan, gangguan 2. Untuk mengetahui kondisi
tidur menurun penglihatan, neuropati, dst) lingkungan yang dapat
2. Jatuh saat berdiri 2. Identifikasi faktor lingkungan yang membahayakan pasien
menurun meningkatkan resiko jatuh 3. Mengetahui tingkat kemampuan
3. Jatuh saat duduk 3. Hitung resiko jatuh dengan atau keseimbangan pasien dalam
menurun menggunakan skala bergerak
4. Jatuh saat berjalan 4. Mengetahu kemampuan pasien
menurun dalam bergerak
 4. Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruang pada anggota
keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Tempatkan pasien beresiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan
perawat/keluarga
5. Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika
dibutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
3. njurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5. Risiko Setelah dilakukan Promosi Harapan
Ketidakberdayaan asuhan keperawatan Observasi
diharapkan 1. Identifikasi harapan pasien dan
keberdayaan keluarga dalam pencapaian hidup
Terapeutik
1. Agar anggota mengetahui hal-hal
dalam ruangan yang dapat
membahayakan pasien
2. Mencegah terjadinya cedera/jatuh
pada pasien ketika berbaring atau
duduk
3. Agar pasien tidak terjatuh ketika
bergerak di tempat tidur
4. Agar pasien lebih mudah dan tetap
selalu dipantau oleh perawat
5. Mencegah pasien terjatuh saat
berjalan
Edukasi
1. Memudahkan pasien ketika
membutuhkan bantuan perawat
2. Agar klien tidak terjatuh ketika
berjalan
3. Untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
Observasi
1. mengetahui harapan pasien dan dalam
pencapaian hidup
meningkat dengan Terapeutik Terapeutik
kriteria hasil : 1. Sadarkan bahwa kondisi yang 1. Sadarkan bahwa kondisi yang
1. Perasaan dialaminya memiliki nilai penting dialaminya memiliki nilai penting
diasingka 2. Pandu mengingatkan kembali 2. Meningkatkan kembali kenangan
n kenangan yang menyenangkan
menurun
3. Libatkan pasien secara aktif 3. Agar klien merasa tidak
2. Perasaan tertekan dalam perawatan terasingkan
menurun (depresi)
4. Berikan kesempatan kepada 4. Meningkatkan interaksi klien
3. Pernyataa pasien untuk terlibat dengan denga orang lain
n mampu dukungan kelompok 5. Spiritual akan memberikan rasa
melakuka
5. Ciptakan lingkungan yang ketenangan
n aktivitas
memudahkan mempraktikkan Edukasi
meningkat
kebutuhan spiritual 1. Membangun hubungan saling
Edukasi percaya dan agar klien lebih
1. Anjurkan mengungkapkan perasaan terbuka dan
terhadap kondisi dengan realistis 2. Meningkatakan hubungan sosial
2. Anjurkan mempertahankan klien dengan orang lain
hubungan terapeutik dengan 3. Agar klien memiliki harapan dan
orang lain tujuan dalam menjalani hidup
3. Latih menyusun tujuan sesuai 4. Memberikan ketenangan jiwa
dengan harapan 5. Memberikan perasaan senang dengan
4. Latih cara mengembangkan mengingat masa lalu yang
spiritual menyenangkan
5. Latih cara mengenang dan
menikmati masa lalu
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Kode Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 Jumat Manajemen Nyeri
01 Juli 2022 Observasi S : Klien mengatakan merasa nyaman dan
07.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, nyeri lututnya sedikit berkurang setelah
dilakukan kompres air serai hangat.
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
Skala nyeri 5 (sedang)
Hasil : P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
O : -klien tampak tenang saat dilakukan
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R :
kompres air serai hangat namun masih
Nyeri pada lutut, pinggang dan bahu
meringis
S : Skala nyeri 6 (sedang)
ketika menggerakkan
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi 1-3 menit
07.35 kakinya
2. Mengidentifikasi skala nyeri - TD : 150/80 mmhg N : 80 x/i S :
Hasil : Skala nyeri 6 (sedang) 36,2 C
̊ P : 20
07.35
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat x/i
dan memperingan nyeri A : Masalah nyeri kronik belum teratasi P :
Hasil : klien mengatakan nyeri bertambah ketika Lanjutkan intervensi
menggerakkan badan dan merasa ringan ketika berbaring Manajemen Nyeri
Terapeutik
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
07.38 1. Memberikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa frekuensi, kualitas nyeri
nyeri
Hasil : Melakukan kompres air sarai hangat pada keudua
2. Identifikasi skala nyeri
lututnya 3. Identifikasi faktor yang
Edukasi memperberat dan memperingan nyeri
07.50 1. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Hasil : Menjelaskan dan mengajarkan kepada klien beberapa mengurangi rasa nyeri
teknik mengurangi nyeri yaitu dengan relaksasi napas dalam, 5. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri
teknik murottal dan kompres air
hangat
2 Jumat Dukungan Ambulasi
01 Juli 2022 Observasi S : Pasien mengatakan kesulitan saat bergerak
06.35 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya terutama saat berjalan
O:
Hasil : klien mengeluh nyeri pada, lutut. Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan bergerak karena bengkak dan nyeri - Kekuatan otot : 4 4
pada lututnya 34
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Klien tampak tremor
06.40
Hasil : pasien kesulitan saat ingin berjalan dan berpindah - Klien berjalan dengan cara merangkak
tempat secara perlahan sambil berpegangan
3. Memonitor frekuensi dan tekanan darah sebelum dan pada kursi
06.45 memulai mobilasasi - Gerakan sendi terbatas karena nyeri
Hasil : TD : 150/80 mmhg N : 88x/i S : ketika digerakkan
36,80C P : 20 - TD : 150/80 mmhg N : 80 x/i S :
x/i 36,2 C ̊ P : 20 x/i
06.48 4. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi A : Gangguan mobilisasi fisik belum teratasi
Hasil : klien tampak tremor saat ingin berdiri, klien tampak P : Lanjutkan Intervensi
meringis ketika menggerakkan lututnya Dukungan Mobilisasi
Terapeutik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. fisik lainnya
06.52 Berpegang pada pagar tempat tidur) 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Hasil : klien berpegangan pada kursi saat akan berjalan pergerakan
2. Menfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu 3. Monitor frekuensi dan tekanan darah
07.05 sebelum dan memulai mobilasi
 Hasil : Melatih pasien melakukan ROM aktif dan ROM 4. Monitor kondisi umum selama
pasif, namun klien hanya mampu melakukan beberapa melakukan mobilisasi
gerakan ROM karena klien merasa nyeri ketika melakukan 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
pergerakan alat bantu (mis. Berpegang pada pagar
Edukasi tempat tidur)
07.15 1. Menjelaskan tujuan dan Prosedur tindakan 6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
Hasil : Pasien mengerti dengan tindakan yang akan perlu
dilakukan yaitu mobilisasi dini
07.20 7. Jelaskan tujuan dan Prosedur
2. Menganjurkan mobilisasi dini Tindakan
Hasil : membantu pasien menggerakkan kedua tangan, dan
tungkai secara perlahan, membantu pasien berdiri dan
8. Anjurkan mobilisasi dini
berpindah tempat.

3 Jumat Perawatan Diri

01 Juli 2022 Observasi S : klien mengatakan tangannya terlihat lebih
08.30 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawatan diri Hasil : bersih
O : - Kuku tampak pendek dan bersih A :
telah diidentifikasi kebutuhan perawatan diri klien yaitu :
Masalah Defisit Perawatan Diri
● Air bersih dan hangat teratasi
● Handuk kecil P : Pertahankan intervensi
Perawatan Diri
● Pemotong kuku
08.35 Terapeutik
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
perawatan diri
1. Menyiapkan keperluan pribadi (Pemotong kuku, air hangat, 2. Siapkan keperluan pribadi
handuk kecil)
Hasil : menyiapkan pemotong kuku, baskom kecil air hangat 3. Damping melakukan perawatan diri
08.37 dan handuk kecil. hingga mandiri
2. Mendampingi melakukan perawatan diri 4. Anjurkan melakukan perawatan diri
sampai mandiri secara rutin dan sesuan dengan
Hasil : membantu memotong kuku klien kemampuan
 08.42 Edukasi
1. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Hasil : klien mengatakan mampu membersihkan diri secara
mandiri, petugas BRSLU yang mempersiapkan
perlengkapannya

4 Jumat Pencegahan Jatuh S : Klien mengatakan tidak mampu berjalan

01 Juli 2022 Observasi berdiri, klien merangkak dan
07.55 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia >65 tahun, bepegangan pada kursi dan tembok
ketika ingin ke toilet atau berpindah
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati, dst)
tempat
Hasil : klien mengalami gangguan keseimbangan karena
O : - klien tampak tremor ketika akan
memiliki riwayat penyakit reumathoid arthritis dan gangguan
berpindah tempat
penglihatan.
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko - Klien tampak menggunakan kursi
07.57 ketika akan berjalan
jatuh
Interpretasi Uji Keseimbangan :
Hasil : klien mengatakan terkadang air dari wcnya merembes
keluar ke kamar tidurnya sehingga lantai kamarnya menjadi - Resiko jatuh tinggi : 15
licin - Gangguan mobilitas dan Resiko
07.58 3. Menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala Hasil : Di jatuh tinggi : ≥ 30 detik
dapatkan skore uji skala Morse yaitu 90 dengan interpretasi A : Faktor risiko tidak terjadi P :
resiko jatuh tinggi Pertahankan intervensi
08.05 4. Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi Pencegahan Jatuh
roda dan sebaliknya 1. Identifikasi faktor resiko jatuh
Hasil : klien tampak tremor ketika ingin berpindah tempat 2. Identifikasi faktor lingkungan yang
Terapeutik meningkatkan resiko jatuh.
1. Gunakan alat bantu berjalan 3. Monitor kemampuan berpindah dari
08.10
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
 Hasil : klien menggunakan kursi saat berjalan dan berpengangan 4. Gunakan alat bantu berjalan
pada tembok
Edukasi
5. Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala
08.13 1. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri 6. Monitor kemampuanberpindah dari
Hasil : klien tampak melebarkan jarak kedua kakinya ketika tempat tidur ke kursi roda dan
ingin berdiri sebaliknya
7. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri

1 Sabtu Manajemen Nyeri

02 Juli 2022 Observasi S : klien mengatakan nyerinya belum
08.20 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas berkurang karena kompres yang
nyeri diberikan kurang panas. Skala nyeri
Hasil : P : Nyeri dirasakan ketika bergerak 6 (Sedang)
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R : O : -klien tampak tenang saat dilakukan
Nyeri pada lutut, pinggang dan bahu
kompres air serai hangat namun
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi 1-3 menit masih meringis ketika
2. Identifikasi skala nyeri menggerakkan kakinya
Hasil : Skala nyeri 6 (sedang) - TD : 140/80 mmhg N : 80x/i
08.25 3. Identifikasi faktor yang memperberat S : 36,50C P : 22 x/i
dan memperingan nyeri A : Masalah nyeri kronik belum teratasi
08.25 Hasil : klien mengatakan nyeri bertambah ketika P : Lanjutkan intervensi
menggerakkan badan dan merasa ringan ketika berbaring Manajemen Nyeri
Terapeutik 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Berikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa durasi, frekuensi, kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor
yang
09.30 memperberat dan memperingan
 nyeri nyeri
Hasil : Melakukan kompres air sarai hangat pada lututnya 4. Berikan teknik nonfarmakologis
Edukasi untuk mengurangi rasa nyeri
1. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri 5. Menjelaskan strategi
09.15 Hasil : Menjelaskan kepada klien beberapa teknik mengurangi mengatasi nyeri
nyeri yaitu dengan relaksasi napas dalam, teknik murottal dan
kompres air hangat

2 Sabtu Dukungan Ambulasi

02 Juli 2022 Observasi S : Pasien mengatakan masih kesulitan
07.35 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya saat bergerak terutama saat berjalan
Hasil : klien mengeluh nyeri pada, lutut. Klien mengatakan O:
kesulitan berjalan dan bergerak karena bengkak dan nyeri - Kekuatan otot : 4 4
pada lututnya 34
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Klien tampak tremor
07.37 Hasil : pasien kesulitan saat ingin berjalan dan berpindah - Klien berjalan dengan cara
tempat
merangkak secara perlahan sambil
3. Memonitor frekuensi dan tekanan darah sebelum dan
berpegangan pada kursi
memulai mobilasasi
Hasil : TD : 140/80 mmhg N : 89x/i S : - Gerakan sendi terbatas karena nyeri
07.40 36,50C P : 20 ketika digerakkan
x/i - TD : 140/80 mmhg N : 80x/i
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi S : 36,50C P : 22 x/i
Hasil : klien tampak tremor saat ingin berdiri, klien tampak A : Gangguan mobilisasi fisik belum
07.45 meringis ketika menggerakkan lututnya teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Dukungan Mobilisasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Terapeutik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
07.48 1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pergerakan
Berpegang pada pagar tempat tidur) 3. Monitor frekuensi dan tekanan darah
Hasil : klien berpegangan pada kursi saat akan berjalan sebelum memulai mobilasi
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu Hasil : - 4. Monitor kondisi umum selama
07.50
Melatih pasien melakukan ROM aktif dan ROM pasif, melakukan mobilisasi
namun klien hanya mampu melakukan beberapa gerakan 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
ROM karena klien merasa nyeri ketika melakukan alat bantu (mis. Berpegang pada pagar
pergerakan tempat tidur)
- Membawa klien berkeliling di halaman BRSLU dengan
6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
menggunakan kursi roda
perlu
Edukasi
08.05 7. Jelaskan tujuan dan Prosedur
1. Menjelaskan tujuan dan Prosedur tindakan Tindakan
Hasil : Pasien mengerti dengan tindakan yang akan
dilakukan yaitu mobilisasi dini 8. Anjurkan mobilisasi dini
08.15
2. Menganjurkan mobilisasi dini
Hasil : membantu pasien menggerakkan kedua tangan, dan
tungkai secara perlahan, membantu pasien berdiri dan
berpindah tempat.

3 Sabtu Perawatan Diri

02 Juli 2022 Observasi S : klien mengatakan sprei kasurnya dan
12.30 1. Mengidentifikasi i kebutuhan alat bantu perawatan diri Hasil : kamarnya harum
O:
telah diidentifikasi kebutuhan perawatan diri klien yaitu :
● Sprei bersih - Pakaian tampak bersih
- Sprei klien tampak bersih
● Pakaian bersih A: Masalah Defisit Perawatan Diri
teratasi
 Terapeutik P : Pertahankan intervensi
12.35 1. Menyiapkan keperluan pribadi 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
Hasil : sprei dan baju klien telah disiapkan oleh petugas perawatan diri
BRSLU, 2. Siapkan keperluan pribadi
08.37
2. Mendampingi melakukan perawatan diri 3. Damping melakukan perawatan diri
sampai mandiri sampai mandiri
Hasil : mengganti pakaian klien dan sprei klien 4. Anjurkan melakukan perawatan Diri
Edukasi secara konsisten sesuai kemampuan
08.42
1. Menganjurkan melakukan perawatan Diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Hasil : klien mengatakan mampu membersihkan diri secara
mandiri, petugas BRSLU yang mempersiapkan
perlengkapannya

4 Sabtu Pencegahan Jatuh S : Klien mengatakan tidak mampu berjalan

02 Juli 2022 Observasi berdiri, klien merangkak dan
09.45 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia >65 tahun, bepegangan pada kursi dan tembok
ketika ingin ke toilet atau berpindah
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati,
tempat
dst)
O : - klien tampak tremor ketika akan
Hasil : klien mengalami gangguan keseimbangan karena
berpindah tempat
memiliki riwayat penyakit reumathoid arthritis
09.47 - Klien tampak menggunakan kursi
2. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko ketika akan berjalan
jatuh Interpretasi Uji Keseimbangan :
Hasil : keset di depan kamar mandi klien tampak basah dan
tipis
- Resiko jatuh tinggi : 15
09.48 - Gangguan mobilitas dan Resiko jatuh
3. Menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala Hasil : Di
tinggi : ≥ 30 detik
dapatkan skore uji skala Morse yaitu 90 dengan interpretasi
A : Faktor risiko tidak terjadi
resiko jatuh tinggi
P :Pertahankan intervensi
 09.55 4. Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda Pencegahan Jatuh
dan sebaliknya 1 Identifikasi faktor resiko jatuh
Hasil : klien tampak tremor ketika ingin berpindah tempat
Terapeutik 2 Identifikasi faktor lingkungan yang
1. Gunakan alat bantu berjalan meningkatkan resiko jatuh.
10.00 Hasil : klien menggunakan kursi saat berjalan dan berpengangan 3 Monitor kemampuan berpindah dari
pada tembok tempat tidur ke kursi roda dan
Edukasi sebaliknya
1. Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan 4 Gunakan alat bantu berjalan
10.05 keseimbangan saat berdiri 5 Hitung resiko jatuh dengan
Hasil : klien tampak melebarkan jarak kedua kakinya menggunakan skala
6 Monitor kemampuanberpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
7 Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

1 Minggu Manajemen Nyeri

03 Juli 2022 Observasi S : - klien mengatakan merasa nyaman dan
08.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, nyeri lututnya sedikit berkurang skala 5
(sedang)
durasi, frekuensi, kualitas nyeri
O : -klien tampak tenang saat dilakukan
Hasil : P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
kompres air serai hangat namun masih
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk R :
meringis
Nyeri pada lutut, pinggang dan bahu
ketika menggerakkan
S : Skala nyeri 6 (sedang)
kakinya
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi 1-3 menit
08.25 - TD : 120/70 mmhg N : 84x/i S :
2. Mengidentifikasi skala nyeri 36,20C P : 22
Hasil : Skala nyeri 6 (sedang) x/i
A : Masalah nyeri kronik sebagian teratasi
 08.25 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan P : Lanjutkan intervensi
nyeri Manajemen Nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri bertambah ketika 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menggerakkan badan dan merasa ringan ketika berbaring frekuensi, kualitas nyeri
Terapeutik 2. Identifikasi skala nyeri
1. Memberikan tehnik nonfarmakolgi untuk mengurangi rasa 3. Identifikasi faktor yang
09.30
nyeri
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : Melakukan kompres air sarai hangat pada lututnya
Edukasi 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
1. Menjelaskan strategi mengatasi nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menjelaskan kepada klien beberapa teknik mengurangi 5. Jelaskan strategi mengatasi nyeri
09.45
nyeri yaitu dengan relaksasi napas dalam,
teknik murottal dan kompres air hangat

2 Minggu Dukungan Ambulasi

03 Juli 2022 Observasi S : Pasien mengatakan kesulitan saat bergerak
07.35 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya terutama saat berjalan
O:
Hasil : klien mengeluh nyeri pada, lutut. Klien mengatakan
kesulitan berjalan dan bergerak karena bengkak dan nyeri - Kekuatan otot : 4 4
pada lututnya 34
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Klien tampak tremor
07.37
Hasil : pasien kesulitan saat ingin berjalan dan berpindah - Klien berjalan dengan cara merangkak
tempat secara perlahan sambil berpegangan
3. Memonitor frekuensi dan tekanan darah sebelum dan pada kursi
07.40 memulai mobilasasi - Gerakan sendi terbatas karena nyeri
ketika digerakkan
- TD : 120/70 mmhg N : 84x/i
 Hasil : TD : 120/80 mmhg N : 88x/i S : S : 36,20C P : 22 x/i
360C P : 22 x/i A : Gangguan mobilisasi fisik belum teratasi
07.45 4. Memonitor kondisi umum selama P : Lanjutkan Intervensi
melakukan mobilisasi Dukungan Mobilisasi
Hasil : klien tampak tremor saat ingin berdiri, klien tampak 1. Mengkaji intensitas nyeri dan keluhan
meringis ketika menggerakkan lututnya
klien
Terapeutik
07.48 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pergerakan
Berpegang pada pagar tempat tidur)
Hasil : klien berpegangan pada kursi saat akan berjalan 3. Monitor frekuensi dan tekanan darah
sebelum dan memulai mobilasi
2. Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu Hasil : -
07.50
Melatih pasien melakukan ROM aktif dan ROM pasif, 4. Monitor kondisi umum selama
namun klien hanya mampu melakukan beberapa gerakan melakukan mobilisasi
ROM karena klien merasa nyeri ketika melakukan 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
pergerakan alat bantu (mis. Berpegang pada pagar
- Membawa klien berkeliling di halaman BRSLU dengan tempat tidur)
menggunakan kursi roda 6. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
Edukasi perlu
08.05
1. Menjelaskan tujuan dan Prosedur tindakan 7. Jelaskan tujuan dan Prosedur
Hasil : Pasien mengerti dengan tindakan yang akan Tindakan
08.15 dilakukan yaitu mobilisasi dini 8. Anjurkan mobilisasi dini
2. Anjurkan mobilisasi dini
Hasil : membantu pasien menggerakkan kedua
tangan, dan tungkai secara perlahan, membantu pasien
berdiri dan berpindah tempat.
3 Minggu Perawatan Diri S :-klien mengatakan tidak mau mengenakan
03 Juli 2022 Observasi popok karena merasa tidak nyaman
10.30 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawatan diri Hasil : - Klien mengatakan BAK dengan posisi
telah diidentifikasi kebutuhan perawatan diri klien yaitu : membungkuk karena sulit mengubah
Popok posisi duduk di kloset, selain itu juga
Terapeutik memerlukan waktu yang lama bagi
10.35 1. Menyiapkan keperluan pribadi klien dibanding dengan posisi BAK
berdiri
Hasil : Popok klien telah disiapkan oleh petugas BRSLU
O: Klien tampak BAK dengan cara
10.37 2. Dampingi melakukan perawatan diri sampai mandiri Hasil : berdiri
Klien menolak mengenakan popok karena merasa tidak A : Masalah defisit perawatan diri belum
nyaman teratasi
Edukasi P : Lanjutkan intervensi
10.42 1. Anjurkan melakukan perawatan Diri secara konsisten sesuai
kemampuan
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu
perawatan diri
Hasil : - Menganjurkan kepada klien untuk BAK dengan posisi
duduk di kloset jika tidak ingin mengenakan popok 2. Siapkan keperluan pribadi
3. Damping melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan

4 Minggu Pencegahan Jatuh S : Klien mengatakan tidak mampu berjalan

03 Juli 2022 Observasi berdiri, klien merangkak dan
09.45 1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh (mis.usia >65 tahun, bepegangan pada kursi dan tembok
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati, ketika ingin ke toilet atau berpindah
dst) tempat
 Hasil : klien mengalami gangguan keseimbangan karena O: - klien tampak tremor ketika akan
memiliki riwayat penyakit reumathoid arthritis berpindah tempat
09.47 2. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh - Klien tampak menggunakan kursi
Hasil : Mengganti keset klien dengan keset yang baru yaitu ketika akan berjalan
kesetyang kering, tebal dan lebih besar Interpretasi Uji Keseimbangan :
3. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala - Resiko jatuh tinggi : 15
09.48 Hasil : Di dapatkan skore uji skala Morse yaitu 90 dengan - Gangguan mobilitas dan Resiko jatuh
interpretasi resiko jatuh tinggi tinggi : ≥ 30 detik
09.55
4. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda A : Risiko jatuh tidak terjadi P :
dan sebaliknya Pertahankan intervensi
Hasil : klien tampak tremor ketika ingin berpindah tempat Pencegahan Jatuh
Terapeutik 1 Identifikasi faktor risiko jatuh
1. Gunakan alat bantu berjalan 2 Identifikasi faktor lingkungan yang
10.00 Hasil : klien menggunakan kursi saat berjalan dan berpengangan dapat meningkatkan risiko jatuh
pada tembok
3 Monitor kemampuan
Edukasi
berpindah dari tempat
1. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri 4 Hitung risiko jatuh dengan skala
10.05
Hasil : klien tampak melebarkan jarak kedua kakinya 5 Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur kekursi roda dan
sebaliknya
6 Gunakan alat bantu berjalan
7 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri