RESUME KEPERAWATAN PADA Nn.

I DENGAN
LUKA DEKUBITUS PADA TUMOR THORACAL 8
DI RUANG RAWAT INAP BEDAH LT.3 RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.I
Umur : 30 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : JL Gempol no.12, Cipayung
Status : belum menikah
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RS : 17/ 10 /2023
Tanggal pengkajian : 17/10/2023
Diagnosa Medis : Dekubitus Post eksisi tumor thoracal 8

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 62 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : JL. Gempol no.12, Cipayung
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Nyeri dirasakan pada bagian punggung belakang vas 5 hilang timbul, luka tekan mulai timbul kurang lebih
7 hari pada bagian panggul akibat pasien terlalu lama duduk kearah kiri nyeri dirasakan VAS 4, paraplegi
pada bagian ekstremitas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Terdapat luka kehitaman didaerah pinggir luka, warna pink bagian dalam luka dan terdapat sedikit
kekuningan daerah luka.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien didiagnosa medis tumor thoracal 8, pasien direncanakan operasi eksisi tumor tgl 18
oktober 2023, saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan riwayat jatuh 2015 dan
kelemahan ekstremitas bawah mulai 2017

4. Riwayat penyakit keluarga :

Ibu kandung mengalami hipertensi.

5. Riwayat pekerjaan / kebiasaan:

Pasien sehari-hari hanya dirumah saja karena sulit untuk berjalan, pasien biasa memakai kursi
roda dan akibat pasien terlalu lama duduk kearah kiri sehingga nyeri dirasakan.

6. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan

7. Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem Pernapasan
Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, frekuensi nafas 20x/ menit
b. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak ada Riwayat hipertensi, tekanan darah 120/70 mmHg
c. Sistem Persyarafan
GCS 15 : Eye : 4, Motorik: 6, Verbal:5
Kesadaran compos mentis
d. Sistem Perkemihan
Pasien mengatakan BAK normal, warna urine kuning keruh
e. Sistem Pencernaan
Pasien mengatakan BAB normal sehari sekali
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : kelemahan pada ekstremitas, penurunan rentang gerak, kulit tampak kering
Palpasi : Nyeri panggul
g. Sistim integument
Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit, tidak ada sianosis.
Terdapat luka dibagian panggul

Pola Fungsional :
1. Oksigenasi
Pasien tidak sesak dan tidak menggunakan oksigen, bernafas spontan, suara nafas vasikuler,
frekuensi 20x/menit, SpO2 98 %, tidak ada retraksi dan cuping hidung.

2. Cairan dan Elektrolit

Pasien terpasang infus RL 500 cc/ 8 jam

3. Nutrisi
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan sayur.
b) Selama Sakit
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang karena nyeri dirasakan

4. Aman dan Nyaman

Pasien istirahat ditempat tidur

5. Eliminasi
Pasien sejak dirawat terpasang selang kateter, warna urine kuning keruh

6. Aktivitas dan Istirahat

Pasien mengatakan sedikit terganggu sejak adanya tumor dibagian panggul terlebih sekarang
terdapat luka dan dirasakan nyeri sehingga sulit untuk tidur.

7. Psikososial
Pasien yakin dengan pengobatan yang dijalaninya akan menyembuhkan sakitnya.

8. Komunikasi
Orientasi pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan

9. Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama Islam dan berusaha selalu berdoa.

Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
17/10/202 Hemoglobin 11,2 12,3-15,3
3 Leukosit 14,950 4,4-11,3
Eritrosit 5,1 4,1-5,1
Trombosit 269 350-470
BT 2’9” <6 menit
CT 7’48” <12 menit
GDS 139 70-140
SGOT 28 <31
SGPT 21 <32
Ureum 37 10-50
Creatinin 1,1 <1,2
HbsAg Non Reaktif

b. Pemeriksaan Diagnostik
Ro. Thorax tanggal 17/10/2023 kesan cor and Pulmo dalam batas normal
D. ANALISA DATA

Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Selasa, DS: Pasien Dekubitus Nyeri
17/10/2023 mengatakan
Jam 16.00 nyeri dibagian Tekanan terus menurus
WIB panggul
DO: tampak Aliran darah menurun
luka kehitaman
didaerah pinggir
Luka
luka, warna pink
bagian dalam Kerusakan jaringan epidermis
luka dan
terdapat sedikit inflamasi
kekuningan
daerah luka. vasodilatasi peningkatan
premeabilitas kapiler

color

nyeri
Selasa, DS: Pasien mengatakan nyeri Dekubitus Gangguan
17/10/2023 dibagian panggul Integritas
DO: Pasien tampak Kulit
Jam 16.00 tekanan terus menurus
meringis saat lukanya
WIB ditekan, hemiplegi
ekstremitas bawah, luka Aliran darah menurun
terdapat kehitaman
didaerah pinggir luka,
warna pink bagian dalam Luka
luka dan terdapat sedikit Kerusakan jaringan epidermis
kekuningan daerah luka.
Gangguan Integritas Kulit
Selasa, DS: Pasien mengatakan Dekubitus Resiko Infeksi
17/10/2023 nyeri dibagian panggul
DO: Pasien tampak tekanan terus menurus
Jam 16.00
meringis saat lukanya
WIB ditekan, hemiplegi
ekstremitas bawah, luka Aliran darah menurun
terdapat kehitaman
didaerah pinggir luka, Luka
warna pink bagian dalam Kerusakan jaringan epidermis
luka dan terdapat sedikit
kekuningan daerah luka.
Resiko Infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri
2. Gangguan Integritas Kulit
3. Resiko Infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Nn. I Umur : 30 th No. Dokumen RM : 031023

Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 17/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Selasa, Nyeri Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri nurul
17/10/2023 (D0077) keperawatan 3x24 jam nyeri Observasi faizah
Jam 16.00 WIB pasien menurun, dengan 1. Identifikasi lokasi,
Kriteria hasil: karakteristik, durasi,
 Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas
 Tampak meringis menurun nyeri
 Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala nyeri
 TTV dalam batas normal 3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Kontrol lingkungn yang
memperberat rasa nyeri
(mis : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan Pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
 1. Memberikan analgetik
2. Monitor efektivitas analgetik
Selasa, Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Perawatan integritas
17/10/2023 Integritas Kulit keperawatan 3x24 jam, pasien kulit
Jam 16.00 (D0129) tidak mengalami infeksi, - Identifikasi penyebab
WIB dengan Kriteria Hasil: gangguan integritas
- Kerusakan lapisan jaringan kulit (perubahan
kulit menurun staatus nutrisi,
penurunan mobilitas)
- Elastisitas kulit membaik
- Ubah posisi setiap 2
- Luka tampak kering
jam
- Tidak ada tanda-tanda - Gunakan minyak pada
perdarahan kulit kering
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan minum air
yang cukup

2. Perawatan Luka
- Monitor tanda-tanda
infeksi
- Monitor karakteristik
luka
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan
cairan NACL atau
pembersuh non toksik,
sesuai kebutuhan
- Ganti balutan sesuai
jenis luka
- Bersihkan jaringan
 nekrotik
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi '
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalium
dan protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
- Kolaborasi prosedur
debridement
Kamis, Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Observasi : nurul
05/10/2023 (D0142) keperawatan 3x24 jam, pasien 1. Pemantauan tanda vital faizah
Jam 16.00 WIB tidak mengalami infeksi, 2. Kaji tanda-tanda infeksi ;
dengan Kriteria Hasil: 3. suhu tubuh, nyeri dan
 Mengenali tanda dan gejala perdarahan
yang mengindikasikan
4. Monitor tanda dan gejala
risiko dalam penyebaran
infeksi sistemik dan lokal
infeksi
Terapeutik:
 Mengetahui cara
mengurangi penularan 1. Mencuci tangan sebelum
infeksi dan sesudah setiap
melakukan kegiatan
 Mengetahui aktivitas yang
perawatan pasien.
dapat meningkatkan infeksi
Edukasi :
1. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
2. Mengajarkan pasien dan
 keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
3. Mengajarkan pasien
merawat luka.
Kolaborasi :
1. Pemberian Antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. I Umur : 30 th No. Dokumen RM : 031023
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 17/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Selasa, Nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, meliputi: lokasi, kualitas, -Pasien bisa nurul
17/10/2023 intensitas nyeri, onset nyeri. melakukan faizah
Jam 16.00 WIB 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari nyeri. Teknik
3. Mengajarkan Teknik nonfarmakologis (relaksasi). relaksasi untuk
mengurangi
4. Memberikan injeksi Ketorolac 30mg IV
rasa nyeri
5. Memonitor tanda-tanda vital pasien.
-TTV dalam
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat.
batas normal
Selasa, Gangguan 1. Memonitor tanda-tanda infeksi -Pasien mau nurul
17/10/2023 Integritas 2. Memonitor karakteristik luka mengkonsumsi faizah
Jam 16.00 Kulit 3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan makanan tinggi
WIB kalium dan
4. Membersihkan dengan cairan NACL atau pembersuh non toksik, sesuai kebutuhan
protein
5. Mengganti balutan sesuai jenis luka
-Keluarga pasien
6. Membersihkan jaringan nekrotik
memahami
7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi ' perawatan luka
8. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalium dan protein saat dirumah
9. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Selasa, Resiko 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah dari tempat pasien. -Pasien slalu nurul
17/10/2023 Infeksi 2. Mengajarkan teknik cuci tangan kepada pasien dan keluarga. menjaga faizah
Jam 16.00 WIB 3. Menerapkan prinsip steril saat melakukan perawatan luka. kebersihan
tangan
4. Mendorong pasien untuk meningkatkan nutrisi.
-Keluarga pasien
5. Memerikan antibiotik bila perlu.
juga sangat
6. Membatasi pengunjung.
koopratif
7. Memonitor tanda infeksi
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Nn. I Umur : 30 th No. Dokumen RM : 031023
Ruang : Rawat Inap Bedah Lt.3 Kelas : 3 BPJS Tanggal : 17/10/2023

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

Keperawatan
Rabu, Nyeri S: Pasien mengatakan nyeri luka operasi
18/10/2023 sudah mulai berkurang dan sudah bisa
Jam 18.00 WIB miring ke kana dan kiri
O: Tampak luka sayatan dipayudara kiri,
VAS: 3, T: saat mencoba duduk. Pasien
sudah bisa tersenyum.
TD: 130/80, N: 84, RR: 20, S: 36, 7oC.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
 Evaluasi pengkajian nyeri
 Evaluasi kemampuan
relaksasi
 Tingkatkan istirahat pasien
 Berikan injeksi anti nyeri
Kolaborasi :
Injeksi Ketorolac 1A/12 jam
Rabu, Gangguan S : pasien mengatakan nyeri dirasakan saat
18/10/2023 Integritas luka dibersihkan VAS 3
Jam 18.00 WIB kulit O: warna dasar luka kemerahan, kulit
bagian luar tekelupas
A: Gangguan integrtitas kulit
P: Lanjut perawatan luka dirumah dengan
prinsip TIME
 Rabu, Resiko S: pasien mengatakan tidak ada keluahan
18/10/2023 Infeksi O : terdapat luka dekubitus tidak ada tanda-
Jam 18.00 WIB tanda infeksi pada luka, TD : 125/80 mmhg,
N; 80 x/menit, RR; 18x/menit, S;36,5C, SpO2
: 99%,
A : Resiko infeksi
P : manajemen pencegahan infeksi