ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M.

M DENGAN “FRAKTUR
NECK FEMUR DEXTRA” DI RUANG BEDAH
RSUD DR. M. M. DUNDA LIMBOTO
OLEH
KELOMPOK II A

ENI INDRAWATI BANO

SUPATMI DIYAI
LISDAWATI MOKOAGOW

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOR0R0NTALO
GORONTALO
2018
 No. RM : 35 46 06
Tanggal : 19 – 11- 2018
Tempat :RSUD dr.M.M Dunda
DATA UMUM
•Identitas Klien
Nama : Ny. M.M Umur : 37 tahun
TTL : Manado,13-03-1981 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan Suku : Sangir
Pendidikan : SMA Dx. Medis : Fraktur
Alamat : Desa Popalo, Anggrek Telepon :-
Tanggal masuk RS :18-11-2018 Ruangan : Irina E
Golongan Darah : Sumber info :Klien dan keluarga

Diagnosa Medis : 1. Fraktur neck femur dextra Tanggal : 18-11-2018

2. Vulnus Laseratum Tanggal : 18-11-2018
 RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan Saat Ini :
•Alasan masuk Rumah Sakit : Klien masuk rumah sakit tanggal 18-11-
2018 jam 13.50 rujukan dari RS ZUS dengan cedera kepala ringan,
vulnus laseratum region frontalis, suspek dislokasi region femuralis
dekstra.
•Keluhan Utama : Nyeri
•Riwayat keluhan utama: Klien mengeluh nyeri paha sebelah kanan jika
digerakkan dan klien mengatakan kaki sebelah kanan sulit digerakkan.
•faktor pencetus : Kecelakaan
•Lamanya Keluhan : 5 – 10 menit saat bergerak
•Timbul keluhan : mendadak
•Faktor yang memperberat : saat klien bergerak
Pernapasan, aktifitas dan latihan pernapasan
1. Gejala (Subjektif)
Dispnea : tidak ada
Yang meningkatkan / mengurangi sesak : tidak ada
Pemajanan terhadap udara yag berbahaya : tidak ada
Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu napas.
2. Tanda (Objektif)
Pernapasan :
Frekuensi : 20 x/menit
Kedalaman : normal
Simetris : kanan dan kiri
Penggunaan otot bantu pernapasan : tidak ada
Nafas cuping hidung : tidak ada
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak
Perkusi : sonor pada paru
 Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

•Gejala (Subjektif)
Kegiatan dalam pekerjaan : klien dibantu oleh ibunya
Kesulitan / keluhan dalam aktifitas :
Pergerakan tubuh : terbatas
Kemampuan merubah posisi : klien dibantu oleh keluarga untuk merubah posisi
Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll) : Klien perlu
bantuan dalam perawatan diri.
Toileting (BAK/BAB) : untuk BAK/BAB klien menggunakan popok.
Toleransi terhadap aktifitas : kurang, kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan
Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien tidak bisa menggerakkan kaki kanannya.
Keadaan umum : Tampak lemah
Pengkajian Neuromuskuler
1. Massa/tonus otot : menurun Kekuatan otot : 5555 5555
1111 5555
Postur : tinggi Rentang gerak : kurang

Sirkulasi
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat hipertensi atau masalah jantung : klien tidak ada riwayat hipertensi atau masalah
jantung
b. Riwayat edema pada kaki : Ya
Jelaskan : tampak edema ditungkai kanan
Tanda ( Objektif )
Tekanan darah : 120/90 mmHg, Tekanan nadi : 88 x/menit
Bunyi jantung : Reguler, Frekuensi : 88x /menit, Ekstremitas : suhu : 37 C
Neurosensori dan Kognitif

Gejala (Subjektif)
Adanya Nyeri :
P = klien mengeluh nyeri paha sebelah kanan
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = femuralis dekstra
S = skala nyeri 6 (0-10), skala nyeri sedang
T = 5-10 menit saat bergerak
Kesemutan/kebas/kelemahan : klien kadang merasa kesemutan
di bagian sebelah kanan
Lokasi : di kaki sebelah kanan
Tanda (Objektif)
1. Status mental
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow (GCS) :
E=4
M =.6
V=5
2. Reaksi pupil terhadap cahaya : kanan/kiri normal
3. Ukuran pupil : 2,5 mm
4. Penampilan umum tampak kesakitan jika paha kanan digerakkan
5. Menjaga area sakit : ya, respon emosional : tampak meringis
Keamanan
Gejala (Subjektif)
• Tidak alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan
• Riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
• Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
• Riwayat cidera : tidak ada
• Riwayat kejang : tidak ada
Tanda (Objektif)
• Suhu tubuh : 37 ◦C
• Diaforesis : ada
Integritas jaringan :
• Kemerahan/pucat: tampak kemerahan disekitar luka
• Adanya luka : Tampak luka robek di kening sebelah kanan ukuran 5 cm x 1 cm
• Tampak luka lecet di lutut sebelah kanan ukuran 1 cm x 1 cm dan 6cm x 4 cm
• Peningkatan nyeri pada luka : saat klien bergerak
• Faktor risiko : terpasang alat invasi : ya
• Terpasang IVFD NaCl 0,9 % 12 tts/menit (makro)
• Gangguan keseimbangan : ya
• Kekuatan umum : tampak lemah
• Tonus otot : menurun
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi :
– Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18-11-2018
• Hb : 11,2 gr/dl
• Leukosit : 15,05 10³/mm
• Trombosit : 242 10³/mm
• PCV : 33,4 %
• Eritrosit : 4,01 10 /mm
• GDS : 145 mg/dl
– Foto Rontgen tanggal 19-11-2018
• Kesan fraktur intertrochanterica os femur dextra dengan fragmen fraktur
displaced ke cranioanterior dan sebagian fragmen fraktur avulse

PENATALAKSANAAN MEDIS
 Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-obatan
dan diit
• IVFD NaCl 0,9% 12 tts/menit ( makro)
• Injeksi Cefobactam 2 x 1 gr/iv
• Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp/iv
• Injeksi Ketorolac 3 x 3%/ iv

IDENTIFIKASI DATA
 Data Subyektif
• Klien mengeluh nyeri paha kanan
jika digerakan
• Klien mengatakan nyeri seperti di
tusuk-tusuk
• Klien mengatakan kaki kanan sulit
digerakan
• Klien mengatakan ada luka robek di
alis sebelah kanan
• Klien mengatakan untuk perawatan
diri klien dibantu keluarga
• Klien mengatakan belum bisa posisi
miring
Data Obyektif
•KU : lemah
•Diaforesis (+)
•Wajah tampak meringis saat bergerak
•Tampak area paha kanan tidak bisa disentuh
•Tampak edema tungkai kanan
•Tampak luka robek di kening sebelah kanan
ukuran 5 cm x 1 cm
•Tampak luka lecet di lutut kanan ukuran 1 cm
x 1cm dan 6 cm x 4 cm
•Klien terbaring di tempat tidur
•Tampak klien baring terlentang
•Tampak gerakan klien terbatas
•Skala nyeri 6 (1-10) skala nyeri sedang
•Kekuatan otot 5555 5555
1111 5555
TTV: TD: 120/90 mmhg
N : 88 x/m
R : 20 x/m
SB : 37 C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan 2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
dengandiskontinuitas tulang, ditandai dengan kerusakan integritas struktur tulang, ditandai
: dengan :
Data Subyektif Data Subyektif
•Klien mengeluh nyeri paha sebelah •Klien mengeluh nyeri paha sebelah kanan
kanan jika digerakan jika digerakan
•Klien mengatakan nyeri seperti •Klien mengatakan kaki kanan sulit digerakan
tertusuk-tusuk •Klien mengatakan untuk perawatan diri klien
Data Obyektif dibantu keluarga
•Ku lemah •Klien mengatakan belum bisa posisi miring
•Diaforesis (+) Data Obyektif
•Wajah tampak meringis saat bergerak •Ku lemah
•Tampak area paha kanan tidak bisa •Klien terbaring ditempat tidur
disentuh •Tampak klien baring terlentang
•Tampak edema tungkai kanan •Tampak gerakan klien terbatas
•Skala nyeri 6 ( 1-10 ) nyeri sedang •Tampak ADL di bantu oleh perawat dan keluarga.
•TTV : TD: 120/90 mmhg
N : 88 x/m •Kekuatan otot 5555 5555
R : 20 x/m 1111 1111
SB : 37 C
3) Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan keterbatasan pergerakan,
ditandai dengan :
Data Subyektif:-
Data Obyektif
• Ku lemah
• Tampak edema tungkai kanan
• Tampak gerakan klien terbatas
• Tampak klien terbaring ditempat tidur

4) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka, ditandai dengan :

Data Subyektif:-
Data Obyektif
• KU lemah
• Tampak luka robek di kening sebelah kanan
• Tampak luka lecet di lutut kanan
• Leukosit 15.050
 RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI
(Care Plan)

Daftar Tujuan dan Keluaran Waktu Evaluasi Intervensi Waktu

Tgl / Jam Intervensi
Masalah/Diagnosis (Outcome) (Tanggal) Lanjutan Evaluasi

19-11- Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian

2018 1. Nyeri Akut tindakan nyeri secara
Jam. keperawatan selama komprehensif
10.00 3 x 24 jam 2. Observasi reaksi non
diharapkan masalah verbal dari
nyeri akut teratasi ketidaknyamanan
dengan kriteria : 3. Gunakan tekhnik
1) Melaporkan komunikasi terapeutik
nyeri berkurang untuk mengetahui
2) Mampu pengalaman nyeri
menggunakan pasien
tekhnik non 4. Ajarkan tekhnik
farmakologi relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
 RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI
(Care Plan)
19-11- 2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitoring vital
2018 mobilitas tindakan sign
Jam fisik keperawatan 2. Kaji kemampuan
10.00 selama 3 x 24 jam pasien dalam
masalah gangguan mobilisasi
mobilitas fisik 3. Latih pasien dalam
teratasi dengan pemenuhan
kriteria : kebutuhan ADLs
1) Klien secara mandiri
meningkat sesuai kemampuan
dalam aktivitas 4. Ajarkan pasien
fisik bagaimana
2) Mengerti merubah posisi
tujuan dari dan berikan
peningkatan bantuan jika
mobilitas diperlukan
 Daftar Tujuan dan Keluaran Waktu Evaluasi Intervensi Waktu
Tgl / Jam Intervensi
Masalah/Diagnosis (Outcome) (Tanggal) Lanjutan Evaluasi
19-11- 3. Resiko Setelah 1. Lakukan pengkajian
2018 perfusi perifer dilakukan nyeri secara
komprehensif
Jam tidak efektif tindakan
2. Observasi reaksi non
10.00 keperawatan
verbal dari
selama 3 x 24 ketidaknyamanan
jam diharapkan 3. Gunakan tekhnik
masalah resiko komunikasi terapeutik
perfusi serebral untuk mengetahui
tidak efektif pengalaman nyeri
teratasi dengan pasien
kriteria 4. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
:Tekanan
5. Kolaborasi pemberian
systole dan analgetik
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
intracranial
 Waktu
Daftar Tujuan dan Keluaran Waktu
Tgl / Jam Intervensi Evaluasi Intervensi Lanjutan
Masalah/Diagnosis (Outcome) Evaluasi
(Tanggal)
19-11- 4. Resiko Setelah dilakukan 1. Cuci tangan sebelum
2018 Infeksi tindakan keperawatan dan sesudah tindakan
Jam selama 3 x 24 jam keperawatan
10.00 diharapkan masalah 2. Monitor tanda dan
resiko infeksi teratasi gejala infeksi
dengan kriteria : 3. Monitor nilai leukosit
infeksi 4. Kolaborasi pemberian
1. Klien bebas dari antibiotic
tanda dan gejala
2. Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Jumah leukosit
dalam batas
normal