RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.
M
DENGAN DIAGNOSA LUKA KRONIK DI
RUMAH PERAWATAN LUKA ETN CENTRE MAKASSAR
Stase Keperawatan Luka
OLEH:
INTAN SARDIANTI BASDIN
14220200001
KELOMPOK 1
PRESEPTOR INSTITUSI PRESEPTOR LAHAN
Sudarman, S.Kep., Ns., M.Kep
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023
LAMPIRAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Intan Sardianti Basdin
Semester :6
Tempat Prakter : Klinik ETN Centre
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2023
DATA KLIEN
A. Data Umum
1. Nama Inisial Klien : Tn. M
2. Umur : 37 tahun
3. Alamat : Jln. Pk 17 No 09
4. Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2023
5. No. Rekam Medis :-
6. Diagnosa Medis : Luka Kronik
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Klien datang untuk merawat luka dan
mengganti
perban
2. Riwayat penyakit sekarang : Luka kronil
3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
4. Penyebab luka : Klien mengatakan awalnya gatal-gatal,
yang
awalnya hanya gagal klien menggaruk-
garuknya terus menerus sehingga menjadi
luka kecil dan menjadi luka besar (luka
serius atau disebut luka kronik)
Lama kontak : Sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat trauma inhalasi : Tidak ada
Trauma penyerta : Tidak ada
5. Pengkajiian luka 2 atau 3 dimensi
Luas luka : 0,2 X 0,1
6. Foto saat pertama dressing luka
7. Pengkajian wound bed dan jenis eksudatnya
Granulasi : 15%
Slough : 10%
Nekrotik : 65%
Epitelium : 15%
Jenis Eksudat: Tipe serous, warna jernih, konsistensi tipis
8. Pengkajian periwound
Eritema : Tidak ada
Maserasi : Tidak ada
Indurasi : Ada
9. Tanda-tanda infeksi
Kemerahan : Tidak ada kemerahan di sekitar luka
Inflamasi : Tidak ada inflamasi
10. Tanda-Tanda Vital
Tanggal TD MAP HR SaO2 RR Suhu
15-05-2023 114/82 - 87 x/mnt - 20x/mnt -
11. Metode
a. Tahapan perawatan
Alat dan bahan :
a) Handscoon
b) Air mineral
c) Kom
d) Pinset anatomi
e) Perlak
f) Kassa steril
g) Hepafix/plester
h) Sabun epitel
i) Salep
Prosedur
a) Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan steril
b) Mencuci tangan
c) Pasang perlak pengalas
d) Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan
plester, ikatan atau balutan dengan pinset
e) Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya
dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada
balutan.Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan
dengan kapas alcohol
f) Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan,
pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien
g) Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan
larutan steril / NaCl
h) Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
i) Buang balutan kotor pada bengkok
j) Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
k) Buka bak instrument steril
l) Siapkan larutan yang akan digunakan
m) Kenakan sarung tangan steril
n) Inspeksi luka dan bersihkan luka dengan larutan antiseptic
yang diresepkan atau larutan garam fisiologis
o) Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset
steril
p) Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
q) Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi
r) Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau
tepi luka
s) Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi.
Usap dengan cara seperti di atas
t) Berikan salep antiseptic bila dipesankan / diresepkan,
gunakan tehnik seperti langkah pembersihan
12. Tingkat ketergatungan
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
15 Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri G
13. Coping/Stress Tolerance
a. Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : Klien mengatakan tidak
cemas
2. Kemampan untuk mengatasi :-
3. Perilaku yang menampakkan cemas : -
14. Safety/Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimmune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko : Tidak ada
15.Comfort
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes : Saat klien berjalan
2. Quality :
3. Regio : Pada kaki dab betis pada bagian kiri
4. Scala :3
5. Waktu : Tiap 5 menit, hilang timbul
16. Analisa Data
Analisa Data Etiologi Masalah
DS : Klien datang untuk Luka Garukan Gangguan integritas
membersihkan luka kulit
DO :
Luas luka : 0,2 X 0,1 Luka kronik
Granulasi : 15%
Slough : 10%
Nekrotik : 65%
Terputusnya kontinuitas
Epitelium : 10%
jaringan
Jenis Eksudat : Tipe
serous, warna jernih,
konsistensi tipis
Gangguan integritas kulit
17. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi
18. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi dan aktivitas
keperawatan Indikator
1. Gangguan Integritas kulit dan Perawatan Integritas Kulit
integritas jaringan (L.14125) (I.11353)
kulit Setelah dilakukan Observasi
berhubungan asuhan 1. Monitor karakteristik luka
dengan keperawatan selama (mis. Drainase, warna, ukuran,
perubahan 1x24jam bau)
pigmentasi jam diharapkan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
(D. 0129) integritas Terapeutik
kulit dan jaringan 1. Lepaskan balutan dan plester
meningkat dengan secara perlahan
kriteria hasil: 2. Bersihkan dengan NaCl atau
1. Kerusakan pembersih nontoksik, sesuai
lapisan kulit kebutuhan
menurun 3. Berikan salep yang sesuai jenis
2. Pigmentasi luka
abnormal 4. Pertahankan teknik steril saat
menurun melakukan perawatan luka
3. Nekrosis 5. Ganti balutan sesuai jumlah
menurun eksudat dan drainase
4. Tekstur Edukasi
membaik 1. Anjurkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
19. Implementasi & Evaluasi
No. Implementasi Evaluasi
1. Observasi S:-
1. Memonitor karakteristik luka
O : Luka tampak bersih
(mis. Drainase, warna, ukuran,
A : Masalah teratasi
bau)
Hasil : Luas luka : 0,2 X 0,1, P : Lanjutkan intervensi (ganti
Granulasi : 5%, Slough : 92%, verban hari kamis )
Nekrotik : -, Epitelium : 3%
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
1. Melepaskan balutan dan plester
secara perlahan
Hasil : Terdapat eksudat sedikit
2. Membersihkan dengan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
Hasil : dibersihkan
menggunakan sabun epitel dan
air mineral
3. Memberikan salep yang sesuai
jenis luka
Hasil : Memberikan salep
4. Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
Hasil : alat dan bahan yang
digunakan steril
5. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
Hasil : balutan sudah diganti
dan akan diganti kembali pada
hari kamis
Edukasi
1. Ajarkan perawatan luka secara
mandiri
Hasil : pasien paham dan patuh
