RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

B DENGAN FRAKTUR DIGIT V

METACARPAL SINISTRA RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

“Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

Program Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis”

OLEH :
MUHAMMAD ARYADIE, S.Kep
NIM 19.31.1517

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B DENGAN FRAKTUR DIGIT V
METACARPAL SINISTRA RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama : MUHAMMAD ARYADIE, S.Kep

NIM : 19.31.1517
Stase : Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Judul : Resume Keperawatan Pada Pasien Tn.N Dengan Fraktur Digit V
Metacarpal Sinistra Ruang Instalasi Gawat Darurat

Kapuas, September 2020

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Agustina Lestari,S.Kep, Ns) ( )

 LEMBAR KONSULTASI

Nama : MUHAMMAD ARYADIE, S.Kep

NIM : 19.31.1517
Stase : Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Judul : Resume Keperawatan Pada Pasien Tn. B Dengan Fraktur Digit V
Metacarpal Sinistra Ruang Instalasi Gawat Darurat
Preseptor :

No Hari/tanggal Keterangan Paraf

.

.
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn N DENGAN FRAKTUR DIGIT V
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

A.    IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama                                 : Tn B
Usia                                   : 50 tahun
Jenis Kelamin                    : laki-laki
Agama                               : Islam
Pekerjaan                           : -
Suku/bangsa                      : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk                  : 
Tanggal Pengkajian           : 
 No RM                             : 
Diagnosa medik                : Fraktur digit V  metacarpal sinistra
Sumber Biaya                    : BPJS

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                 : Sdr . I
Usia                                   : 35  tahun
Jenis kelamin                     : Laki-laki
Pekerjaan                           : Tani
Hubungan dengan pasien  : Anak klien

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

Pasien masuk ruang IGD dalam keadaan lemas dan tampak kesakitan, kaki kiri bengkak

C.    KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK  RS

P    : Profokatif, paliatif, pencetus
        Klien merasa nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang lalu, klien terjatuh saat turun dari
motor . Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri
tetapi masih  dapat  dikontrol oleh klien. Klien mengatakan tidak bisa berjalan
karena nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh anaknya.
 Q   : Kualitatif/kuantitatif
Sifat sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar
lokasi nyeri
R   : Regional
Lokasi nyeri pada daerah punggung  kaki kiri
S    : Skala
Skala nyeri 5
T    : Timing
Nyeri ketika klien menggerakkan kaki kirinya, durasi nyeri panjang bila klien
menggerak-gerakkan kaki kirinya dan ketika untuk berjalan. Nyeri masih bisa
dikontrol dengan mengusap-usap daerah sekitar lokasi nyeri

D.    PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Kondisi airway paten tidak ada obstruksi, tidak ada sumbatan, tidak ada snoring/stridor
dan pasien masih dapat berbicara
2. Breathing
Nafas  spontan, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada whezing, ronchi,
3. Circulation
Tekanan darah saat diperiksa 130/90 mmHg, pulsasi nadi kuat,
frekuensi 96 x/menit, suhu 37˚Celcius, irama jantung teratur, kulit dan
membran  mukosa tidak  pucat, seluruh permukaan tubuh teraba hangat
4. Disability
Pasien dalam kondisi sadar dan  masih bisa berkomunikasi
5. Eksposure / environment / event
Terdapat fraktur pada kaki kirinya ( fraktur digit V metacarpal sinistra), oedem pada
punggung kaki kiri, klien merasa kakinya sangat nyeri bila berjalan.

E.     PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
 Menurut keterangan keluarga ( anak ). Klien  mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang
lalu, klien terjatuh saat turun dari motor . Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat
nyeri bila untuk berjalan kaki,  kemudian klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD 
2. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut keterangan keluarga, sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit  seperti
sekarang. Pasien pernah di rawat di RSUD  karena hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit jantung, kencing manis (DM)
4. Anamnesa singkat ( AMPLE )
Alergi              : Klien tidak pernah mengalami alergi baik obat obatan maupun     makanan
Medikasi         : Obat yang diminum pasien bila ada masalah kesehatan biasanya berasal
dari dokter setempat atau puskesmas
Past Ilness       : Klien pada tahun 2015 pernah menderita hipertensi dan dirawat di rumah
sakit.
Event               : Klien  mengeluh nyeri di kaki kiri sejak 2 hari yang  lalu, klien terjatuh
saat turun dari motor . Klien merasa kakinya terkilir, terasa sangat nyeri tetapi masih  dapat
dikontrol oleh klien
5. Pemeriksaan Fisik ( head to toe )
Kepala             : rambut bersih, tidak ada luka maupun bekas trauma
Mata                : penglihatan masih jelas, conjungtiva pucat, ekspresi wajah tampak
menahan nyeri.
Hidung            : tidak terdapat pernafasan cuping hidung
Mulut              : bibir tampak pucat
Leher               : leher teraba dingin, tidak terdapat pembesaran kelenjar gondok
Thorak             :
 Inspeksi : nafas cepat, tidak ada cidera
 Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingi
 Perkusi       : sonor, tidak ada nyeri ketok
 Auskultasi  : tidak ada whezing/ronchi, irama jantung teratur, cepat, tidak
ada  galop
Abdoment       : 
 Inspeksi         : pucat, tidak ada acites, tidak ada cidera
 Auskultasi    : bising usus normal
  Palpasi         : tidak ada nyeri tekan, kulit teraba dingin, tidak ada  defans muskuler
 Perkusi         : timpani, tidak ada nyeri ketok
Pelvis                : Tidak ada tanda tanda cidera/jejas
Extremitas    : Ekstrimitas atas gerakan normal tidak ada nyeri, denyut arteri
radialis teraba, terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit di tangan
kiri. Extremitas bawah kanan gerak normal, tidak ada nyeri gerak.
Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital V metacarpal sinistra, klien
mengatakan nyeri bila digerakkan, klien merasa sangat nyeri bila untuk
berjalan kaki,  punggung kaki kiri tambah bengkak. 

F.     PEMERIKSAAN PENUNJANG
-                 Hasil Rongten pelvis : fraktur digit V metacarpal sinistra

G.    TERAPI MEDIS
1. Infus Ringer Laktat  20 tetes/menit
2. Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gram intra vena
Injeksi Ranitidine 3 x  50mg  intra vena 
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg intra vena

H.      ANALISA DATA

No Hari/Tgl
Data Problem Etiologi
/Jam
1 DS : Nyeri akut Gerakan fragmen
-  Klien  mengatakan tulang
terjatuh saat turun dari
motor
-   Klien mengatakan nyeri
pada punggung kaki kiri
-   Klien mengatakan kakiny
a nyeri bila untuk berjalan.
-   Skala nyeri 5 (nyeri
sedang , tetapi masih bisa
 dikontrol oleh klien yaitu
dengan mengusap-usap
daerah sekitar lokasi nyeri

DO :
-   Ekspresi wajah nampak
menahan nyeri
-   Oedem pada punggung
kaki kiri
-   Seluruh
permukaan  tubuh teraba
hangat
-   T : 100/70mmHg
-   S : 37˚Celcius
-   N : 96 x/mnt
-   Hasil Rogten : fraktur
pada digital V metacarpal
sinistra

2 DS : Kerusakan integritas Hambatan

-   Klien mengatakan tidak struktur tulang mobilitas fisik
bisa berjalan karena nyeri
pada kakinya, bila berjalan
dibantu oleh anaknya.

DO :
-   Ekspresi wajah pasien
tampak menahan sakit
-   Oedem pada kaki kiri
-   Aktifitas klien waktu di
IGD dibantu oleh
anaknya.
-   Ekstrimitas bawah kiri
 ada fraktur pada digital V
metacarpal sinistra

I.        INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1.  Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan NIC 1 : pemberian
dengan gerakan fragmen tindakan keperawatan analgesic
tulang selama 2 x 24 jam -    Kolaborasi dengan dokter
nyeri  teratasi dengan untuk pemberian analgetik
kriteria hasil : -    Kelola nyeri dng
 NOC 2 : Pengandalian pemberian analgetik yang
nyeri efektif dibuktikan terjadwal
dengan psien mampu -    Sesuaikan frekuensi dan
melakukan tehnik dosis dengan hasil
relaksasi untuk pengkajian nyeri
mengurangi nyeri -    Laporkan pada dokter jika
tindakan tidak berhasil
NOC 3 : Tingkat nyeri -     
berkurang dibuktikan NIC 3 :Peñatalaksanaan
dengan skala nyeri antara nyeri :
1-5 -    Kaji nyeri secara
komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kwalitas,
intensitas dan factor
presipitasinya
-    Observasi tanda non
verbal adanya nyeri
-    Ajarkan tehnik manipulasi
nyeri : tehnik relaksasi
-    Libatkan pasien dan
 keluarga untuk
menginformasikan kepada
perawat jika skala nyeri
berkurang atau tehnik
pengurangan nyeri tidak
tercapai
2.      Hambatan mobilitas Setelah dilakukan NIC 1 : monitoring vital
fisik berhubungan tindakan keperawatan sign sebelum dan sesudah
dengan kerusakan selama 2 x 24 latihan  dan lihat respon
integritas struktur tulang jam hambatan mobilitas klien saat latihan
klien dapat  teratasi  NIC 3 : bantu klien untuk
dengan kriteria hasil : menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cidera
 NIC 5 : kaji kemampuan
klien dalam mobilisasai
 NIC 7 : berikan alat bantu
jika klien memerlukan
 NIC 8 : ajarkan klien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Paraf

Dx /Jam
Ke
p
1 - Mengkaji nyeri secara DS :
komprehensif meliputi - Klien mengatakan nye
lokasi,karakteristik durasi, frekue ri pada punggung kaki
nsi, keparahan nyeri dan factor kiri
pencetus - Klien mengatakan kak
inya nyeri bila untuk
berjalan.
- Skala nyeri 5 (nyeri
sedang, tetapi masih
bisa dialihkan yaitu
dengan mengusap-
usap daerah sekitar
fraktur)
DO:
- Ekspresi wajah
nampak menahan
nyeri
- Oedem pada
punggung kaki kiri
- Seluruh
permukaan  tubuh
teraba hangat
-   T : 100/70mmHg
- Menganjurkan kepada pasien -   S : 37˚Celcius
untuk relaksasi saat nyeri mulai -   N : 96 x/mnt
muncul - Hasil Rogten : fraktur
pada digital V
metacarpal sinistra

DS :
- Pasien mengatakan
mau mencoba dan
 mau mengikuti
instruksi perawat
untuk relaksasi jika
- Meminta persetujuan tindakan muncul nyeri
medik pemasangan infus dan DO:
injeksi. - Pasien Nampak
menirukan tehnik
relaksasi yang
diajarkan perawat

DS :
-  keluarga sudah
menandatangani
persetujuan pemasangan
- Melaksanakan kolaborasi dengan infus
dokter untuk pemberian analgetik DO :
-       Infus terpasang lancar
- Melaksanakan Injeksi dengan tetesan 20
Ceftriaxone 1 x 1 gram intra tetes/menit
vena, Ranitidine 3 x  50mg  intra
vena , Ketorolac 3 x 30 mg intra
vena

DS :
-    Pasien mengatakan
bersedia untuk diberikan
- Meminta persetujuan kepada obat injeksi melalui infus
keluarga dan klien tindakan DO:
pemasangan bidai -       Injeksi Ceftriaxone 1 x
1 gram intra vena,
- Melaksakan pemasangan bidai Ranitidine 3
pada telapak kaki kiri sampai ke x  50mg  intra vena ,
tumit. Ketorolac 3 x 30 mg intra
 vena masuk Ryad
DS :
-        Keluarga sudah
menandatangani
persetujuan
pemasangan bidai.
-        Klien mengatakan
terasa lebih nyaman

DO :
-        Klien kooperatif pada
saat pemasangan bidai
-        Bidai sudah terpasang
pada telapak kali kiri
sampai ke tumit
-        Tidak terdapat warna
kebiruan

2 - Mengkaji kemampuan klien dalam DS :

mobilisasi - Klien mengatakan
masih nyeri bila
- Mengajarkan klien bagaimana umtuk beraktifitas ryad
merubah posisi dan berikan terutama untuk
bantuan jika diperlukan berjalan.
- Klien mengatakan
bila berjalan dibantu
oleh anaknya.
- Klien paham apa
yang dianjurkan
perawat tetntang cara
merubah posisi
 DO :
- Aktifitas klien
dibantu oleh anaknya
ketika klien datang
ke IGD
- Klien hanya bisa
mirang-miring diatas
tempat tidur
- Kaki kiri terpasang
bidai
- Tidak ada kebiruan

4. EVALUASI / C ATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl
No Dx Kep Catatan Perkembangan Paraf
/Jam
1 DS :
          Klien mengatakan nyeri pada punggung kaki
kiri
          Klien mengatakan kakinya nyeri bila untuk
berjalan.
DO :
-       Ekspresi wajah nampak menahan nyeri
-       Oedem pada punggung kaki kiri
-       Seluruh permukaan  tubuh teraba hangat ryad
-       T : 100/70mmHg
-       S : 37˚Celcius
-       N : 96 x/mnt
-       Hasil Rogten : fraktur pada digital V metacarpal
sinistra

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan NIC 1 :  pemberian analgesic dan

  NIC  3 : Peñatalaksanaan nyeri
  

2 DS :
          Klien mengatakan tidak bisa berjalan karena
nyeri pada kakinya, bila berjalan dibantu oleh
anaknya.
          Klien mengatakan masih nyeri bila umtuk
beraktifitas terutama untuk berjalan.
DO :
          Ekspresi wajah pasien tampak menahan sakit ryad
          Oedem pada kaki kiri
          Ekstrimitas bawah kiri ada fraktur pada digital
V metacarpal sinistra
          Aktifitas klien dibantu oleh anaknya ketika
 klien datang ke IGD
          Klien hanya bisa mirang-miring diatas tempat
tidur
          Kaki kiri terpasang bidai
          Tidak ada kebiruan

A : Masalah Hambatan mobilitaa fisik belum

teratasi

P : Lanjutkan
  NIC 1 : monitoring vital sign sebelum dan
sesudah latihan  dan lihat respon klien saat
latihan
   NIC 3 : bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cidera
  NIC 5 : kaji kemampuan klien dalam
mobilisasai
  NIC 7 : berikan alat bantu jika klien
memerlukan
  NIC 8 : ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan