ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN.

‘S’

DENGAN GANGGUAN FUNGSI PENDENGARAN DI ASRAMA V

BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA

GAU MABAJI KOTA MAKASSAR

Disusunoleh :

KELOMPOK 1

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG PROFESI NERS MAKASSAR
2018/2019
 PENGKAJIAN INDIVIDU (LANSIA)

Nama Panti : PSTW Baji Magau

Alamat Panti : Jl.poros Malino kabupaten gowa
Tanggal masuk : 1 oktober 2007
No. Register : 161

A. IDENTITAS :
1. Nama : Tn. S
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Usia : 72 Tahun
4. Agama :Islam
5. Status Perkawinan : Belum Menikah
6. Pendidikan Terakhir : Tidak Ada
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) : Tidak Ada
8. Alamat Rumah / Keluarga : Jalan Landak I

B. ALASAN MASUK PANTI :

Tn.S mengatakan masuk panti social tresna werda “ gau mabaji “ Kab .Gowa dibawa oleh

dg ngati, beliau adalah adalah seorang guru yang menganggapnya sebagai keluarga

sendiri, kemudian dg ngati membawa Tn T ke panti werda dan sampai sekarang belum

pernah dijenguk.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami :
Masalah kesehatan yang pernah dialami oleh klien adalah demam, nyeri
kepala, nyeri perut dan nyeri lutut
2. Masalah kesehatan yang dialami / dirasakan saat ini :
 Klien tidak dapat mendengar dengan baik (tuli), sakit pada seluruh badan karena tidur
dilantai, pasien merasa kedinginan karena tidak memakai baju dan ingin keluar dari
ruangan.
3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan :
Klien megatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.

D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TTV :
 Keadaan Umum : Klien tampak kotor dan bau karena tidak mandi

 Kesadaran : Compos Mentis

 Suhu : 36.0 c

 Nadi : 83x/menit

 TD :120/80 mmHg

 P : 20 x / menit

 TB : 157 cm

 BB : 51 Kg

2. Kebersihan Perorangan
 Rambut : Rambut beruban, berbau dan kotor.

 Mata :klien dapat melihat

 Hidung : Hidung tampak bersih tidak ada sekret

 Mulut : Mulut tampak kotor dan tidak pernah sikat gigi

 Telinga : klien tidak dapat mendengar dan Telinga tampak kotor

dan ada serumen

 Leher : Leher tampak ada daki, tidak ada penonjolan thyroid

 Dada : Dada tampak ada daki

  Kebersihan lingkungan : Kamar klien tampak kotor dan bau.

 Lain-lain : Wisma yang klien tempati kurang bersih , klien tidak

mampu membersihkan kamarnya, dan teman seasrama klien malas

membersihhkan ruangan.

E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH

1. Fungsi Biologis :
 Pola makan :
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi yang jenis makanan yang
dimakan nasi, sayur, lauk pauk.
 Pola Minum :
Klien mengatakan minum air putih 5-7 gelas sehari
 Pola Tidur :
Klien mengatakan kurang tidur, klien mengatakan klien tidur hanya 3 jam
 Pola Eliminas (BAB / BAK) :
Klien mengatakan BAK nya lancar, tidak ada ganggguan pada saat BAB
 ADL :
Aktivitas klien sehari-hari adalah ,pada pagi hari klien makan bubur, klien

biasanya berativitas di asramanya.

 Reakreasi :
Klien mengatakan tidak pernah melakukan kegiatan rekreasi

 Tingkat Kemandirian :
- Bathing : Bantuan

- Dressing : Bantuan

- Toileting : Mandiri

- Transfering : Mandiri

- Continence : Bantuan
 - Feeding : Bantuan

Kesimpulan : termasuk Indeks Katz G (tergantung pada orang lain untuk 4

aktivitas)

2. Fungsi Psikososial :
 Skala Depresi (Yesavage) :

Dari hasil pengkajian skala depresi dengan menggunakan SKALA

YESAVEGE didapatkan skor 4 yang berarti klien tidak depresi

 Fungsi Intelektual (Isaac Walkey) :

Dari hasil pengkajian fungsi kesalahan intelektual menggunakan ISAAC

WALKEY dapat disimpulkan bahwa fungsi intelektual klien utuh.

3. Fungsi Sosial :
 Dukungan keluarga :

Klien mengatakan tidak ada dukungan dari kelurga dan keluarga jarang

menjenguk.

 Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan orang lain baik- baik

 Hubungan dengan orang lain : Hubungan dengan orang lain baik- baik

saja

4. Fungsi Spiritual / Kultural :

 Pelaksanaan ibadah :
Klien mengatakan jarang beribadah, bahkan tidak pernah selama di Panti.

 Keyakinan tentang kesehatan

Klien mengatakan Keyakinan terhadap kesehatannya sudah pasrah dengan
kehendak tuhan , klien menganggap jika dirinya sakit karena faktor usia,
tetapi kesehatan itu tergantung pada diri sendiri, klien mengatakan kalo klien
jarang bergerak klien merasa badannya serasa sakit semua.
5. Fungsi Fisik :
 Fungsi pendengaran :
Klien megatakan tidak bisa mendengar dengan baik.
 Fungsi penglihatan :
Klien mengatakan masih dapat melihat dengan baik.
 Fungsi Digestif dan Nutrisi :
- Status gizi: baik, nafsu makan baik, dan pola makan teratur

- Keadaan gigi: Kotor dan hitam , gigi sisa sedikit

- Distensi abdomen: Tidak ada

- Konstipasi: Tidak

- Diare : Tidak ada

- Keluhan mual/muntah: tidak ada mual/muntah

- Kemampuan mengunyah: Tidak mampu mengunyah makanan

keras

 Fungsi urinaria :
Klien mengatakan dalam BAK lancar, tergantung dari jumlah air yang di
minum, semakin banyak air yang di minum maka semakin banyak pula air
kencing yang diikeluarkan dan tidak ada nyeri atau tekanan pada saat BAK
 Fungsi Kardiovaskular :
Klien mengatakan tidak pernah sakit dada dan tidak ada masalah pada

kardiovaskuler , tekanan darah klien normal.

 Fungsi Respirasi :
Klien mengatakan beberapa hari ini klien sering batuk-batuk dan menganggap
mungkin karena faktor cuaca, dan tidak mengalami gangguan pernapaan dan
hasil observasi TTV menunjukkan ppernapasan 22 x/menit (normal)

 Fungsi mobilisasi dan keamanan :

tingkat mobilisasi terbatas,kekuatan otot lemah,
  Fungsi Integumen :
- Keadaan kulit secara umum: Keriput

- Keadaan rambut: Warna putih dan tipis

- Kuku: keras, pecah- pecah

- Keluhan/gangguan kulit: Tidak ada

 Istirahat dan tidur :

Klien mengatakan istrahat dan tidurnya kurang karena klien tidak bisa tidur
siang dan pada malam hari klien sulit tidur.
 Termoregulasi :
Klien mengatakan suhu badannya naik turun tergantung dari cuaca di
lingkungan, dan dari hasil observasiTTV suhu 36,50c.
 Fungsi seksual :
Klien sudah mengalami menopause sehingga terjadi penurunan seksual.

F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis :
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium : -
3. Terapi Medikasi :-
 Lampiran Pengkajian Geriatri

Nama : Kakek S Wisma :V

Usia : 72 tahun Tgl Pengkajian :1/10/2018

FORM A
Pengkajian Tinetti
Keseimbangan (Balance)

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien

1 Keseimbangan Bersandar/menopang di kursi 0

saat duduk
Mantap, aman 1 0

2 Berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0

Mampu menggunakan alat bantu 1 0

Mampu tanpa menggunakan bantuan 2

3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantua 0

bangun
Mampu, membutuhkan bantuan 1 1

Mampu bangun sendiri 2

4 Berdiri dengan Goyah, kaki bergoyang 0

seimbang (lima
detik pertama) Sikap stabil tapi menggunakan tongkat atau dukungan lain 1 0

Mantap tanpa bantuan 2

5 Keseimbangan Goyah (oleng) 0

berdiri
Sikap stabil namun menggunakan tongkat atau bantuan lain 1 0

Seimbang tanpa bantuan 2

6 Klien berdiri, Akan jatuh (pemeriksa menahan) 0

pemeriksa
mendorong klien Terhuyung-huyung 1 0
secara perlahan
Mantap 2
 7 Mata tertutup Goyah (oleng) 0 1

Mantap 1

8 Berputar 360º Goyang (terhuyung-huyung) 0 0

Mantap 1

9 Dari berdiri ke Tidak aman (salah menilai jarak, Jatuh ke kursi) 0

duduk
Menggunakan alat bantu 1 0

Aman 2

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Gaya berjalan (gait)

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien

10 Saat mulai Ada keraguan atau beberapa upaya untuk mulai 0

diperintahkan
untuk berjalan Tidak ada keraguan 1 0

11 Langkah kaki

Kaki kiri Menyeret tanah atau lantai 0

Aman 1 0

Kaki kanan Menyeret tanah atau lantai 0

Aman 1 0

12 Kesimetrisan Panjang langkah kanan dan kiri tidak sama 0 0

langkah
Panjang langkah kanan dan kiri tampak sama 1

13 Langkah teratur Menghentikan atau diskontinuitas antara langkah-langkah 0 0

Langkah terus-menerus 1

14 Jalur jalan Menyimpang 0

Sedikit menyimpang 1 0

Lurus 2

15 Postur tubuh Bergoyang atau menggunakan bantuan alat untuk 0

 berjalan

Tidak ada goyang tapi fleksi lutut, sedikit goyangan 1 0

Aman 2

16 Jarak jalan 100 m, lelah 0

100 m, tidak nampak lelah 1 0

TOTAL NILAI 0

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Interpretasi: Hitung skort gait dan balance

Skor <19 berisiko tinggi
Skor 19-23 berisiko sedang
Skor 24-28 berisiko rendah
FORM B

Pengkajian Jatuh Model Hendrich II

(The Hendrich II Fall Risk Model )

Instruksi: Pemeriksa melakukan wawancara kepada responden dan peneliti mengisi form
Pengkajian Jatuh Model Hendrich II di bawah ini.

Rentang Skor
Faktor risiko
nilai Pasien
Penggunaan anti epileptic (antikonvulsi) dan benzodiazepine 3
Penggunaan obat anti epileptic (antikonvulsi) 2 0
Penggunaan obat benzodiazepine 1
Minum Alkohol >1 L perhari 3
Minum alcohol ≤1 L perhari atau Tidak rutin 2 1
Tidak minum alcohol 1
Aktif beraktivitas 1 3
Aktivitas terbatas 2
Tidak mampu beraktivitas 3
TOTAL NILAI 4

Sumber: Hendrich, (2013)

Interpretasi:
Skor 7-9 berisiko tinggi
Skor 4-6 berisiko sedang
Skor 1-3 berisiko rendah
 FORM C

Fall Prevention Home Assessment

Instruksi: Peneliti melakukan wawancara kepada responden sambil peneliti mengisi form
Fall Prevention Home Assessment di bawah ini.

KAMAR MANDI Ya Tidak

Apakah jalan dari kamar tidur ke kamar mandi cukup terang? √
Apakah ada pegangan dekat toilet, kamar mandi dan bak mandi? √
Jika Anda mengalami kesulitan berdiri di kamar mandi, apakah Anda √
menggunakan kursi mandi ?
Apakah jika ada tumpahan segera dibersihkan ? √
Apakah Anda memiliki bahan anti slip ? √
Apakah Anda membersihkan/melap sabun yang tumpah di kamar mandi untuk √
menghindari tergelincir ?
Dapatkah Anda mencapai sabun di kamar mandi tanpa membungkuk atau √
memutar badan terlalu jauh?
Apakah Anda memiliki tempat di duduk toilet jika Anda mengalami kesulitan √
berdiri dan duduk ?
GARASI DAN LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH
Apakah jalan dari rumah ke garasi cukup terang ? √
Apakah ada trotoar atau jalan yang retak di sekitar rumah? √
Apakah ada rumput atau hambatan lain pada trotoar ? √
Adakah jalur untuk berjalan kaki ? √
KAMAR TIDUR
Apakah ada meja dekat tempat tidur Anda dengan lampu dan lemari untuk √
menyimpan kacamata dan Hp ?
Apakah kabel-kabel tertempel di dinding kamar ? √
Apakah barang-barang di lantai berantakan ? √
DAPUR
Apakah karpet atau tikarnya aman? √
Bisakah Anda mengambil sesuatu benda yang anda butuhkan tanpa √
membungkuk atau berjalan terlalu jauh ?
Apakah tumpahan dibersihkan segera ? √
Apakah makanan disiapkan di meja dapur ? √
LINGKUNGAN RUMAH
Apakah penutup lantai aman dan kokoh ? √
Dapatkah Anda menjawab telepon tanpa bangun ? √
Apakah kabel menempel ke dinding ? √
Dapatkah Anda menyalakan lampu tanpa harus berjalan ke ruangan gelap ? √
Apakah Anda memiliki bangku yang memiliki pembatas yang kokoh dalam √
kondisi baik ?
 Apakah Anda memiliki telepon atau telepon seluler atau perangkat alarm darurat √
?
Apakah lantai aman dan tidak berantakan sehingga sangat mudah untuk berjalan √
di rumah Anda?
Dapatkah Anda menyalakan lampu atau kipas angin tanpa harus menjinjit? √
Apakah ada pegangan tangan di kedua sisi tangga di rumah Anda? √
Apakah anak tangga Anda aman ? √
Apakah ada lampu di bagian atas dan bagian bawah tangga ? √
Sumber: Minnesota Safety Council (2009)

Pertanyaan Positif:Ya=1,Tidak=0
Interpretasi:
Skor 1-10 berisiko tinggi
Skor 11-20 berisiko sedang
Skor 21-30 berisiko rendah
Skor 26 dimana klien beresiko rendah untuk jatuh
 Geriatric Depression Scale Yesavage
Ya Tidak
Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) ya √
Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) √
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) = Tidak √
Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)= Tidak √

Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)= Ya √

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)= Tidak √
Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)= Ya √
Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)= Tidak √
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan √
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan √
dibanding dengan orang lain ? (ya)
Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)=ya √
Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)= Tidak √
Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) √
= Ya
Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)= Tidak √
Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? √
(ya)= Tidak

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan
Interprestasi:
Skor ≥ 10 : Depresi
Skor 5 – 9 : Menunjukkan kemungkinan depresi
Skor klien : 1 artinya klien tidak mengalami depresi
 ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT
1. Apa nama tempat ini ?Benar
2. Ini hari apa ? salah
3. Ini bulan apa ?salah
4. Tahun berapa sekarang ? salah
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar) salah
6. Tahun berapa klien lahir ? lupa
7. Bulan berapa klien lahir ?lupa
8. Tanggal berapa klien lahir ?lupa
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ?lupa

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Kesalahan 8-9 : Kerusakan Intelektual Berat
Kesalahan 8 yaitu Kerusakan Intelektual Berat
 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data subyektif : Nyeri Kronik
- Klien mengatakan nyeri daerah lutut Domain 12 : kenyamanan
- Klien mengatakan nyeri kepala Kelas 1 : kenyamanan fisik
- Klien mengatakan : Kode : 00133
P : penurunan jumlah sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : pada daerah lutut dan kepala
S:5
T : saat beraktivitas

Data objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang area yang
nyeri
- Klien tampak gelisah
- Hasil Pengkajian nyeri :
P : penurunan jumlah sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : pada daerah lutut dan pinggang
S:5
T : saat beraktivitas
Faktor Risiko : Resiko Jatuh

 Usia ≤72 tahun Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

 Riwayat jatuh Kelas 2 : Resiko Cedera
 Penurunana kekuatan ekstremitas bawah
Kode Dx : 00035
 Penurunan fungsi penglihatan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronik

Domain 12 : kenyamanan

Kelas 1 : kenyamanan fisik

Kode : 00133

2. Resiko Jatuh

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan

Kelas 2 :Resiko Cedera

Kode Dx : 00035
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEP NOC NIC

1 Nyeri kronik (2102) Tingkat nyeri dengan kriteria : 1400 manajemen nyeri
Data subyektif :  210201 nyeri yang dilaporkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
- Klien mengatakan nyeri daerah ringan komprehensif
lutut  210204 panjangnya episode nyeri 2. Observasi adanya petunjuk
- Klien mengatakan nyeri daerah ringan nonverbal mengenai
badan  210206 ekspresi nyeri wajah ketidaknyamanan
- Klien mengatakan : ringan 3. Monitor tanda-tanda vital
P : penurunan jumlah sendi  210222 agitasi tidak ada 4. Gunakan strategi komunikasi
Q : tertusuk-tusuk  210226 berkeringat berlebihan terapeutik untuk mengetahui
R : pada daerah lutut dan tidak ada pengalaman nyeri
pinggang  210220 denyut nadi radial dalam 5. Ajarkan penggunaan teknik
S:5 kisaran normal (60-100x/menit) nonfarmakologi (teknik napas
T : saat beraktivitas  210212 tekanan darah dalam dalam)
kisaran normal (120/80 mmHg) 6. Ajarkan metode farmakologi
Data objektif : untuk menurunkan nyeri
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang area
yang nyeri
- Klien tampak gelisah
 - Hasil Pengkajian nyeri :
P : penurunan jumlah sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : pada daerah lutut dan
pinggang
S:5
T : saat beraktivitas

2 Resiko Jatuh (0113) Penuaan fisik dengan kriteria : .(6486) Manajemen lingkungan :
Keselamatan (31-45 menit)
Faktor Risiko : 1. (011318) Devisiasi ringan dari
kisaran nomal memori 1. Identifikasi kebutuhan keamanan
 Usia ≤72 tahun
2. (011319) Devisiasi ringan dari pasien berdasarkan fungsi fisik
 Riwayat jatuh
kisaran nomal status kognitif dan kognitif serta riwayat
 Penurunana kekuatan ekstremitas
3. (011305) Devisiasi ringan dari perilaku dimasa lalu
bawah
kisaran nomal tekanan darah 2. Identifikasi hal-hal yang
 Penurunan fungsi penglihatan
4. (011307) Devisiasi ringan dari membahayakan dilingkungan
kisaran nomal kekuatan otot (misalnya., bahaya fisik, biologi,
5. (011309) Devisiasi ringan dari dan kimiawi)
kisaran nomal ketajaman 3. Modifikasi lingkungan untuk
penglihatan meminimalkan bahan berbahaya
(1910) Keamanan lingkungan rumah dan berisiko
dengan kriteria 4. Monitor lingkungan terhadap
1. (191027) Pencahayaan eksterior terjadinya peruahan status
yang sepenuhnya adekuat keselamatan
2. (191028) Pencahayaan interior 5. Edukasi individu dan kelompok
yang sepenuhnya adekuat yang berisiko tinggi terhadap
3. (191032) Ruang dalam hunian bahan berbahaya yang ada
yang sepenuhnya adekuat dilingkungan
4. (191002) Penempatan pegangan (6490) Pencegahan jatuh (lebih dari
tangan yang sepenuhnya adekuat 1 jam)
5. (191041) Pemeliharaan peralatan
1. Identifikasi perilaku dan faktor
untuk memenuhi
yang mempengauhi risiko jatuh
standarkeselamatan yang
2. Kaji ulang riwayat jatuh
sepenuhnya adekuat
3. Dukung pasien untuk
6. (191013) Penataan furnitur untuk
menggunakan tongkat saat
mengurangi risiko yang
dibutuhkan
sepenuhnya adekuat
4. Letakkan benda-benda dalam
jangkauan yang mudah bagi
Keadaan Jatuh 1912 pasien
5. Sediakan pencahayaan yang
1. 191202 Tidak ada jatuh saat
cukup dalam rangka
berdiri
meningkatkan pandangan
2. 191203 Tidak ada jatuh saat
Berkolaborasi dengan anggota tim
berjalan
kesehatan lain untuk
3. 191204 Tidak terjatuh dari tempat meminimalkan efek samping dari
tidur pengobatan yang berkonstribusi
4. 191209 Tidak terjatuh saat pada kejadian jatuh
kekamar mandi
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI I

No Hari/ tgl Diagnose keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi

1 Rabu / Nyeri kronik 1) Melakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyeri pada
03 Domain 12 : kenyamanan komprehensif lutut dan pinggangx
Oktober Kelas 1 : kenyamanan - Hasil : O : klien tampak meringis
2018 fisik Klien mengatakan : A : Setelah dilakukan tindakan
Kode : 00133 P : penurunan jumlah sendi keperawatan selama 2 jam
1. Q : tertusuk-tusuk menunjukkan tingkat nyeri,
R : pada daerah lutut dan pinggang dengan kriteria hasil :
S:5 2102 Tingkat nyeri
T : saat beraktivitas  210201 nyeri yang
2) Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dilaporkan sedang
mengenai ketidaknyamanan  210204 panjangnya episode
Hasil : nyeri sedang
Klien tampak meringis  210206 ekspresi nyeri wajah
3) Memonitor tanda-tanda vital sedang
Hasil :  210222 agitasi tidak ada
Suhu : 36.0 c  210226 berkeringat
Nadi : 83x/menit berlebihan tidak ada
TD :120/80 mmHg  210220 denyut nadi radial
 P : 20 x / menit dalam kisaran normal (60-
100x/menit)
P : lanjutkan intervensi
1. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
2. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam)
3. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
2. Resiko jatuh (6486) Manajemen lingkungan : Keselamatan S :
(31-45 menit)
Domain 11 : Lansia mengatakan
Keamanan/Perlindungan 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan mempunyai riwayat jatuh 8
pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif bulan yang lalu
Kelas 2 : Cedera fisik
serta riwayat perilaku dimasa lalu
Kode : 00155 Hasil : Pasien mengalami penurunan fungsi
persepsi: penglihatan O:
2. Mengidentifikasi hal-hal yang
 Lansia dengan penurunan
membahayakan dilingkungan (misalnya.,
 bahaya fisik, biologi, dan kimiawi) fungsi persepsi : penglihatan
Hasil : Kekuatan otot kanan 3,5 dan kiri 3,5  Kekuatan otot kanan 3,5 dan
3. Memodifikasi lingkungan untuk kiri 3,5
meminimalkan bahan berbahaya dan  Tidak penggunaan obat-
berisiko obatan
Hasil : Lingkungan aman, tidak ada
tumpahan sabun
A:
4. Memonitor lingkungan terhadap terjadinya
perubahan status keselamatan Lansia menunjukkan :
Hasil : Status keselamatan lansia aman
(0113) Penuaan fisik dengan
5. Mengedukasi individu dan kelompok yang
kriteria :
berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya
yang ada dilingkungan 1. (011318) Devisiasi ringan dari
Hasil : Lansia mengelap tumpahan air jika kisaran nomal memori
ada dan membersihkannya 2. (011319) Devisiasi ringan dari
kisaran nomal status kognitif
3. (011305) Devisiasi ringan dari
(6490) Pencegahan jatuh (lebih dari 1 jam)
kisaran nomal tekanan darah
1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang 4. (011307) Devisiasi ringan dari
mempengauhi risiko jatuh kisaran nomal kekuatan otot
Hasil : Penempatan perabotan sudah sesuai 5. (011309) Devisiasi ringan
2. Mengkaji ulang riwayat jatuh dari kisaran nomal ketajaman
 Hasil : Riwayat jatuh 8 bulan yang lalu pada penglihatan
saat akan ke kamar mandi
3. Mendukung pasien untuk menggunakan (1910) Keamanan lingkungan
tongkat dan walker saat dibutuhkan rumah dengan kriteria
Hasil : Lansia belum menggunakan tongkat 1. (191027) Pencahayaan
karena masih mampu melakukan aktivitas eksterior yang sepenuhnya
secara mandiri adekuat
4. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan 2. (191028) Pencahayaan
yang mudah bagi pasien interior yang sepenuhnya
Hasil : Barang tersusun rapi dan terjangkau adekuat
oleh lansia 3. (191032) Ruang dalam
5. Menyediakan pencahayaan yang cukup hunian yang sepenuhnya
dalam rangka meningkatkan pandangan adekuat
Hasil : Pencahayaan ruangan sudah terang 4. (191002) Penempatan
6. Berkolaborasi dengan anggota tim pegangan tangan yang
kesehatan lain untuk meminimalkan efek sepenuhnya adekuat
samping dari pengobatan yang 5. (191041) Pemeliharaan
berkonstribusi pada kejadian jatuh peralatan untuk memenuhi
Hasil : Tidak ada penggunaan obat-obatan standarkeselamatan yang
sepenuhnya adekuat
6. (191013) Penataan furnitur
untuk mengurangi risiko yang
 sepenuhnya adekuat

Keadaan Jatuh 1912

1. 191202 Tidak ada jatuh saat

berdiri
2. 191203 Tidak ada jatuh saat
berjalan
3. 191204 Tidak terjatuh dari
tempat tidur
4. 191209 Tidak terjatuh saat
kekamar mandi

P : Lanjutkan intervensi :

(6486) Manajemen lingkungan :

Keselamatan (31-45 menit)

1. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien erdasarkan
fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku dimasa lalu
2. Identifikasi hal-hal yang
 membahayakan
dilingkungan (misalnya.,
bahaya fisik, biologi, dan
kimiawi)
3. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahan
berbahaya dan berisiko
4. Sediakan alat untuk
beradaptasi (misalnya.,
kursi untuk pijakan dan
pegangan tangan)
5. Monitor lingkungan
terhadap terjadinya peruahan
status keselamatan
6. Edukasi individu dan
kelompok yang berisiko
tinggi terhadap bahan
berbahaya yang ada
dilingkungan
(6490) Pencegahan jatuh (lebih
dari 1 jam)

1. Identifikasi perilaku dan

 faktor yang mempengauhi
risiko jatuh
2. Kaji ulang riwayat jatuh
3. Monitor gaya berjalan,
keseimangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
4. Sediakan alat bantu
(misalnya., tongkat dan
walker)
5. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat dan
walker, dengan tepat
6. Instruksikan pasien
mengenai penggunaan
tongkat dan walker, dengan
tepat
7. Letakkan benda-benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
8. Sediakan pencahayaan yang
cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
 9. Lakukan program latihan
fisik rutin yang meliputi
berjalan
Berkolaborasi dengan anggota
tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
pengobatan yang berkonstribusi
pada kejadian jatuh
 HARI II

No Hari/ tgl Diagnose keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi

1 Kamis / Nyeri kronik 4) Melakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyeri pada
04 Domain 12 : kenyamanan komprehensif lutut dan pinggangx
Oktober Kelas 1 : kenyamanan - Hasil : O : klien tampak meringis
2018 fisik Klien mengatakan : A : Setelah dilakukan tindakan
Kode : 00133 P : penurunan jumlah sendi keperawatan selama 2 jam
2. Q : tertusuk-tusuk menunjukkan tingkat nyeri,
R : pada daerah lutut dan pinggang dengan kriteria hasil :
S:5 2102 Tingkat nyeri
T : saat beraktivitas  210201 nyeri yang
5) Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dilaporkan sedang
mengenai ketidaknyamanan  210204 panjangnya episode
Hasil : nyeri sedang
Klien tampak meringis  210206 ekspresi nyeri wajah
6) Memonitor tanda-tanda vital sedang
Hasil :  210222 agitasi tidak ada
Suhu : 36.0 c  210226 berkeringat
Nadi : 83x/menit berlebihan tidak ada
TD :120/80 mmHg  210220 denyut nadi radial
P : 20 x / menit dalam kisaran normal (60-
100x/menit)
 P : lanjutkan intervensi
4. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
5. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam)
6. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
2. Resiko jatuh (6486) Manajemen lingkungan : Keselamatan S :
(31-45 menit)
Domain 11 : Lansia mengatakan
Keamanan/Perlindungan 6. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan mempunyai riwayat jatuh 8
pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif bulan yang lalu
Kelas 2 : Cedera fisik
serta riwayat perilaku dimasa lalu
Kode : 00155 Hasil : Pasien mengalami penurunan fungsi
persepsi: penglihatan O:
7. Mengidentifikasi hal-hal yang
 Lansia dengan penurunan
membahayakan dilingkungan (misalnya.,
fungsi persepsi : penglihatan
bahaya fisik, biologi, dan kimiawi)
 Kekuatan otot kanan 3,5 dan
Hasil : Kekuatan otot kanan 3,5 dan kiri 3,5
8. Memodifikasi lingkungan untuk kiri 3,5
meminimalkan bahan berbahaya dan  Tidak penggunaan obat-
berisiko obatan
Hasil : Lingkungan aman, tidak ada
tumpahan sabun
A:
9. Memonitor lingkungan terhadap terjadinya
perubahan status keselamatan Lansia menunjukkan :
Hasil : Status keselamatan lansia aman
(0113) Penuaan fisik dengan
10. Mengedukasi individu dan kelompok yang
kriteria :
berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya
yang ada dilingkungan 6. (011318) Devisiasi ringan dari
Hasil : Lansia mengelap tumpahan air jika kisaran nomal memori
ada dan membersihkannya 7. (011319) Devisiasi ringan dari
kisaran nomal status kognitif
8. (011305) Devisiasi ringan dari
(6490) Pencegahan jatuh (lebih dari 1 jam)
kisaran nomal tekanan darah
7. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang 9. (011307) Devisiasi ringan dari
mempengauhi risiko jatuh kisaran nomal kekuatan otot
Hasil : Penempatan perabotan sudah sesuai 10. (011309) Devisiasi ringan
8. Mengkaji ulang riwayat jatuh dari kisaran nomal ketajaman
Hasil : Riwayat jatuh 8 bulan yang lalu pada penglihatan
saat akan ke kamar mandi
9. Mendukung pasien untuk menggunakan (1910) Keamanan lingkungan
tongkat dan walker saat dibutuhkan rumah dengan kriteria
Hasil : Lansia belum menggunakan tongkat 7. (191027) Pencahayaan
karena masih mampu melakukan aktivitas eksterior yang sepenuhnya
secara mandiri adekuat
10. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan 8. (191028) Pencahayaan
yang mudah bagi pasien interior yang sepenuhnya
Hasil : Barang tersusun rapi dan terjangkau adekuat
oleh lansia 9. (191032) Ruang dalam
11. Menyediakan pencahayaan yang cukup hunian yang sepenuhnya
dalam rangka meningkatkan pandangan adekuat
Hasil : Pencahayaan ruangan sudah terang 10. (191002) Penempatan
12. Berkolaborasi dengan anggota tim pegangan tangan yang
kesehatan lain untuk meminimalkan efek sepenuhnya adekuat
samping dari pengobatan yang 11. (191041) Pemeliharaan
berkonstribusi pada kejadian jatuh peralatan untuk memenuhi
Hasil : Tidak ada penggunaan obat-obatan standarkeselamatan yang
sepenuhnya adekuat
12. (191013) Penataan furnitur
untuk mengurangi risiko yang
sepenuhnya adekuat
Keadaan Jatuh 1912

1. 191202 Tidak ada jatuh saat

berdiri
2. 191203 Tidak ada jatuh saat
berjalan
3. 191204 Tidak terjatuh dari
tempat tidur
4. 191209 Tidak terjatuh saat
kekamar mandi

P : Lanjutkan intervensi :

(6486) Manajemen lingkungan :

Keselamatan (31-45 menit)

7. Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien erdasarkan
fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku dimasa lalu
8. Identifikasi hal-hal yang
membahayakan
dilingkungan (misalnya.,
 bahaya fisik, biologi, dan
kimiawi)
9. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahan
berbahaya dan berisiko
10. Sediakan alat untuk
beradaptasi (misalnya.,
kursi untuk pijakan dan
pegangan tangan)
11. Monitor lingkungan
terhadap terjadinya peruahan
status keselamatan
12. Edukasi individu dan
kelompok yang berisiko
tinggi terhadap bahan
berbahaya yang ada
dilingkungan
(6490) Pencegahan jatuh (lebih
dari 1 jam)

10. Identifikasi perilaku dan

faktor yang mempengauhi
risiko jatuh
11. Kaji ulang riwayat jatuh
12. Monitor gaya berjalan,
keseimangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
13. Sediakan alat bantu
(misalnya., tongkat dan
walker)
14. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat dan
walker, dengan tepat
15. Instruksikan pasien
mengenai penggunaan
tongkat dan walker, dengan
tepat
16. Letakkan benda-benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
17. Sediakan pencahayaan yang
cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
18. Lakukan program latihan
fisik rutin yang meliputi
 berjalan
Berkolaborasi dengan anggota
tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
pengobatan yang berkonstribusi
pada kejadian jatuh
 HARI III

No Hari/ tgl Diagnose keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi

1 Kamis / Nyeri kronik 7) Melakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyeri pada
05 Domain 12 : kenyamanan komprehensif lutut dan pinggangx
Oktober Kelas 1 : kenyamanan - Hasil : O : klien tampak meringis
2018 fisik Klien mengatakan : A : Setelah dilakukan tindakan
Kode : 00133 P : penurunan jumlah sendi keperawatan selama 2 jam
3. Q : tertusuk-tusuk menunjukkan tingkat nyeri,
R : pada daerah lutut dan pinggang dengan kriteria hasil :
S:5 2102 Tingkat nyeri
T : saat beraktivitas  210201 nyeri yang
8) Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dilaporkan sedang
mengenai ketidaknyamanan  210204 panjangnya episode
Hasil : nyeri sedang
Klien tampak meringis  210206 ekspresi nyeri wajah
9) Memonitor tanda-tanda vital sedang
Hasil :  210222 agitasi tidak ada
Suhu : 36.0 c  210226 berkeringat
Nadi : 83x/menit berlebihan tidak ada
TD :120/80 mmHg  210220 denyut nadi radial
P : 20 x / menit dalam kisaran normal (60-
100x/menit)
 P : lanjutkan intervensi
7. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
8. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam)
9. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
2. Resiko jatuh (6486) Manajemen lingkungan : Keselamatan S :
(31-45 menit)
Domain 11 : Lansia mengatakan
Keamanan/Perlindungan 11. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan mempunyai riwayat jatuh 8
pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif bulan yang lalu
Kelas 2 : Cedera fisik
serta riwayat perilaku dimasa lalu
Kode : 00155 Hasil : Pasien mengalami penurunan fungsi
persepsi: penglihatan O:
12. Mengidentifikasi hal-hal yang
 Lansia dengan penurunan
membahayakan dilingkungan (misalnya.,
fungsi persepsi : penglihatan
bahaya fisik, biologi, dan kimiawi)
 Kekuatan otot kanan 3,5 dan
Hasil : Kekuatan otot kanan 3,5 dan kiri 3,5
13. Memodifikasi lingkungan untuk kiri 3,5
meminimalkan bahan berbahaya dan  Tidak penggunaan obat-
berisiko obatan
Hasil : Lingkungan aman, tidak ada
tumpahan sabun
A:
14. Memonitor lingkungan terhadap terjadinya
perubahan status keselamatan Lansia menunjukkan :
Hasil : Status keselamatan lansia aman
(0113) Penuaan fisik dengan
15. Mengedukasi individu dan kelompok yang
kriteria :
berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya
yang ada dilingkungan 11. (011318) Devisiasi ringan dari
Hasil : Lansia mengelap tumpahan air jika kisaran nomal memori
ada dan membersihkannya 12. (011319) Devisiasi ringan dari
kisaran nomal status kognitif
13. (011305) Devisiasi ringan dari
(6490) Pencegahan jatuh (lebih dari 1 jam)
kisaran nomal tekanan darah
13. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang 14. (011307) Devisiasi ringan dari
mempengauhi risiko jatuh kisaran nomal kekuatan otot
Hasil : Penempatan perabotan sudah sesuai 15. (011309) Devisiasi ringan
14. Mengkaji ulang riwayat jatuh dari kisaran nomal ketajaman
Hasil : Riwayat jatuh 8 bulan yang lalu pada penglihatan
saat akan ke kamar mandi
15. Mendukung pasien untuk menggunakan (1910) Keamanan lingkungan
tongkat dan walker saat dibutuhkan rumah dengan kriteria
Hasil : Lansia belum menggunakan tongkat 13. (191027) Pencahayaan
karena masih mampu melakukan aktivitas eksterior yang sepenuhnya
secara mandiri adekuat
16. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan 14. (191028) Pencahayaan
yang mudah bagi pasien interior yang sepenuhnya
Hasil : Barang tersusun rapi dan terjangkau adekuat
oleh lansia 15. (191032) Ruang dalam
17. Menyediakan pencahayaan yang cukup hunian yang sepenuhnya
dalam rangka meningkatkan pandangan adekuat
Hasil : Pencahayaan ruangan sudah terang 16. (191002) Penempatan
18. Berkolaborasi dengan anggota tim pegangan tangan yang
kesehatan lain untuk meminimalkan efek sepenuhnya adekuat
samping dari pengobatan yang 17. (191041) Pemeliharaan
berkonstribusi pada kejadian jatuh peralatan untuk memenuhi
Hasil : Tidak ada penggunaan obat-obatan standarkeselamatan yang
sepenuhnya adekuat
18. (191013) Penataan furnitur
untuk mengurangi risiko yang
sepenuhnya adekuat
Keadaan Jatuh 1912

1. 191202 Tidak ada jatuh saat

berdiri
2. 191203 Tidak ada jatuh saat
berjalan
3. 191204 Tidak terjatuh dari
tempat tidur
4. 191209 Tidak terjatuh saat
kekamar mandi

P : Lanjutkan intervensi :

(6486) Manajemen lingkungan :

Keselamatan (31-45 menit)

13. Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien erdasarkan
fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku dimasa lalu
14. Identifikasi hal-hal yang
membahayakan
dilingkungan (misalnya.,
 bahaya fisik, biologi, dan
kimiawi)
15. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahan
berbahaya dan berisiko
16. Sediakan alat untuk
beradaptasi (misalnya.,
kursi untuk pijakan dan
pegangan tangan)
17. Monitor lingkungan
terhadap terjadinya peruahan
status keselamatan
18. Edukasi individu dan
kelompok yang berisiko
tinggi terhadap bahan
berbahaya yang ada
dilingkungan
(6490) Pencegahan jatuh (lebih
dari 1 jam)

19. Identifikasi perilaku dan

faktor yang mempengauhi
risiko jatuh
20. Kaji ulang riwayat jatuh
21. Monitor gaya berjalan,
keseimangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
22. Sediakan alat bantu
(misalnya., tongkat dan
walker)
23. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat dan
walker, dengan tepat
24. Instruksikan pasien
mengenai penggunaan
tongkat dan walker, dengan
tepat
25. Letakkan benda-benda
dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
26. Sediakan pencahayaan yang
cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan
27. Lakukan program latihan
fisik rutin yang meliputi
 berjalan
Berkolaborasi dengan anggota
tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
pengobatan yang berkonstribusi
pada kejadian jatuh