PEMINATAN KEPERAWATAN LUKA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN KASUS LUKA KAKI DIABETES

ETN CENTER MAKASSAR

OLEH :
DESRIYANI SAPUTRI
R014221056

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(....................................................) (Dr. Takdir Tahir, S.Kep., Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2023
 A. Pengkajian
DATA DEMOGRAFI
Nama Ny. R Id Klinik ETN Center Usia 67 Tahun
Jenis
Perempuan Suku Bugis
Kelamin
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Agama Islam
Pendidikan SMA Marital Menikah
Status Kesehatan
Tinggi : 155 cm Berat Badan : 55 Kg BMI : 22,9
Tekanan Darah: 140/80 mmhg Merokok : Tidak Rokok : -
Status Diabetes
HBA1C Hasil : Tidak Ada GDS Hasil : 180 gr/dl (26 Juni 2023)
Oral : Keluarga mengatakan pasien mengonsumsi obat Metformin
Terapi DM
Tradisional : Tidak ada
Terdiagnosa DM sejak : Tahun 2016
Riwayat DM
Alasan terdiagnosa DM : Keluarga mengatakan dulu pasien luka di jempol
kaki yang tidak sembuh dan saat d cek ternyata pasien memiliki DM
Riwayat Luka
Onset Kurang lebih 2 bulan
Keluarga mengatakan awalnya itu hanya kapalan trus menjadi
Penyebab
luka
Saat luka keluarga segera mengunjungi ETN Center. Hal ini
karena saat ia mengalami luka kaki diabetes sebelumnya, ia
Perawatan Sebelumnya
dirawat di klinik tersebut. Luka pertama yang ia dapatkan
adalah saat tahun 2006
Perawatan yang didapatkan Dilakukan perawatan luka
C. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1 Data Subjektif :
 Keluarga Pasien mengatakan lama Gangguan Integritas
luka di kakinya ± 2 bulan Jaringan

Data Objektif :
 Nampak lokasi luka pada kaki kiri
pasien dengan ukuran :

 Pada luka nampak jaringan granulasi

sekitar 10% dan jaringan epitel 90%

2 Data Subjektif :
 Keluarga pasien mengatakan pasien Ketidakstabilan Kadar
suka mengonsumsi makanan dan Glukosa Darah
minuman yang manis
 Keluarga mengatakan pasien pernah
di amputasi jempol kaki karena luka
DM

Data Objektif
 Hasil pemeriksaan menurut keluarga
GDS 385 gr/dl (01/06/2023)
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Integritas Jaringan
Data Subjektif :
 Keluarga Pasien mengatakan
lama luka di kakinya ± 2 bulan
Data Objektif :
 Nampak lokasi luka pada kaki
kiri pasien dengan ukuran :
 Pada luka nampak jaringan  Edema pada sisi luka menurun
granulasi sekitar 10% dan jaringan
epitel 90%
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
keperawatan setiap kunjungan home Observasi
 Monitor karakteristik luka
care, diharapkan gangguan
integritas jaringandapat (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
teratasi dan membaik dengan kriteria  Monitor tanda-tanda infeksi
hasil :
Terapeutik
Penyembuhan Luka
 Lepaskan balutan dan plester secara
 Penyatuan kulit meningkat
perlahan
 Penyatuan tepi luka  Bersihkan dan cuci luka dengan
menggunakan sabun anti septik dan
 Peradangan pada luka menurun cairan Nacl atau air mineral atau
 Infeksi lokal pada luka menurun pembersih non toksik.
 Lakukan debridement atau
pengakatan jaringan mati, slough dan
biofilm
 Penerapan Modern dressing,
dressing primer dan sekunder yang
sesuai dengan kondisi luka pasien
(Mahyudin et al., 2020).
 Pasang balutan atau dressing tersier
sesuai dengan kondisi luka.
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dandrainase.
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan untuk tidak menggunakan
kakinya yang luka untuk berjalan
 Anjurkan memberikan pelembab
atau body lotion pada bagian kaki
yang tidak luka
 Anjurkan untuk menjaga balutan
untuk tetap kering
 Anjurkan untuk selalu
membersihkan bagian kaki yang
tidak luka dengan sabun dan air
 Anjurkan untuk menggunakan
sandal yang sesuai ukuran kaki
 Anjurkan untuk selalu memastikan
tidak ada benda tajam seperti duri
atua paku sandal atau sepatu sebelum
di gunakan
 Anjurkan untuk memotong kuku
kaki mengikuti garis tumbuh kuku
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Setelah dilakukan tindakan Edukasi Diet
Darah keperawatan setiap kunjungan di Observasi
Data Subjektif : klinik, diharapkan Ketidakstabilan  Monitor kadar glukosa darah
 Keluarga pasien mengatakan kadar glukosa darah dapat teratasi dan
pasien suka mengonsumsi kembali normal dengankriteria hasil : Edukasi
makanan dan minuman yang Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah  Identifikasi kemampuan pasien
manis a. Kadar glukosa darah sewaktu dalam dankeluarga menerima informasi
 Keluarga mengatakan pasien dalam rentang normal ≤  Identifikasi tingkat pengetahuan saat
pernah di amputasi jempol kaki ini
200 gd/dL
karena luka DM  Identifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
 Identifikasi persepsi pasien dan
Data Objektif keluarga tentang diet yang
 Hasil pemeriksaan GDS 385 gr/dl diprogramkan
(01/06/2023)  Persiapkan materi, media dan alat
peraga
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
 Informasikan makanan
yang diperbolehkan dan dilarang
untuk penderita DM (P2PTM
Kemenkes, 2018)
 Berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya
 Proses Perawatan dan Evaluasi Penyembuhan Luka
(Retrospektif: 15 Juni 2023)

No Proses Perawatan Luka A

1. Masalah Luka Luka tampak kecil, kulit sekitar tampak menebal
2 Tujuan Perawatan Membersihkan luka dan mengangkat kulit yang menebal
3 Balutan Primer Salep epitel
4 Balutan Sekunder Foam
5 Balutan Tersier adhesi tape
6 Perawatan Tepi Luka Salep Epitel
Penampilan Klinis
Nekrotik 0%
Slough 0%
Evaluasi Penyembuhan Luka

Granulasi 100 %
Epitel 0%
Ukuran Luka
Dua Dimensi 0,3 cm X 0,2 cm
Tiga Dimensi -
Eksudat
Volume Tidak diketahui
Vicositas Tidak diketahui
Odour Tidak diketahui
Kulit Sekitar Luka Kallus menebal
Nyeri Tidak diketahui
Status Infeksi Tidak Infeksi
Edema Tidak Edema
Perawat
Asisten
Dokumentasi
 Proses Perawatan dan Evaluasi Penyembuhan Luka
(Retrospektif: 20 Juni 2023)

No Proses Perawatan Luka A

1. Masalah Luka Kallus menebal, epitel luka mengalami kerusakan akibat
pergeseran foam sehingga ada overloading
2 Tujuan Perawatan Membersihkan luka dan mengangkat kulit yang menebal
3 Balutan Primer Salep epitel
4 Balutan Sekunder Foam
5 Balutan Tersier Kasa dan adhesi tape
6 Perawatan Tepi Luka Salep Epitel
Penampilan Klinis
Nekrotik 0%
Slough 0%
Evaluasi Penyembuhan Luka

Granulasi 100 %
Epitel 0%
Ukuran Luka
Dua Dimensi 0,3 cm X 0,2 cm
Tiga Dimensi -
Eksudat
Volume Tidak diketahui
Vicositas Tidak diketahui
Odour Tidak diketahui
Kulit Sekitar Luka Kallus sehat
Nyeri Tidak diketahui
Status Infeksi Tidak Infeksi
Edema Tidak Edema
Perawat
Asisten
Dokumentasi
 Proses Perawatan dan Evaluasi Penyembuhan Luka
(Retrospektif: 24 Juni 2023)

No Proses Perawatan Luka A

1. Masalah Luka Kallus meluas
2 Tujuan Perawatan Membersihkan luka dan mengangkat kulit yang menebal
3 Balutan Primer Salep epitel
4 Balutan Sekunder Foam
5 Balutan Tersier Kasa dan adhesi tape
6 Perawatan Tepi Luka Salep Epitel dan vaselin
Penampilan Klinis
Nekrotik 0%
Slough 0%
Evaluasi Penyembuhan Luka

Granulasi 100 %
Epitel 0%
Ukuran Luka
Dua Dimensi 0,5 cm X 0,3 cm
Tiga Dimensi -
Eksudat
Volume Tidak diketahui
Vicositas Tidak diketahui
Odour Tidak diketahui
Kulit Sekitar Luka Kallus sehat
Nyeri Tidak diketahui
Status Infeksi Tidak Infeksi
Edema Tidak Edema
Perawat
Asisten
Dokumentasi
 Proses Perawatan dan Evaluasi Penyembuhan Luka
(Retrospektif: 26 Juni 2023)

No Proses Perawatan Luka A

1. Masalah Luka Kallus menebal
2 Tujuan Perawatan Membersihkan luka dan mengangkat kulit yang menebal
3 Balutan Primer Salep epitel
4 Balutan Sekunder Hydrocolloid
5 Balutan Tersier Kasa dan adhesi tape
6 Perawatan Tepi Luka Salep Epitel dan vaselin
Penampilan Klinis
Nekrotik 0%
Slough 0%
Evaluasi Penyembuhan Luka

Granulasi 100 %
Epitel 0%
Ukuran Luka
Dua Dimensi 0,4 cm X 0,2 cm
Tiga Dimensi -
Eksudat
Volume Tidak diketahui
Vicositas Tidak diketahui
Odour Tidak diketahui
Kulit Sekitar Luka Kallus sehat
Nyeri Tidak diketahui
Status Infeksi Tidak Infeksi
Edema Tidak Edema
Perawat
Asisten
Dokumentasi
 Proses Perawatan dan Evaluasi Penyembuhan Luka
(Retrospektif: 5 Juli 2023)

No Proses Perawatan Luka A

1. Masalah Luka Kallus menebal
2 Tujuan Perawatan Membersihkan luka dan mengangkat kulit yang menebal
3 Balutan Primer Salep epitel
4 Balutan Sekunder Hydrocolloid
5 Balutan Tersier Kasa dan adhesi tape
6 Perawatan Tepi Luka Salep Epitel dan vaselin
Penampilan Klinis
Nekrotik 0%
Slough 0%
Evaluasi Penyembuhan Luka

Granulasi 100 %
Epitel 0%
Ukuran Luka
Dua Dimensi 0,2 cm X 0,2 cm
Tiga Dimensi -
Eksudat
Volume Tidak diketahui
Vicositas Tidak diketahui
Odour Tidak diketahui
Kulit Sekitar Luka Kallus sehat
Nyeri Tidak diketahui
Status Infeksi Tidak Infeksi
Edema Tidak Edema
Perawat
Asisten
Dokumentasi
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Perawatan ke- Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal
Perawatan ke-1 Gangguan Integritas Jaringan 1. Memonitor karakteristik luka S: -
warna, ukuran dan bau. O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi -
Ukuran luka 0,3 x 0,2 cm
lokal yang terjadi pada luka dengan (100% granulasi)
Hasil : terdapat cairan eksudat - Kulit sekitar luka tampak
dengan jumlah sedikit. menebal
3. Melepaskan balutan dan plester A : Masalah belum teratasi (
secara perlahan dengan Gangguan integritas jaringan)
Hasil: balutan primer salep epitel
dan sekunder foam. P: Lanjutkan intervensi
4. Membersihkan dan mencuci luka perawatan luka
dengan menggunakan sabun anti
septik dan air mineral
5. Membersihkan dan mengangkat
kulit yang menebal dengan
menggunakan teknik sharp
debridement
6. Mengaplikasikan dressing :
Hasil :
 Dressing Prime : salep epitel
 Dressing Sekunder : foam
 Dressing tersier : kassa dan
adesif tape
7. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
Hasil : keluarga pasien paham
gejala infeksi jika luka nampak
berwarna kuning
8. Anjurkan mengkonsumsi makan
 tinggi kalori dan protein
Hasil : Keluarga pasien
mengatakan, nafsu makan pasien
baik
Perawatan ke-2 Gangguan Integritas Jaringan 1. Memonitor karakteristik luka S: -
warna, ukuran dan bau. O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi -
Ukuran luka 0,3 x 0,2 cm
lokal yang terjadi pada luka dengan (100% granulasi)
Hasil : terdapat cairan eksudat - Kulit sekitas luka tampak
dengan jumlah sedikit. sehat
3. Melepaskan balutan dan plester A : Masalah belum teratasi (
secara perlahan dengan Gangguan integritas jaringan)
Hasil: balutan primer salep epitel
dan sekunder foam. P: Lanjutkan intervensi
4. Membersihkan dan mencuci luka perawatan luka
dengan menggunakan sabun anti
septik dan air mineral
5. Membersihkan dan mengangkat
kulit yang menebal dengan
menggunakan teknik sharp
debridement
6. Mengaplikasikan dressing :
Hasil :
 Dressing Prime : salep epitel
 Dressing Sekunder : foam
 Dressing tersier : kassa dan
adesif tape

Perawatan ke-3 Gangguan Integritas Jaringan 1. Memonitor karakteristik luka S: -

warna, ukuran dan bau. O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi - Ukuran luka 0,5 x 0,3 cm
lokal yang terjadi pada luka dengan (100% granulasi)
Hasil : terdapat cairan eksudat - Kulit sekitar luka tampak
 dengan jumlah sedikit. sehat
3. Melepaskan balutan dan plester A : Masalah belum teratasi (
secara perlahan dengan Gangguan integritas jaringan)
Hasil: balutan primer salep epitel
dan sekunder foam. P: Lanjutkan intervensi
4. Membersihkan dan mencuci luka perawatan luka
dengan menggunakan sabun anti
septik dan air mineral
5. Membersihkan dan mengangkat
kulit yang menebal dengan
menggunakan teknik sharp
debridement
6. Mengaplikasikan dressing :
Hasil :
 Dressing Prime : salep epitel
 Dressing Sekunder : foam
 Dressing tersier : kassa dan
adesif tape

Perawatan ke-4 Gangguan Integritas Jaringan 1. Memonitor karakteristik luka S: -

warna, ukuran dan bau.
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
lokal yang terjadi pada luka dengan
Hasil : terdapat cairan eksudat
dengan jumlah sedikit.
3. Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan dengan
Hasil: balutan primer salep epitel
dan sekunder foam.
4. Membersihkan dan mencuci luka
dengan menggunakan sabun anti
septik dan air mineral
5. Membersihkan dan mengangkat
O:
-
Ukuran luka 0,4 x 0,2 cm
(100% granulasi)
- Kulit sekitas luka tampak
sehat
A : Masalah belum teratasi (
Gangguan integritas jaringan)
P: Lanjutkan intervensi
perawatan luka
 kulit yang menebal dengan
menggunakan teknik sharp
debridement
6. Mengaplikasikan dressing :
Hasil :
 Dressing Prime : salep epitel
 Dressing Sekunder :
Hydrocoloid
 Dressing tersier : kassa dan
adesif tape
Perawatan ke-5 Gangguan Integritas Jaringan 1. Memonitor karakteristik luka S: -
warna, ukuran dan bau. O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi -
Ukuran luka 0,2 x 0,2 cm
lokal yang terjadi pada luka dengan (100% granulasi)
Hasil : terdapat cairan eksudat - Kulit sekitar luka tampak
dengan jumlah sedikit. sehat
3. Melepaskan balutan dan plester A : Masalah belum teratasi (
secara perlahan dengan Gangguan integritas jaringan)
Hasil: balutan primer salep epitel
dan sekunder hydrolocoid. P: Lanjutkan intervensi
4. Membersihkan dan mencuci luka perawatan luka
dengan menggunakan sabun anti
septik dan air mineral
5. Membersihkan dan mengangkat
kulit yang menebal dengan
menggunakan teknik sharp
debridement
6. Mengaplikasikan dressing :
Hasil :
 Dressing Prime : salep epitel
 Dressing Sekunder :
Hydrocoloid
 Dressing tersier : kassa dan
adesif tape
Perawatan ke- Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal
Perawatan ke-1 Ketidakstabilan Kadar Glukosa 1. Memonitor kadar glukosa darah S:
Darah 2. Mengidentifikasi kemampuan - Pasien mengatakan
pasien dan keluarga menerima minum obat gula
informasi metformin macam secara
3. Mengidentifikasi tingkat rutin
pengetahuan saat ini O:
4. Mengidentifikasi kebiasaan pola - Hasil pemeriksaan GDS
makan saat ini dan masa lalu terakhir 01/06/2023 : 385
5. Mengidentifikasi persepsi pasien Mg/dl (menurut keluarga
dan keluarga tentang diet yang pasien)
diprogramkan A : Masalah belum teratasi
6. Mempersiapkan materi, media dan (Ketidakstabilan Kadar
alat peraga Glukosa Darah)
7. Menjadwalkan waktu yang tepat P : Intervensi dilanjutkan
untuk memberikan pendidikan (Edukasi Diet)
kesehatan
8. Menginformasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang untuk
penderita DM
9. Memberikan kesempatan pasien
dan keluarga bertanya
Perawatan ke-2 Ketidakstabilan Kadar Glukosa 1. Memonitor kadar glukosa darah S:
Darah 2. Mengidentifikasi tingkat - Pasien mengatakan
pengetahuan saat ini minum obat gula
3. Mengidentifikasi tingkat kepatuhan metformin macam secara
pasien pada diet yang di anjurkan rutin
4. Menginformasikan makanan yang - Keluarga memahami hal-
diperbolehkan dan dilarang untuk hal yang tidak boleh
penderita DM untuk penderita DM
5. Memberikan kesempatan pasien O:
dan keluarga bertanya - Hasil pemeriksaan GDS
 terakhir 01/06/2023 : 365
Mg/dl (menurut keluarga
pasien)
A : Masalah belum teratasi
(Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah)
P : Intervensi dilanjutkan
(Edukasi Diet)
Perawatan ke-3 Ketidakstabilan Kadar Glukosa 6. Memonitor kadar glukosa darah S:
Darah 7. Mengidentifikasi tingkat - Keluarga mengatakan
pengetahuan saat ini minum obat gula
8. Mengidentifikasi tingkat kepatuhan macam secar rutin
pasien pada diet yang di anjurkan - Keluarga mengatakan
pasien masih suka
makan makana manis
saat tidak di awasi
O:
- GDS 346 gr/dl
A : Masalah belum teratasi
(Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah)
P : Intervensi dilanjutkan
(Edukasi Diet)