RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN MASALAH
GANGGUAN KERUSAKAN INTEEGRITAS KULIT
DI RSUD BENDAN PEKALONGAN

Disusun Oleh :
Rima Dewi Mutiara

P1337420120311

PROGAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG KELAS KENDAL

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 08 Desember 2022 jam 08.00 WIB di
Ruang Jlamprang RSUD Bendan Pekalongan
Identitas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 62 tahun
Nomor CM : 000070xxx
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kota Pekalongan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 02 Desember 2022

1. Keluhan utama
Ny P mengatakan gatal dan terasa sakit di bagian lutut sebelah kiri
2. Riwayat penakit seekarang

Ny P dibawa ke RSUD Bendan Pekalonan dengan keadaan kurang stabil terdapat luka
ang disebabkan karena kukuran di bagian lutut sebelah kiri, selain itu klien harus
melakukan cuci darah setiap 2 kali seminggu. pasien mengeluh lemas ADL di bantu
oleh keluarga dan tidak nafsu makan, selain itu didapatkan anamnesa awal dengan
kesadaran composmentis (GCS 15: E4 V5 M6), TTV yaitu TD 130/80 mmHg, HR
103x/mnt, S 36,1oC, RR 22 x/mnt, SPO2 95%. Sampai di ruangan rawat inap
kenanga didapatkan anamnesa awal dengan keluhan pasien mengeluh lemas,
kesadaran composmentis (GCS 15: E4 V5 M6), TTV yaitu TD 151/75 mmHg, N 81
x/mnt, S 36°C, RR 22 x/mnt, SPO2 98%.
3. Riwaat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya ada riwayat hipertensi pada tahun 2020 pasien pernah
menjalani rawat jalan karena diabetes melitus, namun jarang kontrol dan minum obat
diabetes tidak teratur, selain itu pasien meengatakan sudah setengah tahun ini melakukan
cuci darah.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami keadaan seperti dia
dan tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular.
5. Data Fokus
a. Data subjektif
 Ny. P mengatakan jika lutut sebelah kiri pasien sakit sekali sakit cenat cenut
 Ny. P mengatakan kesulitan melakukan aktifitas
 Ny. P mengatakan kurang selera makan
b. Data objektif
 Pasien tampak kesakitan terdapat luka yang berada di lutut bagian kiri dengan
ukuran panjag 6cm berwarna kehitaman dan mengeluarkan darah sedikit, luka di
tutup perban elastis berwarna coklat tedapat luka jahitan sebanyak 5 kali
 Pasien nampak berbaring lemas
 ADL Pasien nampak di bantu oleh keluarga pasien
 Pasien nampak makan dengan porsi yang sedikit
Problem list
Tanggal & jam MASALAH
NO Data
temuan masalah KEPERAWATAN
1. 09 Desember 2022 Subyektif Gangguan Integritas
10.00  Ny P mengatakan lutut sebelah Kulit/Jaringan
kiri pasien sakit sekali sakit D.0129
cenat cenut

Obyektif
 Pasien nampak kesakitan
2. 09 Desember 2022 Subyektif Intoleransi aktivitas
10.00 • Ny. P mengatakan kesulitan D.0056
melakukan aktifitas
Obyektif
 Pasien nampak berbaring lemas

 ADL Pasien nampak di bantu

oleh keluarga pasien

3 09 Desember 2022 Subyektif Resiko Defisit Nutrisi

10.00  Ny. P mengatakan kurang D.0032
selera makan
Obyektif
 Pasien nampak makan dengan
 porsi yang sedikit

6. Diagnosa Keperawatan
a. D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d luka di lutut bagian kiri dengan
ukuran panjag 6cm
b. D.0056 Intoleransi aktivitas b.d keterbatasan melakukan aktifitas

c. D.0032 Resiko Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan yang masuk

7. Rencana Keperawatan (Nursing Care Plan)

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD
Hasil

1. D.0129 Setelah di lakukan Perawatan Luka Rima

Gangguan tindakan keperawatan
Observasi:
Integritas selama 1x8 jam
Kulit/Jaringan diharapkan integritas  Monitor karakteristik luka
kulit dan jaringan
meningkat dengan  Monitor tanda-tanda infeksi
kriteria hasil Terapeutik:
1. Nyeri
menurun  Lepaskan balutan dan plester
2. Kerusakan secara perlahan
lapisan kulit
 Bersihkan dengan cairan NaCl
cukup
atau pembersih nontoksik
menurun
 Bersihkan jaringan nekrotik

 Pasang balutan sesuai jenis

luka

 Pertahankan teknik steril saat

melakukan perawatan luka

Edukasi
  Jelaskan tanda dan gejala
infeksi

 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
8. Catatan Keperawatan (Nursing Note)
No. Tgl / Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
1 09 Desember D.0129 S: RIMA
2022 / 10.00 Gangguan Melakukan komunikasi  Klien mengatakan setuju di
Integritas terapeutik untuk membina lakukan tindakan medikasi
Kulit/Jaringan hubungan saling percaya antara perawatan luka
klien dengan perawat O:
 Klien kooperatif

2 \ 09 Desember Melakukan tindakan perawatan S:

2022 / 10.20 luka  Pasien mengatakan lukanya gatal
 Lepaskan balutan dan plester sekali
secara perlahan O:
 Klien nampak meringis kesakitan
 Bersihkan dengan cairan
NaCl

 Bersihkan jaringan nekrotik

 Pasang balutan sesuai jenis

luka

 Pertahankan teknik steril

saat melakukan perawatan
luka
9. Catatan Perkembangan
No. Tgl / Jam Diagnosa Evaluasi
1. 09 Desember D.0129 Gangguan Integritas S:
2022 / 10.40 Kulit/Jaringan  Klien mengatakan rasa gatalnya berkurang setelah di lakukan
perawatan luka
O:
 Pasien tampak lebih tenang

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengedukasi tentang tanda dan gejala infeksi
2. Mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 i k j
u
2. 26 Oktober S:
2022  Klien mengatakan jika kepalanya sudah tidak pusing dan cemas
17.00 WIB berkurang
 Klien merasa butuh minum obat, namun terkadang bosan minum obat
terus
 Klien mengatakan badan lemas setelah minum obat
O:
 Klien mengatakan akan selalu minum obat tepat waktu
 Klien sempat tampak melakukan kegiatan yang ia sukai

A:
Masalah gangguan kecemasan :belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan dengan RTL mandiri pasien menghardik halusinasi
dan minum obat rutin serta tepat waktu
3. 27 Oktober S:
2022  Klien mengatakan sudah tidak merasa cemas
14.00 WIB  Klien merasa senang karena memili banyak teman
 Klien mampu bercerita dengan perawat walaupun
 Klien merasa lebih percaya diri
A:
Masalah kecemasan : halusinasi teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan dengan RTL mandiri pasien dengan mengarahkan
untuk melakukan banyak kegiatan positif agar masalah tersebut tidak
dirasakan kembali