ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
PENGKAJIAN DATA DASAR
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Kesadaran : CM
TTV: TD - mmHg, N - X/mnt, S- .◦C, P- X/mnt, Nyeri: Ya
Gol Darah: - Rh: - TB: - BB: - (Aktual/Perkiraan) LILA –
Penanggung jawab: - (keluarga/suami/istri/. )Pembiayaan: -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keluhan Utama : Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada siku kanannya
setelah kecelakaan sepeda motor 6 jam SMRS
Lama Keluhan :-
Diagnosis Medis : Posterior Dislocation of Right Elbow Joint

1. Riwayat Kesehatan
a. RKS
Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada siku kanannya setelah
kecelakaan sepeda motor. Pasien datang kembali setelah mengeluh nyeri
P: Pasien sebelumnya mengendarai sepeda motor dan terpeleset terjatuh
kearah kanan, dan dikatakan siku membentur aspal.
Q: Nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R: nyeri dirasakan di tangan kanan
S: nyeri dirasakan pada skala 5 (NRS 0-10)
T: durasi < 10 menit, saat pasien menggerakan tangan kanan.
 b. RKD
Klien tidak memiliki Riwayat Kesehatan dahulu

c. RKK
Keluarga klien tidak memiliki Riwayat kesehatan

d. Genogram : -

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit : Pasien diberikan obat penanganan nyeri dan
pasien memutuskan untuk pulang paksa.

b. Pola Nutrisi/Metabolisme:
pengkajian ABDC
A: antropometri: -
B: biochemical: -
C: cinical sign: penampilan umum pasien datang dalam keadaan sadar
(komposmentis)
D: diet: -

c. Pola Eliminasi:
Keluhan : Tidak ada masalah dengan BAB dan BAK klien

d. Pola Aktivitas /Olah Raga:

Keluhan :.
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 =
Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 =
tergantung/tdk mampu)
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum v
Mandi v
Berpakaian/berdandan v
Toileting v
Mobilisasi di Tempat Tidur v
Berpindah v
Berjalan v
Menaiki Tangga v
Berbelanja v
Memasak v
Pemeliharaan rumah v

e. Pola Istirahat Tidur: Keluhan: Klien tidak memiliki keluhan

f. Pola Kognitif –Persepsi:

Status mental : Sadar
Bicara : Normal
Ketidak nyamanan/Nyeri : Ada
 Deskripsi :
Pasien mengeluh nyeri dengan karakteristik nyeri :
P: Pasien sebelumnya mengendarai sepeda motor dan terpeleset terjatuh
kearah kanan, dan dikatakan siku membentur aspal.
Q: Nyeri dirasakan berdenyut-denyut
R: nyeri dirasakan di tangan kanan
S: nyeri dirasakan pada skala 5 (NRS 0-10)
T: durasi < 10 menit, saat pasien menggerakan tangan kanan
Penatalaksanaan Nyeri: Klien di beri obat anti nyeri

g. Pola Peran Hubungan: Hubungan antar keluarga baik

h. Pola Seksualitas/Reproduksi: Pasien berjenis kelamin perempuan
berumur 36 tahun, tidak mengalami masalah pada seksual dan
reproduksinya

i. Pola Koping-Toleransi Stres: Setelah diberi penghilang nyeri pasien

memutuskan untuk pulang paksa. Tetapi setelah 6 jam pasien kembali ke
rumah sakit dengan mengeluh nyeri timbul lagi.

j. Pola Keyakinan-Nilai : Klien percaya dirinya akan bisa sembuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Diagnostik: -

2) Laboratorium:
X-Ray AP/Lateral View
Hasil X-Ray: ditemukan adanya deformitas dan angulation

PEMERIKSAAN
FISIK
 Gambaran
Tanda Vital TD : - S :-
N:- P:-
Kulit -
Leher -
Trakea
Karotid Bruit -
Vena -
Kelenjar -
Tiroid -
Lainnya -
-
Dada

-
Jantung
Auskultasi

Ritme -
PMI -
Abdomen -
Muskuloskeletal/Sendi Look : Bengkak (+), Deformitas (+)
angulation (+)
Feel : Nyeri (+). Pada siku, A. Radialis (+)
teraba, CRT < 2”, sensasi normal SaO2 98,%,
Hypoesthesia (-)
Move : ROM aktif elbow terbatas karena nyeri.
Di RSUD pasien dilakukan foto elbow AP/Lat.

Nodus Limfe -
Neurologi Composmentis
Status Mental/GCS
Saraf Kranial -
 Motoris -
Sensoris -
DTR -
Lainnya -
Ekstremitas -
Vaskuler Perifer -
Payudara -
Genitalia -
Rectal -

Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DO: Klien kecelakaan motor (D.0077) Nyeri
 Nyeri dengan dan terjatuh ke arah Akut
skala 5, durasi kanan
<10 menit ↓
 ROM aktif elbow Siku klien terbentur
terbatas karena aspal
nyeri ↓
DS: Mengalami dislokasi
 Pasien mengeluh (sendi tidak berada
nyeri dengan rasa pada tempatnya)
nyeri yang ↓
berdenyut-denyut Klien merasa nyeri
 Klien merasakan pada siku kanan nya
nyeri lagi setelah ↓
6 jam diberi obat Peradangan
penghilang nyeri ↓
 Nyeri dirasakan Siku kanan klien
saat klien bengkak
menggerakkan ↓
tangan kanan nya Rasa nyeri yang tiba-
P: Pasien sebelumnya tiba muncul dengan
mengendarai sepeda durasi waktu yang
motor dan terpeleset singkat
terjatuh kearah kanan, ↓
dan dikatakan siku Nyeri akut
membentur aspal.
 Q: Nyeri dirasakan
berdenyut-denyut
R: nyeri dirasakan di
tangan kanan
S: nyeri dirasakan pada
skala 5 (NRS 0-10)
T: durasi < 10 menit, saat
pasien menggerakan
tangan kanan.
2. DO: Klien kecelakaan motor (D.0054) Gangguan
 Ekstremitas dan terjatuh ke arah Mobilitas Fisik
bagian kanan sulit kanan
digerakkan ↓
 ROM aktif elbow Siku klien terbentur
terbatas karena aspal
nyeri ↓
DS: Mengalami dislokasi
 Rasa nyeri saat (sendi tidak berada
klien pada tempatnya)
menggerakkan ↓
tangan kanan nya Gangguan
musculoskeletal
↓
Klien merasa nyeri
pada siku kanan nya
↓
Ekstremitas bagian
kanan klien menjadi
sulit digerakkan
↓
Gangguan mobilitas
fisik

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d dislokasi sendi d.d nyeri dengan skala 5, rasa nyeri yang
berdenyut-denyut
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan musculoskeletal d.d aktivitas
sehari-hari klien terganggu

D. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
dislokasi sendi d.d (L.08066) Definisi :
nyeri dengan skala Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan
5, rasa nyeri yang tindakan mengelola pengalaman
berdenyut-denyut keperawatan selama sensorik atau emosional yang
Data Subjektif: 2×24 jam klien dapat berkaitan dengan kerusakan
 Pasien mengontrol nyeri jaringan atau fungsional
mengeluh dengan kriteria hasil: dengan onset mendadak atau
nyeri dengan  Kemampuan lambat dan berintensitas
rasa nyeri menuntaskan ringan hingga berat dan
yang aktivitas konstan.
berdenyut- meningkat Tindakan:
denyut dari 2 ke 4 Observasi
 Klien  Keluhan  Identifikasi lokasi,
merasakan nyeri karakteristik, durasi,
nyeri lagi menurun dari frekuensi, kualitas,
setelah 6 2 ke 4 intensitas nyeri
jam diberi  Meringis  Identifikasi skala nyeri
obat klien  Identifikasi respons
penghilang menurun dari nyeri non verbal
nyeri 2 ke 4  Identifikasi faktor
 Nyeri yang memperberat dan
dirasakan memperingan nyeri
saat klien  Identifikasi
menggerakk pengetahuan dan
an tangan keyakinan tentang
kanan nya nyeri
P: Pasien  Identifikasi pengaruh
sebelumnya nyeri pada kualitas
mengendarai sepeda hidup
motor dan terpeleset  Monitor keberhasilan
terjatuh kearah terapi komplementer
kanan, dan yang sudah diberikan
dikatakan siku  Monitor efek samping
membentur aspal. penggunaan analgetik
Q: Nyeri dirasakan Terapeutik
berdenyut-denyut  Berikan teknik
R: nyeri dirasakan nonfarmakologis
di tangan kanan untuk mengurangi rasa
S: nyeri dirasakan nyeri:
pada skala 5 (NRS  Terapi music
0-10)  Aromaterapic
T: durasi < 10  Kontrol lingkungan
menit, saat pasien yang memperberat
menggerakan rasa nyeri
tangan kanan.  Fasilitasi istirahat dan
Data Objektif: tidur
 Nyeri  Pertimbangkan jenis
dengan skala dan sumber nyeri
5, durasi dalam pemilihan
<10 menit strategi meredakan
  ROM aktif nyeri
elbow Edukasi
terbatas  Jelaskan penyebab,
karena nyeri periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Menggunakan
analgetic yang
benar
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Anjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
fisik b.d gangguan (L.05042) (I.05173)
musculoskeletal d.d Setelah dilakukan Definisi:
aktivitas sehari-hari tindakan Memfasilitasi pasien untuk
klien terganggu keperawatan selama meningkatkan aktivitas
Data Subjektif: 2×24 jam klien dapat pergerakan fisik
 Rasa nyeri mengontrol nyeri Tindakan:
saat klien dengan kriteria hasil: Observasi:
menggerakk  Pergerak  Identifikasi adanya
an tangan ekstremitas nyeri atau keluhan
kanan nya meningkat fisik lainnya
Data Objektif: dari 2 ke 4  Identifikasi toleransi
 Ekstremitas  Kekuatan fisik melakukan
bagian otot pergerakan
kanan sulit meningkat  Monitor frekuensi
digerakkan dari 2 ke 4 jantung dan tekanan
 ROM aktif  Rentang darah sebelum
elbow gerak (ROM) memulai mobilisasi
terbatas meningkat  Monitor kondisi
karena nyeri dari 2 ke 4 umum selama
 Nyeri melakukan mobilisasi
menurun dari Terapeutik:
2 ke 4  Fasilitasi aktivitas
 Gerakan mobilisasi dengan alat
terbatas bantu (mis. Pagar
 menurun dari tempat tidur)
2 ke 4  Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Fasilitasi keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S: klien mengatakan
(D.0077) lokasi, karakteristik, nyerinya sudah
durasi, frekuensi, berkurang
kualitas, intensitas O: skala nyeri
nyeri berkurang dari 5 ke 3
2. Mengidentifikasi skala A: skala nyeri
nyeri menurun
3. Mengidentifikasi P: memonitor nyeri
respons nyeri non baik secara mandiri,
verbal intervensi dilanjutkan
4. Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Mengidentifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri.
6. Mengidentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri.
7. Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 8. Memonitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
9. Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
10. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
11. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
12. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
13. Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
14. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
15. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
16. Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
17. Menganjurkan
menggunakan analgetic
secara tepat
18. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
19. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
2. Gangguan 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan
mobilitas fisik adanya nyeri atau tangannya sudah bisa
(D.0054) keluhan fisik lainnya digerakkan
2. Mengidentifikasi O : klien sudah bisa
toleransi fisik menggerakkan
melakukan pergerakan tanganya ketika
3. Memonitor frekuensi diminta
jantung dan tekanan A : gangguan
darah sebelum memulai mobiltas teratasi
mobilisasi sebagian
4. Memonitor kondisi P : mengajari dan
umum selama memonitor mobilisasi
melakukan mobilisasi dini, intervensi
5. Memfasilitasi aktivitas dilanjutkan
mobilisasi dengan alat
bantu
6. Memfasilitasi
melakukan pergerakan,
jika perlu
7. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. Menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
10. Mengajarkan
mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
(mis : duduk di tempat
tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi)