TUGAS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN LAPORAN

KASUS PADA PASIEN SDR.A DENGAN FRAKTUR CLAVICULA

DI IGD RSI KENDAL

Disusun oleh:

RIMA DEWI MUTIARA

P1337420120314

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2023
 LAPORAN KASUS SDR.A DENGAN FRAKTUR CLAVICULA

Tanggal masuk : 01 Juni 2023 pukul 17.00

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2023 pukul 17.40

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 22 Tahun
Alamat : Pemalang
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal Masuk : 01 Juni 2023
No. Registrasi : 0038xxx
Diagnosa Medis : Fraktur Clavicula

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri p a d a p u n d a k s e b e l a h k a n a n post jatuh dari sepeda
motor.
 Provocative/Palliative : Pasien mengeluh nyeri bagian pundak post jatuh dari
sepeda motor
 Quality: Pasien mengatakan nyeri terasa sepertiditekan dan terasa diremas.
 Regional : Pasien mengeluh nyeri pada bagian pundak sebelah kanan
 Severity of Scale : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakandiskala 8 dari
1-10
 Time : Pasien mengatakan nyeri bila digerakkan
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri bagian pundak post jatuh dari sepeda motor . Pasien
mengatakan jatuh terbentur zebra cross. Kemudian pasien

dibawa ke IGD RSI Kendal pada pukul 14.23 dan diperiksa TTVdengan hasil :
TD : 141/74 mmHg T : 36,7°C
N : 80x/ menit SpO2 : 98 %
RR : 20x/ menit
Pasien dengan pundak kanan bengkak dan mengatakan nyeri bila digerakkan.
4. Primary Survey
1. A (Airway)
Jalan napas paten, tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak ada benda
asing pada jalan napas, tidak ada batuk.

2. B (Breathing)
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-). Pergerakan dada simetris,
penggunaan oto bantu napas (-)
Palpasi : Vocal fremitus teraba kanan kiri sama
Perkusi : Terdengar timpani
Auskultasi : Ronkhi (-/-) , whezzing (-/-)
SPO 98% ; RR 20x/menit.
3. C (Circulation)
TD : 141/74 mmHg; N: 80 x/menit, teraba kuat; suhu 36,7 derajat
celcius, akral hangat; konjungtiva anemis (-); sklera ikterik (-); CRT <3
detik.
4. D (Disability)
Kesadaran composmetis, GCS 15 (E4 M6 V5)

5. E (Exposure)
Terdapat jejas memar di pundak sebelah kanan
6. Fluid
Pasien tidak terpasang urine kateter
7. Gastric Tube
Pasien tidak terpasang NGT
5. Secondary Survey
 Sign/symptoms : Pasien dengan keluhan nyeri pada tangan sebelah kanan
post jatuh dari sepeda motor, tangan kanan sulit di gerakan.
 Allergies : Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan
 Medication : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan
 Post Medical History : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
 Last Meal : Keluarga pasien mengatakan makanan dan
minuman yang terakhir dikonsumsi oleh pasien adalah makanan dan
minuman yang berasal dari rumah (nasi, sayur, ikan).
 Event : Pasien jatuh dengan posisi kekanan
6. Pemeriksaan Fisik

Kepala Kulit kepala bersih, rambut pendek berwarna hitam, tidak

tampak adanya ketombe, tidak ada benjolan atau lesi.
Mata Posisi simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, reflek cahaya
(-), pupil isokor.
Hidung Hidung simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada sekret, tidak
dan Sinus terdapat pernapasan cuping hidung, tidak memakai alat bantu
napas.
Telinga Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat
pendarahan dan pendengaran peka terhadap suara, serta tidak
terdapat gangguan pendengaran.
Mulut Mukosa bibir tampak lembab. Mulut tampat bersih, tidak
berbau, tidak terdapat sariawan dan tidak terdapat pembesaran
tonsil
Dada dan I : pengembangan dan pengempisan dada kanan dan kiri
Paru seimbang dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : focal fremitus kanan dan kiri seimbang
P : suara sonor
A : suara napas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan seperti
ronkhi maupun weezing
Jantung I : Tidak ada pemasangan WSD, tidak tambah icthys cordis
P : tidak terjadi pembesaran jantung
P : suara pekak
A : bunyi jantung I : Lup, bunyi jantung II : Dup, tidak ada
bunyi jantung tambahan seperti mur-mur
Abdomen I : Tidak terdapat pembesaran pada perut,tidak ada luka atau lesi
perkusi klien seluruh lapang abdomen timpani
A : klien bising usus 22 x/menit.
P : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan.
P : Suara timpani
Genetalia Jenis kelamin laki laki, tidak terdapat hemoroid, pasien tidak
terpasang urine chateter.
Ektremitas Terdapat bengkak pada tangan bagian kanan, CRT <3 detik,,
sehingga pergerakan tangan kiri sedikit terhambat. Akral hangat
dengan kekuatan otot :
Kanan Kiri

Atas 2 5
Bawah 4 5
7. Terapi/Advis Dokter

Nama Obat Fungsi

Inj. Ranitidine Ranitidine injeksi berfungsi untuk mencegah masuknya asam
2x50 mg lambung ke paru-paru selama bius total berlangsung. Pada orang
dewasa diberikan sekitar 45-60 menit sebelum induksi anestesi
Inj Ketorolac 30 Ketorolac adalah obat untuk meredakan nyeri dan peradangan.Obat
mg ini sering digunakan setelah operasi atau prosedur medisyangbisa
menyebabkan nyeri. Ketorolac merupakan obat golongan
antiinflamasi nonsteroid (OAINS) yang memiliki bentuksediaan
tablet dan suntik. Ketorolac bekerja dengan cara menghambat
produksi senyawa kimia yang bisa menyebabkan
peradangan dan rasa nyeri.
8. Analisis Data
Daftar
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi TTD
Masalah

1. 01 Juni 2023 DS : Agen pencedera Nyeri Akut Rima

pukul 17.40
fisik (D.0077)
Pasien mengeluh nyeri pada
bagian clavicula sebelah kanan
post jatuh dari sepeda motor: Trauma
Langsung
P : Pasien mengeluh nyeri pada
daerah clavicula sebelah kanan
dan post jatuh dari motor

Q : Pasien mengatakan nyeri

Fraktur
terasa seperti ditekan dan terasa
diremas.

R : Pasien mengeluh nyeri pada

bagian clavicula kanan Kerusakan

S : Pasien mengatakan nyeri Jaringan tulang

yang dirasakan diskala 8 dari 1-

10

T : Pasien mengatakan nyeri

Nyeri
bila digerakkan dan di sentuh
 DO :

- Pasien tampak meringis

kesakitan saat kaki digerakkan
- Terdapat jejas memar di paha
sebelah kanan
- Pemeriksaan TTV :
TD : 141/74 mmHg
T : 36,7°C
N : 80x/ menit
SpO2: 98 %
RR : 20x/ menit
2 01 Juni 2023 DS : Gangguan Gangguan Rima
pukul 17.40
Muskuloskeletal Mobilitas
Pasien mengatakan mengeluh
Fisik
sulit menggerakan tangan
(D.0054)
sebelah kanan, mengeluh nyeri
Tindakan
saat digerakan
konservatif,
DO :

- Rentang gerak (ROM)

Trauma
menurun, dan gerakan
Langsung
bebas terbatas

- Extremitas kanan bawah

dapat digerakkan dengan Fraktur
bebas, kekuatan otot 5,
tidak ada edema, dan
tidak ada keluhan lain Gangguan
Mobilitas Fisik
- Pasien tampak lemahdan
aktivitasnya perlu
pendampingan orang
Lain
9. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)
 8. Intervensi Keperawatan
No Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan

1 01 Juni Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. rima

2023
berhubungan tindakan keperawatan 08238) :
pukul
17.40 dengan agen selama 1x3 jam
1. Observasi
pencedera fisik diharapkan NyeriAkut
- Identifikasi lokasi,
(D.0077) : Tingkat Nyeri
karateristik, durasi,
(L.08066) dapat
frekuensi dan
teratasi, dengan
intensitas nyeri
kriteria hasil :
- Identifikasi skala
1. Pasien nyeri
mengatakan - Monitor keberhasilan
keluhan nyeri terapi non
menurun farmakologi dengan
2. Wajah pasien Teknik relaksasi
tampak tidak nafas dalam yang
meringis sudah diberikan
3. Penggunaan 2. Terapeutik
analgetic menurun Berikan teknik
4. Pasien nonfarmakologi
mengatakan kaki untuk mengurangi
dapat digerakkan nyeri : latihan napas
dalam (relaksasi)
3. Edukasi
- Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi :
 Latihan napas
dalam
4. Kolaborasi
Pemberian obat
analgetic sesuai
advice dokter
2 01 Juni Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi rima`
2023
Mobilitas Fisik tindakan keperawatan (I.05173)
pukul
17.50 berhubungan selama 1x3 jam
1. Observasi
dengan nyeri diharapkan mobilitas
- Identifikasi adanya
(D.0054) fisik dapat meningkat
nyeri atau keluhan
dengan kriteria hasil : fisik lainnya
• Pasien mengatakan - Identifikasi toleransi
nyeri menurun fisik melakukan
• Pergerakan ambulasi

extremitas 2. Terapeutik

meningkat terutama - Fasilitasi melakukan

pada bagian mobilisasi fisik, jika

extremitas kanan perlu

• Pasien mengatakan - Libatkan keluarga

untuk membantu
tidak cemas
pasien dalam
• Pasien mengatakan
meningkatkan
dapat
ambulasi
menggerakkan kaki
3. Edukasi
kanannya
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk di
tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari sisi
tempat tidur ke
kursi)
9. Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Ttd
Keperawatan

1 01 Juni 2023 Nyeri akut 1) Melakukan pengkajian - P : Pasien mengeluh nyeri tangan sebelah rima
pukul 17.40
berhubungan nyeri yang komprehensif kanan post jatuh dari montor
dengan agen - Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
pencedera fisik ditekan dan terasa diremas.
(D.0077) - R : Pasien mengeluh nyeri pada bagian
pundak sebelah kanan
- S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
diskala 8 dari 1-10
- T : Pasien mengatakan nyeri bila digerakkan
17.45 2) Menganjurkan teknik S : Klien mengatakan sedikit nyaman saat melakukan rima
nonfarmakologis berupa nafas dalam ketika nyeri.
Teknik relaksasi nafasdalam O : Pasien tampak paham teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangirasa nyeri yang telah diajarkan dan dapat mempraktekannya
secara mandiri

17.50 3) Mengevaluasi keberhasilan S : pasien mengatakan masih terasa nyeri rima`

terapi non farmakologis
O : pasien terlihat menahan nyeri dengan teknik
dengan Teknik relaksasi
relaksasi nafas dalam
nafas dalam yang sudah
diberikan

17.55 4) Memberikan obat: S : Pasien mengatakan masih mengatakan nyeri saat rima`
Raniditine 1x1gr diberikan tindakan
Keterolac 1x1 gr
O : pasien terlihat meringis menahan nyeri namun
Melalui IV
tetap kooperatif saat diberikan tindakan.
 18.00 5) Memonitor TTV Sdr. A S : Pasien mengatakan nyeri tangan post jatuh rima
O:
TD : 141/74 mmHg
T : 36,7°C
N : 80x/ menit
SpO2 : 98 %
RR : 20x/ menit

2 01 Juni 2023 Gangguan 1) Mengidentifikasi adanya S : pasien mengatakan nyeri pada tangan kanan, rima
pukul 17.40 Mobilitas Fisik pasienjuga mengeluhkan tangan bergerak terbatas
nyeri atau keluhan fisik
berhubungan lainnya O : pasien tampak lemah

dengan nyeri
(D.0054)
17.50 2) Mengidentifikasi toleransi S : pasien mengatakan tidak dapat menggerakan rima
fisik pasien dalam tangan kanannya
melakukan gerakan
 O : Terdapat bengkak pada bagian tangan kanan

18.00 3) Mengajarkan pada pasien S : pasien juga mengeluh nyeri saat tangan digerakan rima
mobilisasi sederhana yang
O : pasien tampak meringis saat menahan nyeri
dapat dilakukan seperti
duduk di tempat tidur

18.50 4) Melibatkan keluarga pasien S : pasien mengatakan selalu meminta bantuan saat rima
untuk membantu pasien ingin melakukan sesuatu, semisal untuk makan dan
dalam meningkatkan berpakaian
pergerakkan
O : keluarga pasien kooperatif dalam membantu
kebutuhan pasien
 10. Evaluasi
Tanggal/jam Diagnosa SOAP TTD
keperawatan Perawat
01 Juni 2023 Dx.1 S : Pasien mengeluh nyeri pada lutut Rima
pukul 19.00
dan paha kanan
O : pasien tampak meringis kesakitan
dengan pengkajian nyeri
 P : Pasien mengeluh nyeri
tangan kanan post jatuh dr
motor.

 Q : Pasien mengatakan nyeri

terasa seperti ditekan danterasa
diremas.

 R : Pasien mengeluh nyeri

pada bagian tangan kanan

 S : Pasien mengatakan nyeri

yang dirasakan diskala 8 dari
1-10

 T : Pasien mengatakan nyeri

bila digerakkan

 A: Masalah belum teratasi

P:
- Berikan arm sling
- Kaji keadaan umum
- Monitor vital sign
 - Kolaborasi dengan dokter SpOT
mengenai terapi lanjutan.

01 Juni 2023 Dx.2 S : Pasien mengatakn aktifitasnya rima

pukul 19.30
terganggu karena tangan kanannya
tidakbisa digerakkan
O : pasien menjauhi area nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan ROM